BAB IIINITIAL ASSESMENT

Tujuan Pembelajaran :1. Memahami tentang konsep Initial Assesment.2. Memahami tentang konsep DANGER-RESPON-AIRWAY-BREATHING CIRCULATION3. Memahami teknik pertolongan dengan cara triase dan dapat mengaplikasikannya.4. Memahami langkah-langkah penilaian korban dalam kedaruratandan dapat mengaplikasikannya.5. Mengetahui apa yang dimaksud dengan Primary Survey dan Secondary Survey.6. Memahami sistematika penanganan penderita gawat darurat 7. Mendiagnosis kegawatan jalan nafas / airway, breathing, circulation, dan kesadaran

PETA KONSEP INITIAL ASSESMENT

II.1Pengertian Initial AssesmentInitial Assesment adalah penilaian awal

terhadap seorang pasien yang dilakukan secara cepat dan holistic berdasarkan prinsip Primary survey dan Secondary Survey dengan maksud menghilangkan kegawatan yang mengancam pasien, hal-hal yang potensial mengancam kematian, dan memperkirakan langkah penanganan selanjutnya.

Initial Assesment ini sangat terkait sekali dengan penanganan pasien sejak dari lokasi bencana hingga diterima oleh tenaga rumah sakit. Untuk membawa pasien hingga ke rumah sakit juga membutuhkan transportasi (ambulance) dan triase yang dilakukan di lokasi kejadian bencana apabila pasien lebih banyak dari transportasi pengangkutan.

Namun disamping itu, anda sebagai penolong sebelum melakukan pertolongan harus terlebih dahulu menilai keadaan sekitar (DANGER). Dahulukan keselamatan anda, kemudian lingkungan sekitar dan korban dengan memperhatikan bahaya-bahaya yang mungkin akan dihadapi penolong.

Figure 1.

II.2 TRIASESaat menemui banyak korban dengan jumlah penolong dan fasilitas yang

terbatas, tindakan pertama yang perlu dilakukan agar usaha pertolongan berjalan efektif dan maksimal adalah memilah dan mengelompokkan korban berdasarkan beratnya cedera dan kemungkinannya untuk tertolong.

Kejadian, situasi atau musibah yang menyebabkan jatuhnya korban dalam jumlah banyak (multiple casualty incidents) memerlukan suatu metode penanganan yang cepat, tepat dan akurat untuk meminimalkan jatuhnya korban jiwa dan timbulnya kecacatan. Untuk itu dibutuhkan kerjasama yang baik antara first responder sebagai penolong pertama di tempat kejadian dan pihak rumah sakit sebagai tempat perawatan definitif korban, selain itu juga perlu adanya kesamaan metode penanganan antara kedua pihak agar tindakan yang telah dilakukan first responder misalnya, tidak menjadi sia-sia karena pihak rumah sakit memakai metode yang berbeda. Selain itu, pihak rumah sakit sebagai pihak yang menerima korban akan dapat memberikan perawatan yang lebih baik dan lebih akurat.

Suatu metode yang banyak digunakan dalam suatu multiple casualty incident disebut Triase, yang berasal dari bahasa Perancis, trier, yang berarti memilah/memilih. Konsep ini diperkenalkan di Perancis pada awal 1800-an yang ditujukan untuk memprioritaskan pasien dan memberikan perawatan segera kepada korban yang terluka parah. Adalah Baron Dominique Jean Larrey, seorang ahli bedah pada pasukan Napoleon, yang merancang suatu metode evaluasi dan kategorisasi yang cepat pada pasukan yang terluka di medan pertempuran dan kemudian mengevakuasi mereka secepatnya.

Jadi, triase merupakan suatu sistem yang digunakan dalam mengidentifikasi korban dengan cedera yang mengancam jiwa untuk kemudian diberikan prioritas/dipilah untuk dirawat dan dievakuasi ke fasilitas kesehatan. Triase ini bukan mengobati, namun hanva memilah (memilih dan memisahkan).

Tujuan dari Triase adalah:1. Identifikasi cepat korban yang memerlukan stabilisasi segera (perawatan di

lapangan).2. Identifikasi korban yang hanya dapat diselamatkan dengan pembedahan (life-

saving surgery).

