Inkontinensia pada Manusia Lanjut Usia

Ricky Sunandar

10.2012.227

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Rickz.Sun@gmail.com

I. Pendahuluan

Inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang cukup sering dijumpai pada

orang berusia lanjut, khususnya perempuan. Inkontinensia urin seringkali tidak dilaporkan

oleh pasien atau keluarganya, antara lain karena menganggap bahwa masalah tersebut

merupakan masalah yang wajar terjadi pada usia lanjut dan tidak perlu diobati. Berbagai

komplikasi dapat menyertai inkontinensia urin seperti infeksi saluran kemih, gangguan tidur,

masalah psikososial dan lainnya. Pada umumnya pasien akan mengurangi minum karena

khawatir mengompol yang berujung pada dehidrasi. Berbagai upaya dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah ini baik nonfarmakologis, terapi bedah maupun pemberian obat.1

II. Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau

dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara

biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang

penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta

bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter

akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.

1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan

diagnosis)

1 | P a g e

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan

pasien (diagnosis banding)

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor

predisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor

prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan

diagnosisnya

Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai

kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya

untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya

mencakup semua data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan

akurat berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh. 2

Anamnesis diawali dengan memberikan salam kepada pasien dan menanyakan

identitas pasien tersebut. Dilanjutkan dengan menanyakan keluhan utama, dan untuk setiap

keluhan waktu muncul gejala, cara perkembangan penyakit, derajat keparahan, hasil

pemeriksaan sebelumnya dan efek pengobatan dapat berhubungan satu sama lain.

Riwayat penyakit sekarang berhubungan dengan gejala penyakit, perjalanan penyakit

dan keluhan penyerta pasien. Riwayat penyakit terdahulu merupakan penyakit yang pernha

diderita pasien dapat masa lalu. Riwayat sosial ialah kondisi lingkungan sosial, ekonomi dan

kebiasaan pasien sehari-hari. Riwayat keluarga ialah riwayat penyakit yang pernah dialami

atau sedang diderita oleh keluarga pasien.3

Pemeriksaan Fisik

Pada kasus didapati seorang wanita 75 tahun datang dengan keluhan sering tidak

dapat menahan keinginan berkemih sehingga sering miksi di celana terutama saat tertawa

hingga kemudian miksi tanpa sadar. Pada pemeriksaan fisik didapat keadaan umum tampak

sakit ringan compos mentis dengan berat badan 60 kg dan tinggi badan 170 cm. Denyut nadi

85 kali per menit dengan tekanan darah 130/80 mmHg serta suhu 37oC dan respiratory rate 20

kali per menit.

2 | P a g e

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan demikian adalah

cotton swab test, pad test, paper towel test dan stress testing. Cotton Swab Test biasanya

digunakan untuk menilai mobilitas uretral pada wanita. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

memasukan cotton swab lubrikasi steril kedalam uretra hingga masuk ke kandung kemih.

Kemudian cotton swab ditarik hingga sekitar leher kandung kemih. Wanita dengan keadaan

lantai pelvis normal akan menunjukkan cotton swab yang membentuk sudut nol derajat

dengan lantai rata. Kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya seperti saat

menahan pada saat ingin berkemih dan perubahan sudut yang diharapkan adalah kurang dari

30 derajat. Apabila lebih dari 30 derajat maka pemeriksan ini menunjukkan adanya

hipermobilitas uretra yang merupakan salah satu penyebab inkontinensia urin.

Pad Test biasanya dilakukan sebagai tes objektif untuk melihat apakah cairan yang

keluar adalah benar urin biasanya menggunakan agen pewarna seperti phenyl salicylate,

benzoic acid, atropine sulfate, methylene blue dan agen lainnya dan pasiennya menggunakan

bantalan seperti pampers kemudian melakukan aktivitas biasa dan kenaikan satu gram pada

bantalan tersebut mengindikasikan adanya satu mililiter urin. Test ini disebut negatif apabila

perubahan beratnya kurang dari satu gram. Pad Test tidak dilakukan pada wanita yang sedang

dalam fase menstruasi.

Paper Towel Test merupakan uji dengan hasil yang cepat dan sesuai dengan berapa

banyak stress yang didapat hingga adanya urin yang keluar mengindikasikan inkontinensia

urin. Pasien diminta untuk batuk beberapa kali dengan menadahkan uretra ke arah tissue

toilet dan terdapat tetesan pada tissue toilet tersebut. Luas permukaan yang basah dapat

dihitung dan dapat mengindikasikan volume urin yang keluar akibat stress yang didapat.

