INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER …
Transcript of INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER …
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER
TERKAIT CENTRAL VENOUS CATHETER DI RS. KANKER
“DHARMAIS” TAHUN 2011- 2012
Laswita Yunus1, Nurhayati A.Prihartono
2, Demak L.Tobing
3
1Mahasiswa jurusan Epidemiologi FKMUI,
2Departemen Epidemiologi FKMUI,
3Komite
Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) RS.Kanker “Dharmais”.
Program Studi Sarjana Kesehatan masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
ABSTRAK
Kateter vena sentral (Central Venous Catheter/CVC) digunakan secara luas terhadap pasien
dengan kanker, beresiko menyebabkan infeksi primer aliran darah (IPAD) yang berakibat
pada meningkatnya morbiditas, lama hari rawat serta biaya operasional dan pengobatan.
Penelitian ini menggunakan disain studi potong lintang untuk mengetahui gambaran umum
pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik
pasien (umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan,
lama hari rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi adalah seluruh pasien kanker
yang terpasang CVC dan didapatkan 119 sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Analisis univariat menunjukkan frekuensi pasien yang mengalami sepsis (18,5%),
kolonisasi (47,9%), bakteremia (14,3%) dengan insidens IPAD-CVC (13,3%) banyak terjadi
pada pasien dengan jenis keganasan hematologi (78,4%), pada ruang isolasi imunitas
menurun (90%). IPAD-CVC banyak dialami oleh pasien kanker dengan rata-rata lama hari
rawat > 30 hari dan sebanyak 45,0% disebabkan oleh bakteri gram-negatif. Perilaku asuhan
keperawatan pasien dengan kanker termasuk pemasangan CVC, dukungan manejemen dan
pengelolaan data surveilens yang lebih baik diperlukan dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi aliran darah.
Kata kunci: Imunitas menurun; infeksi primer aliran darah; kateter vena sentral; pasien
kanker; sepsis.
ABSTRACT
Central venous catheter (CVC) are used extensively in patient with neoplastic disease, and
primary bloodstream infection related to CVC (BSI-CVC) increasing morbidity, prolonged
hospital stays including operational costs and treatment. Cross-sectional study with all
hospitalized patient with an underlying cancer using CVC in periods 2011-2012 to describe of
age, sex, white blood count (WBC), underlying cancer, hospitalized care, prolonged hospital
stays and microorganism causes of primary BSI-CVC. From all patients in indwelling CVC,
119 patients were selected from inclusion and exclusion criteria were eligible for this study.
Univariate analysis shows clinical sepsis (18.5%), colonization (47.9%), bacteremia (14.3%)
and cumulative incidence of BSI-CVC (13.3%). Most frequent of BSI-CVC are patient with
hematology malignancies (78.4%) and higher proportion are patients in the
immunocompromised-care (90%) in patients with average of hospital stays are more than 30
days. 45% Gram-negative bacteria’s are responsible to BSI-CVC. Behavior of nursing care
against cancer patients with CVC, management support and surveillance data needed to
bloodstream infection control and prevention.
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Key words: Bloodstream infection; cancer patient; central venous catheter;
immunocompromised; sepsis.
LATAR BELAKANG
Infeksi aliran darah adalah salah satu infeksi yang diperoleh dari asuhan
keperawatan di pusat layanan kesehatan yang merupakan masalah serius dan berpotensial
menyebabkan komplikasi pada pasien rawat inap, diantaranya pasien kanker dengan kondisi
kritis yang dapat berdampak negatif pada kondisi akhir pasien (Hugonne,2004). Pasien
dengan kanker mempunyai tambahan resiko terhadap terjadinya infeksi karena penggunaan
kemoterapi atau radiasi yang bersifat menekan sistem imun yang dalam beberapa tahun resiko
ini meningkat seiring dengan penggunaan central venous catheter (CVC) (Mayhall, 2004),
karena penggunaan CVC ini merupakan bagian penting dari pengelolaan pasien dengan
kanker. Berbagai indikasi pada pemasangan CVC ini termasuk diantaranya adalah sulitnya
akses vena perifer, frekuensi akan kebutuhan produk darah dan antibiotik, pemberian
kemoterapi yang kontinyu, rangkaian terapi yang panjang serta pemberian obat-obatan
(Desjardin, 1999). Namun, penggunaan CVC ini juga menjadi pintu masuk bagi
mikroorganisme penyebab utama terjadinya infeksi aliran darah, yang menyebabkan masalah
serius mulai dari meningkatnya angka morbiditas, mortalitas, biaya perawatan yang tinggi
akibat hari rawat inap yang semakin panjang (Tomlinson, 2011), hingga adanya komplikasi
akibat infeksi yang ditimbulkan mengharuskan dilakukannya modifikasi pemberian dosis dan
jadwal terapi (Mayhall, 2004).
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) pada Januari 2003–
Desember 2008 melakukan surveilens terhadap 173 ruang rawat intensif care unit (ICU) di
rumah sakit di kawasan Amerika Latin, Asia Afrika dan Eropa yang menunjukkan angka
infeksi aliran darah terkait penggunaan CVC sebesar 7,6 per 1000 CVC-hari, angka ini
hampir 3 kali lipat lebih tinggi bila dibandingkan dengan yang dilaporkan di Amerika Serikat
oleh Centre for Disease Control (CDC) yaitu sebesar 2,0 per 1000 CVC-hari (INICC, 2009),
sedangkan angka kematian kasar yang berhubungan dengan infeksi aliran darah terkait
penggunaan kateter berkisar antara 23,6 % - 29,3% (INICC, 2009).