Pada umumnva, maka penderita gawat darurat dapat dibagi atas:- Prioritas utama (prioritas tertinggi), gangguan A-B-C. Contoh adalah penderita

sesak, atau perdarahan hebat

Figure 2. Bencana alam yang memakan banyak korban

- Prioritas sedang, tanpa gangguan A-B-C, tetapi mungkin akan memburuk bila ditinggalkan. Contoh adalah patah tulang paha

- Prioritas rendah. Contoh adalah penderita dengan luka tidak berdarah lagi atau patah tulang lengan atau tangan.

- Bukan prioritas (sudah meninggal)

Dalam praktek, maka biasanya penderita diberikan suatu kartu/bendera yang berwarna, masing-masing berwarna merah (prioritas utama), kuning (prioritas sedang), dan hijau (prioritas rendah). Warna ini sesuai dengan warna lampu lalu lintas. Juga ada warna hitam bagi yang sudah meninggal.

Cara melakukan TriasePelaksanaan triase dapat bermacam-macam, di buku ini hanya akan diterangkan

cara menurut START (Simple Triage And Rapid Treatment) Cara ini memilah penderita tetap menurut prinsip A-B-C. Pada tahap ini jangan melakukan terapi, kita hanya memberikan tanda prioritas !

0. Awal:Panggil semua penderita yang dapat berjalan, dan perintahkan untuk pergi ke daerah tertentu.Semua penderita di tempat ini mendapatkan kartu hijau

1. Pertama : AirwayPergi ke penderita yang terdekat, dan periksalah apakah masih bernafas.Bila sudah tidak bernafas, buka Airway, dan lihatlah apakah tetap tidak bernafas.- Bila tetap tidak bernafas : Hitam- Bila kembali bernafas : MerahBila bernafas spontan pergi ke tahap berikut (breathing)

(belum pergi ke penderita berikut !)

2. Kedua : BreathingBila penderita dapat bernafas spontan, hitung kecepatan pernafasan. - Bila lebih dari 30 kali per menit : Merah.- Bila kurang dari 30 kali per menit, pergi ke tahap berikut

3. Ketiga : CirculationPeriksa dengan cepat adanva pengisian kembali kapiler (capillary refill). - Bila lebih dari 2 detik : Merah- Bila kurang dari 2 detik : pergi ke tahap berikut.

4. Keempat : KesadaranPenderita harus mengikuti perintah kita (angkat tangannya ?) - Tidak dapat mengikuti perintah : Merah- Dapat mengikuti perintah : Kuning

Catatan untuk tahap ketiga : Circulation. Dalam keadaan gelap maka pengisian kembali kapiler sulit dinilai. Sebagai gantinya diperiksa denyutan nadi radialis.

- Bila teraba artinya tekanan sistolik mungkin lebih besar dari 80 mm Hg.- Bila tidak teraba denyutan radialis : merahBila teraba denyut nadi radialis : pergi ke tahap berikut (kesadaran).

Bila sudah selesai memberikan kartu pada satu penderita, pergi ke penderita berikut.Mungkin telah dibuat kesalahan dalam triase, tetapi lebih baik ada keputusan daripada tidak ada keputusan sama sekali !.

Figure 3. Detailed Flowchart Figure 4. Simplified Flowchard

Bila penderita kemudian dibawa ke daerah pengobatan, akan dilakukan triase ulang oleh petugas kesehatan yang bertugas sebagai perwira triase di sektor kesehatan. Bila sudah di rujuk, dan tiba di RS, kembali penderita akan dilakukan triase, sehingga pada akhirnya hanya sedikit penderita yang akan mengalami kesalahan dalam triase.

II.3 PRIMARY SURVEYPrimary Survey dikerjakan berdasarkan hal-hal yang dapat mengancam

kematian pasien dengan segera. Penilaian dilakukan berdasarkan Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure.

START TriageAssess, Treat, (use bystanders)When you have a color STOP - TAG - MOVE ON

MINOR

-- Move Walking Wounded

DECEASED

 -- No RESPIRATIONS after head tilt

IMMEDIATE

 -- Breathing but UNCONSCIOUS

 -- Respirations - over 30

 -- Perfusion Capillary refill > 2or NO RADIAL PULSEControl bleeding

 -- Mental Status Unable to follow simple commands

DELAYED

 -- Otherwise

REMEMBER:Respirations - 30Perfusion - 2Mental Status - Can Do

Hanya tiga poin pertama yang dipakai dan secara berulang-ulang untuk melakukan evaluasi. Sebelum melakukan Primary survey ini, jangan pernah lupa terhadap Danger. Untuk mendeteksi kegawatan degan tepat pada pasien, maka seluruh baju pasien dapat dibuka tapi jangan sampai pasien jatuh pada keadaan hipotermi. A-B-C-D-E yang dikerjakan dapat dikerjakan secara berurutan atau juga secara simultan.