Stress Testing merupakan uji paling sensitif yang merupakan uji pelvis dengan

observasi langsung terhadap hilangnya urin dengan uji pemberian stress yakni batuk. Uji ini

dapat mengarah pada kesalahan apabila keadaan kandung kemih pasien sedang dalam

keadaan kosong. Prinsipnya, kandung kemih pasien dimasukkan air steril kira-kira 250

hingga 500 mL dan setelah pasien diinstruksikan untuk batuk pada posisi litotomi. Apabila

adanya urin yang keluar berarti pasien tersebut terkena kondisi inkontinensia urin. Apabila

tidak maka dapat dilakukan pada posisi lain. Apabila hasil uji negatif pada pemeriksaan

penunjang cystometrogram maka pasien tersebut dapat didiagnosa menderita inkontinensia

urin.4

3 | P a g e

Pemeriksaan Penunjang

Kultur urin : untuk menyingkirkan infeksi.

IVU : untuk menilai saluran bagian atas dan obstruksi atau fistula.

Urodinamik :

uroflowmetri : mengukur kecepatan aliran

sistometri : menggambarkan kontraktur detrusor

sistometri video : menunjukkan kebocoran urin saat mengedan pada pasien

dengan inkontinensia stres

flowmetri tekanan uretra : mengukur tekanan uretra dan kandung kemih saat

istirahat dan selama berkemih

Sistoskopi : jika dicurigai terdaoat batu atau neoplasma kandung kemih.

Pemeriksaan spekulum vagina ± sistogram jika dicurigai terdapat fistula

vesikovagina.5

Diferensial Diagnosis

I. Inkontinensia stress

Kebocoran urin terjadi ketika tekanan infraabdomen melebihi tekanan uretra

(misalnya batuk, mengedan, atau mengankat beban), biasanya pada gejala

inkompetensi uretra.

II. Inkontinensia urgensi

Ketidakstabilan otot detrusor idiopatik menyebabkan peningkatan tekanan

intravesika dan kebocoran urin. Ketidakmampuan menahan keluarnya urin

dengan gambaran seringnya terburu-buru untuk berkemih.

III. Inkontinensia overflow

Kerusakan pada serat eferen dari refleks sakralis menyebabkan atonia kandung

kemih. Kandung kemih terisi oleh urin dan menjadi sangat membesar dengan

menetesnya urin yang konstan, misalnya distensi kandung kemih kronis akibat

obstruksi.5

IV. Inkontinensia fungsional

Terjadi karena imobilitas, defisit kognitif, paraplegia, atau daya kembang

kandung kemih yang buruk.

4 | P a g e

Working Diagnosis

Pada kasus didapatkan seorang wanita 75 tahun dengan keadaan umum yang tampak

sakit dan kesadaran yang kompos mentis. Pasien mengeluh tidak dapat menahan rasa

keinginan bermiksinya sehingga sering terjadi miksi involunter. Pasien juga mengatakan

miksi involunter terjadi terutama saat tertawa bersemangat dan secara tidak sadar urin telah

keluar secara involunter. Dari anamnesis pasien yang sedemikian rupa dan tidak didapati

tanda-tanda adanya infeksi atau lainnya, maka dapat dibuatkan working diagnosis bahwa

pasien mengidap Inkontinensia Urin Tipe Mixed et causa Stress dan Urgensi.

Etiologi

Penyebab dari Inkontinensia Urin seperti pada kasus dapat terjadi akibat beberapa hal.

Pada wanita, penyebab umum terjadinya Inkontinensia urin adalah lemahnya sokongan dari

pelvis. Wanita dapat kehilangan support dari pelvis setelah melahirkan, operasi, ataupun

penyakit yang dapat melemahkan kekuatan jaringan atau juga setelah kehilangan esterogen

postmenopausal. Atau sebab yang kurang ditemui seperti defisiensi kekuatan sphincter

intrinsic utethra yang dapat terjadi karena proses penuaan, trauma pelvis, atau operasi seperti

histerektomi, urethropexy atau pubovaginal sling.

Penuaan dapat menyebabkan inkontinensia akibat adanya pelemahan kekuatan

jaringan ikat, hipoesterogisme, peningkatan gangguan medis, peningkatan diuresis malam

hari. Obesitas, melahirkan, COPD dan merokok dapat menyebabkan inkontinensia, bersama

dengan aktivitas musculus detrusor yang berlebihan yang masih belum diketahui sebabnya.4

Epidemiologi

Inkontinensia urin biasanya tidak sempat didiagnosis dan juga tidak dilaporkan.