Studi retrospektif oleh CDC pada Juni 2011 malaporkan terjadinya peningkatan kasus
lama hari rawat inap pasien dengan infeksi aliran darah sebesar 11,6 per 10,000 populasi pada
tahun 2000 yang meningkat menjadi 24,0 per 10,000 populasi pada tahun 2008 dengan
insidens rate 122,2 per 10,000 populasi dan tertinggi terjadi pada usia diatas 65 tahun, dan
sebesar 17% kematian pada pasien rawat inap tahun 2008 disebabkan oleh adanya infeksi
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
aliran darah sedangkan hanya 2% saja kematian disebabkan karena penyakit lainnya (NCHS,
2011).
Survei WHO tahun 1995-2010 menunjukkan prevalensi kasus infeksi terkait layanan
kesehatan di Indonesia sebesar 7,1% (WHO, 2011), sedangkan angka insidens sebenarnya
dari infeksi aliran di Indonesia tidak diketahui, disebabkan antara lain data nasional belum ada
dan data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta
angkanya sangat bervariasi. Di Jakarta sendiri, survey point prevalens infeksi aliran darah
oleh Perdalin Jaya dan RSPI Sulianti Saroso pada tahun 2003 terhadap 11 rumah sakit di
Jakarta ialah sebesar 26,4% (Depkes, 2009. h.2).
Angka kejadian infeksi yang didapat di rumah sakit sangat berpengaruh terhadap
penilaian kualitas pelayanan dan pengelolaan infeksi di suatu rumah sakit. Rumah Sakit
Kanker “Dharmais” sebagai rumah sakit rujukan kanker nasional tidak hanya dituntut
memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit namun diharapkan sebagai rumah sakit
rujukan yang memiliki mutu pelayanan prima dan pengelolaan infeksi yang baik, mengingat
kasus-kasus keganasan terkait erat dengan penurunan kekebalan tubuh sehingga rentan
terhadap terjadinya infeksi. Oleh karena itu perlunya dilakukan penelitian epidemiologi
terkait infeksi aliran darah pasca pemasangan CVC pada pasien kanker untuk mengetahui
gambaran umum penderita dan faktor yang mungkin menjadi pemicu terjadinya insidens
aliran darah. Sehingga dapat dilakukan tindakan preventif untuk meghindari terjadinya
insidens di kemudian hari.
DEFINISI
Definisi yang sesuai untuk infeksi terkait penggunaan kateter khususnya CVC pada
pasien dengan kanker belum digunakan di banyak literatur (Tomlinson, 2011. h.697). Definisi
umum yang digunakan untuk memastikan adanya infeksi primer aliran darah terkait
penggunaan CVC adalah definisi infeksi nosokomial terkait organ spesifik yang
dipublikasikan oleh CDC di Amerika Serikat pada konferensi internasional dan digunakan
sebagai definisi surveilens infeksi nosokomial.
Infeksi primer aliran darah ini ditandai dengan adanya manifestasi klinis sepsis atau
dikenal dengan istilah Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah kondisi klinis
yang disebabkan oleh respon imun pejamu terhadap infeksi atau stimulus lain yang ditandai
oleh inflamasi sistemik (Pohan.TH, 2005). Bila manifestasi klinis sepsis ini disertai adanya
mikroorganisme dalam darah maka kondisi ini disebut Bakteremia/fungemia (Andries, 2012).
Infeksi primer aliran darah ini dihubungkan dengan kejadian infeksi yang diperoleh dipusat
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
layanan kesehatan apabila infeksi aliran darah ini muncul sekurang-kurangnya 48 jam setelah
dilakukan tindakan invasive atau pemasangan CVC (Depkes, 2003.h.258). Sedangkan bila
pertumbuhan mikroorganisme ditemukan pada bagian luar atau bagian dalam dari permukaan
kateter yang kontak dengan kulit atau ditemukannya mikroorganisme dalam darah tanpa
disertai manifestasi klinis sepsis disebut sebagai Kolonisasi (Mayhall, 2004. h.231).
METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan disain studi potong lintang
menggunakan data sekunder berupa data surveilens, pemeriksaan kultur darah dan rekam
medis. Penelitian dilakukan selama bulan Oktober-November 2012 di bagian Pusat
Pengendalian Infeksi (PPI), Instalasi Laboratorium Patologi Klinik dan Instalasi Rekam medis
RS. Kanker “Dharmais” Jakarta yang bertujuan untuk mengetahui gambaran umum pasien
dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik pasien
(umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan lama hari
rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi penelitian adalah seluruh pasien kanker
yang terpasang CVC di RS Kanker “Dharmais” pada bulan Januari 2011 – September 2012
dan pemilihan sampel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi yaitu seluruh pasien yang terpasang
CVC dan dilakukan pemeriksaan kultur darah sedangkan kriteria eksklusi adalah data yang tidak
lengkap (nama, nomor rekam medis, tanggal pemasangan CVC) dan pasien yang terpasang
CVC dari rumah. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui 4 tahap diantaranya;
Pengumpulan populasi data pasien yang menggunakan CVC pada formulir pencatatan
surveilens; pemilihan kriteria inklusi dan ekslusi dengan melihat pemeriksaan kultur darah
pasien yang terpasang CVC serta kelengkapan data surveilens; konfirmasi kelengkapan data
melalui data rekam medis (nama, umur jenis kelamin, jenis keganasan, ruang perawatan); dan
penentuan kasus melalui diagnosis sepsis oleh dokter yang tercatat pada resume pasien pulang
atau data komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) beserta jumlah leukosit pasien yang
mengalami sepsis. Dari penentuan kasus sepsis ini ditentukanlah jumlah pasien yang
mengalami kolonisasi dan bakteremia.
