Injeksi Kontrasepsi Jangka Panjang: Update

PengantarKontrasepsi suntik progestogen jangka panjang telah digunakan oleh jutaan perempuan di lebih dari 100 negara. Kontrasepsi ini mendapat dukungan dari ahli komite badan bergengsi, seperti Internasional Planned Parenthood Federation, Kesehatan Dunia Organisasi (WHO) dan Amerika Serikat Food and Drug Administration, dan meskipun depot medroxyproges-terone asetat diberikan izin oleh Komite Keamanan Obat pada tahun 1995 sebagai kontrasepsi pilihat pertama, kontrasepsi suntik digunakan hanya sebagian kecil minoritas (kurang dari 1%) perempuan di Inggris. Depot medroksiprogesteronacetate (DMPA, Depo-Provera, Pharmacia & Up john td, Buckinghamshire, Inggris) telah dilisensi untuk penggunaan jangka panjang di Inggris pada tahun 1984 sebagai kontrasepsi lini kedua, dan pada tahun 1995 diberikan persetujuan tambahan sebagai lini pertama kontrasepsi. Mendapat lisensi di Amerika Serikat pada tahun 1992. Norethisterone oenanthate (Noristerat, Schering Kesehatan Perawatan Ltd, West Sussex, Inggris) berlisensi untuk penggunaan jangka pendek (sampai dengan dua dosis berturut-turut), namun dapat digunakan jangka panjang pada wanita yang telah konseling.

Aspek klinis

Kedua suntikan diberikan secara intramuskular terutama di bagian gluteal. DMPA diberikan dalam dosis 150mg (di 1mL) setiap 12 minggu. Tersedia dalam bentuk cair, yang harus dikocok dulu sebelum digunakan untuk memastikan suspensi lengkap isinya. Norethisterone oenanthate, tersedia sebagai UID berminyak tebal, diberikan dalam dosis 200mg (di 1mL) setiap delapan minggu. Viskositas cairan pada suhu rendah dalam ampul harus direndam dalam air hangat terlebih dahulu sebelum pemberian. Pada wanita menstruasi injeksi diberikan dalam 5 hari pertama dari siklus haid normal, dengan tidak ada tindakan pencegahan kontrasepsi tambahan jika syarat ini dipenuhi. Injeksi dapat diberikan kemudian dalam siklus jika tidak ada coitus sejak periode menstruasi terakhir, tetapi dalam kasus ini tindakan pencegahan ekstra kontrasepsi harus disarankan untuk lanjut tujuh hari.

Ketika digunakan postpartum, jika wanita tidak menyusui (selama ovulasi dapat terjadi dalam waktu enam minggu setelah melahirkan), dianjurkan dosis harus diberikan dalam lima hari pemberian. Jika DMPA diresepkan dalam masa nifas, ada kemungkinan terjadi pendarahan vagina setelah melahirkan. Metode ini harus digunakan dengan hati-hati selama enam minggu setelah melahirkan, dan wanita harus memahami pengunaanya. Jika wanita menyusui, dosis harus ditunda sampai enamminggu setelah melahirkan untuk menghindari perdarahan merepotkan, serta untuk memungkinkan sistem enzim bayi untuk mengembangkan lebih lengkap. Injeksi yang dapat diberikan dalam beberapa hari setelah keguguran spontan atau menghentikan kehamilan. Efektivitas kontrasepsi dengan dosis yang relatif tinggi sangat efektif, terutama karena berfungsi dengan menghambat ovulasi (tingkat kegagalan untuk DMPA dan norethisterone oenanthate adalah 0 sampai, 1 dan 0,4 untuk, 1 per 100 Wanita-tahun, masing-masing) 1,4 ± 8. Efek kontrasepsi primer dilengkapi dengan perubahan lendir serviks (diamati dalam 24-72 jam setelah injeksi) yang menghambat penetrasi sperma dan oleh perubahan endometrium yang menghalangi implantasition8,11.

