INDICACIONES PARA EXAMENES RADIOGRAFICOS

8/18/2019 INDICACIONES PARA EXAMENES RADIOGRAFICOS

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Indicaciones para la correctasolicitud de pruebas de

diagnóstico por la imagen.Parte II: abdomen y sistemamusculoesquelético

Abdomen

Dolor abdominal

Presentación del tema

El dolor abdominal es un problema común en atenciónprimaria (AP). La mayoría de las veces es de etiologíabenigna y autolimitada. Existe consistencia entre los es-tudios observacionales para afirmar que alrededor del75% se debe al síndrome del intestino irritable (SII)1. Laradiografía simple de abdomen no tiene, en general,demasiada utilidad2. La ecografía es una prueba inicialen muchos casos y, al estar exenta de radiación, es deelección en las embarazadas3. Inicialmente debería-mos determinar si se trata de un abdomen quirúrgico ono, y actuar en consecuencia1. Ante un dolor abdominalagudo que indica necesidad de cirugía (obstrucción operitonitis), estaría indicada la realización de:

Radiografía en bipedestación

Para valorar el patrón gaseoso.

Ecografía

Su realización es común, especialmente ante la sos-pecha de enfermedad biliar o ginecológica.

Tomografía computarizada (TC)Actualmente es ampliamente usada4.

Para facilitar la elaboración de este tema, hemos de-cidido clasificar el dolor abdominal a partir del esque-ma propuesto en una de las fuentes consultadas5.

Dolor abdominal alto

Litiasis biliar y colecistitis

Radiografía

Puede mostrar la existencia de un cálculo en aproxi-madamente un 10% de los casos3,6.

Ecografía

Es la prueba de elección para el diagnóstico de litia-sis biliar, ya que su sensibilidad (S) oscila entre el84 y el 99%1-3,5-7. La ecografía sería también la prue-ba de elección ante la sospecha de colecistitis.

Tomografía computarizada o resonancia magnética

con o sin contraste

Si la ecografía resulta negativa o dudosa o si haysospecha de neoplasia3,6. En embarazadas, la reso-nancia magnética (RM) sin contraste de gadoliniosería la única alternativa exenta de radiación3.

La realización de otras pruebas más complejas –co-mo la ecoendoscopia, ante la sospecha de coledo-colitiasis a pesar de la negatividad de las pruebasanteriores6, o la colangioresonancia magnética nu-clear (colangio RM) y la colangiopancreatografía re-trógrada endoscópica (CPRE), con fines terapéuti-cos6– escapan al objeto de este trabajo por tratarsede pruebas fuera del ámbito de la AP.

Pancreatitis aguda

Ecografía

Si el episodio no es grave, se realizará inicialmentepara valorar si hay litiasis biliar3,6. Sin embargo, enun 25-30% de los casos el gas intestinal ocasiona

una visión incompleta del páncreas.

Tomografía computarizada

Es el estudio de imagen de elección para el diag-nóstico de la pancreatitis y, siempre que sea posible,con contraste.

Resonancia magnética

Está aumentando su uso para este diagnóstico. Pa-rece que tiene mayor S que la TC para la afeccióndel páncreas medio. También se utiliza para contro-les repetidos o en alérgicos al yodo6.

La radiografía de tórax y abdomen no se indica deforma sistemática. Puede ayudar a descartar otras


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causas de dolor abdominal y detectar complicacio-nes torácicas acompañantes6,8.

Pancreatitis crónica

Radiografía

La presencia de calcificaciones en un 30%, aproxi-madamente9, puede ayudar a confirmar el diagnósti-co, pero su ausencia no lo descarta4,6.

Ecografía y tomografía computarizada

Consideradas pruebas de inicio con, respectivamen-te, una S del 60-70 y el 75-90% y una especificidad(E) del 80-90 y el 85%9.

La colangiopancreatografía por RM es la pruebade elección ante la persistencia de dilatación de

vías biliares en ausencia de calcificaciones. Enestos casos, también se puede realizar CPRE oecoendoscopia. Esta última requiere personal ex-perto9.

Dispepsia

Los pacientes menores de 50 años, según unos au-tores, y menores de 55, según otros, sin síntomasde alarma (pérdida de peso, persistencia de vómi-tos, disfagia, anemia, hemorragia gastrointestinal,masa abdominal, historia familiar de cáncer gástri-

co) pueden tratarse empíricamente y no precisanpruebas complementarias1,4,6.

Ante un paciente con signos de alarma o mayorde 55 años, la prueba indicada es la gastroscopia.En cuanto a las pruebas de imagen, tenemos:

Estudio gastroduodenal baritado

Estará indicado si el paciente rechaza la endosco-pia1,4,6.

Ecografía

Únicamente estará indicada en los pacientes que norespondan al tratamiento y la gastroscopia haya sidonegativa1,4, aunque el hallazgo de litiasis en estoscasos, con frecuencia, es casual y podríamos incu-rrir en una cirugía innecesaria10.

Afección ulcerosa

Ante su sospecha, la gastroscopia es la prueba deelección, pero sólo está indicada en pacientes ma-yores de 55 años o en cualquier edad si hay sínto-mas de alarma.

Estudio gastroduodenal baritado

Estaría indicado si el paciente no acepta la endosco-pia o si no disponemos de ella. No hay pruebas deimagen indicadas para el seguimiento del ulcus2,4,6,11.El dolor abdominal alto puede deberse a extensiónde afección no abdominal (infarto agudo de miocar-

dio, neumonía, etc.). Este tema se ha desarrolladoen el apartado de dolor torácico (tabla 1).

Tabla 1. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal alto

Motivo de consulta/sospecha diagnóstica Opción 1.a Opción 2.aIndicada en determinadas

circunstancias

Abdomen quirúrgico Radiografía

en bipedestación

TCa

EcografíaLitiasis biliar y colecistitis Ecografía RM o TCb

Pancreatitis aguda TC preferiblemente concontraste

RM Ecografíac

Pancreatitis crónica Radiografíad

Ecografía / TCe

Dispepsia Ninguna Ecografía/EGDf

Ulcus péptico EGDg

EGD: estudio gastroduodenal; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aAbdomen quirúrgico.bSi la ecografía es negativa, dudosa o hay sospecha de neoplasia.cInicialmente en episodios no graves para descartar colelitiasis.

dLa presencia de calcificaciones ayuda a confirmar, pero su ausencia no la descarta.eMejoran la sensibilidad y la especificidad.fSólo en los que no responden al tratamiento y gastroscopia negativa o ante síntomas de alarma.gSólo si el paciente no acepta la gastroscopia.


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Dolor abdominal bajo

Apendicitis aguda

En la apendicitis aguda con clínica típica no se ne-cesitan exploraciones radiológicas para el diagnósti-

co12

. Las pruebas de imagen pueden ser útiles enalgunas poblaciones, como niños, personas ancia-nas y mujeres en edad fértil, y en aquéllas con co-morbilidad (diabetes mellitus, obesidad e inmunode-presión), ya que presentan con frecuencia cuadrosclínicos atípicos y una elevada frecuencia de apen-dicectomías innecesarias12. Las pruebas de imagena realizar son 2,12:

Ecografía

Es la prueba inicial, especialmente en mujeres enedad fértil y niños. Un resultado negativo no descar-

ta el diagnóstico.


Indicada cuando persiste la sospecha y la ecografíaes negativa, por ser más precisa.

Diverticulitis aguda

El diagnóstico se realiza frecuentemente por la clíni-ca y la exploración física, especialmente en pacien-tes con episodios previos; las exploraciones comple-mentarias nos ayudan a confirmar el diagnóstico o adescartar otras causas de abdomen agudo en casode clínica atípica2,13.El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la lo-calización más frecuente en los pacientes occiden-tales; por el contrario, en los asiáticos se presentacon más frecuencia en el cuadrante inferior dere-cho2,5.

Tomografía computarizada abdominal con contraste

Es la técnica de elección para la confirmación deldiagnóstico.

Ecografía

Se realiza con compresión. Es de utilidad para eldiagnóstico con una S semejante a la TC, aunque laprecisión depende de la habilidad técnica del profe-sional. La ecografía transvaginal es de elección enla mujer en edad fértil14,15.