Dilakukan analisis univariat berupa distribusi dan frekuensi dari karakteristik pasien
(umur, jenis kelamin dan gambaran jumlah leukosit pada pasien yang mengalami sepsis),
jenis keganasan penyerta, ruang perawatan hingga lama hari rawat dan agen mikroorganisme
penyebab yang disajikan dalam bentuk tabel. Dilakukan pula perhitungan jumlah insidens
infeksi primer aliran darah terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC).
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
HASIL PENELITIAN
Berdasarkan pengumpulan data sekunder terhadap pasien dengan pemasangan CVC di
RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012, didapat gambaran frekuensi kejadian
infeksi aliran darah berdasarkan hasil pemeriksaan kultur darah seperti terlihat pada tabel 5.1
dibawah ini:
Tabel 5.1 Frekuensi kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker pasca pemasangan
CVC disertai tindakan invasif lainnya1
Keterangan: 1.Tindakan invasif lainnya: kateter urin, endotracheal tube (ETT), tracheos tube(TT), drain & post operasi;
2..MO (Mikroorganisme); 3.TTMO (Tidak Tumbuh Mikroorganisme)
Tabel 5.1 menunjukkan dari total 119 data pasien baik yang diperoleh dari catatan
rekam medis maupun data komputer SIRS didapatkan 18,5% atau sebanyak 22 pasien dengan
kanker yang mengalami tanda sepsis. 17 diantaranya atau sekitar 77,3% pasien yang
mengalami sepsis dikonfirmasi oleh hasil pemeriksaan kultur darah +(MO). 17 kasus sepsis
yang dikonfirmasi oleh hasil kultur darah +(MO) tadi dikatagorikan sebagai kondisi
bakteremia dengan frekuensi sebesar 14,3% dari keseluruhan kejadian IPAD-CVC.
Sedangkan hasil kultur pada 5 sampel lainnya (22,7%) tidak menunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme, hal ini kemungkinan disebabkan oleh agen mikroorganisme lainnya,
misalnya virus.
Dari total 119 hasil kultur darah didapat 47,9 % pasien dengan kanker yang
mengalami kolonisasi. Terdapat 17 hasil kultur darah +(MO) namun dinyatakan tidak terjadi
kolonisasi pada pasien disebabkan pada kasus ini ditemukan juga tanda sepsis klinis, sehingga
keadaan ini dikatagorikan sebagai bakteremia
IPAD-CVC
Hasil Kultur Darah Total
N= 119 + (MO)2 - (TTMO)
3
n (%) n (%)
Sepsis
- Ya
- Tidak
17 (77,3)
57 (58,8)
5 (22,7)
40 (41,2)
22 (18,5)
97 (81,5)
Kolonisasi
- Ya
- Tidak
57 (100,0)
17 (27,4)
0
45 (72,6)
23,0
77,0
57 (47,9)
62 (52,1)
Bakteremia
- Ya
- Tidak
17 (100,0)
57 (55,9)
0
45 (44,1)
17 (14,3)
102 (85,7)
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Secara keseluruhan, 6 pasien yang mengalami bakteremia yang sebagian besar
ditandai oleh gejala sepsis yaitu pada mereka yang terpasang CVC dan pada saat yang
bersamaan tidak dilakukan tindakan invasif lainnya disebut sebagai pasien yang mengalami
infeksi aliran darah primer terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC). Insidens IPAD-CVC
adalah prosentase jumlah kasus baru IPAD_CVC terhadap jumlah pasien yang berisiko yaitu
seluruh pasien yang terpasang CVC tanpa dilakukan tindakan invasif lainnya, yang
dinyatakan dalam rumus, sebagai berikut:
Insiden IPAD-CVC = x 100%
Sehingga insidens kumulatif IPAD-CVC selama kurun waktu Januari 2011–
September 2012 sebesar:
Insiden IPAD-CVC = x 1x 100% = 13,3%
Karakteristik Pasien
Karakteristik pasien dengan kanker pada kejadian IPAD-CVC terdiri atas jenis
kelamin dan umur dan pemeriksaan jumlah leukosit. Umur dikatagorikan menjadi 5 rentang
usia diantaranya balita, anak-anak, remaja, dewasa dan lanjut usia (WHO, 2010), sedangkan
pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan pada angka kejadian sepsis dengan pertimbangan
klinis bahwa pemeriksaan jumlah leukosit dilakukan atas adanya tanda inflamasi sepsis
(Pohan,TH 2005).