Efek metabolik

Ada beberapa laporan menunjukkan bahwa injeksi progestogen mengganggu toleransi glukosa oral, respon glukosa pengujian dan meningkatkan insulin response12,13. Meskipun pada perkembangannya diabetes pada wanita yang sebelumnya normal belum dilaporkan, wanita diabetes perlu berhati-hati dalam pemantauan sementara pada saat menerima terapi progestogen. Penurunan kecil dalam serum density lipoprotein tinggi kolesterol dan peningkatan nominal dalam serum kepadatan rendahlipoprotein kolesterol telah dilaporkan dengan baik pada penggunaan progestogen suntik, tetapi tidak ada data yang menunjukkan apakah perubahan lipid serum yang diamati mungkin subsequently

menyebabkan peristiwa klinis yang merugikan. Hasil ini mungkin sebagai akibat dari serum menurunkan konsentrasi estradiol yang diamati pada wanita yang menggunakan progestogen suntik.Tidak ada perubahan signifikan pada tekanan sistolik atau diastolik darah 7,13. Progestogen suntik tidak mempengaruhi fungsi hati. Tidak ada efek pada pembekuan darah atau fibrinolisis 13. Data terbaru dari Afrika, Asia, Eropa dan Amerika Latin, yang dikumpulkan untuk WHO Collaborative Study, menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko infark miokard atau stroke atau tromboemboli vena dengan progesto- suntik gens 15. Sebuah studi dari Selandia Baru pada tahun 1991 menyarankan kecil pengurangan kepadatan tulang pada 30 perempuan yang telah menggunakan DMPA selama lebih dari 5 tahun, mungkin sebagai efek dari estrogen. Dengan penghentian, kepadatan tulang adalah restored.

Metode ini tidak terkait dan sangat konvenien. Suntikan memiliki keuntungan yang jelas. Kontrasepsi suntik dapat dikendalikan dan dihentikan oleh wanita itu sendiri. Sebuah keuntungan dari injectable DMPA over lisan kontrasepsi hormonal ceptives adalah bahwa tidak ada penyesuaian dosis (atau kontrasepsi tambahan tindakan pencegahan ceptive) dianjurkan pada wanita yang menerima obat yang diketahui mempengaruhi enzim yang metabolismenya di hati. Berbeda dengan pil KB kombinasi, menyusui tidak menekan volume payudara susu (karena peningkatan produksi prolaktin. Dengan progestogen suntik, frekuensi kehamilan ektopik dan kista ovarium adalah reduced. 1,4

Efek samping

Penyerapan progestogen suntik kontrasepsi di prakteknya mungkin sebagian karena ketidakpastian tentang keselamatan dalam pikiran dokter dan sebagian karena informasi yang tidak memadai diberikan tentang sisi efek kepada calon pengguna. Dalam jumlah signikan dari pengguna ada efek samping, beberapa di antaranya mungkin bertahan lebih lama dari durasi injeksi. Gangguan menstruasi adalah kelemahan utama dan alasan paling umum untuk penghentian metode. Perdarahan tidak teratur dan tak terduga atau bercak umum terjadi dalam beberapa bulan pertama penggunaan. Pendarahan berkepanjangan (Lebih dari 10 hari) dapat terjadi pada sekitar sepertiga dari wanita yang menggunakan DMPA dalam tiga bulan pertama. Dengan meningkatkan durasi penggunaan, frekuensi dan panjang episode perdarahan dan bercak penurunan. Jarang, berat pendarahan berkepanjangan dapat terjadi 1,3. Kadang-kadang, intervensi medis mungkin diperlukan untuk perdarahan tidak teratur yang tidak terkendali. Pendarahan berkepanjangan dapat dikendalikan dengan memberikan estrogen tambahan, baik sebagai gabungan pil kontrasepsi oral (yang mengandung etinil 30mg estradiol), atau, ketika itu merupakan kontraindikasi, sebagai estrogen alami (estrogen kuda conjugated 1.25mg setiap hari) selama 21 hari. pilihan alternatif untuk membantu mengatasi perdarahan berkepanjangan adalah dengan memberikan injeksi berikutnya, biasanya tidak kurang dari delapan minggu dari dosis terakhir. Meskipun saran ini tidak berdasarkan evidence-based, itu adalah luas dipraktekkan klinis option 1,4,30. Dengan meningkatnya durasi penggunaan, terjadinya amenore adalah hal umum terjadi pada lebih dari setengah pengguna DMPA dalam waktu satu tahun dan di sekitar dua-pertiga dalam dua tahun. Amenorea terjadi pada sekitar seperempat dari pengguna jangka panjang norethisterone oenanthate 1,4,6,19. Beberapa wanita amenorea dapat mengalami beberapa gejala yang sering terjadi saat menstruasi. Ada kekhawatiran bahwa berkepanjangan amenorea dan berkelanjutan hipoprogenism pada pengguna jangka panjang dapat memiliki efek yang merugikan lipid. Meskipun hasil baru-baru yang diterbitkan WHO Collaborative Study, menunjukkan tidak ada peningkatan risiko infark miokard pada saat pengguna, Itu akan sulit untuk memprediksi apakah pengguna jangka panjang dengan hipo-oestrogenism untuk beberapa tahun akan lebih rentan terhadap arteri koroner penyakit di kemudian hari. Pada wanita dengan amenorea dan yang memiliki gejala sugestif hypo-oestrogenism (yaitu kekeringan vagina, kehilangan libido, dan vasomotor gejala), serum estimasi estradiol ditawarkan dengan pilihan untuk mengembalikan estrogen alami atau perubahan metode jika estradiol yang tingkat rendah3 1. Setelah dosis terakhir, konsepsi mungkin tertunda. Dengan DMPA, penundaan median (dari dosis terakhir) adalah sekitar sembilan bulan, dan dengan norethisteroneoenanthate sekitar delapan bulan 4,8,32. Penundaan ini disebabkan ketekunan obat yang beredar berikut lambat penghapusan dari penggunaan injeksi. Sebuah tindak lanjut studi telah dilakukan di Thailand dalam kelompok hampir 800 perempuan menggunakan DMPA, semuanya telah dihentikan kontrasepsi untuk hamil. Sekitar 70% dikandung oleh 12 bulan, dan lebih dari 90% dengan

