KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan

hidayah-Nya laporan tutorial modul 2 dengan skenario bercak putih bisa terselesaikan, sesuai

dengan hasil diskusi yang telah dilakukan pada kegiatan tutorial yang berjalan berdasarkan

arahan dan bimbingan dari para tutor.

Namun laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, mengingat penyusun hanyalah seorang

mahasiswi biasa dengan segala keterbatasan ilmu yang dimiliki. Sehingga, saran dan kritik yang

membangun dari pembaca sekalian sangat penyusun harapkan agar dapat dijadikan sebagai

bahan perbaikan dan sarana pembelajaran.

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Proses Pemecahan MasalahDalam diskusi kelompok kami menggunakan metode curah pendapat dan diskusi. Dalam memecahkan problem yang terdapat dalam scenario ini, yaitu dengan mengikuti 7 langkah penyeleisaian masalah di bawah ini:

1. Klarifikasi istilah dan konsep yang tidak jelas2. Menentukan permasalahan,3. Analisa masalah dengan membuat pertanyaan4. Menjawab pertanyaan5. Menentukan tujuan pembelajaran,6. Mengumpulkan informasi yang mendukung (belajar mandiri),7. Sintesis/evaluasi informasi yang benar.

1.2 Tujuan instruksional KhususSetelah selesai mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang penyakit-penyakit tropis yang menyebabkan gejala bercak putih pada kulit (hipopigmentasi), patomekanisme, gejala klinik, kerusakan jaringan yang diakibatkan, cara diagnosis dan penatalaksanaan dari penyakit-penyakit tersebut.

BAB IIPEMBAHASAN

II.1 SKENARIOSeorang laki – laki kulit sawo matang, umur 17 tahun datang ke puskesmas dengan

keluhan bercak–bercak berwarna putih pada kulit, berbentuk bulat atau lonjong, di seratai sisik halus dengan diameter 1 – 3 cm. Bercak putih tersebut muncul 1 bulan yang lalu di daerah punggung.

Kata Kunci :

Laki – laki 17 tahun Kulit sawo matang Keluhan bercak – bercak putih pada kulit bentuknya bulat dan lonjong disertai sisik halus

dengan diameter 1 – 3 cm. Muncul 1 bulan lalu di daerah punggung.

II.2 ANALISIS MASALAHPertanyaan :

1. Jelaskan mekanisme bercak-bercak putih pada kulit?2. Sebutkan penyakit-penyakit dengan gejala bercak-bercak putih pada kulit?3. Apakah hubungan antara kulit sawo matang dengan bercak putih pada kulit?4. Jelaskan faktor predisposisi dengan penyakit yang di deritai oleh pasien ?5. Mengapa bercak putih muncul pada daerah punggung dan apakah dapat menjalar ke

daerah tubuh yang lain ?6. Jelaskan mekanisme terbentuknya sisik halus pada kulit ?7. Bagaimana langkah-langkah diagnosis?8. Penyakit apa saja yang bisa dijadikan DD dari skenario di atas ?

II.3 JAWABAN PERTANYAAN

1. Mekanisme bercak putih

Perpindahan jamur

Menghasilkan zat-zat toxic

Menghambat pertumbuhan

sel-sel melanosit u/menghasilkan pigmen

HIPOPIGMENTASI

Penyerapan cahaya matatahari yang kurang juga bisa mempengaruhi terjadinya hipopigmentasi. Cahaya matahari juga merupakan salah satu factor yang membantu pembentukan sel-sel melanosit sebagai pembentuk pigmen. Sehingga, jika terdapat mikroba misalnya jamur pada kulit kita, maka penyerapan sinar matahari akan berkurang dan bisa terjadi hipopigmentasi.

Selain itu, ada lagi mekanisme bercak putih yang lebih terinci :Putih pada kulit Hipopigmentasi

Mikroorganisme lipofilik (flora normal)

Terdapat pada daerah yang mengandung banyak lemak

Mikroorganisme menjadi pathogen

Oksidasi asam lemak tak jenuh

Terbentuk as. Decarboxylic pada kulit

Inhibitor tyrosinase

Hambat pembentukan pigmen melanosit

Hipopigmentasi

Bercak-bercak kulit putih

2. Penyakit-penyakit dengan gejala bercak-bercak putih pada kulit

- PITYRIASIS VESIKOLOR- PITYRIASIS ALBA - MORBUS HANSEN- VETILIGO

3. hubungan antara kulit sawo matang dengan bercak putih pada kulit? Pada orang dengan kulit kehitaman termasuk sawo matang, hipopigmentasi akan nampak berwarna keputihan. Sedangkan pada orang berkulit putih, hipopigmentasi akan nampak kemerahan atau kecoklatan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan dari melanosom antara orang kulit

kehitaman dengan kulit keputihan. bila diderita orang yang berkulit putih, maka bercak yang tampak adalah berwarna kemerahan. Bila diderita orang berkulit gelap, maka bercak yang tampak adalah warna keputihan (Pityriasis versicolor). Bila terdapat di daerah kulit yang tertutup, maka akan tampak sebagai bercak kecoklatan atau hitam (Pityriasis versicolor nigra). Karena terdapat beberapa warna itulah maka panu disebut Pityriasis versicolor.

