No

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN

Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463

Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id

Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 SemarangFASILITASI TEKNIS PENINGKATAN KEMAMPUAN UKOT, UMOT, UJR DAN UJG PROVINSI TAHUN 2014KAB/KOTA : A. DATA UMUM 1.Nama Dinas Kesehatan Kab/Kota :

2.Alamat :

3.No. Telp & No. Fax.:No. Telp. : No. Fax. : .

4.e-mail:

5.Nama Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota:

6.Pendidikan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota:

7.Tupoksi dalam pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional (IOT, IEBA, UKOT, UMOT, UJR dan UJG) pada Dinas Kesehatan Kab/Kota:Ada / Tidak .......... *)Jika Ada : Jadi satu / Terpisah tupoksi antara pembinaan dan pengawasan dengan perizinan .......... *)

8.Jika Jadi Satu :

1) Nama Bidang :

Nama Kepala Bidang:

Pendidikan Kepala Bidang:

2) Nama Seksi:

Nama Kepala Seksi:

Pendidikan Kepala Seksi:

9.Jika Terpisah :

a. Tupoksi pembinaan dan pengawasan :b. Tupoksi perizinan :

1) Nama Bidang :1) Nama Bidang :

Nama Ka Bid :Nama Ka Bid :

Pendidikan :Pendidikan :

2) Nama Seksi : 2) Nama Seksi :

Nama Ka Sie :Nama Ka Sie :

Pendidikan :Pendidikan :

10.Anggaran untuk kegiatan pembinaan dan pengawasan dengan kegiatan perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional tradisional (IOT, IEBA, UKOT, UMOT, UJR dan UJG) pada Dinas Kesehatan Kab/Kota:Jadi Satu / Terpisah sesuai tupoksi .......... *)

Keterangan : .......... *) = lingkarilah pada jawaban yang sesuai dengan kondisi/fakta sebenarnya.

B. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA1. Jika tupoksi pembinaan dan pengawasan dengan perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional jadi satu : No.PendidikanBidang : .......................................................

Seksi : ..........................................................

Jumlah

LPTotal

A.Kefarmasian

1.S-2 Farmasi

2.Apoteker

3.S-1 Farmasi

4.D-3 Kefarmasian

5.Asisten Apoteker (AA/SMF)

B.Non Kefarmasian

1.S-2

2.S-1

3.D-3

4.SLTA

5.SLTP

6.SD

Total =

Keterangan : L = Laki-laki, P = Perempuan2. Jika tupoksi pembinaan dan pengawasan dengan perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional terpisah :No.Pendidikana. Tupoksi pembinaan & pengawasanb. Tupoksi perizinan

Bidang : ....................................................Bidang : .........................................

Seksi : ......................................................Seksi : ............................................

Jumlah

LPTotalLPTotal

A.Kefarmasian

1.S-2 Farmasi

2.Apoteker

3.S-1 Farmasi

4.D-3 Kefarmasian

5.Asisten Apoteker (AA/SMF)

B.Non Kefarmasian

1.S-2

2.S-1

3.D-3

4.SLTA

5.SLTP

6.SD

Total =

Keterangan : L = Laki-laki, P = PerempuanC. SUMBER DAYA SARANA DI KAB/KOTANo.Nama Sarana di Bidang Industri dan Usaha Obat TradisionalJumlahKeterangan

1.Industri Obat Tradisional (IOT)

2.Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA)

3.Uaha Kecil Obat Tradisional (UKOT)

4.Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)

5.Usaha Jamu Racikan (UJR)

6.Usaha Jamu Gendong (UJG)

7.Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT)

Catatan : untuk UMOT perlu dilampirkan fotokopi izin UMOT yang telah diterbitkan oleh Dinkes Kab/Kota !

D. SUMBER ANGGARAN DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTAPetunjuk pengisian : lingkarilah pada jawaban yang sesuai dengan kondisi/fakta sebenarnya1.Adakah anggaran dari APBD Kab/Kota untuk kegiatan pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional pada tahun 2013 kemarin:Ada / Tidak

a. Jika Ada, sebutkan jumlah anggaran kegiatan tersebut (dalam Rp.) :

b. Jika Tidak Ada, sebutkan alasannya :

2.Adakah anggaran dari APBD Kab/Kota untuk kegiatan pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional pada tahun 2014 ini:Ada / Tidak

b. Jika Ada, sebutkan jumlah anggaran kegiatan tersebut (dalam Rp.) :

c. Jika Tidak Ada, sebutkan alasannya :

3.Adakah sumber anggaran lain diluar APBD Kab/Kota untuk kegiatan pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional:Ada / Tidak

Jika Ada, sebutkan asal sumber anggaran, jumlah anggaran dan nama kegiatan serta tahunnya (frekuensi per tahun & sasaran) :

Sumber anggaran :

Jumlah anggaran :

Nama kegiatan / tahun (frekuensi per tahun & sasaran) :

E. KEGIATAN DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTAa.Umum :

1.Adakah kegiatan pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional yang dibiayai APBD Kab/Kota pada tahun 2013 kemarin:Ada / Tidak

a. Jika Ada, sebutkan nama kegiatan tersebut (frekuensi per tahun & jumlah sasaran) :

b. Jika Tidak Ada, sebutkan alasannya

2.Adakah kegiatan pembinaan dan pengawasan termasuk perizinan di bidang industri dan usaha obat tradisional yang dibiayai APBD Kab/Kota pada tahun 2014 ini:Ada / Tidak

a. Jika Ada, sebutkan nama kegiatan tersebut (frekuensi per tahun & jumlah sasaran) :

b. Jika Tidak Ada, sebutkan alasannya

b.Khusus :

3.Dalam rangka penerbitan Rekomendasi Pemenuhan Persyaratan Administratif untuk izin UKOT, apakah Dinas Kesehatan Kab/Kota melakukan pemeriksaan setempat pada sarana usaha obat tradisional :Ya / Tidak

4.Apakah Rekomendasi Pemenuhan Persyaratan Administratif untuk izin UKOT yang diterbitkan Dinas Kesehatan Kab/Kota memiliki masa berlaku:Ya / Tidak

5.Jika Ya, sebutkan lama masa berlakunya : .............................................................................

6.Apakah dalam rangka penerbitan izin UMOT, Dinas Kesehatan Kab/Kota mempersyaratkan adanya penanggung jawab teknis:Ya / Tidak

7.Jika Ya, sebutkan syarat tersebut :

8. Apakah Dinas Kesehatan Kab/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan kepada UMOT serta UJR dan UJG:Ya / Tidak

9.Jika Ya, sebutkan bentuk kegiatan pembinaannya :

10.Jika Tidak, sebutkan alasannya :

11.Apakah UJR dan UJG yang ada di wilayah Kab/Kota dipersyaratkan untuk mendaftar pada Dinas Kesehatan Kab/Kota :Ya / Tidak

12.Jika Tidak, sebutkan alasannya :

13.Apakah UMOT yang ada di wilayah Kab/Kota sudah menyampaikan laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan (meliputi jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan serta jenis, jumlah, dan nilai hasil produksi) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota:Ya / Tidak

14.Jika Tidak, sebutkan alasannya :

F. PERMASALAHAN.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

G. SARAN/REKOMENDASI...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................Mengetahui,

..

Instrumen-FastekPeningkatanKemampuan UKOT-UMOT-UJR&UJG Provinsi-2014

- 2 -