Perkiraannya adalah 50-70% wanita dengan inkontinensia urin gagal untuk mencari

pertolongan medis akibat stigma sosial. Sekitar 10-13 juta orang diperkirakan mengalami

inkontinensia urin di USA dan sekitar 200 juta di dunia dengan perawatan inkontinensia urin

di USA memakan biaya 16.3 miliar dollar.

Inkontinensia urin lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria dengan

perbandingan dua banding satu. 7% pada anak diatas 5 tahun, 10-35% pada orang dewasa dan

50-84% pada pasien geriatri. Survei inkontinensia urin yang dilakukan oleh Divisi Geriatri

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo pada 208 orang usia lanjut

di lungkungan Pusat Santunan Keluarga di Jakarta pada tahun 2002 mendapatkan angka

5 | P a g e

kejadian inkontinensia urin tipe stress sebesar 32,2%. Sedangkan pada tahun 2003 di tempat

yang sama pada 179 pasien geriatri didapatkan angka kejadian inkontinensia urin sebesai

20,5% pada laki-laki dan 32.5% pada perempuan. Sedangkan penelitian lain yang melakukan

penelitian pada 1150 orang yang diambil secara random dan diatas 60 tahun, 434 orang

diantaranya mengalami inkontinensia urin. Dari mereka yang mengalami inkontinensia urin

55,5% merupakan inkontinensia urin tipe campuran, 26,7% dengan inkontinensia urin tipe

stress saja, 9% dengan inkontinensia urin tipe urgensi dan 8,8% dengan diagnosis lain.1,4

Dibandingkan dengan ras dan suku, wanita kulit putih memiliki prevalensi terkena

inkontinensia urin yang lebih besar dibadingkan dengan wanita kulit hitam. Sekitar 46%

wanita kulit putih menderita inkontinensia urin sedangkan hanya 30% wanita kulit hitam

yang menderita inkontinensia urin.4

Patofisiologi

Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang memerlukan rangkaian

koordinasi proses fisiologik yakni fase penyimpanan dan fase pengosongan. Ketika pengisian

kandung kemih terjadi, otot dalam kandung kemih yang dinamakan muskulus detrusor

berelaksasi, sebaliknya saat pengosongan. Kontraksi kandung kemih disebabkan karena

aktivitas parasimpatis yang dipicu oleh asetilkolin pada reseptor muskarinik. Sphincter uretra

internal akan tertutup karena akvitas saraf simpatis yang dipicu oleh nor-adrenalin.

Invervasi sphincter uretra interna dan eksterna terjadi oleh persarafan nervus pudendal

somatik setinggi sakral 4. Pada inkontinensia urin, inervasi tidak terjadi dengan baik

menyebabkan uretra tidak dapat menutup dengan baik sehingga urin dapat keluar, yang dapat

menyebkan inkontinensia urin tipe urgensi akibat tidak dapat menahan keinginan berkemih

dan dengan melemasnya sphincter uretra eksterna (dipersarafi oleh saraf motorik).

Sebaliknya, dengan pemberian adrenergik-alfa dapat menyebabkan sfingter uretra

berkontraksi. Atau apabila adanya tekanan intra abdomen dan kandung kemih yang penuh

serta dengan otot serat dasar pelvis yang tidak suportif lagi menyebabkan urin dapat keluar

menyebabkan inkontinensia stress (akibat adanya tekanan intra abdominal yang naik).1

Penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaan inkontinensia urine, dapat dilakukan beberapa cara, yaitu :

1. Terapi nonmedikamentosa

Biasanya hal yang dilakukan dalam terapi ini ialah dengan cara melatih otot panggul

untuk menahan kemih dengan teknik distraksi dan relaksasi. Usahakan agar berkemih

6 | P a g e

terjadi 6-7 kali saja dalam sehari. Para lansia akan dilatih untuk menahan keinginan

berkemihnya sendiri yang tadinya tidak terkontrol menjadi terkontrol, dalam waktu-

waktu tertentu saja. Mula-mula bisa dilakukan tiap jam, kemudian diperpanjang

intervalnya menjadi 2-3 jam.6

2. Terapi medikamentosa

Estrogen : Baik dosis oral, 0,3-1,25 mg, diminum tiap hari maupun krim

vagina memperbaiki keadaan estrogen pada uretra yang maksimal. Obat ini

ampuh untuk mengatasi inkontinensia urgensi.