24 bulan 32. Karena keterlambatan dalam kembalinya kesuburan, DMPA mungkin bukan pilihan kontrasepsi yang ideal bagi wanita yang mungkin inginhamil dalam 1 / 2 tahun. Banyak wanita (sekitar 70 persen) menambah berat badan pada tahun pertama, umumnya sampai 2 kg. Berat badan mungkin ditandai dalam beberapa perempuan 3,5,7,12,33. Ada bukti bahwa berat badan mungkin disebabkan karena timbunan lemak daripada UID retention 34. Sebagian kecil dari wanita mengalami sakit kepala, umumnya hanya setelah beberapa suntikan awal 33,35. Beberapa wanita mengeluhkan penurunan libido, kadang-kadang terkait dengan kekeringan vagina yang dapat menyebabkan depresi dan perubahan mood juga telah dilaporkan. Meskipun tidak jelas apakah gejala ini dapat dikaitkan semata-mata untuk pada pengguna DMPA 12,36. Depresi bisa menjadi akibat sekunder untuk kehilangan libido. Tidak ada risiko malformasi janin serius dengan dosis progestogen yang digunakan untuk kontrasepsition 13,31,37,38. Sebuah studi prospektif tersamar ganda adalah dilakukan di Israel untuk mengevaluasi efek jangka panjang dalam eksposur rahim pada progeni. Jumlah yang sangat kecil dari hormon yang ditransfer ke dalam susu ibu, tetapi tidak ada efek jangka panjang pada bayi pertumbuhan atau perkembangan selanjutnya telah dilaporkan 38. Kontroversi utama tentang hubungan antara menggunakan DMPA dan risiko kanker payudara belum sepenuhnya terselesaikan. Kecemasan yang tidak semestinya dibuat oleh penelitian pada hewan diragukan untuk manusia. Sebuah analisis dikumpulkan baru ini menerbitkan data dari Penelitian Organisasi Kesehatan Dunia dan studi dari Selandia Baru (lebih dari 1700 wanita dengan kanker payudara, dan hampir 14.000 kontrol) menunjukkan bahwa, meskipun dengan DMPA ada peningkatan kecil risiko pada pengguna saat ini dan pada pengguna baru (sampai dengan tahun pertama setelah awal paparan), tidak ada peningkatan risiko secara keseluruhan payudara Kanker (risiko relatif 1,1). Tidak ada peningkatan resiko dengan meningkatnya durasi penggunaan 40. Ada kesulitan substansial dalam menafsirkan peningkatan risiko dengan penggunaan terbaru 41. Meningkatkan risiko diamati bisa disebabkan peningkatan deteksi payudara tumor di tahun-tahun awal penggunaan DMPA pada wanita muda (surveillance bias) 1. Kesimpulan (dalam analisis dikumpulkan studi) yang DMPA tidak boleh digunakan sebagai metode kontrasepsi dengan alasan dari risiko kanker payudara tampaknya baik 40,41. Dengan DMPA, tidak ada peningkatan secara keseluruhan dalam risiko kanker ovarium atau leher rahim. Studi Organisasi Kesehatan Dunia di Thailand dan Kenya, di mana hepatitis B adalah endemik, menunjukkan tidak ada peningkatan risiko kanker primer hati 45. Isu sosial Kemungkinan penyedia mempromosikan metode dengan pengetahuan yang tidak lengkap dari user atau tanpa persetujuan dari pengguna merupakan perhatian yang sah dan telah sumber berkelanjutan publisitas yang merugikan internasional. Calon pengguna harus diinformasikan secara benar tentang pilihan kontrasepsi nya. Indikasi Progestogen suntik ditunjukkan ketika seorang wanita ingin sangat efektif, kontrasepsi reversibel yang independen dari hubungan seksual, terutama ketika Pilihan lainnya adalah tidak pantas atau tidak menyukai. Suntik progestogen bisa menjadi pilihan yang baik untuk wanita yang yang menyusui, atau yang cenderung lupa mengambil pil KB. Wanita dengan dismenorea atau menorrhagia atau endometriosis, atau anemia sel sabit, atau wanita pada peningkatan risiko penyakit panggul akan baik hasilnya dengan menggunakan metode ini. Norethisterone oenanthate idealnya dapat digunakan pada wanita yang membutuhkan kontrasepsi jangka pendek yang efektif ambil menunggu operasi besar atau operasi pada kaki, pada laki-laki yang sedang menunggu setelah vasektomi, dan pada wanita yang telah mengalami immunosupresi terhadap rubella untuk mencegah konsepsi selama periode aktivitas virus. Progestogen suntik dapat digunakan meskipun masa lalu sejarah trombosis vena 1,4,19. Konseling yang baik dan pencatatan yang memadai sangat penting.Wanita yang menderita migrain focal (di antaranya penggunaan kontrasepsi oral kombinasi tidak dianjurkan karena dari risiko stroke trombotik estrogen-dipromosikan) mungkin ditawarkan progestogen suntik19,47.