Frekuensi kejadian IPAD-CVC berdasarkan karakteristik pasien seperti terlihat pada
tabel 5.2 dibawah ini (lanjutan):
6
45
Jumlah kasus IPAD-CVC
Jumlah pasien yang terpasang CVC
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Tabel 5.2 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan
karakteristik pasien
Keterangan: 1. Pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan terhadap pasien dengan diagnosis sepsis saja; 2. NA: not
available (pemeriksaan jumlah leukosit tidak tersedia/tidak dilakukan)
Tabel 5.2 menunjukkan gambaran karakteristik pasien yang mengalami IPAD-CVC
selama tahun 2011–2012, frekuensi tertinggi sebanyak 67,9% terjadi pada perempuan.
Sedangkan pada kelompok umur (15-24) 5 pasien yang menjadi subyek penelitian seluruhnya
mengalami IPAD-CVC (100%). Dari seluruh kasus yang disertai sepsis klinis (22 sampel)
menunjukkan jumlah leukosit/mm3
rata-rata pasien dengan kanker yang mengalami sepsis
adalah 14.900 leukosit/mm3
darah.
Jenis Keganasan Penyerta
Penyakit penyerta sering menjadi faktor pemicu terjadinya infeksi primer aliran darah
(Baratawijaya, 1993). Faktor penekanan sistem imunitas baik humoral maupun seluler baik
disebabkan karena proses pengobatan/kemoterapi (Soemarsono, 1993) atau karena proses
keganasan itu sendiri menyebabkan pasien dengan kanker berisiko tinggi untuk mengalami
infeksi aliran darah (Velasco, 2000).
Kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” dibedakan atas 2 jenis
keganasan penyerta, seperti terlihat pada tabel 5.1.3 dibawah ini:
Karakteristik IPAD - CVC Total
N = 119 Ya (%) Tidak (%)
Jenis Kelamin
- Perempuan
- Laki-laki
-
38 (67,9)
41 (65,1)
18 (32,1)
22 (34,9)
56 (47,1)
63 (52,9)
Usia
- Balita (0 - 5 tahun)
- Anak-anak (5 – 14 tahun)
- Remaja (15 – 24 tahun)
- Dewasa (25 – 55 tahun)
- Lanjut usia (≥ 55 tahun)
4 (66.7)
6 (42.9)
5 (100.0)
45 (71.4)
19 (61,3)
2 (33,3)
8 (57,1)
0
18 (28,6)
12 (38.7)
6 (5,0)
14 (11,8)
5 (4,2)
63 (52,9)
31 (26,1)
Jumlah leukosit/mm3 darah
1
Mean:
Median:
Min – Max
14.900
14.700
180 – 33.960
NA2
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Tabel 5.3 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan
jenis keganasan penyerta
Jenis keganasan penyerta pada kejadian infeksi aliran darah darah pasien dengan
kanker banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan haemopoietik sebesar
78,4%, diantaranya pada pasien dengan keganasan pembentukan sel-sel darah antara lain
acute myeloid leukemia (ALL), acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.
Ruang Perawatan
Ruang perawatan sebagai salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya
IPAD-CVC dikatagorikan menjadi 3 bagian, yaitu: 1. ruang perawatan umum yang
diperuntukkan bagi pasien dengan standar pelayanan medic pasien dengan kanker; 2.
ICU/HCU, yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi kritis dan dilengkapi instrument
dan peralatan serta tenaga keperawatan khusus dan dokter spesialis (SPMRS, 2008); 3.Ruang
isolasi imunitas menurun (RIIM), yang diperuntukkan bagi pasien dengan imunitas menurun .
Frekuensi kejadian infeksi aliran darah berdasarkan ruang perawatan seperti
digambarakan pada tabel 5.4 dibawah ini:
Tabel 5.4 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan
ruang perawatan
Keterangan: ICU:Intensif care unit; HCU:High care unit; RIIM:Ruang isolasi imunitas menurun.
Tabel 5.4 menunjukkan kejadian IPAD-CVC tahun 2011-2012 banyak terjadi pada
ruang isolasi imunitas menurun. Dari 10 pasien dengan status imunitas menurun 9 atau
sebesar 90%.diantaranya mengalami IPAD-CVC.
Jenis keganasan penyerta IPAD-CVC Total
N = 119 Ya (%) Tidak (%)
- Tumor Padat
- Tumor jaringan hemopoietik
39 (57,4)
40 (78,4)
29 (42,6)
11 (21,6)
68 (57,1)
51 (42,9)
Jenis ruang perawatan IPAD-CVC Total
N = 119 Ya (%) Tidak (%)
- Perawatan umum
- ICU / HCU
- RIIM
49 (65,3)
21 (61,8)
9 (90,0)
26 (34,7)
13 (38,2)
1 (10,0)
75 (63,0)
34 (28,6)
10 (8,4)
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Lama Hari Rawat Inap
Lama hari rawat inap pasien dengan kanker bervariasi tergantung pada keadaan
pasien, antara lain tujuan dan jenis terapi, tingkat morbiditas pasien, program pemulihan, dll
(Dollinger, 1996 & Kelly, 2012).
