INFEKSI SALURAN KEMIH pada Anak

1. Epidemiologi

Neonatus sampai umur 3 bulan, ISK lebih banyak ditemukan pada bayi laki-laki . Manifestasi

klinisnya kabur dan tidak spesifik, dan infeksi cenderung lebih parah. Faktor-faktor yang member

kecenderungan terhadap infeksi adalah refluks vesikouretral, uropati obstruktif, BBLR,

mielomeningokel, kateterisasi kandung kencing, dan untuk laki-laki yang tidak disirkumsisi. Resiko

infeksi saluran kencing pada laki-laki yang tidak disirkumsisi pada umur tahun pertama adalah 4,1 %

dan kemungkinann ini menurun hingga 0,2 % pada yang telah disirkumsisi saat neonatus.

Pada umur 3 bulan sampai 1 tahun insiden pada laki-laki sama dengan perempuan. Sedangkan

pada usia sekolah jumlah penderita perempuan 3-4 kali lebih banyak daripada laki-laki. Infeksi

saluran kemih lebih umum terjadi pada bayi laki-laki uncircumcised. Diluar itu, infeksi lebih banyak

pada wanita dan paling bnyak terjadi pada golongan umur 7-10 tahun.

Menurut bagian kesehatan anak FKUI, insiden bakteriuri yang asimtomatik pada usia sekolah

dilaporkan sebesar 0,03% pada laki-laki dan 1,1% pada perempuan. Sedangkan insiden bakteriuri

simtomatik sebesar 9,1%. Pada anak dengan penyakit ginjal lain, insiden bakteriuri simtomatik

didapatkan sebesar 31,1%

2. Etiologi ***sama dengan dewasa

3. Pathogenesis

Tambahan Patogenesis

Stasis urin: urin yang terganggu alirannya

Kesempatan untuk berkembang biak bakteri meningkat, karena urin merupakan medium

biakan yang sangat baik.

Pielonefritis akut menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan infiltrat radang akut di

dalam medula dan pelvis. Bila tidak diobati, perubahan-perubahan ini dapat mengakibatkan

pembentukan mikroabses pada ginjal, yang dapat menyatu. Perubahan ini dapat mengakibatkan

terbentuknya jaringan parut ginjal, yang biasa dikenal dengan pielonefritis kronis.

4. Patofisiologi

5. Gejala klinis

a. Pielonefritis

1

Anak :

nyeri abdomen

demam

malaise

nausea

vomiting

diarrhea

Infant (bayi baru lahir)

Ikterus

Nafsu makan menurun

Berat badan menurun

b. Cystitis

Dysuria

Urgency

Frekuensi

Nyeri suprapubik

Inkontinensia

c. Asimtomatis

Kultur urin +, tanpa disertai gejala klinis spesifik (banyak pada perempuan)

6. Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan gejala klinis, biasanya pasien datang dengan

keluhan nyeri saat berkemih (disuria).

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakkan diagnosis ialah biakan urin dan

pemeriksaan urin lengkap.

Tanda vital, dapat ditemukan hipertensi arterial pada pielonefritis kronis.

Biakan urin : dianggap positif atau bermakna bila didapat jumlah kuman ≥ 105/ml. Jumlah

kuman antara 104-105/ml dianggap meragukan dan perlu diulang. Bila jumlah < 104/ml, hasil

ini dianggap sebagai kontaminasi. Bila hitungan koloni lebih rendah pada penderita

terinfeksi bisa disebabkan karena pengosongan kandung kemih yang terlalu dini,

pengobatan antibiotika, kontaminasi specimen dengan larutan antiseptik, atau pengenceran

dari kekeringan yang berlebih.

2

Urin lengkap :

• Piuria, ditemukan pada 50% kasus ISK.

• Hematuria mikroskopik, biasa pada sistitis hemoragika akut yang disebabkan oleh E.coli

• Silinder pada sedimen urin, tanda ada keterlibatan ginjal (pielonefritis)

• PH alkalis, akibat infeksi proteus

Darah lengkap : leukositosis, neutrofilia (normal 40-60%), peningkatan LED (normal laki-laki

0-15 mm/jam dan perempuan 0-20 mm/jam), dan kenaikan protein C-reaktif.

Kadar ureum kreatinin, untuk mengetahui derajat fungsi ginjal. Kadar kreatinin serum dapat

meningkat sementara pada 30% bayi dengan infeksi ginjal, terutama pada bayi dengan

obstruksi.

• Kreatinin, merupakan hasil akhir metabolism otot yang dieksresi dalam urin. Nilai

normal laki-laki dewasa 0,7-1,5 mg/dll, perempuan dewasa 0,5-1,3 mg/dl (nilai pada

laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, karena otot laki-laki yang lebih besar).