Radiografía

Se realiza para descartar otras causas de dolor(obstrucción, etc.)14.Tras la resolución de la fase aguda, se aconseja

evaluar la extensión de la enfermedad y descartarlesiones acompañantes, como pólipos o carcinoma,

mediante colonoscopia (de elección) o enema debario combinado con sigmoidoscopia13.

Enfermedad de Crohn

El diagnóstico de la enfermedad de Crohn se reali-za por endoscopia (sigmoidoscopia flexible o colo-noscopia) o a través de pruebas de imagen en uncontexto clínico compatible. Con frecuencia, lossíntomas determinarán la elección de la técnica deestudio; así, la colonoscopia será la técnica inicialen caso de predominio de la diarrea, mientras queen el dolor abdominal serán los estudios de ima-gen16.

Enema de bario

En la enfermedad colónica, la colonoscopia es de

elección y el enema de bario es la alternativa. Eltránsito intestinal es la prueba indicada ante sospe-cha de afectación del intestino delgado16.

Tomografía computarizada enterográfica

Por su mayor S para el diagnóstico y para la valora-ción de complicaciones está sustituyendo a la prue-ba anterior17. Asimismo, cuando la sospecha de en-fermedad es muy alta, la TC enterográfica puede serla técnica más coste-efectiva16.

Resonancia magnética enterográfica

Tiene la misma precisión que la TC enterográficapara el diagnóstico y evita la radiación, pero es máscara y menos accesible16.

Ecografía

Recientemente se ha postulado su utilización comométodo de diagnóstico y seguimiento por su acepta-ble S; de gran utilidad en los casos en que se quieraevitar la radiación16,17.El uso de la videocápsula endoscópica parece pre-sentar una S mayor que el resto de técnicas (TC,

tránsito, etc.)16,17

para el diagnóstico; para realizarlahay que descartar la presencia de estenosis y es,además, una exploración especializada2.La utilización de la radiología en las exacerbaciones es muy variable, y la TC con contraste es la pruebade elección. La radiografía de abdomen es útil paraconfirmar la obstrucción, la perforación o el megaco-lon en la exacerbación fulminante. Aunque para eva-luar el colon se utiliza la colonoscopia, ante la sos-pecha de estenosis o fístula, y siempre que se hayadescartado la perforación, puede utilizarse el estu-dio baritado. La ecografía o la entero RM son las

más sensibles para el estudio y la valoración de lascomplicaciones perianales17.


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Obstrucción intestinal

El diagnóstico de la obstrucción se realiza en la ma-yoría de los casos por la clínica y las pruebas deimagen, aunque con frecuencia la laparotomía es

prioritaria para el diagnóstico y la resolución de laobstrucción. Las causas más frecuentes son las ad-herencias posquirúrgicas, los tumores malignos ylas hernias18.

Obstrucción intestinal completa

Radiografía

Es la modalidad de imagen inicial; sin embargo, los es-tudios han mostrado una amplia variabilidad en su pre-cisión diagnóstica (entre el 30 y el 90%). Debe realizar-se en bipedestación. Si la radiografía abdominal no es

concluyente, se realizará una TC estándar2,18,19.

Tomografía computarizada estándar

En sospecha de obstrucción completa, la TC están-dar constituye la prueba de elección2.

Ecografía

No se utiliza habitualmente; sin embargo, es precisapara el diagnóstico cuando la realizan profesionalesexperimentados. Está indicada en mujeres en edadfértil y pacientes críticos encamados y representauna alternativa a la TC18,19.


Es también una alternativa a la TC19.

Obstrucción intestinal parcial 2,4,6,19

Entero TC

Es la prueba de elección por su mayor precisión quelos estudios de contraste.

Entero RM

Tiene una precisión diagnóstica semejante a la TC.

Estudios de contraste

Cuando los resultados de la TC sean equívocos, es-tán indicados los estudios de contraste (tránsito in-testinal, enteroclisis).

Oclusión del colon

Las causas más frecuentes de oclusión colónica sonlos cánceres primarios o metastásicos y las compli-caciones postratamiento (enteritis secundarias a ra-

diación, disautonomías secundarias a quimioterapia,adherencias posquirúrgicas)19.

Las pruebas de imagen recomendadas son2,4,6:

Radiografía

Es el método de imagen inicial, puede definir la lo-calización y la extensión.

Enema opaco

Está indicado para determinar el nivel de obstruc-ción y definir la causa.


Es la alternativa al enema opaco, confirma el nivelde la obstrucción y la causa.La colonoscopia no está indicada sistemáticamente,únicamente en casos de vólvulo de sigma para in-tentar desvolvular o en casos de neoplasia para co-locar endoprótesis.

Nefrolitiasis

Las pruebas radiológicas más importantes que seutilizan para confirmar el diagnóstico incluyen la uro-grafía intravenosa (UIV) –que se ha considerado laprueba de referencia hasta hace poco–, la ecografíay la TC, sustituta de la UIV en la actualidad.

Tomografía computarizada helicoidal sin contraste

Es el método de elección en el diagnóstico por teneruna S y E mayores que la UIV2,20,21.

Urografía intravenosa

Puede ser la alternativa a la TC cuando ésta es in-naccesible4,21.

Ecografía

Es de elección en mujeres embarazadas y niños, ytambién en procesos en los que se plantee el diag-nóstico diferencial con colecistitis o procesos gine-cológicos20,21. Tanto la ecografía como la TC puedendetectar cálculos de urato4.


Puede considerarse en mujeres embarazadas consospecha de cólico y evidencia de hidronefrosis4.

Radiografía

Puede contemplarse en las personas diagnostica-das con anterioridad de cálculos radiopacos y quepresenten dolor en flanco20.

Ecografía + radiografía

La combinación de la ecografía con la radiografía

aumenta la S de cada una de ellas por separado yconstituye una alternativa en las situaciones en las


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que se quiera evitar la radiación. Esta opción sepuede contemplar como estudio inicial20,21.

Pielonefritis aguda

La evaluación radiológica en la pielonefritis aguda

está indicada cuando no hay respuesta al tratamien-to antimicrobiano en 72 horas y dentro de las prime-

ras 24 horas en personas con riesgo de complica-ción (diabéticas, inmunocomprometidas, historia denefrolitiasis, antecedentes de cirugía renal previa)2,22.Las pruebas de imagen indicadas son2,23:

Tomografía computarizada sin contraste

Es de elección para la detección de cálculos, obs-trucción, abscesos, etc.

Tabla 2. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal bajo

Motivo de consulta/ sospecha diagnóstica

Opción 1.a Opción 2.aIndicada en determinadas

circunstancias

Apendicitis aguda Ecografíaa

TCa

Diverticulitis TC abdomen contrasteEcografíab

Enfermedad de Crohn Tránsito intestinalc Ecografíae

Enema opacod Entero-TCf

Entero-RMg

Obstrucción intestinalcompleta

Radiografía (bipedestación) Ecografíah

TC RMObstrucción intestinal

parcialEntero-TC Estudios de contraste

Entero-RMOclusión del colon Radiografía TC

Enema opacoNefrolitiasis TC helicoidal sin contraste UIVj Ecografía o RMk

Ecografía + radiografíai

Radiografíal

Pielonefritis TCm

Ecografían

ITU varones Ecografía + radiografía TCo

ITU mujeres Ecografía + radiografíap

TCq

Prostatismo Ecografía transabdominalo transrectal

Ecografía renalr

ITU: infección del tracto urinario; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aEn presentaciones atípicas.bAbdominal con compresión y transvaginal en mujeres en edad fértil.cEn afectación del intestino delgado.dEn afectación colónica si la colonoscopia no es posible.eIndicado en caso de tener que evitar las radiaciones y en niños.fDetección de complicaciones en las exacerbaciones.gDe elección en la enfermedad perianal.hIndicado en mujeres edad fértil y pacientes críticos encamados.iDe elección en caso de inaccesibilidad de la TC.jIndicado en caso de que se quiera evitar la radiación y la utilización de contraste.kIndicado en embarazadas.lIndicada en litiasis cálcica conocida y dolor en flanco.mEn pielonefritis complicadas.nCuando se quiere evitar la exposición a la radiación.

oA excepción de menores de 45 años primer episodio y buen respuesta al tratamiento.pEn infecciones recurrentes, resistencia a tratamiento o presencia de factores de riesgo.qAlternativa en esta población.rSi hay función renal alterada o hematuria.