Lama hari rawat inap pasien dengan kanker pada penelitian ini dikatagorikan seperti
yang terlihat pada tabel 5.5 berikut ini:
Tabel 5.5 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan
lama hari rawat inap
Gambaran IPAD-CVC berdasarkan lama hari rawat inap pada tabel 5.6 menunjukkan
frekuensi terendah kejadian IPAD-CVC dialami pasien dengan kanker dengan lama hari rawat
antara 1 – 7 hari yaitu sebesar 58,3%, dan tertinggi pada pasien kanker dengan lama hari
rawat >30 hari.
Sedangkan analisis statistik terhadap data kontinyu lama hari rawat, didapatkan nilai
mean, median dan modus pada 79 sampel dengan kejadian IPAD-CVC masing-masing adalah
34, 28 dan 22 hari, dan nilai ini lebih tinggi dibandingkan terhadap nilai mean, median dan
modus pada sampel tanpa IPAD-CVC.
Agen Mikroorganisme
Didapatkan 131 hasil kultur darah dari 119 pasien yang terpasang CVC. Beberapa
pasien diantaranya dilakukan pemeriksaan kultur darah 2 – 3 hari berturut-turut untuk
mengkonfirmasi infeksi aliran darah primer.
Lama Hari Rawat IPAD-CVC Total
N = 119 Ya (%) Tidak (%)
Klasifikasi
- 1 - 7 hari
- 8 – 30 hari
- 31 – 99 hari
- ≥ 100 hari
7 (58,3)
40 (78,4)
36 (81,8)
1 (100,0)
5 (41,7)
11 (21,6)
8 (18,2)
0
12 (10,1)
62 (52,1)
44 (37,0)
1 (0,8)
Statistik Data Kontinyu
Jumlah sampel:
Mean:
Median:
Modus:
79
34
28
22
40
20
18
12
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Bakteri gram-positif, gram-negatif dan jamur ditemukan pada 131 hasil pemeriksaan
kultur darah, seperti terlihat pada tabel 5.7:
Tabel 5.6 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan agen
mikroorganisme penyebab infeksi
Tabel 5.6 menunjukkan golongan bakteri gram-negatif dengan frekuensi 45,0%
sebagai agen mikroorganisme terbanyak penyebab kejadian IPAD-CVC di Rumah Sakit
Kanker “Dharmais” selama kurun waktu 2011-2012. Spesies bakteri terbanyak sebagai agen
penyebab diantaranya Burkholderia cepacia, Acinetobacter baumannii dan Pseudomonas
aeruginosa. Pada golongan bakteri gram-positif, Staphylococcus sp. masih menjadi
mikroorganisme penyebab utama kejadian IPAD-CVC, sedangkan 3,8 % agen
mikroorganisme penyebab merupakan jenis jamur Candida albicans.
PEMBAHASAN
Kejadian infeksi aliran darah primer pasca pemasangan CVC didahului oleh adanya
tanda sepsis. Manifestasi klinis sepsis ini dapat pula bervariasi tergantung pada proses
inflamasi yang terjadi. Respon sistem organ terhadap sepsis dapat diketahui pada gejala awal
ataupun pada tahap akhir. Kemampuan sistem organ dalam merespon timbulnya sepsis juga
Agen mikroorganisme penyebab n (%)
- TTMO
- Bakteri Gram-positif
Staphylococcus xylosus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus haemolitic
Staphylococcus aureus
Lain-lain
- Bakteri Gram-negatif
Burkholderia cepacia
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia pseudomallei
Klebsiella pneumonia
Klebsiella oxytoca
Lain-lain
- Fungi
Candida albicans
45 (34,4)
22 (16,8)
59 (45,0)
5 (3,8)
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
tergantung dari faktor dasar individu antara lain: umur, penyakit/diagnosis primer dan tingkat
morbiditas pasien (Pohan, 2005).
Kejadian IPAD-CVC
Penelitian ini menunjukkan sisi penting insidens infeksi primer aliran darah terkait
penggunaan CVC terhadap pasien dengan kanker yang belum banyak dilakukan di Indonesia,
mengingat infeksi aliran darah adalah infeksi dengan frekuensi terbesar kedua terkait infeksi
pada organ spesifik (Hugonne, 2004). Peneliti menemukan bahwa 74 pasien yang
dikatagorikan mengalami kolonisasi, seluruhnya atau 100% kasus dikonfirmasi oleh
pemeriksaan kultur darah +(MO) dengan frekuensi 47,9%. Studi potong lintang yang juga
dilakukan di RS.M.Jamil-Padang menunjukkan angka kejadian kolonisasi yang relative lebih
rendah (46,3%)(Putera, 2005). Perbedaan populasi dengan penyakit umum yang
memungkinkan frekuensinya lebih rendah daripada hasil penelitian ini.
Kejadian sepsis sebesar 18,5% (22/119), didasarkan atas diagnosis klinis sepsis,
namun seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa pasien dengan kondisi netropenia atau
anemia pada kanker bisa saja tidak menunjukkan tanda sepsis, sehingga frekuensi terjadinya
sepsis pada kenyataannya bisa saja lebih tinggi dari yang terdeteksi, yang kemudian
mempengaruhi insiden IPAD-CVC.