• Nilai BUN (blood urea nitrogen) normal 10-20 mg/dl

Pemeriksaan penunjang ***sama dengan dewasa

IPV, dapat melihat bentuk dan besarnya kedua ginjal

• Pielonefritis akut, menyebabkan pembesaran ginjal akibat edema dan infiltrate radang

akut didalam medulla dan pelvis.

• Pielonefritis kronis, adanya gambaran yang asimetris antara kedua ginjal karena

perbedaan ukuran dan bentuk, kaliks yang tumpul/melebar dan terbentuknya jaringan

parut.

Biopsy

• Pielonefritis kronis, lesi berupa bercak-bercak dengan fibrosis glomeruler, radang kronis

interstitial, dan fibrosis serta atrofi tubulus.

7. Diagnosis

Pada bakteriuri simtomatik, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang ditemukan dan

dengan jumlah bakteri yang bermakna dalam urin (yang seharusnya steril) dengan atau tanpa

disertai piuria. Bila ditemukan silinder leukosit, maka kemungkinan pielonefritis perlu dipikirkan.

8. Diagnosis banding

3

Radang genital eksterna, vulvitis dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi, cacing kremi, dan agen

lain dapat disertai gejala-gejala mirip sistitis. Harus dapat dibedakan sistitis bacterial dengan sistitis

virus, sistitis kimiawi, dan sistitis eosinofilia. Dapat dibedakan berdasarkan riwayat penyakit dan

hasil biakan urin. Sistitis eosinofilik sangat jarang dan asalnya tidak jelas, dengan gejala umum

hematuri, dilatasi ureter, dan gagalnya pengisian kandung kemih yang disebabkan oleh massa yang

secara histologist terdiri atas infiltrate radang dengan eosinofil.

Secara radiografi, ginjal hipoplastik dan diplastik atau ginjal kecil akibat gangguan vaskuler

dapat tampak sama dengan pielonefritis kronis.

9. Penatalaksanaan

Sistitis akut sebaiknya segera diobati untuk mencegah kemungkinan berkembang menjadi

pielonefritis. Jika gejala-gejala berat, specimen urin harus diambil untuk biakan dan mulai segera

pengobatan tanpa menunggu hasil biakan. Bila gejala ringan atau diagnosis meragukan, pengobatan

dapat ditunda sampai hasil biakan dapat diketahui. Bila biakan urin midstream memperlihatkan hasil

mikroorganisme antara 104-105, biakan kedua dapat diambil dengan cara kateterisaai atau aspirasi

suprapubik sebelum pengobatan dimulai.

Bila pengobatan dimulai sebelum tersedia hasil biakan dan tes sensitivitas antibiotika,

pengobatan dapat diberikan kombinasi trimetropin-sulfametoksazol selama 7-10 hari, biasanya

akan efektif pada strain E.coli (bila hasil kluar diganti sesuai tes sensitivitas). Atau dapat diberikan

nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24jam dalam dosis terbagi 3-4) sangat efektif terhadap klebsiella-

enterobacter.

Pada infeksi akut, obat pilihan utama yang sering digunakan ialah ampisilin, kotrimoksazol,

asam nalidiksat, dan nitrofuratoin. Sebagai pilihan kedua dapat dipakai golongan aminoglikosid

(gentamisin, amikasin, dll), sefaleksin, doksisiklin, dll.

Pada infeksi dengan demam akut yang diduga sebagai akibat pielonefritis, menggunakan

antibiotika spekrum luas yang mampu mencapai tingkat jaringan. Bila anak sakit mendadak, gunakan

sefotaksim parenteral (100mg/kg/24jam) atau ampisilin (100 mg/kg/24jam) dengan aminoglikosida

seperti gentamisin (3 mg/kg/24jam dalam dosis terbagi 3). Aminoglikosida efektif terhadap

pseudomonas, tetapi memiliki efek samping ototoksik dan nefrotoksik. Dapat diberikan kombinasi

trimetropin (4 mg/kg/24jam dosis terbagi 2) dan sulfametroksazol (20 mg/kg/24jam).

Dalam pengamatan 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang, dan 50% diantaranya

tanpa gejala. Pleh karena itu, biakan urin sebaiknya dilakukan seminggu setelah pengobatan selesai,

4

kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun, agar meyakinkan bakteri

tetap steril. Setiap infeksi berulang harus diberinkan pengobatan sesuai fase akut. Bila kekambuhan

lebihdari 2x, maka pengobatan diberikan profilaksis terhadap reinfeksi dengan menggunakan

kombinasi trimetropin-sulfametroksazol atau nitrofurantoin dengan dosis sepertiga dosis terapeutik

sekali sehari pada malam hari selama 3 bulan.