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Hematuria


En este capítulo abordaremos los casos de hematu-

ria sin proteinuria y en ausencia de causas obviaspara ella (ejercicio intenso, menstruación, infección,etc.). Puede ser macroscópica o microscópica (2-3hematíes/campo en 2-3 muestras), transitoria o per-sistente. Su prevalencia varía entre el 0,18 y el16,1%. La hematuria de causa desconocida puedellegar a ser de un 60%. En personas ancianas, loscánceres del tracto urinario o renales y la hipertrofiaprostática constituyen las causas más frecuentes, ylas infecciones o los cálculos en los más jóvenes.Según diferentes estudios de cohorte, la prevalenciade malignidad es del 12-13% en población general y

aumenta al 21% en la hematuria macroscópica2,29 (tabla 4).La hematuria transitoria es muy común y el pronós-tico suele ser benigno en personas menores de 50años que no presentan factores de riesgo; pero enmayores de 40 años, según unos autores29, o de50, según otros30, nos obliga a descartar maligni-dad o enfermedad subyacente, al igual que en loscasos de microhematuria persistente y hematuriamacroscópica sin causa aparente. Las pruebas aconsiderar son cistoscopia, citología de orina ypruebas de imagen (ecografía, UIV, TC urográfica,RM). El algoritmo de aplicación de estas pruebasvaría en función de factores como el diagnóstico desospecha según la edad, los factores de riesgo y laaccesibilidad y/o las características de la propiaprueba.

Tomografía computarizada urográfica

Tiene más S y E que la UIV y que la ecografía parala detección de masas renales menores de 3 cm31,cálculos y tumores uroteliales2,29,32. En muchas insti-tuciones ha sustituido a la UIV por la diferencia en

exactitud (el 98,3 frente al 80%) y S (el 100 frente al60,5%) en la detección de neoplasias vesicales32.

Ecografía + UIV

Han demostrado más S para la detección de tumo-res que cada una por separado2.

Ecografía

En personas de riesgo bajo se aconseja su realiza-ción y, si es negativa y la hematuria persiste, la UIVpodría ayudar al diagnóstico2. La ecografía puedetener un papel en el estudio inicial, especialmenteen niños y en embarazadas33 (tabla 5).La negatividad de cada prueba obliga a seguir el es-tudio y, ante la negatividad de todas ellas, se reco-mienda repetirlas a los 6 meses, según unos auto-res33, y a los 6, 12, 24 y 36 meses, según otros 30. Secalcula que una neoplasia urotelial oculta se hacepresente antes de 1 año29.

Aneurisma de aorta abdominal


Es la dilatación anormal de la aorta por encima de 3cm de diámetro o un valor del mismo superior en1,5 cm al esperado2.La prevalencia de aneurisma aórtico aumenta con eltabaquismo, la edad, la arteriosclerosis, la historiafamiliar, el sexo masculino y la hipertensión arterial.

El riesgo de rotura depende del tamaño (aumentaconsiderablemente a partir de 5,5 cm), la velocidad

Tabla 4. Factores de riesgo de malignidadurológica2

Edad > 40 añosTabaquismoExposición a bencenos y/o aminas aromáticas

MacrohematuriaUso de fenacetina, ciclofosfamidaAntecedentes de enfermedad urológica malignaSintomatología irritativa sin infección

Tabla 5. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el estudio de la hematuria


circunstancias

Hematuria TC urológicoEcografía + UIVEcografía*

TC: tomografía computarizada; UIV: urografía intravenosa.*De elección en mujer en edad fértil.


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de crecimiento (mayor en fumadores) y el sexo fe-

menino34.

Ecografía abdominal

Es la prueba de imagen de elección2,4,34. Está indica-da tanto en el cribado de la población de riesgo, co-mo en el estudio de masa abdominal pulsátil.

Tomografía computarizada sin contraste

Es la alternativa de elección en caso de pacientesobesos o aumento de gas intraluminal34.

Tomografía computarizada multidetector

con contraste

Su uso ha aumentado, ya que se utiliza para el estudiode pacientes candidatos a prótesis endovascular4,35.

Resonancia magnética angiográfica

Es la alternativa a la anterior4,35.

El seguimiento del aneurisma asintomático debe ha-cerse según el tamaño. En aquéllos cuyo tamañooscila entre 4 y 5,4 cm se realizará una ecografíaabdominal o TC cada 6-12 meses, y en los que osci-

la entre 3 y 4 cm, una ecografía abdominal cada 2-3años4,35. En la rotura abdominal, si la intervención esurgente, se obvian las pruebas de imagen; de locontrario, las pruebas de elección son la TC o la TCangiográfica2 (tabla 6).

Enfermedad gastrointestinal

Masa abdominal

La enfermedad que puede manifestarse como masa

abdominal es extensa. En ocasiones la exploraciónfísica puede determinar si el origen es en la pared

abdominal (lipoma, hematoma, hernia) o intraabdo-

minal (neoplasia, aneurisma, etc.).

Radiografía

Raramente tiene valor para el diagnóstico de la ma-sa, pero sería la prueba inicial ante sospecha deobstrucción intestinal, vólvulo e incluso ante un es-treñimiento, que también puede manifestarse comomasa abdominal palpable2.

Ecografía

Tiene una S y E > 95% para confirmarla o excluirla ycon frecuencia resuelve el problema36.


Cuando la ecografía no es concluyente o se precisavaloración de la extensión para definir el tratamiento,se recurre a la TC4,36.


No hay estudios comparativos frente a la ecografía yla TC; en ocasiones se recurre a ella si las pruebasanteriores son no concluyentes36.

Rectorragia

Cuando sucede de forma crónica o recurrente, laprueba de elección es la gastroscopia y/o la colo-noscopia. Si son negativas, habría que realizar unaendoscopia con videocápsula. En ausencia de acce-sibilidad a esta prueba, las exploraciones radiológi-cas indicadas son:

Tránsito intestinal

Preferiblemente con doble contraste6.

Tomografía computarizada con contrateAnte la sospecha de una angiodisplasia4.

Tabla 6. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento del aneurismade aorta abdominal

Motivo de consulta/sospecha diagnóstica


circunstancias

Rotura de aneurisma TC angiográficoMasa pulsátil Ecografía TC sin contrastea

TC multidetector-contrasteb

RMc

Cribado EcografíaSeguimiento Ecografía

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aEn pacientes obesos, y aumento de gas luminal.bAumento de su utilización para selección de candidatos a prótesis endovascular.cAlternativa a la TC.


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Estreñimiento primario

No precisa pruebas complementarias sistemáticas,excepto si se acompaña de síntomas de alarma(pérdida de peso, hematoquecia, fiebre, vómitos,

etc.)2

.Radiografía

Podría estar indicada en circunstancias especiales,como ancianos y pacientes psiquiátricos, para saberel alcance de la impactación fecal4.

Sospecha de cáncer colorrectal porcambios en el hábito intestinal

Si un cambio del hábito intestinal nos hace pensaren un cáncer colorrectal, la prueba de elección es la

colonoscopia.

Enema opaco

En ocasiones, si no hay pérdida de sangre visible enheces, se recurre al enema opaco, preferiblementede doble contraste, cuya fiabilidad es similar a la co-lonoscopia4.


Es la prueba de elección para el estudio del colonascendente cuando la colonoscopia es incomple-ta6.

Disfagia

Se estudia con endoscopia o videofluoroscopia, sise piensa en un problema orofaríngeo.