Terkait penentuan insidens, kejadian infeksi primer aliran darah terkait penggunaan
CVC ini didasarkan pada pasien yang terpasang CVC tanpa disertai tindakan invasif lainnya
kecuali beberapa saja pasien yang terpasang infuse pada vena perifer disebabkan penggunaan
infuse vena perifer lebih banyak akan mengalami phlebitis sebanyak 81,8% (Nihi, 2010)
dibandingkan infeksi aliran darah oleh mikroorganisme. Sehingga 6 kejadian IPAD-CVC
yang didapat hanya terjadi pada tahun 2011. Konsekuensi dari criteria ketat yang
diberlakukan terhadap penentuan kasus ini menyebabkan insiden IPAD-CVC yang terjadi
pada tahun 2011 tidak dapat dibandingkan dengan insiden yang terjadi di tahun 2012.
Dilakukan penelusuran referensi di beberapa pusat kanker terkait kejadian IPAD-
CVC. Pada sepuluh- tahun pengamatan surveilens antara 199-2008 yang dilakukan di Pusat
Kanker di Milan, Italy didapatkan 48% kejadian sepsis (Passerini, 2011). Sedangkan
frekwensi sepsis pada studi kasus yang dilakukan di Pusat Kanker di Rio de-Janeiro, Brasil
tahun 2000 sebesar 28,6% (Velasco, 2000). Pada penelitian ini, pengamatan di Pusat Kanker
Nasional RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012 frekwensi kejadian sepsis sebesar
18,5%, yang angka kejadiannya lebih rendah dibandingkan penelitian di 2 pusat kanker
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
tersebut. Namun perlu dipertimbangkan beberapa hal terkait periode pengamatan, disain
penelitian, penentuan sampel hingga kriteria penentuan kasusnya.
Terkait kejadian IPAD-CVC, didapatkan insidens sebesar 13,3%. Angka insiden ini
perlu dipertimbangkan, mengingat laporan pengamatan surveilens yang dilakukan selama
tahun 2011-2012, insidens IPAD-CVC ini sering tidak terdeteksi.
Umur dan Jenis Kelamin
IPAD-CVC dapat terjadi pada pasien dengan kanker pada semua kelompok umur dan
jenis kelamin (CHA, 2011 & Putra 2005). Pada penelitian ini 5 pasien dengan kanker pada
kelompok umur 15-24 seluruhnya mengalami IPAD-CVC. Berbeda dengan survey yang
dilakukan National Hospital Discharge Survey oleh Centre for Disease Control and
Prevention pada periode 2000-2008 bahwa sebesar 83% septikemia merupakan kejadian
dengan frekuensi tertinggi yang terjadi pada pasien dengan usia > 65 tahun (2011), perbedaan
ini dapat juga dipengaruhi perbedaan populasi penelitian yang dilakukan pada pasien dengan
penyakit penyerta yang bervariasi.
Jenis keganasan penyerta
Selain itu, penyakit keganasan haemopoietik atau keganasan darah membutuhkan
terapi intensif yang ketat . Kondisi neutropenia pasca kemoterapi menyebabkan pasien dengan
keganasan darah rentan untuk mengalami infeksi dibandingkan pasien dengan jenis tumor
padat (Muchlis, 1993; Swartz, 1997 & Kuntaran, 2010). Sejalan pula dengan penelitian
epidemiologi infeksi aliran darah yang pernah dilakukan pada pusat kanker di Rio de Janeiro,
Brazil, bahwa pasien dengan keganasan hematologi memiliki frekuensi tertinggi terhadap
kejadian infeksi aliran darah (Velasco, 2000). 78,4% pasien diantaranya dengan diagnosis
Acute myeloid leukemia (AML), Acute lymphoblastic leukemia (ALL) jenis limfoma malignum
teridentifikasi mengalami IPAD-CVC.
Ruang Perawatan
Terkait kondisi neutropenia dan pasien dengan kondisi kritis, IPAD-CVC banyak
terjadi pada pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Hal ini disebabkan tindakan
invasif yang banyak dilakukan terhadap pasien dengan kondisi kritis. Berdasarkan penelitian
yang dilakukan, pasien ICU (intensif care unit) memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk
mengalami IPAD-CVC dibanding infeksi karena tindakan invasif lainnya dengan frekwensi
kejadian sebesar 46% (Prowle, 2011). Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan saat ini
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
pasien yang dirawat di ruang perawatan umum memiliki frekuensi lebih tinggi dibanding
pasien yang dirawat di ICU, namun kejadian IPAD-CVC dengan frekuensi tertinggi terjadi
pada pasien yang dirawat di ruang isolasi imunitas menurun (RIIM). Disini terlihat faktor
predisposisi pasien dengan status imunitas menurun menyebabkan tingginya frekuensi
kejadian IPAD-CVC pada ruang RIIM.
Lama Hari Rawat
Seiring dengan jenis keganasan, kondisi pasien dengan kanker memiliki lama hari
rawat yang bervariasi. Sering dengan tujuan untuk kemoterapi; untuk alasan ini pasien hanya
membutuhkan lama rawat inap beberapa malam saja. Pada keadaan lain, misalnya pasien
dengan leukemia membutuhkan lama hari rawat inap beberapa minggu atau lebih untuk
pelaksanaan kemoterapi yang kontinyu, termasuk diantaranya tindakan Bone Marrow
Punction (BMP) yang memerlukan waktu hingga beberapa bulan untuk pemulihan.