Agonis adrenergic-alfa, seperti pseudoefedrin−15-30 mg dosis oral, diminum

2 kali/hari, menghasilkan kontraksi otot polos, memperbaiki tekanan

penutupan uretra yang maksimal. Obat ini ampuh untuk mengatasi

inkontinensia stress.

Obat antikolinergik

o Ditropan atau Ditropan XL (oksibutinin) mencegah kontraksi detrusor

spontan. Efek samping meliputi mulut kering, iritabilitas, ansietas, dan

retensi urine.

o Detrol atau Detrol LA (tolterodin) memiliki sedikit efek samping

karena obat ini memiliki afinitas selektif yang tinggi terhadap reseptor

muskarinik di kandung kemih. Namun, obat ini dikontraindikasikan

pada pasien penderita glaucoma, retensi urine atau gastrik.

Antidepresan trisiklik, seperti imipiramin−Obat ini telah berhasil mengatasi

baik inkontinensia stress maupun urgensi. Obat ini memiliki efek

antikolinergik dan alfa-adrenergik.

Agens antimuskarinik: Karena obat ini secara tidak langsung berlawanan

dengan saraf simpatis yang merelaksasi otot polos, obat ini digunakan untuk

kandung kemih yang hiperaktif. Lihat informasi sebelumnya pada Obat-obatan

antikolinergik.7

3. Terapi pembedahan

Terapi ini biasanya dilakukan pada penderita inkontinensia tipe urgensi dan stres.

Dengan catatan, apabila kedua cara terapi diatas sudah dilakukan dan tidak berhasil.

Terapi ini dilakukan dengan pembedahan untuk menghilangkan retensi pada urin.6

7 | P a g e

Komplikasi

Komplikasi yang dapat menyertai Inkontinensia Urin adalah infeksi saluran kemih,

kelainan kulit, gangguan tidur, depresi, mudah marah dan rasa terisolasi dan juga dehidrasi

akibat kurang asupan air dan decubitus.1

Prognosis

Baik dengan perawatan yang baik pula dari tim medis. Pada Inkontinensi tipe stress

dengan terapi alpha-agonist keadaan dapat membaik sekitar 19-74%, dengan terapi dan

operasi dapat membaik sekitar 88%. Sedangkan pada Inkontinensi tipe urgensi, keadaan

dapat membaik sekitar 75% dengan pelatihan kandung kemih dan 44% dengan obat golongan

antikolinergik. Tindakan pembedahan memiliki angka morbiditas yang tinggi pada

Inkontinensia tipe Urgensi.4

Pencegahan

Tidak mengangkat barang yang berat sewaktu muda serta menjalani tindakan-

tindakan operasi yang melemahkan dasar panggul dapat menjadi tindakan pencegahan

Inkontinensia Urin. Mengurangi kejadian obesitas juga dapat mengurangi prevalensi

Inkontinensia, sejalan dengan tidak merokok dapat mengurangi prevalensi Inkontinensia.4

III. Kesimpulan

Inkontinensia urin adalah salah satu penyakit yang banyak diderita oleh para lanjut usia (lansia). Dari skenario, dapat diketahui bahwa Ny. A menderita inkontinensia urin tipe campuran stres dan urgensi. Diagnosis ini dikarenakan Ny. A tidak dapat menahan kencing pada saat batuk ataupun tertawa dan tidak dapat menahan miksi sebelum sampai ke WC. Inkontinensia urin dapat diringankan dengan terapi medikamentosa, terapi non-medikamentosa, dan terapi pembedahan. Hipotesis diterima.

IV. Daftar Pustaka

1. Setiati S, Pramantara DP. Inkontinensia urin dan kandung kemih hiperaktif. Dalam:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.865-74.

2. Gleadle, Jonathan. Pengambilan anamnesis. Dalam : At a glance anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 1-17.

8 | P a g e

3. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta : EGC; 2009.h.2-7.

4. Vasavada SP, Kim ED [editor]. Urinary Incontinence. Diunduh dari Medscape for

iPad. 15 Desember 2013.

5. Grace AP, Borley NR. At a glance ilmu bedah ed. 3. Jakarta: Erlangga ; 2007.h.181.

6. Suhartoyo E. Apakah itu inkontinensia urin pada orang lanjut usia. Diunduh dari

http://www.deherba.com/apakah-itu-inkontinensia-urin-pada-orang-lanjut-usia.html.

16 Desember 2013

7. Geri M, Hamilton C. Obstetri dan ginekologi : panduan praktik. Jakarta: EGC;

2009.h.295

9 | P a g e