Estudio gastroduodenal

En la disfagia alta, si la endoscopia ha sido negati-va, tiene su papel en la valoración de la motilidad. Sila disfagia es baja, la endoscopia es la primera elec-ción, especialmente en disfagia de reciente apari-

ción en mayores de 40 años o en disfagias progresi-vas. El estudio gastroduodenal (EGD) puede detec-tar alteraciones motoras o estenosis sutiles quepasan desapercibidas en la endoscopia2,4,6.

Pirosis

Si nuestra sospecha es la enfermedad por reflujogastroesofágico (ERGE) o la hernia de hiato, noprecisa ninguna prueba complementaria. En los ca-sos en que no responda al tratamiento empíricohabitual, se podría solicitar un EGD, aunque el mé-

todo de referencia es una endoscopia con pHme-tría4,6.

Hemorragia intestinal aguda

La prueba de elección es la endoscopia, que sirvetambién para la realización de hemostasia, si se pre-cisa. Si hay sospecha de una angiodisplasia, se recu-

rre a la angiografía o a estudios de medicina nuclearcon hematíes marcados, que pueden ser más sensi-bles en los casos de hemorragias intermitentes.

Angio-TC

Hoy día está aumentando su uso para el estudio an-te la sospecha de hemorragia por angiodisplasia2,4.

Ecografía

Si hay sospecha de enfermedad hepática, se reali-za ecografía abdominal4.

Enema opacoSi la hemorragia es en forma de melenas, unos di-cen que no está indicado, pero otros afirman que elde doble contraste puede ser terapéutico en divertí-culos o en casos de invaginación intestinal4.

Diarrea crónica y malabsorción

Puede obedecer a multitud de causas. Entre lasmás frecuentes están las parasitosis en países endesarrollo, el SII, la malabsorción (intolerancia a lalactosa y celiaquía) y la enfermedad inflamatoria in-testinal en países desarrollados, sin olvidar las cau-sadas por fármacos37. La elección y la convenienciade realizar pruebas radiológicas dependerá de lasospecha diagnóstica.

– Si esta sospecha es la celiaquía, no se precisanpruebas radiológicas, ya que se diagnosticará porbiopsia intestinal, y si ésta fuera dudosa o negativa,un enema opaco o un tránsito intestinal pueden ayu-dar a descartar otras causas como la diverticulosis4,6.– Si pensamos en un linfoma, la elección sería una

TC4

.– Ante la sospecha de una pancreatitis crónica, unaradiografía puede mostrar calcificaciones en el áreapancreática.– Si la diarrea se acompaña de dolor abdominal osangre, se indicaría una sigmoidoscopia2 (tabla 7).

Enfermedad hepatobiliar

Ascitis

Aproximadamente en el 80% la causa es la cirrosis,seguida por el cáncer (10%), la insuficiencia cardía-


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ca (3%), la tuberculosis (TBC) (2%) y otras (enfer-medad renal, enfermedad pancreática, etc.)38.La sospecha de ascitis debe confirmarse con prue-

bas de imagen y la ecografía parece ser la técnicamás coste-efectiva, con la ventaja de la ausenciade radiación y del riesgo de alergia a contraste deotras pruebas. Además, puede ayudar al diagnósti-co de causas posibles, como la hipertensión portal,la cirrosis, la obstrucción biliar o el cáncer hepato-celular; este último debería confirmarse por TCo RM2,38.

Hepatomegalia

El aumento del tamaño del hígado es un hallazgo

frecuente, pero inespecífico. La ecografía puedeconfirmarla, pero la necesidad de otras pruebas

vendrá determinada por las sospechas diagnósticasconcretas.

Esplenomegalia

La etiología de la esplenomegalia se reparte aproxi-madamente de la manera siguiente: enfermedad he-pática (cirrosis) en un 33%; enfermedad hematológi-ca maligna (linfoma) en un 27%; infecciones (sida,endocarditis) en un 23%; insuficiencia cardíaca con-gestiva en un 8%; enfermedad esplénica primaria(trombosis de vena esplénica) en un 4%, y otras enun 5%. Una variedad de pruebas de imagen puedenayudar al diagnóstico: ecografía, TC, RM, la pruebadel tecnecio 99 (Tc99), gammagrafía, tomografía por

emisión de positrones (PET). La edad junto con lahistoria clínica orientarán hacia la prueba pertinente39.

Tabla 7. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnóstico de enfermedades gastrointestinales

Motivo de consulta/sospechadiagnóstica


circunstancias

Masa abdominal palpable Ecografía TC con o sin contrastea Radiografíab

RMc

Rectorragia Tránsito intestino delgadocon papilla baritada oenteroclisisd

TC con contrastee

Estreñimiento primario Ningunaf Radiografíag

Sospecha de CCR por cambiosde hábito intestinal

Enema opacoh TCi

Disfagia EGDj

Pirosis (sospecha hernia dehiato o ERGE)

EGDk

Hemorragia intestinal aguda Ecografíal

TC y angio-TCm

Enema doble contrastenDiarrea crónicaMalabsorción Enema opaco o tránsito, TC,

radiografía, etc.

CCR: cáncer colorrectal; EGD: estudio gastroduodenal; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; RM: resonancia magnética; TC:tomografía computarizada.aSi hay ecografía no concluyente y es necesaria para determinar extensión o decisión terapeútica.bEn sospecha de obstrucción intestinal.cSólo si todas las pruebas anteriores son no concluyentes.dSólo si no es posible realizar un estudio endoscópico.eSospecha de angiodisplasia.fSalvo que presente síntomas de alarma.gPara determinar el alcance de la impactación fecal.hPreferiblemente de doble contraste.iEs la técnica de elección para el examen de colon proximal.jPermite detectar trastornos de motilidad con endoscopia normal.kSi no responde al tratamiento empírico habitual, aunque el método de referencia es la endoscopia con pHmetría.lPara descatar enfermedad hepática crónica.mAntes de angiografia.nTerapéutica en invaginación intestinal.oSegún se oriente la sospecha diagnóstica.


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Cirrosis

Las imágenes radiológicas tienen una S baja, aunqueocasionalmente pueden indicar la presencia de cirro-sis. Su mayor utilidad es para detectar complicaciones,

como la ascitis, la trombosis de la vena portal o hepáti-ca, la esplenomegalia o el carcinoma hepatocelular40.Desde este punto de vista, las pruebas de imagen quese pueden considerar en el paciente con cirrosis son:

Ecografía

Aunque la evidencia sobre eficacia y coste-efectivi-dad del cribado del hepatocarcinoma en pacientescirróticos es insuficiente, habitualmente se hace me-diante ecografía más determinación de alfafetopro-teína cada 6 meses-1 año2,41.

Tomografía computarizadaPuede indicar la presencia de cirrosis, pero no esdiagnóstica y no se usa de forma sistemática.


No está claro su papel, aunque hay quienes afirmanque es más sensible que la TC para detectar hepa-toma4,41.Cualquiera de estas pruebas puede medir las fibro-sis avanzada, pero no así la inicial o moderada, pa-ra la cual se están introduciendo nuevas técnicas,como el FibroScan ® y la RM con elastografía40.

Ictericia

La frecuencia de las diferentes causas de ictericiavarían marcadamente en función de múltiples facto-res (edad, geografía, clase socioeconómica, etc.)42.

Ecografía

La S de la ecografía para detectar litiasis vesicularoscila entre el 55 y el 95%43. La ictericia con dolorepigástrico y pérdida de peso nos orientan a cáncer

de páncreas. Inicialmente estaría indicada una eco-grafía, donde la dilatación de vías biliares acompa-ñada de masa en cabeza de páncreas tiene una Sdel 75-90% y una E del 90-99% para el diagnósticode cáncer de páncreas44. La ecografía ayuda a de-terminar si la ictericia es obstructiva o no, y el nivelde la obstrucción nos llevará a una u otra prueba delas que a continuación se señalan4:


Ante sospecha de neoplasia pancreática.

Colangio RMSi la obstrucción es intrahepática.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o

la ecoendoscopia

Son pruebas mucho más especializadas que esca-pan al ámbito de la AP.