Berdasarkan data Hospital Charges and Average Length of Stay yang dipublikasikan oleh
Colorado Hospital Association pada Agustus 2011 menyebutkan bahwa pasien sepsis dengan
segala kondisi penyakit memiliki rata-rata memiliki peningkatan lama hari rawat inap yang
bervariasi antara 2-10 hari (CHA, 2011). Pada pasien dengan kanker, peningkatan lama hari
rawat ini tentunya akan berbeda dengan pasien yang memiliki penyakit penyerta lainnya.
Namun pengamatan lama hari rawat pada penelitian ini mengidentifikasi pasien kanker
dengan lama hari rawat yang mengalami IPAD-CVC dan bukan peningkatan lama hari rawat
yang disebabkan oleh IPAD-CVC. Sulitnya pengamatan peningkatan lama hari rawat ini
disebabkan beberapa hal yang juga dapat mempengaruhi peningkatan lama hari rawat
diantaranya efek pengobatan. Pasien kanker dengan lama hari rawat >30 hari memiliki
frekuensi yang lebih tinggi untuk mengalami sepsis. Kondisi ini tidak termasuk pasien dengan
lama hari rawat >100 hari dikarenakan sampel yang kurang representatif (1 pasien). Tentunya
pengamatan prospektif diperlukan untuk mengidentififikasi peningkatan lama hari rawat yang
disebabkan oleh IPAD-CVC dan efek pengobatan.
Agen Mikroorganisme
Terkait Agen mikroorganisme penyebab, sepsis sebagai awal penentuan kejadian
IPAD-CVC sering disebabkan adanya invasi bakteri Gram-positif. Jenis S. aureus adalah
kuman patogen utama kejadian infeksi yang didapat di pusat pengobatan kanker di Milan,
Italy (Passerini, 2011), yang saat ini menjadi perhatian utama karena sifat resistennya
terhadap anti-mikroba vancomycin (Weinstein, 1998).
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Pengamatan pola kuman yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RS. Kanker
“Dharmais” tahun 2004 menunjukkan spesies bakteri gram-positif diantaranya
Staphylococcus sp merupakan spesies bakteri terbanyak yang ditemukan pada sebagian besar
hasil kultur. Kemudian tahun 2008, dilakukan analisis penggunaan profilaksis di ruang bedah
RS.Kanker Dharmais, yang menunjukkan peningkatan penggunaan antibiotik golongan
sefalosporin generasi III (cefriaxone). Antibiotik ini merupakan antibiotik spektrum luas yang
mempunyai efektifitas terhadap bakteri gram-positif dan gram-negatif dengan waktu
pemberian yang sebagian tidak tepat (>24 jam) (Desiana, 2008). Pada penelitian, pemeriksaan
terhadap sejumlah 131 specimen darah pasien dengaan kanker yang diduga mengalami sepsis
ditemukan sebesar 45% bakteri gram-negatif diantaranya Acinetobacter baumannii,
pseudomonas aeruginosa dan Bukhlorderia cepacia yang merupakan frekuensi tertinggi agen
mikroorganisme penyebab pada pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran
darah pasca pemasangan CVC. Tentunya hal ini perlu mendapat perhatian khusus guna
menghindari akibat yang lebih luas berupa resistensi antibiotik sehubungan dengan kejadian
IPAD-CVC ini.
Keterbatasan Penelitian
Perlu disadari bahwa penelitian dengan disain studi potong lintang memiliki beberapa
keterbatasan terutama terkait kasus-kasus klinis, diantaranya terkait periode pengamatan;
tidak dapat dipastikan apakah paparan (dalam hal ini penggunaan CVC) yang mendahului
kasus (infeksi aliran darah), ataukah infeksi tersebut memang telah ada saat terjadinya
pemaparan. Diperlukan studi prospektif lanjutan untuk memastikan hal ini.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian untuk mengetahui kejadian infeksi aliran darah pasien
dengan kanker pasca pemasangan CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012,
didapatkan kesimpulan sebagai berikut:
1. Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker
“Dharmais” pada tahun 2011-2012 adalah kejadian kolonisasi. Pada penelitian ini
ditemukan pula beberapa kasus IPAD-CVC yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan
kultur darah dan diagnosis sepsis yang pada pengamatan surveilens tidak terdeteksi.
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
2. Frekuensi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais”
pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada perempuan dengan kelompok usia remaja
dan mengalami peningkatan leukosit lebih dari batas normal.
3. Kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada
tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan
haemopoietik diantaranya pasien dengan acute myeloid leukemia (AML), acute
lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.
4. Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker
“Dharmais” pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien yang dirawat pada
ruang perawatan isolasi imunitas menurun (RIIM).
5. Frekuensi tertinggi IPAD-CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012
terjadi pada pasien kanker dengan lama hari rawat diatas 30 hari.
6. Bakteri Gram-Negatif memiliki frekuensi tertinggi sebagai mikroorganisme penyebab
utama kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker.