Kontraindikasi

Kontraindikasi termasuk kehamilan, baru-baru ini penyakit trofoblas sampai serum dan urin hCGyang tidak terdeteksi, tidak terdiagnosis genital yang abnormal perdarahan saluran, kanker payudara dan arteri yang parah 1,4. Progestogen suntik mungkin tidak baik untuk wanita dengan diabetes yang parah, dan dapat dihindari pada wanita yang mengalami depresi endogen parah di masa lalu.

Progestogen suntik tidak boleh ditawarkan kepada wanita yang tidak siap untuk menerima perubahan menstruasi atau amenorea.

Akseptabilitas

Penerimaan adalah ketersediaan dan biaya dari metode, keuntungan dan kerugian, pelatihan yang ing dan antusiasme dari perawatan kesehatan medis dan lainnya personil, gaya hidup / preferensi budaya pasangan, dan juga sikap media. Dalam beberapa percobaan tingkat lanjutan dengan DMPA telah di kisaran dari 50 sampai 80% pada akhir tahun 3,5,46,48. Dalam Swedia Studi mengevaluasi kualitas hidup antara kira-kira 350 wanita yang menggunakan DMPA untuk kontrasepsi, 88% mengaku sangat puas dan hanya 12% muncul kekecewaan atau sangat tidak puas.