Anomalías de test de función hepáticaAnte anormalidad de varios tests simultáneamente,resulta útil determinar si se trata de un patrón he-patocelular o colestásico y, dentro de este último, sies extrahepático o intrahepático. Entre las múltiplescausas de hipertransaminasemia, las más comu-nes son el hígado graso y el abuso alcohol, sin ol-vidar las de causa medicamentosa y la etiologíamás frecuente de colestasis extrahepática, la litia-sis biliar, tratada en el apartado de dolor abdomi-nal2,45.

Ecografía

Sería la prueba inicial para descartar esteatosis o li-tiasis.

Tomografía computarizada, resonancia magnética

o colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-

ca

Son más sensibles, pero menos coste-efectivas. LATC y la RM están particularmente indicadas cuandono hay dilatación de vías biliares en la ecografía. Vi-sualizan mejor la cabeza del páncreas. La CPRE esel método de referencia para el diagnóstico de la co-ledocolitiasis.Cabe decir que el test apropiado debería ser guiadopor la probabilidad pretest de presentar cada he-patopatía determinada, para lo cual el patrón de laanormalidad de los test aporta información relevan-te2,45.

Cáncer de páncreas

Ecografía

Está indicada cuando se sospecha un tumor, espe-cialmente en pacientes con ictericia. Puede detectarla mayoría de los tumores mayores de 3 cm, pero espoco sensible para tumores menores6.


Es la técnica de elección ante la sospecha clínica oecográfica de neoplasia y permite una estadificaciónprecisa.

Otras pruebas especializadas

TC helicoidal, ecografía-endoscopia, RM, PET,

CPRE, están destinadas a valorar la extensión y laresecabilidad del tumor6,44.


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FMC – Protocolos

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Sospecha de metástasis hepáticas

En Estados Unidos las metástasis hepáticas son lacausa más común de malignidad hepática, que son20-50 veces más frecuentes que el cáncer primario.

Ecografía

Es la prueba más usada para la detección de metás-tasis hepáticas. Las imágenes pueden ser hipoeco-génicas, hiperecogénicas o anecogénicas. Estudioscomparativos dicen que la ecografía es altamente es-pecífica, pero menos sensible que la TC o la RM46.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

La RM es más sensible que la TC y, además, esmás segura para valorar lesiones pequeñas4,47. Porotro lado, ambas permiten ver mejor las potenciales

metástasis extrahepáticas.

Litiasis biliar y colecistitis

Tratadas en el apartado de dolor abdominal (tabla 8).

Enfermedad gineco-obstétrica


La ecografía transvaginal y la abdominal son laspruebas de imagen preferidas inicialmente ante la

sospecha de enfermedad gineco-obstétrica, y confrecuencia se combinan las dos48. La TC es más útilpara el diagnóstico de enfermedad gastrointestinaly/o urológica. La RM, por su ausencia de radiacio-nes ionizantes, es de elección en mujeres embara-

zadas48

.Las causas más comunes de dolor agudo son: laenfermedad pélvica inflamatoria, quistes en ane-xos con torsión, hemorragia o rotura, dolor uterinopor endometritis y las complicaciones de leio-mioma48.

Enfermedad pélvica inflamatoria

Ecografía

La ecografía transvaginal tiene una S del 81%, unaE del 78%, un valor predictivo positivo (VPP) de

89% y un valor predictivo negativo (VPN) del 64%.Es preferible a la ecografía abdominal2,49.


Se realiza en embarazadas si la ecografía no esdiagnóstica. Útil para detectar focos de endometrio-sis4,6.

Masa pélvica

Ecografía

Es la prueba de con un valor diagnóstico mayor enla evaluación anexial. La S es del 92% y la E del

Tabla 8. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en enfermedades de hígado y páncreas


circunstancias

Ascitis Ecografía TC o RMa

Hepatomegalia EcografíaEsplenomegalia Ecografía, TC, RM, 99Tc,

GG, PETb

Cirrosis Ecografíac TCRM

Ictericia Ecografía TCd

Colangio-RMe

Anomalías de test de función hepática Ecografía TCf

RMf

Cáncer páncreas Ecografía TCSospecha de metástasis hepáticas Ecografía TC con contraste

RM con o sin contraste

GG: gammagrafía; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aAnte sospecha de cáncer hepatocelular.bSegún orienten la edad y la clínica.cPara diagnóstico y seguimiento de complicaciones.d

Con frecuencia es la siguiente exploración, especialmente en obstrucción por debajo del hilio hepático.eElección tras ecografía en obstrucción prehiliar.fParticularmente cuando no hay dilatación de vías biliares en ecografía. Visualizan mejor la cabeza del páncreas.


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FMC – Protocolos

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97% para el endometrioma, y del 90% y el 98%,respectivamente, para el quiste dermoide50. Con fre-cuencia se precisa combinar ecografía abdominal yvaginal4.

Tomografía computarizada y resonancia magnéticaSi la ecografía no es diagnóstica, se puede conside-rar la TC o la RM, con una S del 95%, una E del89%, un VPP del 95% y un VPN del 89%2. Algunosafirman que, tras la ecografía, la segunda elecciónes la RM4,48, porque define mejor la adenomiosis uotra anormalidad detectada por ecografía48,50 y estáespecialmente indicada en las embarazadas en elestudio de masa pélvica50.

Hemorragia anormal posmenopáusica

La causa más frecuente es la atrofia endome-trial51. Los mayores predictores de cáncer gineco-lógico son la dispareunia, con una odds ratio (OR)de 15, y la hemorragia posmenopáusica; pero, enambos casos, el riesgo absoluto de este cánceres bajo52.

Ecografía transvaginal

Es la primera opción4, porque describe mejor elendometrio que la abdominal51. Si el grosor endo-metrial es mayor de 5 mm, requiere biopsia parael diagnóstico específíco4,51 y tienen una S del82% para el diagnóstico de carcinoma endome-trial6.


Se recurre a ella si la sospecha de neoplasia es cla-ra y la ecografía no es diagnóstica6.

Hemorragia anormal premenopáusica

Se define como hemorragia abundante o prolon-gada en cualquier momento del ciclo. El ciclo ano-

vulatorio es la causa más frecuente, otras son lahiperplasia endometrial, los pólipos, la adenomio-sis, etc.51

Ecografía transvaginal

Es la prueba de elección, en la que un endometriomayor de 16 mm en fase proliferativa temprana tieneuna S del 67% para detectar enfermedad endome-trial, como hiperplasia, pólipos o mioma51.


Puede ser útil para el diagnóstico diferencial entre

miomas y adenomiosis con S y E del 86-100%, ocuando la ecografía no es concluyente6,51.

Sospecha de pérdida de dispositivointrauterino (DIU)

Ecografía transvaginal o abdominal

Será la primera opción en función del dispositivo. Pue-

de ser dificultoso ver un DIU impregnado en levono-gestrel con sulfato de bario por ecografía abdominal4,6.

Radiografía

Si no se detecta el DIU en la cavidad endometrial,estaría indicado realizarla6.

Embarazo

Ecografía

Se realizan ecografías por protocolo con una periodi-cidad establecida para determinar la edad gestacio-

nal temprana, el número de fetos, realizar el cribadode malformaciones, la detección de placenta previa, yvalorar el retraso del crecimiento intrauterino4. Duran-te el primer trimestre, se realiza ecografía transvagi-nal y en el segundo y el tercero, abdominal. Un em-barazo sintomático requerirá una periodicidad distintasegún el caso.El uso sistemático de la ecografía en fase avanzadaen embarazos de riesgo bajo no tiene repercusiónen la mortalidad perinatal. En la consulta del espe-cialista, la ecografía Doppler es esencial para inter-venciones y procedimientos terapéuticos, como laamniocentesis, la obtención de sangre fetal, etc.Asimismo, en embarazos de riesgo alto, la ecografíaDoppler de la arteria umbilical sirve para orientar lasdecisiones terapéuticas4.


Sólo está indicada para completar el estudio ecográ-fico fetal, especialmente si hay que tomar decisionesterapéuticas6.En la tabla resumen de este apartado se resume eluso de pruebas de imagen recomendado por la

American College of Radiology53,54

en los casos dehemorragia en los distintos trimestres del embarazo.