4. Faktor predisposisi dengan penyakit yang di deritai oleh pasien

- Lingkungan yang lembab - Immunosupresi - Malnutrisi - Cushing disease- Pola hidup (hygene)- Kosmetik - Puberitas

5. Alasan bercak putih muncul pada daerah punggung dan daerah predileksi pada tubuh yang lain.Hal ini disebabkan karena punggung merupakan daerah yang banyak mengandung sebum atau lemak dan banyak menghasilkan keringat. Dimana Jamur merupakan mikroorganisme Lipofilik. Selain itu daerah punggung lebih sering tertutup pakaian sehingga lebih lembab dan mendukung pertumbuhan jamur.Daerah predileksi lainnya yaitu di daerah leher, dada, lipatan paha, perut, lengan dan wajah.

6. Alasan terbentuk sisik halus pada kulit Sisik halus terbentuk akibat proses keratinasi yang abnormal dari sel-sel epidermis.

7. Langkah diagnosisa. Anamnesis

1) Kapan kelainan mulai muncul ?2) Apakah hilang timbul atau menetap ?3) Dimana lokasi awal dan kemudian muncul dimana ?4) Apakah disertai demam atau tidak ?5) Apakah disertai gatal atau tidak ?6) Apakah bercaknya ada hubungannya dengan trauma,misalnya gigitan serangga ?7) Apakah disertai kram atau nyeri ?8) Jika disertai, kapan mulai terjadi,bagaimana sifatnya,mendadak atau tidak,apakah

disertai nyeri tulang, atralgia,mialgia,anorexia,malaise.apakah disertai nyeri tekan dan ada luka di kaki atau tangan.

9) Apakah pernah merasakan keluhan yang sama di masa yang lalu ?10) Apakah ada keluarga yang mengalami penyakit atau keluhan yang sama ?

11) Apakah pernah bersama dengan orang yang berpenyakit dengan gejala yang sama?

12) Pernah minum obat apa ? b. Pemeriksaan fisis

1) Penilaian status gizi 2) Pemeriksaan bercak kulit

Diperhatikan jenis effloresensinya, kulitnya kering atau tidak, dan ada rambut halusnya tidak ?

3. Uji sensitivitas Menggunakan kapas,jarum, dan air dingin serta air panas.

4. Pemeriksaan saraf tepi a) N. Auricularis magnumb) N. Radialis c) N. Ulnaris d) N. Medianus e) N. Peroneus

c. Pemeriksaan penunjang1) Kerokan kulit : untuk melihat jenis jamur 2) Lampu wood : menggunakan sinar ultraviolet hitam untuk melihat efloresensi 3) Pemeriksaan mikroskop elektron :untuk melihat jumlah dan ukuran melanosom

8. DD dari scenario

Pityriasis vesicolor Pityriasis alba MH Vitiligo

KESIMPULAN: Berdasarkan gejala yang diderita oleh pasien maka kemungkinan diang nosisnya adalah PITYRIASIS VESICOLOR

PITYRIASIS VESICOLORDefinisi

Infeksi jamur superfisial yang ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus, disertai rasa gatal.Infeksi jamur superfisialis yang kronis dan asimtomatis disebabkan oleh Malassezia furfur menyerang stratum korneum dari epidermis.

Panu atau di dunia medis disebut dengan bahasa aneh Pityriasis versicolor, merupakan infeksi jamur di permukaan kulit. Biasanya kumat-kumatan dan tak jarang tanpa keluhan (asimptomatis). Penyakit ini disebabkan oleh Pityrosporum ovale.

Pada awalnya tidak ada gejala yang menunjukkan seseorang akan menderita panu. Tahu-tahu timbul bercak-bercak di kulit yang terasa gatal. Ada yang unik dari panu, bila diderita orang yang berkulit putih, maka bercak yang tampak adalah berwarna kemerahan. Bila diderita orang berkulit gelap, maka bercak yang tampak adalah warna keputihan (Pityriasis versicolor). Bila terdapat di daerah kulit yang tertutup, maka akan tampak sebagai bercak kecoklatan atau hitam (Pityriasis versicolor nigra). Karena terdapat beberapa warna itulah maka panu disebut Pityriasis versicolor.

Penyebab (Etiologi)Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale)

merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu.

Beberapa faktor, seperti kebutuhan nutrisi organisme dan respon kekebalan tubuh inang (host's immune response) terhadap organisme sangatlah signifikan.

Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan ester kolesterol pada medium yang tepat. Karena organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat lebih banyak dibandingkan pada masa remaja (adolescent) dan panu bermanifestasi di area yang "kaya minyak" atau sebum-rich areas (misalnya: di dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis penyakit.

Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit (diseased state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan hifa. Pada dua riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit pasien yang tidak terkena panu.

Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah (impaired) pada penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immunity) berperan pada penyebab (timbulnya) penyakit.

Bagaimanapun juga, penderita panu dan subjek kontrol tidak memperlihatkan perbedaan kuantitatif atau kualitatif pada lemak di permukaan kulit.Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal, namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) panu.

Patofisiologi

Pityrosporon orbiculare, Pityrosporon ovale, dan Malassezia ovalis merupakan nama lain (sinonim) dari Malassezia furfur.Sebelas spesies M furfur telah teridentifikasi, dan Malassezia globosa merupakan salah satu organisme yang biasa ditemukan pada penderita panu. Organisme ini dapat ditemukan pada kulit yang sehat dan pada area kulit yang terkena penyakit kulit (cutaneous disease). Pada penderita dengan penyakit klinis, organisme ini ditemukan baik pada tingkat spora/ragi (yeast/spore stage) dan bentuk filamentosa (hyphal).

Sebagian besar kasus panu dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh (immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang terkena panu sekaligus memicu berubahnya bentuk (conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast) menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik.

Faktor-faktor tersebut antara lain:1. Kecenderungan (predisposition) genetik.

2. Lingkungan yang lembab, hangat.3. Immunosuppression.4. Malnutrition.5. Cushing disease.

Meskipun merupakan bagian dari flora normal, M furfur dapat juga menjadi patogen yang oportunistik. Organisme ini dipercaya juga berperan pada penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folliculitis, confluent and reticulate papillomatosis, seborrheic dermatitis, dan beberapa bentuk dermatitis atopik.

Sebagai tambahan, panu merupakan penyakit kulit yang tidak berbahaya (benign skin disease) yang menyebabkan papula atau makula bersisik pada kulit. Sebagaimana namanya, tinea versikolor, (versi berarti beberapa) kondisi yang ada dapat memicu terjadinya perubahan warna (discoloration) pada kulit, berkisar dari putih menjadi merah menjadi coklat. Keadaan ini tidak menular karena patogen jamur kausatif (causative fungal pathogen) merupakan penghuni normal pada kulit.

Kulit penderita panu dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis.

PatogenesisPerubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai

faktor predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme (Malassezia).

EpidemiologiFrekuensiAmerika Serikat Panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan

kelembaban yang relatif lebih tinggi. Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter.

Ras Insiden panu sama pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih gelap.

Jenis Kelamin Berdasarkan beberapa riset, disimpulakn bahwa tidak ada jenis kelamin yang lebih dominan pada penderita panu.

Usia Di negara-negara tropis, frekuensi usia bervariasi. Sebagian besar kasus dijumpai pada usia 10-19 tahun di negara-negara yang lembab dan lebih hangat, seperti: Liberia dan India.Menurut Prof.Dr.R.S.Siregar, Sp.KK(K), panu dapat menyerang hampir semua umur, hampir di seluruh dunia.

Manifestasi Klinis (Gejala, Keluhan)Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna, dengan kata lain terlihat sebagai

bercak-bercak berwarna-warni, berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita.

Keluhan gatal, meskipun ringan, merupakan salah satu alasan penderita datang berobat.Predileksi atau Distribusi

Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian.

Kategori obat: antijamur (antifungals)Antijamur topikal membasmi panu secara temporer, meskipun perlu diulangi secara rutin dan

teratur untuk mencegah kambuh lagi. Terapi oral untuk panu nyaman dan efektif, namun tidak mencegah kekambuhan. Suatu alternatif yang populer adalah pemberian fluconazole sekali sebulan (selama 6 bulan) dosis oral.1. Nama Obat: Terbinafine (Lamisil) Mekanisme KerjaMenghambat squalene epoxidase, yang menurunkan sintesis ergosterol, menyebabkan kematian sel jamur. Gunakan obat ini sampai gejala membaik secara signifikan.Durasi pengobatan sebaiknya lebih dari 1 minggu namun jangan lebih dari 4 minggu.Dosis Dewasabid 1-4 minggu Dosis Anak<12 tahun: belum ditetapkan.>12 tahun: sama seperti dosis dewasa.Perhatian Khusus:Hindari kontak langsung dengan mata.2. Nama Obat: Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF)Mekanisme KerjaAgen antijamur berspektrum luas (broad-spectrum antifungal agent) yang menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran sel, menyebabkan kematian sel. Diagnosis dievaluasi kembali jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu.Dosis DewasaPijatlah secara lembut dan perlahan kulit yang terinfeksi panu 2x sehari (bid) selama 2-6 minggu.Dosis AnakChildren: belum ditetapkan.Adolescents: sama seperti dosis dewasa.Perhatian Khusus:Hanya untuk pemakaian luar, hindari terkena mata, jika timbul iritasi atau sensitif, hentikan penggunaan obat.3. Nama Obat: Ketoconazole (Nizoral) Mekanisme KerjaObat ini merupakan agen sistemik dan topikal. Agen antijamur berspektrum luas, yang dapat menghambat

