RENCANA/ PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN1. Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien.2. Rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya.3. Rencana jika terjadi bencana (disaster plan).4. Rencana jika terjadi kebakaran.5. Rencana pengamanan lingkungan.

KERANGKA ACUAN1. Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase).2. Kerangka acuan program keselamatan laboratorium.3. Kerangka acuan program keselamatan pasien.

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN1. Pedoman pelayanan klinis puskesmas.2. Pedoman pendidikan pasien.3. Pedoman pelayanan laboratorium.4. Pedoman pelayanan obat.5. Pedoman dalam pengelolaan kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi.

KEBIJAKAN/ SURT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN1. SK Tentang penetapan P.J dalam pemulangan pasien.2. SK Tentang jenis-jenis sedasi yang di lakukan di PKM.3. SK Tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi di PKM.4. SK Kep PKM Tentang hak-hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.5. SK Kep PKM yang mewajibkan penulisan lengkap dalam RM :semua pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan-tindakan dan pengobatan yang diberikan pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.6. SK Kep PKM Tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.7. SK Kep PKM Tentang penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intra vena.8. SK Kep PKM Tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika di mungkinkan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL1. Prosedur pendaftaran.2. Prosedur pelayanan klinis.3. Prosedur kajian awal.4. Prosedur rencana asuhan.5. Prosedur informed consent.6. Prosedur rujukan.7. Prosedur pelayanan klinis.8. Prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atasperioritas fungsi dan proses pelayanan.9. Prosedur penanganan pasien gawat darurat dan risti.10. Proedur PPI.11. Prosedur penggunaan dan pemberian darah/ produk darah.12. Prosedur identifikasi dan penanganan tindak lanjut kebutuhan dan keluhan.13. Prosedur menghindari pengulangan yang tidak perlu.14. Prosedur kesinambungan pelayanan.15. Prosedur anestesi dan sedasi.16. Prosedur pembedahan.17. Prosedur pemulangan/ tindak lanjut.18. Prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak mungkin dilaksanakan.19. Prosedur rujukan.20. Prosedur pelayanan laboratorium.21. Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja.22. Prosedur pengelolaan reagen.23. Prosedur pelaporan hasil kriti.24. Prosedur kendali mutu laboratorium.25. Prosedur penanganan limbah berbahaya dari laboratorium.26. Prosedur pelayanan obat.27. Prosedur pemesanan, penyediaan obat.28. Prosedur penanganan obat kadaluarsa.29. Prosedur pelaporan efek samping obat.30. Prosedur pelaporan kesalahan pemberian obat termasuk KNC.31. Prosedur penyediaan obat emergency.32. Prosedur penanganan bahan infeksius dan berbahaya.33. Prosedur pelayanan rekam medik.34. Prosedur pemeliharaan lingkungan.35. Prosedur pemeliharaan alat.36. Prosedur kredensial.37. Prosedur penanganan dan pelaporan KTS KPC, KNC, dan Disiko.38. Prosedur penyusunan SO Klinis.39. Prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

REKAM/ ARSIP YANG DIPERSIAPKAN 1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadwal, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman, dsb).2. Pola ketenagaan.3. Hasil analisis resiko dan tindak lanjut resiko dan damapak terhadap lingkungan.4. Hasil identifikasi kebutuhan/ kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut.5. Bukti penyampaian informasi hakdan kewajiban pasien kepada pasien.6. Bukti evaluasi terhadap pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjut.7. Bukti kerjasama rujukan.8. Bukti umpan balik rujukan.9. Bukti pelatihan kegawat daruratan.10. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tidak lanjut.11. Bukti pelaksanaan informed consent.12. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent.13. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan kendala fisik, budaya, bahsa, dsb.14. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak lanjut.15. Hasil identifikasik keluhan pasien dan tindak lanjutnya.16. Bukti monitoring dan evaluasi ketersediaan reagen dalam pelayanan laboratorium dan tindak lanjutnya.17. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium.18. Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang.19. Bukti pelaksanaan PMI dan PME.20. Bukti program pelaksanaan manajemen resiko lab, analisi dan tindak lanjut.21. Bukti pelaporan insiden laboratorium.22. Bukti pelaksanaan program orientasi.23. Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru.24. Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh dinas kesehatan.25. Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut.26. Bukti pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien.27. Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien.28. Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya.29. Bukti monitoring ketersediaan obat emergency.30. Bukti pelaksanaan program pengamanan terhadap esiko radiasi.31. Kelengkapan isi rekam medis.32. Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis.33. Jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas (listrik,air,ventilasi,dsb).34. Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran.35. Bukti jadwal dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis.36. Bukti pelaksanaan perbaikan dan penggantian alat rusak.37. Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan limbah berbahaya.38. Bukti pelaksanaan pemeliharaan lingkungan puskesmas (termasuk pendidikan/ pelatihan).39. Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan.40. Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis.41. Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis dan tindak lanjut.42. Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis.43. Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang berwenag tidak tersedia evaluasi, dan tindak lanjutnya.44. Bukti pengumpulan data kinerja/ mutu klinis,analisis dan pelaporan.45. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/ mutu klinis dan tindak lanjutnya.46. Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC.47. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KPC,KNC.48. Bukti identifikasi resiko pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)49. Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut.50. Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi, dan tindak lanjut.51. Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien.52. Bukti pelaksaan progr+53. am peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.54. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.55. Bukti pelaksanaan sosialisi mutu klinis dan keselamatan pasien.56. Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas, peencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.57. Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis.58. Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien.59. Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.60. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu dan klinis dan keselamatan pasien.61. Bukti pelaporan dan hasil peningkatan mutu.