Embarazo extrauterino

Ecografía

Ante su sospecha inicialmente se debe realizar unaecografía transvaginal, ya que detecta mejor el lati-do fetal que la abdominal55. El Doppler puede au-mentar la S48.


Se puede usar, pero de momento no es coste-efecti-va56 (tabla 9).


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Musculoesquelético

Cervicalgia

Dolor agudo (menos de 4 semanasde duración)

Traumático

Los accidentes relacionados con vehículos a motorsuponen casi la mitad de las lesiones de columnavertebral. Otras causas incluyen caídas, actos deviolencia y actividades deportivas57.Tras un trauma cervical, en el paciente estable yalerta, la Canadian C-spine rule aconseja realizarradiografía cervical si el paciente presenta algunode los factores de riesgo alto siguientes58:

– Mayor de 65 años.

– Mecanismo peligroso de la lesión (caída desdemás de 1 m/5 escalones; carga axial de la cabeza,

p. ej., buceo; vehículos recreativos motorizados; co-lisión en vehículo de motor a más de 100 km/h,vuelco del vehículo, o expulsión; colisión en bici-cleta).– Parestesias en extremidades.

En pacientes sin ninguno de los factores de riesgo

alto anteriores, hay que valorar si presentan algunode los factores de riesgo bajo siguientes:

– Colisión posterior simple del vehículo (excluye: co-lisión hacia tráfico que se aproxima, golpeado porautobús/camión grande, volcado, golpeado por vehí-culo a gran velocidad).– Paciente sentado en la sala de espera de emer-gencias.– Anda en todo momento.– Retraso del comienzo del dolor de cuello (el dolorno comienza de forma inmediata).

– Ausencia de hipersensibilidad en la línea media dela espina cervical.

Tabla 9. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el embarazo y en enfermedades ginecológicas



circunstancias

Sospecha de enfermedad pélvica

inflamatoria

Ecografía transvaginal Ecografía abdominal RMa

Sospecha de masa pélvica Ecografíab RMc

TCHemorragia posmenopáusica Ecografía transvaginal RMd

Hemorragia vaginal anormalpremenopáusica

Ecografía transvaginal RMe

Sospecha de pérdida de DIU Ecografía transvaginal Radiografíaf

Ecografía abdominalEmbarazo Ecografía transvaginal

(1.er trimestre)Ecografía con

periodicidad distintaa protocolog

Ecografía abdominal RMh

Hemorragia 1.er trimestre embarazo Ecografía transvaginali

Hemorragia 2.o y 3.er trimestreembarazo Ecografíaj Ecografía transvaginalk Ecografía transperineall

Sospecha de embarazo ectópico Ecografía transvaginal RM

DIU: dispositivo intrauterino; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aÚtil para detectar foco de endometriosis.bCon frecuencia precisa combinar ecografía abdominal + transvaginal.cLa RM es la 2.a elección, aunque la TC es de uso corriente.dSi la ecografía no es diagnóstica.eÚtil para el diagnóstico diferencial de miomas y adenomiosis.fSi no se ha visto el DIU en útero por la ecografía.gEmbarazos sintomáticos como casos de dolor, pérdida sangre vaginal.hSi se precisa completar el estudio fetal con fines terapéuticos.iCorrelacionar con niveles de gonadotropina coriónica humana. M-Mode para detectar latido fetal.jSi no se visualizan el cérvix y la placenta, intentar con ecografía transvaginal.kSi la ecografía abdominal no es concluyente y hay sospecha de rotura de mebranas o cuello dilatado.lSi la ecografía abdominal no es concluyente y la transvaginal estuviera contraindicada.


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Si el paciente presenta alguno de estos factores deriesgo bajo, se debe realizar el test de movilidad: sies capaz de rotar de forma activa el cuello 45° a de-recha e izquierda, no es necesario realizar radiolo-gía. Si, por el contrario, el paciente no es capaz de

realizar este test de movilidad, hay que llevar a caboun estudio radiológico.

Radiografía

El estudio radiológico inicial en pacientes de riesgobajo de lesión cervical, que no presentan alteracio-nes neurológicas ni mecanismo grave de lesión, in-cluye la radiografía en proyecciones ántero-poste-rior, lateral y odontoides (con la boca abierta)59,60.


En pacientes con riesgo alto de lesión cervical (esta-

do mental alterado, inconsciente o traumatismo de al-ta intensidad), sería la prueba indicada en el estudioinicial4,61,62. También estaría indicada si se detectananormalidades en la radiografía, o si persiste sospe-cha de lesión a pesar de radiografía normal59.


En pacientes con la presencia de déficit neurológicos,es el método mejor y más seguro para mostrar dañomedular intrínseco, compresión medular y lesión liga-mentosa4,59. La TC proporciona información comple-mentaria a la RM en caso de mielopatía. La RM estáindicada también para el diagnóstico de las causas deldeterioro neurológico retardado y progresivo, y la valo-ración de las lesiones vasculares cervicales59.

No traumático

Dolor cervical no complicado (sin déficit

neurológico o síntomas de alarma)

No se aconseja la realización de estudio radiológicoen el dolor cervical agudo no traumático sin déficitneurológico o síntomas de alarma (antecedentes de

cáncer, síntomas constitucionales, riesgo de infec-ción)63, ya que los síntomas suelen deberse a cam-bios discales o ligamentosos que la radiografía no de-tecta64,65. Los cambios degenerativos son causa fre-cuente de dolor cervical, aunque hay una prevalenciaalta de anormalidades radiológicas en individuosasintomáticos, siendo pobre la correlación entre loscambios radiográficos y la gravedad del dolor4,63,65.El estudio radiológico se puede considerar si el do-lor no mejora, o empeora tras 4-6 semanas de trata-miento59.El estudio radiológico de la columna cervical incluye

4 proyecciones: anteroposterior, lateral, y ambasoblicuas.

Dolor cervical con síntomas neurológicos

Las causas más frecuentes suelen ser: hernia dis-cal cervical, espondilosis y, más raramente, tumo-res.La RM debe ser el estudio inicial en pacientes con

signos o síntomas progresivos de enfermedad neu-rológica, y en caso de sospecha de infección o tu-mor4,63. Si hay contraindicación para RM, se puedeutilizar la TC.En caso de radiculopatía cervical no traumática, laRM proporciona mejores imágenes de tejidos blan-dos que la TC y sería la prueba de imagen de elec-ción4.

Dolor crónico (más de 4 semanasde duración)

Causas

– Antecedente de latigazo cervical.– Enfermedad degenerativa (espondilosis, enferme-dad degenerativa discal, herniación discal aguda)62.Hay una escasa correlación entre la presencia deespondilosis o enfermedad degenerativa discal y lagravedad y la duración de los síntomas62,63,66.

Estudios de imagen

Radiografía (anteroposterior, lateral, con la boca

abierta y oblicua)

Si es normal y no hay síntomas ni signos neurológi-cos, no se necesitan más radiografías en el estudioinicial62.


Cuando la radiografía simple es normal y síntomasneurológicos, se debe realizar RM62. También estáindicada ante sospecha de hernia discal, invasióndel canal por osteofitos, tumor, infección y anormali-dades ligamentarias de la región cervical inferior62, y

en caso de síntomas moderados-graves que persis-ten más de 6 semanas (incluso si la radiografía sim-ple es negativa)63.


Si hay contraindicación para la RM (tabla 10).

Dorsalgia

Traumático

Casi la mitad de las lesiones de columna dorsolum-bar se deben a accidentes de tráfico. Otras causas


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frecuentes son caídas, actos de violencia y activida-des deportivas67. La fractura anterior o en cuña re-presenta el 50-70% de todas las fracturas toraco-

lumbares57

.Tras un traumatismo dorso-lumbar, estaría indicadala obtención de imágenes radiológicas en presenciade alguno de estos factores de riesgo68:

a) Dolor focal o sensibilidad dolorosa sobre la co-lumna dorsolumbar.b) Déficit neurológico.c) Mecanismo de alta potencia:– Caída desde más de 3 m.– Expulsión de un vehículo.– Choque de vehículo a moderada o alta velocidad.

– Atropello.– Presencia de otra lesión espinal.