Pada ISK dengan kelainan anatomi (complicated) hasil pengobatan biasanya kurang

memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dnegan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi

profilaksis selama 6 hulan atau hingga 2 tahun.

10.Komplikasi

Sistitis akut sebabkan hipereaktivitas otot detrusor dan penurunan kapasitas fungsional.

Perubahan ini dapat mempercepat komplikasi refluks vesikoureter.

Refluks vesikoureter dapat mencapai ginjal, sehingga terjadi infeksi ascenden pielonefritis akut.

Bila tidak diobati secara adekuat, pielonefritis akut dapat mengakibatkan jaringan parut ginjal,

sehingga sudah mencapai komplikasi pielonefritis kronis dan gagal ginjal.

Pielonefritis kronis adalah penyebab utama hipertensi arterial pada anak.

Infeksi oleh mikroorganisme pemecah urea seperti proteus dapat mengakibatkan pembentukan

batu ginjal. Amonia yang berasal dari urea menyebabkan urin sangat alkalis dan mengakibatkan

endapan kalsium fosfat, dan triple kalsium, magnesium, dan amonium fosfat.

Batu ginjal dapat sebabkan obstruksi ureter, sehingga infeksi ureter dapat dengan cepat

menyebabkan septikemi, pienefrosis, dan pembentukan abses ginjal dan perirenal.

Dapat terjadi hiperamonemia dengan manifestasi system saraf pusat, tetapi komplikasi ini

sanagt jarang terjadi.

11.Prognosis

ISK tanpa kelainan anatomi (uncomplicated) mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan

pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap infeksi berulang. Pada

pielonefritis, bila pengobatan yang cepat dan tepat dapat mencapai penyembuhan yang sempurna.

Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis

(complicated) umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat.

Pada anak-anak dengan ISK yang berulang-ulang kambuh, seringkali menimbulkan masalah yang

sulit dan mengecewakan dalam pengobatan dan profilaksisnya.

5

Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomi, pengobatan yang segera pada fase akut,

kerjasama yang abik antara dokter, ahli urologi dan orang tua pasien sangat diperlukan untuk

mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal gijal kronis.

Antimikroba

6

Penggunaan antimikroba pada ginjal dipengaruhi oleh fungsi ginjal sendiri. Antibiotika yang dapat

pengaruhi fungsi ginjal, co. aminoglikosida, sefalosporin, sefalotin

Penisilin

Mekanisme : hambat pembentukan dinding sel mikroba

Terhadap kuman gram+ paling kuat penisilin G, efektif terhadap kuman gram+, beberpa gram- ,

gonokok dan spirochaeta

Ampisilin spectrum lebih luas dan tahan asam, tp aktivitas kurang dibanding penisilin G

Eksresi melalui tubuli ginjal, dan masa paruhnya dipengaruhi oleh probenecid

Penisilin merupakan antibiotic yang tidak terlalu nefrotoksik

Efek samping : alergi, reaksi toksik, dan reaksi jarisch-herhheimer (pemberian penisilin pada

pendrita sifilis)

Sefalosporin

Generasi 1 spektrum terhadap kuman gram +

- sefalotin , eksresi melalui ginjal 70% utuh, 30% bentuk diasetil. Efek samping reaksi

comb+, anemia hemolitik, syok anafilaktik, neutron/lekopeni

- sefapirin

Generasi 2 kurang aktif terhadap gram+, tetapi lebih aktif terhadap kuman gram-

- Sefamandol, efektif terhadap kuman gram- seperti H.influenza, enterobacter, proteus

indol+, E.coli, dan klebsiella. Indikasi terhadap penyakit sinusitis, otitis, ISPA dengan

rtiologi kuman gram-

Generasi 3 kurang aktif terhadap kuman gram+, efektif terhadap enterobactericeae dan

Ps.aeroginosa

- Seftriakson, eksresi melalui urin 60-80%. Indikasi obat pilihan utama uretritis Go tanpa

komplikasi, meningitis (2x/hari), dan infeksi biasa (1x/hari). Dosis tidak perlu disesuaikan

pada gagal ginjal atau gangguan hepar

- Sefiksim, kadar tertinggi pada empedu dan urin, eksresi melalui ginjal. Indikasi OMA,

bronchitis akut, ISK Go, dan infeksi saluran empedu

Generasi 4 (sefepime) sangat aktif terhadap Haemophilus dan Neiseria dan lebih aktif terhadap

Ps.aerogenosa, enterobactericeae, S.aureus, dan S.pneumoniae

Azetrionam (gol beta-laktamase)

kuman gram- anaerob, ekskresi melalui urin dalam keadaan utuh dan dihambat oleh

probenecid

7

indikasi

1. infeksi berat kuman gram – anaerob

2. ISK dengan komplikasi

Tetrasiklin

Spectrum luas, meliputi gram+, gram- , aerob, dan anaerob

Resisten terhadap kuman E.coli, klebsiella, enterobacter, proteus indol+ dan pseudomonas