Konseling

Menginformasikan wanita tentang keuntungan sebagai pengguna juga tentang kemungkinan efek samping sebelum dimulainya dari Metode untuk membantu dia untuk membuat kontrasepsi yang benar-benar memberitahu pilihan. Konseling pra-pemanfaatan membantu untuk mempromosikan panjang penerimaan jangka. Selama konseling, mungkin layak menginformasikan wanita bahwa, meskipun kontraseps efek dari progestogen suntik sepenuhnya reversibel, tingkat perlindungan kontrasepsi yang ditawarkan oleh DMPA adalah sebanding dengan yang diberikan oleh steril bedah 49. Calon pengguna harus diberitahu bahwa ada potensi untuk keterlambatan kembalinya kesuburan penuh, dan bahwa waktu untuk pembuahan tidak dapat diprediksi untuk setiapwanita. Wanita yang siap untuk efek samping cenderung mentolerir akibat buruk dan meninggalkan metode. Itu pengguna harus menyadari bahwa beberapa efek samping mungkin berlangsung lebih lama dari durasi injeksi. Wanita harus didorong untuk membaca informasi pasien, dan dia harus diberi kesempatan untuk bertanya sebelum membuat pilihannya. Ketidakteraturan menstruasi adalah penyebab paling umum dari ketidakpuasan. Peringatan awal bahwa menstruasi Perdarahan dapat berubah tak terduga mengurangi kecemasan. Di beberapa kekhawatiran wanita tentang perubahan menstruasi mengakibatkan dari rasa takut penyakit ginekologi atau (dengan amenor-rhoea) konseling yang memadai pregnancy. Dengan, amenorea diterima banyak wanita. Temukan tepat (setelah menjelajahi wanita Sikap), pendidikan pengguna, sering komunikasi antara penyedia dan pengguna melalui awal bulan perdarahan tidak teratur, pemberian pedoman untuk meminimalkan efek samping yang mungkin, dan mendukung tindak lanjut tindakan (termasuk pemeriksaan untuk memasukkan gynaeco-Penyakit logis) dapat membantu mengurangi kecemasan wanita. Untuk wanita yang tetap tidak puas, kontrasepsi alternatif harus disarankan. Mengenai risiko jangka panjang potensial, seperti kanker payudara dan risiko teoritis kemungkinan koroner Penyakit arteri di pengguna jangka panjang dengan lama amenorea, berapa yang harus dibahas akan tergantung pada penilaian klinisi dari pemahaman pengguna. Diskusi harus dilaporkan. Suntikan terlambat Pengelolaan perempuan yang datang terlambat untuk mereka injeksi berikutnya, sambil terus dengan hubungan seksual, telah menjadi sumber dari beberapa kebingungan dan kecemasan untuk personil keluarga berencana. Hal ini bisa sebagian disebabkan beberapa perbedaan dalam protokol yang berbeda direkomendasikan oleh badan-badan pakar di berbagai belahan dunia 4,49,51. Studi Organisasi Kesehatan Dunia di suntik kontrasepsi yang sedang berlangsung untuk menentukan derajat Fleksibilitas yang dapat diizinkan tetap menjaga efektivitas kontrasepsi ibu. Dunia Kesehatan Organisasi merekomendasikan bahwa DMPA harus diberikan setiap 90 hari dan norethisterone oenanthate setiap 60 hari (berbeda dengan 84 dan 56 hari, masing-masing, seperti direkomendasikan di Lembar Inggris Data). Organisasi Kesehatan Dunia saat ini merekomendasikan yang baik injeksi bisa ditawarkan kepada pengguna akhir sampai 14 hari jika penyedia layanan kesehatan adalah cukup yakin bahwa wanita tidak hamil sebelum memberikan injection4 berikutnya. Di Inggris, karena ketatnya lembar data, rejimen lebih hati-hati telah diusulkan, dan sedang dilakukan di beberapa tempat pusat. Dengan asumsi bahwa kemungkinan konsepsi selama seminggu ketiga belas dengan DMPA dan minggu kesembilan dengan norethisterone oenanthate sangat jauh (dan antar seksual secara teratur tanpa kondom Tentu saja telah terus), suntikan bisa diberikan hingga 13 minggu (91 hari) dan 9 minggu (63 hari), daerah masing-masing, kontrasepsi sementara merekomendasikan tambahan tindakan pencegahan untuk tujuh hari ke depan. Jika wanita terlambat oleh tiga hari (94 dan 66 hari), injeksi mungkin diberikan bersama-sama

dengan darurat hormonal (gabungan atau progestogen) kontrasepsi, sementara advokasi tambahan Tindakan pencegahan selama tujuh hari. Jika dosis yang tertunda lanjut dua hari (96 dan 68 hari), sebuah intrauterin tembaga perangkat (kontrasepsi darurat) dapat dimasukkan ke dalam baik iman, dan injeksi berikutnya dapat given31 . Di lain pusat, karena perbedaan yang tajam antara Pedoman WHO dan saran produsen Inggris ', Pihak berwenang merekomendasikan hati-hati lebih besar. Setelah hari 96 dan 68, masing-masing, wanita itu harus disarankan baik untuk menjauhkan diri selama 10 hari, atau kondom mungkin menjadi digunakan, dan tes kehamilan sangat sensitif harus dilakukan setelah 10 hari. Jika hasilnya negatif dan ada belum ada hubungan seksual tanpa pelindung selama waktu itu, injeksi berikutnya dapat diberikan dan tindakan pencegahan ekstra-rekomendasi diperbaiki selama tujuh hari 31. Dalam segala situasi yang disebutkan di atas, wanita harus konseling tentang kemungkinan kecil kegagalan, dan catatan tertulis menyatakan bahwa ada jaminan bisa ditawarkan baik terhadap kehamilan, atau terhadap yang sangat rendah risiko membahayakan janin, jika kehamilan terjadi. Hal ini mandatorial tory untuk menindaklanjuti setelah dua sampai tiga minggu, dan untuk mengecualikan kehamilan.