Después de un trauma dorsolumbar en pacientealerta y asintomático, sin déficit neurológicos ni do-lor, no está indicada la realización de pruebas de

imagen4,65

.

Radiografía póstero-anterior y lateral

Es suficiente para valorar la presencia de lesión enpacientes de riesgo bajo68.


En caso de hallazgos anormales en la radiografía, seaconseja su realización, ya que ésta es más precisaque la radiografía para el diagnóstico de las lesionesde columna vertebral dorso-lumbar68. También estaríaindicada como prueba inicial en los pacientes que

han presentado un traumatismo grave o están obnu-bilados o tienen criterios de riesgo alto60,68.

Tabla 10. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos de columna cervical

Motivo de consulta/Sospecha diagnóstica Opción 1.a Opción 2.aIndicada en determinadas

circunstancias

Traumatismo de cuello con riesgo bajo de lesión

cervical (CCS)

Ningunaa Radiografíab

Traumatismo cervical con riesgo alto de lesióncervical

Radiografía RMd

TCc

Lesión traumática de cuello con déficitneurológico

RMe TCf

Radiografíag

Lesión traumática cervical con dolor y radiografíainicial normal; sospecha de lesión ligamentosa

RMh

TCi

Radiculopatía cervical no traumática RMj TCk

Dolor cervical no traumático sin síntomasneurológicos (< 4-6 semanas)

Ninguna Radiografíal

RMmDolor cervical crónico (> 4-6 semanas) Radiografía RMn

TCo

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aSi presenta factor de riesgo bajo y rota de forma activa el cuello 45° a derecha e izquierda.bSi presenta factor de riesgo bajo y no rota de forma activa el cuello o ausencia de factores de riesgo bajo.cSi presenta estado mental alterado, traumatismo de alta intensidad, hallazgos dudosos en la radiología simple o persiste sospecha delesión a pesar de radiografía normal.dPara casos complejos y para detectar alteraciones de la médula espinal, lesiones ligamentosas, nervios y tejidos blandos.eEl método mejor y más seguro para mostrar daño medular intrínseco, compresión medular y lesión ligamentosa.fPuede proporcionar información complementaria a la RM.gSi la reconstrucción no es óptima mediante TC.hMuestra los ligamentos, médula espinal y lesiones de tejidos blandos.iA menudo se necesitan RM y TC para evaluar el daño de tejidos blandos y lesión ligamentosa.jProporciona mejores imágenes de tejidos blandos que la TC.kCuando no es posible realizar una RM.lEn caso de factores de riesgo.mSi el dolor es incapacitante o síntomas neurológicos.nSi hay síntomas neurológicos, o dolor moderado-grave > 6 semanas.oSi hay contraindicación para RM.


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FMC – Protocolos

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Se recomienda para la evaluación de la integridadde la médula espinal, ligamentos y tejidos blandosen pacientes con déficits neurológicos68.

No traumático

Dolor agudo (menos de 4 semanas)

En adultos con dolor de menos de 4 semanas deduración, sin antecedente traumático, la radiologíaes raramente útil en ausencia de signos neurológi-cos o síntomas de alarma (signos de metástasis oinfección).Sin embargo, hay que considerar la realización deradiografía ante un dolor de comienzo repentino, so-

bre todo en personas mayores, ante la sospecha deaplastamientos vertebrales osteoporóticos o la pre-sencia de otras formas de procesos óseos destructi-vos4,64,65.

Dolor crónico (más de 4 semanas)

En pacientes con dolor dorsal no complicado demás de 4 semanas de duración sin respuesta al tra-tamiento o empeoramiento, estaría indicado realizarradiografía.La RM podría estar indicada si el dolor local per-siste o es difícil de tratar, si hay signos neurológi-

cos, o sospecha de lesiones metastásicas4,65 (ta-bla 11).

Lumbalgia

Dolor agudo (menos de 4 semanas)

TraumáticoCausas más frecuentes: caídas, accidentes de tráfi-co.En el caso de traumatismo lumbar, si el paciente es-tá sin dolor o déficit neurológico, no está indicada laexploración radiológica de forma sistemática64,65.

Radiografía

Si hay dolor, pero no déficit neurológicos64,65.


Si la radiografía indica inestabilidad, fractura de ele-mentos posteriores o cuando la radiografía de unsegmento espinal es anormal, equívoca o no diag-nóstica tras un trauma69. La TC tiene una sensibili-dad y fiabilidad mayores en la detección de lesionesde columna toracolumbar, en comparación con ra-diografía68.En caso de traumatismo con déficit neurológicos:

Radiografía

Como estudio inicial.

Resonancia magnética o tomografía computarizadaEs esencial. La RM es el método mejor y más segu-

Tabla 11. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos de columna dorsal y lumbar (excluidala lumbociática)


circunstancias

Dolor dorsal agudo sin traumatismo(< 4 semanas) Ninguna Radiografíaa

Dorsalgia crónica (> 4 semanas) Radiografía RMb

Trauma dorsal agudo sin dolor ni déficitneurológico

Ningunac

Trauma dorsolumbar con dolor Radiografíad

TCe

Trauma dorsolumbar con déficit neurológicos RMf

TCg

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aConsiderar la realización de radiografía más urgente en ancianos con dolor súbito, ya que puede ser síntoma de un colapsoosteoporótico u otras formas de destrucción ósea.bPuede estar indicada si el dolor local persiste o es difícil de tratar, o si hay signos neurológicos, o sospecha de lesiones metastásicas.

cEn paciente asintomático y alerta la probabilidad de hallazgos radiológicos es baja.dEn pacientes de riesgo bajo.eEn pacientes con traumatismos graves, características de riesgo alto o alteración del estado mental y tras radiografía en áreas conhallazgos anormales.fPara evaluar la integridad de la médula espinal, ligamentos y tejidos blandos en pacientes con déficits neurológicos.gConsigue un análisis detallado de las lesiones óseas.


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FMC – Protocolos

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Es la prueba de imagen de elección en caso de déficitneurológico progresivo, cáncer o infección73, y se debeconsiderar tras 12 semanas de dolor persistente lumbar74.


Es útil si la RM está contraindicada o no está dispo-nible. La TC proporciona mejor detalle óseo y puede

ser útil para diagnosticar espondilosis, seudoartrosiso evaluación posquirúrgica de la integridad del injer-to óseo73 (tabla 12).

Hombro doloroso

Agudo (menos de 4 semanasde duración)

Traumático

Los síntomas agudos en pacientes que han tenidoun trauma reciente son secundarios a luxación acro-

mioclavicular, luxación glenohumeral, fractura o des-garro del manguito de los rotadores75.

Radiografía

Está indicada para descartar fracturas o luxacio-nes75,76.


Está indicada si persiste el dolor y la radiografía sim-ple no detecta enfermedad76, así como después deun trauma importante para evaluar la lesión comple- ja y la anomalía ósea4.

Resonancia magnética con artrografía

Es la técnica de elección para la inestabilidad delhombro/desgarro del labrum4.


Está indicada en caso de sospecha de fracturas yluxaciones77. La TC sin artrografía muestra el cuerpo

glenoideo y la artrografía muestra los desgarros delcartílago del labrum4.

Tabla 12. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en la lumbociática aguda y crónica


circunstancias

Lumbalgia aguda sin síntomas de alarma Ninguna Radiografíaa

RMb

TCb

Lumbalgia aguda con posiblescomplicaciones graves (con síntomas dealarma)

RM TCc Radiografíad

GGe

Lumbalgia aguda y ciática (sin signos dealarma)

Ninguna Radiografíaf

RMg

TCh

Dolor lumbar crónico (> 6 semanas) sinsíntomas de alarma

Radiografía RMi

TCj

Dolor lumbar crónico (> 6 semanas) consíntomas de alarma o radiculopatía RM TCk RM con contrastel

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aEn caso de sospecha de colapso osteoporóticobIndicadas en caso de lumbalgia aguda con síntomas de alarma. La RM es preferible a la TC.cEs útil si la RM está contraindicada o no está disponible.dÚtil en estudio inicial en > 70 años, osteoprosis y trauma.eEs útil para ver la extensión completa de la enfermedad, especialmente con depósitos metastásicos.fNo detecta hernia discal, pero puede descartar otras causas.gDe elección para detectar hernia discal. Dentro de las primeras 4-6 semanas sólo es necesaria si hay un déficit neurológico progresivoo un nivel de dolor intolerable a pesar de tratamiento conservador.hSi contraindición para RM o no disponible.iSi el dolor persiste > 12 semanas. Es la exploración preferida para diagnosticar la mayoría de las enfermedades vertebrales.jCuando la RM está contraindicada y cuando se requiere una evaluación ulterior de una espondilolisis.

kSi la RM está contraindicada o no disponible.lIndicada si la RM no es diagnóstica o indeterminada.