Saran
Seperti telah diuraikan sebelumnya bahwa pasien dengan kanker umumnya adalah
pasien dengan status immunocompromised yang karena berbagai efek terapi dan protocol
pengobatan yang panjang sangat rentan untuk mengalami infeksi terutama terkait dengan
pemasangan CVC yang merupakan bagian dari manajemen pengobatan. Terkait hal tersebut,
perlu diperhatikan ataupun ditinjau kembali:
1. Perilaku serta pengetahuan asuhan keperawatan pasien dengan kanker dalam hal ini
pendidikan dan pelatihan petugas medis yang dilakukan secara berkelanjutan meliputi
indikasi pemakaian dan pemeliharaan alat intravaskuler, prosedur pemasangan CVC
termasuk penggantian administrasi set, prinsip hand hygyene dan pencegahan infeksi.
2. Faktor lingkungan ruang perawatan termasuk diantaranya peralatan dan instrument
medis penunjang.
3. Surveilens aktif yang meliputi pengumpulan data secara menyeluruh baik data laporan
yang diperoleh dari masing-masing ruang rawat inap maupun data penunjang lainnya
(laboratorium, radiologi atau data rekam medis). Hal ini dimungkinkan dengan adanya
kerjasama antara instalasi untuk kemudahan akses data.
4. Perlunya dukungan semua pihak didalam lingkungan RS.Kanker “Dharmais” dalam
upaya Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di RS. Kanker “Dharmais”.
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
5. Perlunya dilakukan studi longitudingal untuk memperoleh gambaran yang tepat terkait
kejadian IPAD-CVC serta faktor resikonya.
DAFTAR REFERENSI
A Practical Guide Prevention Of Hospital-Acquired Infections, 2nd Edition, WHO,
2002. <http://www.who.int/csr/resources/publications/whocdscsreph200212.pdf>
Andries W. Dreyer. Blood Culture System; From Patient to Result. Intech. Chapter 15.
2012. H. 287 – 303. <http://dx.doi.org/10.5772/50139>
Colorado Hospital Association. Hospital Charges and Average Length of Stay, August
2011. <www.cha.com/pdfs/Discharge_Data/2010ChgRptnop.pdf>
Dahlan, M.Sopiyudin. Langkah-Langkah Membuat proposal Penelitian Bidang Kedokteran
dan Kesehatan Seri 2. Penerbit: Sagung Seto, 2010. Hal: 81-82
Desiana, Lydia.S. Evaluasi Penggunaaan Antibiotik Profilaksis di Ruang Bedah RS. Kanker
“Dharmais” Jakarta dan Hubungannya dengan kejadian Infeksi Luka Operasi,
Indonesian Journal of Cancer, 2008. H. 126-131.
Hugonnet, Stéphane. et all. Nosocomial Bloodstream Infection and Clinical Sepsis.
Emerging Infectious Disease Journal. 2004. H. 76-81. <http://www.cdc.gov/eid>
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary
for 2003-2008, Juni 2009 <http://www.inicc.org/trabajos/2010-AJIC-Inicc_Report.pdf
Karnen Baratawijaya, Pengertian imunokompromais dan Respon Imun. Cermin Dunia
Kedokteran, 1993; hal: 5
Kuntaran, et.al. Hospital-Acquired Bloodstream Infections in Cancer Patient between
2005-2007 in a Turkish University Hospital. IMedPub Journals,
2010.<http://www.acm icrob.com>.
Key Fact. Preventing bloodstream Infections from Central Line Venous Catheters, World
Health Organization , 2012.<http://www.who.int/patientsafety/implementation/bsi/en/>
Mayhall, Glen C. Hospital Epidemiology and Infection Control 3rd
ed. Publisher; Lippincot
Williams & Wilkins. 2004. H.3-8, 19-42, 231-236, 969-982.
Muchlis Ramli, H. Jenis Infeksi Nosokomial pada Pasien Kanker. Cermin Dunia Kedokteran
No.83, tahun 1993.
Passerini, R. et.al. Trends of Aetiology and Antimicrobial resistance in comprehensive
cancer centre; Ten-year Surveillens of Nosocomial Bloodstream Infections.2011.
<www.ecancermedicalscience.com>
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013
Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013
Putra, Andani Eka. Kolonisasi Mikroorganisme pada Pemasangan Kateter Intravena dan
Faktor yang Mempengaruhinya. Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.29.
2005. <http://repository.unand.ac.id/321/>
Pohan,Herdiman T. Assessment of Clinical and Laboratory Parameter that Reflect
Inflammatory Respons and Organ Function in Sepsis. Med Journal Indonesia.
2005.
Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO,
2011. <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501507_eng.pdf>
Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access
devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer 1997: 1635-1640
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/>
SPMRS. Kepmenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008.
Tomlinson, Deborah. et.al, Defining Bloodstream infection Related to CVC in Patients
with Cancer : A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases Journal. 2011. H.
697-710. <http://cid.oxfordjournals.org/>.
Universitas Indonesia (2004). Pengantar Penulisan Ilmiah
Velasco, Eduardo., et al. Epidemiology of Bloodstream Infections at a Cancer Centre. Sao
Paulo Medical Journal, 2000. <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-
1802000000500004&script=sci_artt>
Weinstein, Jeffrey W, et al, Trends In Nosocomial Infection Rates, Device Utilization
and Patient Acuity, Chicago Journal, 1999:545.
<http://www.jstor.org/stable/10.1086/501675>
Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013