sintesis ergosterol, menyebabkan kebocoran komponen seluler, sehingga menimbulkan kematian sel jamur

Mencapai kadar yang maksimal di kulit dengan dosis oral yang minimal. M furfur dapat dibasmi dengan pemberian ketoconazole di permukaan luar kulit. Panu sangat jarang dijumpai pada anak-anak, sehingga jangan memberikan terapi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dengan ketoconazole oral.Dosis DewasaTopical: gosok dengan lembut pada daerah yang terserang panu             qd/bid selama 2-4 mingguOral: 400 mg PO sekali; sebagai alternatif, 200-mg dosis         untuk 10 hari. Dosis AnakTopical: sama seperti dosis dewasaOral: 3.3-6.6 mg/kg/hari per oral Perhatian Khusus:Hepatotoksisitas dapat terjadi; mungkin menurunkan serum kortikosteroid secara reversibel (efek yang berat dicegah dengan dosis 200-400 mg/hari); resepkan antasid, antikolinergik, atau penghambat H2 (H2 blockers) setidaknya 2 jam setelah pemberian oral ketoconazole; jika timbul sensitivitas atau iritasi pada resep topikal, maka hentikanlah penggunaan obat; bentuk topikal hanya untuk pemakaian luar; hindari kontak dengan mata; hati-hati pada achlorhydria (mengurangi penyerapan/absorption); tidak aman bagi penderita porfiria akut (adrenal suppression, gynecomastia, hypocholesterolemia, dan hypothyroidism muncul karena pemakaian ketoconazole)4. Nama Obat: Ciclopirox (Loprox) Mekanisme KerjaBerinteraksi (mengganggu) sintesis DNA, RNA, dan protein dengan menghambat transportasi elemen-elemen esensial pada sel-sel jamur. Dosis DewasaPijatlah area yang terkemna panu bid; evaluasi kembali diagnosis jika tidak ada perbaikan setelah 4 minggu.Dosis Anak<10 tahun: belum ditetapkan.>10 tahun: sama seperti dosis dewasaPerhatian KhususHindari kontak dengan mata.5. Nama Obat: Butenafine (Mentax) Mekanisme KerjaMerusak membran sel jamur sehingga menghentikan pertumbuhan sel jamur.Dosis Dewasaqd selama 4 minggu. Dosis Anak<12 tahun: belum ditetapkan>12 tahun: sama seperti dosis dewasaPerhatian KhususGunakan secara topikal (tidak untuk digunakan pada mata, vagina, atau rute internal lainnya).6. Nama Obat: Naftifine (Naftin) Mekanisme KerjaAgen antijamur berspektrum luas dan derivat (turunan) allylamine sintetis dapat menurunkan sintesis ergosterol, sehingga juga menghambat pertumbuhan sel jamur. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu, evaluasi kembali.Dosis DewasaPijatlah dengan lembut (dengan cream/gel) pada area yang terkena panu dan kulit disekitarnya qd selama

2-4 minggu.Dosis Anaksama seperti dosis dewasa.Perhatian KhususHentikan penggunaan jika terjadi sensitivitas atau iritasi kimiawi; hanya untuk penggunaan luar; hindari kontak dengan mata.7. Nama Obat: Econazole (Spectazole) Mekanisme KerjaEfektif untuk infeksi kulit. Berinteraksi (mengganggu) metabolisme dan sintesis RNA dan protein. Mengganggu permeabilitas membran dinding sel, menyebabkan kematian sel jamur.Dosis DewasaGunakan terpisah pada area yang terkena panu qd/bid.Dosis Anaksama seperti dosis dewasa.Perhatian KhususJika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata.8. Nama Obat: Oxiconazole (Oxistat) Mekanisme KerjaMerusak membran dinding sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Permeabilitas membran meningkat, menyebabkan kebocoran nutrisi/makanan (nutrients), sehingga sel jamur mati. Dosis DewasaOleskan pada area yang terkena qid.Dosis Anaksama seperti dosis dewasa.Perhatian KhususJika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata.

TUGAS INDIVIDU

LAPORAN PBL

SISTEM INFEKSI TROPIS

IRAWATI

110208084

KELOMPOK: 5 A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2010