KesimpulanKesimpulannya, long-acting suntikan progestogen dapat digunakan sebagai sangat efektif, aman dan nyaman metode kontrasepsi reversibel jangka panjang. Utama Kerugiannya adalah ketidakteraturan menstruasi dan berat badan. Meskipun publisitas buruk, progestogen suntik telah ditemukan lebih aman daripada kontrasepsi oral kombinasi ceptives, dengan tidak ada kematian yang dilaporkan terbukti disebabkan oleh metode. Penyerapan miskin metode ini mungkin terutama karena pilihan kontrasepsi ini telah ditawarkan pernah jadi jarang oleh dokter kepada calon pengguna. Di sisi lain, ketika konseling yang tepat dan menindaklanjuti langkah-langkah yang memadai, sebagian besar wanita yang menggunakan metode yang pelanggan sangat puas

References

1. Guillebaud J. Injectables. In: Guillebaud J, editor. Contraception Today, London: Martin Dunitz, 1999. pp. 57±59.

2. Foster K, Jackson B, Thomas M. General Household Survey 1993. London: HMSO, 1995.

3. Rowlands S, Dakin L. Twelve years of injectable contraceptive use in a general practice. Br J Fam Plann 1998;23:133±134.

4. World Health Organisation. Injectable Contraceptives: What Health Workers Need To Know. Geneva: World Health Organisation, 1997.

5. Paul C, Skegg DC, Williams S. Depot medroxyprogesterone acetate. Patterns of use and reasons for discontinuation. Contraception 1997;56:209±214.

6. Kaunitz AM. Long-acting contraceptive options. Int J Fertil Menopau-sal Stud 1996;41:69±76.

7. WHO. Task Force on long-acting systemic agents for fertility regula-tion: a multicentric phase III comparative clinical trial of depot medroxyprogesterone acetate given at 3 monthly doses of 100mg or 150mg. Contraception 1986;34:223±235.

8. Mishell Jr DR. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acet-ate contraception. J Reprod Med 1996;41:381±390.

9. Jeppsson S, Gershagen S, Johansson E, Rannevik G. Plasma levels of medroxyprogesterone acetate (MPA), sex-hormone binding globulin, gonadal steroids, gonadotrophins and prolactin in women during longterm use of depot MPA (Depo Provera) as a contraceptive agent. Acta Endocrinol 1982;99:339±343.

10. Taneepanichskul S, Intaraprasert S, Theppisai U, Chaturachinda K. Bone mineral density during long-term treatment with Norplant implants and depot medroxyprogesterone acetate. A cross-sectional study of Thai women. Contraception 1997;56:153±155.

11. Petta CA, Faundes A, Dunson TR, et al. Timing of onset of contra-ceptive effectiveness in Depo- Provera users: Part I. Changes in cervi-cal mucus. Fertil Steril 1998;69:252±257.

12. Westhoff C. Depot medroxyprogesterone acetate contraception. Meta-bolic parameters and mood changes. J Reprod Med 1996;41:401±406.

13. Howard G, Blair M, Fotherby K, Elder M, Bye P. Seven years' clinical experience of the injectable contraceptive norethisterone oenanthate. Br J Fam Plann 1985;11:9±16.

14. McEwan JA, Grif®n M, Fotherby K, Trayner I. Long term use of depot norethisterone enanthate: effect on blood lipid fractions. Contraception 1992;46:49±60.

15. Debert-Ribeiro M, Medina E, Artigas J, et al. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and combined injectable contraceptives: Results of an international, multi-centre, case-control study. Contraception 1998;57:315±324.

16. Cundy T, Evans M, Roberts H, et al. Bone density in women receiving depot medroxyprogesterone acetate for contraception. BMJ 1991;303:13±16.

17. Cundy T, Cornish J, Evans MC, et al. Recovery of bone density in women who stop using medroxyprogesterone acetate. BMJ 1994;308:247±248.

18. Kirkman R, Williams E, Murby B. Bone density and use of depot medroxyprogesterone acetate. Br J Fam Plann 1994;20:26±27.

19. Kaunitz AM. Injectable depot medroxyprogesterone acetate contracep-tion: an update for US clinicians. Int J FertilWomensMed 1998;43:73±83.