Airway and C-spine controlLangkah pertama yang dapat dilakukan adalah menilai jalan nafas. Untuk menilai secara pasti keadaan pasien maka dapat dilakukan penilaian secara obyektif, yaitu dengan pola:LookLihat adanya pergerakan jalan napas. Perhatikan naik turunnya dada penderita, cuping hidung dan perut.

- Hipoksia gaduh gelisah?- Gangguan kesadaraan/penurunan kesadaran?- Sianosis (warna kebiruan) pada bibir / ujung-ujung jari tangan akibat

oksigenisasi jaringan yang berkurang?- Adakah penggunaan otot nafas buatan?- Adakah retraksi dinding dada?- Adanya pergerakan napas yang cepat?- Simetriskah kedua dinding dada?

ListenDengarkan kemungkinan adanya suara napas tembahan yang dapat berupa :

- Snoring (ngorok), terjadi karena adanya obstruksi mekanis seperti lidah jatuh ke belakang dan menghalangi jalan napas.

- Gargling (suara berkumur) disebabkan adanya cairan seperti darah atau sekret yang berlebihan

- Crowing (suara melengking saat inhalasi) karena adanya spasme laring.Feel

- teraba hembusan nafas di pipi?- Apakah trakea berada di tengah (deviasi trakea)?

BreathingUntuk melakukan penilaian terhadap masalah yang terjadi pada breathing ini

maka baju pasien harus dibuka dan dinilai ekspansi pernafasannya, yaitu sebagai berikut :Inspeksi

- perhatikan gerakan nafasnya, adakah ketinggalan gerak.- Adakah jejas dan trauma- Simetris atau tidak dinding dadanya

Palpasi- meraba adanya kelainan dinding dada yang akan mengganggu proses bernafas- menilai adanya krepitasi tulang

- menilai fremitus pada kedua dinding dadaPerkusi

- menilai adanya darah (hematothoraks) atau udara (pneumothoraks) pada rongga pleura

- bila pada perkusi terdengar redup maka kita harus curigai adanya suatu hematothoraks, dan bila terdengar hipersonor maka harus kita curigai adanya pneumothoraks

Auskultasi- menilai masuk dan keluarnya udara dari saluran nafas- menilai apakah suara nafas masih normal, berkurang atau menghilang

Circulation and Bleeding controlBila kita tidak menemukan adanya denyut, mungkin terjadi henti jantung napas

(cardio pulmonary arrest). Dan bila ditemukan nadi yang lemah atau terlalu cepat, mungkin terjadi problem sirkulasi, oleh sebab itu perlu memperhatikan akral (apakah dingin?), warna kulit (apakah pucat?), pengisisan kapiler pasien (apakah dari normal yaitu > 2 detik?).

Pada bagian ini yang harus diperhatikan adalah syok. Hati-hati pada penanganan disini. Bahwa bila pada syok hemoragik, setelah pemasangan iv line (infus) dan resusitasi cairan ternyata pasien belum stabil juga, segera pikirkan syok yang belum pulih (masih ada on going lost dan membutuhkan tindakan pembedahan) atau adanya syok non-hemoragik (syok distributif) yang menyertainya. Syok distributif yang menyertai dapat berupa tension pneumothoraks ataupun tamponade jantung.

Figure 5. Respons Figure 6. Airway and Breathing Control

Figure 7. Circulation Control

DisabilityDisini akan dilakukan penilaian terhadap :- GCS- AVPU : Alert, Verbal, Pain, Unrespon

EksposureSegera buka seluruh baju dan celana seperlunya tetapi jangan lupa adanya resiko hipotermi.

II.4 SECONDARY SURVEYSecondary survey adalah pemeriksaan yang dilakukan dari “ujung rambut ke

ujung kaki” dan “periksa setiap lubang dari tubuh pasien”. Setiap alat yang dipasang atau digunakan pada pasien harus dinilai ulang (reevaluasi) fungsi dan hasil kerjanya. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan anamnesis baru kemudian pemeriksaan fisik.