Diekskresi melalui glomerulus ginjal dan empedu, kadar dalam empedu 10x kadar dalam

plasma dan mengalami siklus enterohepatik

Pembagian tetrasiklin

1. Tetrasiklin

2. Demetilklortetrasiklin

3. Doksisiklin & minosiklin

Efek samping :

- Alergi

- Reaksi toksik dan iritatif

Pemberian lama sebabkan kelainan darah tepi (leukositosis, trombositopenia,

dll), reaksi fototoksik, pigmentasi kuku dan onikolisis (lepasnya kuku dar dasar)

Hepatotoksisitas pada dosis tinggi parenteral dan wanita hamil dengan

pielonefritis

Pada gangguan ginjal dapat timbulkan azotermia, hierfosfatemia, penurunan BB

Memperlambat koagulasi

- Kontraindikasi pada anak

Pertumbuhan tulang terhambat pada fetus dan anak

Pada gigi susu dan gigi tetap anak timbul disgenesis, perubahan warna gigi

permanen dan cenderung terjadi caries (efek agak kurang pada doksisiklin)

TIK meningkat pada neonatus, sehingga sebabkan fontanel menonjol

Indikasi

1. Riketsiosis

2. Klamidia

3. Uretritis non spesifik, etiologi Ureaplasma urealyticum atau Chlamydia trachomatis

Kontraindikasi pada wanita hamil, neonatus, anak-anak kurang dari 8 tahun, gagal ginjal

(kecuali doksisiklin), gangguan fungsi hepar, dan pasien hipersensitif.

8

Kloramfenikol

Efektif terhadap Neisseria, Haemophilus, Chlamydia, (dll kebanyakan kuman anaerob) serta

S.aureus, dan E.coli

Ekskresi melalui ginjal 80-90% (5-10% bentuk aktif)

Efek samping

- Reaksi hematologi

depresi sumsum tulang

anemia aplastik dengan pansitopeni, sifat irreversible

pada penderita G6PD dapat cetuskan hemolisis

- Reaksi alergi

- GI tract, mual muntah, dll

- Sindrom gray, timbul pada neonatus

- Sakit kepala, neuritis perifer, neuropati optic, dll

Indikasi

1. Demam tifoid (obat pilihan utama)

2. Meningitis

3. Infeksi kuman anaerob

4. Riketsiosis

Tiamfenikol

Efek terhadap kuman gram+ dan gram-

Eksresi melalui ginjal, pada payah jantung dosis dikurangi

Indikasi dan efek samping seperti kloramfenikol (kecuali jarang sebabkan anemia aplastik)

Aminoglikosida

Streptomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, neomisin, dll

Terutama untuk kuman gram- aerob

Efek samping

- Toksik : neuritis perifer, ototoksik (n.VIII), dan nefrotoksik

Indikasi

- Streptomisin untuk penderita TB

- Kanamisin neomisin, gentamisin, dan tobramisin untuk infeksi E.coli, klebsiella, proteus,

enterobacter, dll

Eritromisin

9

Golongan makrolit

Spectrum batang gram+, kokus gram-, dan beberapa kuman gram-

Indikasi

1. Infeksi mycoplasma pneumonia

2. Penyakit legionairae

3. Infeksi klamidia (pilihan utama untuk wanita hamil dan anak-anak)

4. Difteri

5. Pertusis

Efek samping :

- Alergi

- Iritasi saluran cerna

- Hepatitis kolestasis

Flourokuinolon

Siprofloksasin (generasi 2), Terutama untuk infeksi kuman gram- aerob

moxifloksasin (generasi 3), aktif terhadap gram+, gram-, aerob, dan anaerob

Aktif terhadap E.coli, klebsiella, enterobacter, proteus, dll

Perlu dosis penyesuaian pada ginjal, kecuali moxifloksasin tidak dieksresi melalui ginjal

melainkan melalui hepar

Indikasi :

1. Infeksi saluran kemih, walau fungsi ginjal terganggu

- Karena kadar dalam urin cukup tinggi, sehingga efektif untuk antibiotika saluran kemih

- Urin sulit menjadi asam, cocok untuk flourokuinolon yang lebih baik pada keadaan

asam

- Untuk sintitis akut dapat diberikan obat lain yang lebih murah dan efektif

- Prostatitis akut (E.coli), obat ini dapat menembus lebih baik

- Prostatitis kronik dapat diberikan siprofloksasin

2. Infeksi saluran cerna

3. Infeksi saluran napas bawah

10