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No traumático

La radiografía tiene escaso valor en la evaluacióndel dolor agudo de hombro no traumático75.

Crónico (más de 4 semanasde duración)

La causa más frecuente del hombro doloroso es lalesión del manguito de los rotadores75.


Es la exploración de elección75. Está indicada en laevaluación de los tejidos blandos: manguito de losrotadores, músculo bíceps, tendones y la bolsasubacromial/subdeltoidea. Excluye enfermedadesraras escondidas por el arco acromial y anomalíasóseas cuando otras investigaciones y el tratamientono establecen un diagnóstico77.

Resonancia magnética artrográfica

Es la técnica de elección para la inestabilidad delhombro/desgarro del labrum77. También está indicadasi existe una gran sospecha de desgarro del mangui-to de los rotadores y la resonancia es normal77.

Ecografía

Es altamente específica para diagnosticar calcifica-ciones del manguito de los rotadores y para inyec-ción guiada. Su rendimiento depende de la expe-riencia del explorador77.

Radiografía

Se indica como evaluación preoperatoria en el sín-drome del pinzamiento del hombro4 y para excluir la

tendinitis calcificante, artritis y osteólisis del extremodistal de la clavícula (en atletas)77.


Está indicada para valorar prótesis de hombro77.

Gammagrafía ósea

Está indicada para descartar infección después deuna artroplastia y para descartar metástasis óseas77.

Artrografía convencional

Es el procedimiento de elección para diagnosticar elhombro congelado77 (tabla 13).

Dolor de codo


Traumático

Se recomienda realizar una radiografía78.

No traumático

No es necesario realizar una radiografía del codo enlos dolores de origen no traumático78.


La causa más frecuente es la epicondilitis, seguida

de la epitrocleítis. La artrosis es rara, salvo en elcontexto de fracturas anteriores o defectos óseos

Tabla 13. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos del hombro



circunstancias

Trauma Radiografía RM TCa

Hombro doloroso no traumático RM Ecografía RadiografíaTCb

GG óseaHombro congelado Artrografía convencionalc

Inestabilidad del hombro RM/artrografía con RMd RadiografíaTC/artrografía con TCe

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aCuando no hay RM.bCuando no hay RM.cLa radiografía puede mostrar lesiones óseas características en la cabeza humeral y la glenoides.dLa RM puede mostrar el labrum sin contraste intraarticular, pero la artrografía es la exploración de elección en las lesiones del labrum yde los ligamentos.eCuando no existe RM.


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congénitos, por lo que de entrada no se recomiendarealizar radiografías78. Si se considera necesaria larealización de una prueba de imagen, la radiografía

es la prueba de inicio en la mayoría de las causasde dolor crónico del codo79-81. En caso de artrosis,no procede continuar realizando más exploraciones.Si la radiografía no es concluyente o ante la existen-cia de un cuerpo intraarticular osteocartilaginoso, laRM con o sin contraste sería la prueba de primeraelección y la TC con o sin contraste, como de se-gunda elección79,81.Si se sospecha una masa y las radiografías no sondiagnósticas, se recomienda una RM con contras-te79-81. Ante una clínica indicativa de epicondilitis es-taría indicada una RM sin contraste como de prime-ra elección o una ecografía como de segunda elec-ción79-81 (tabla 14).

Dolor de muñeca


Traumático

Las lesiones más frecuentes son esguinces, fracturade extremo distal de radio, fractura de escafoides yluxación del semilunar. La radiografía está indicadaen estos casos82. Si la radiografía es normal y sesospecha fractura del extremo distal del radio o delescafoides, se aconseja repetir la radiografía a los14 días o realizar una RM sin contraste si se requie-re un diagnóstico inmediato83. Si se sospecha fractu-ra de escafoides hay que incluir en la primera radio-grafía una proyección de escafoides83.

No traumáticoNo está indicada la realización de radiografías.


Las causas de dolor más frecuentes son: síndrome

del túnel carpiano, artritis, tendinitis de De Quervainy gangliones. La radiografía está indicada cuando sesospecha artrosis82. La RM está indicada si persis-ten los síntomas y la radiografía es normal84. Si sesospecha artritis estaría indicado realizar RM concontraste como primera opción o ecografía o TC sincontraste84 (tabla 15).

Dolor de mano

Las causas del dolor de mano son diversas: os-teoartrosis, artritis reumatoide, tendinitis, artritistraumática, entre otras85.


Traumático

La radiografía está indicada en caso de sospecha deartritis postraumática, en el dedo en martillo para des-cartar avulsión de la falange85 y si se sospecha fractura

o luxación de metacarpianos y de falanges83

. Si persistela sospecha clínica de fractura de metacarpianos y laradiografía es normal, se aconseja TC sin contraste83.

No traumático

No se recomienda la realización de radiografías.


La radiografía está indicada en caso de sospecha

de artritis reumatoide y en algunos casos de artro-sis85 (tabla 16).

Tabla 14. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos del codo


circunstancias

Artrosis Radiografía

Cuerpo intraarticular Radiografía RMa

TCb

Masa Radiografía RM con contrastec

Epicondilitis RM sin contraste Ecografía

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aSi la radiografía no es concluyente.bSi no existe RM.cSi la radiografía no es concluyente.


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Dolor de cadera


Traumático

Las causas más frecuentes de dolor traumático agu-do de la cadera son las contusiones, seguidas delas fracturas de fémur y pelvis.

Radiografía

Si sospechamos la posibilidad de una fractura.


Si la radiografía es normal, pero el dolor persiste oes tan intenso que impide sostener el peso del cuer-po o caminar86.

No traumático

Ante un dolor de cadera agudo no traumático demenos de 4 semanas de duración, no está indicadopedir ninguna prueba de imagen, excepto en dos si-tuaciones: a) presencia de síntomas de alarma (an-

tecedentes de cáncer, presencia de fiebre, síndromeconstitucional), o b) dolor intenso o invalidante que

no mejora con tratamiento conservador (reposo, ele-vación, hielo y antiinflamatorios)86. Las pruebas asolicitar en estas situaciones serían como en el ca-so anterior la radiografía en primer lugar y la RMcuando la primera no haya filiado el origen o se pre-cisen estudios complementarios.


Las causas más frecuentes de dolor persistente dela cadera son los traumatismos, las lesiones deporti-vas, las artritis (incluida la artrosis), el síndrome del

trocánter mayor, la artroplastia total y el dolor referi-do desde la columna lumbar o desde la región ab-dómino-pélvica. Son menos frecuentes el síndromede edema de la médula ósea, la necrosis avascularde cabeza femoral, las infecciones y los tumores86.En esta situación, la primera exploración a realizares una radiografía de pelvis anteroposterior. Si éstaes normal o dudosa, generalmente está indicada larealización de una RM de pelvis.Excepciones a esta regla son la sospecha de:

– Dolor referido a partir de la columna lumbar o de

órganos abdómino-pélvicos, en cuyo caso se debepedir una RM de dichas estructuras.

Tabla 15. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor agudo de muñeca

Motivo de consulta/sospecha diagnóstica Opción 1.a Opción 2.aIndicada en

determinadascircunstancias

Comentarios

Fractura Radiografía RMRotura del ligamento escafoideo-semilunar RadiografíaArtrosis RadiografíaArtritis RM con contraste Ecografía

TC

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Tabla 16. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor crónico de muñeca


circunstancias

Artritis postraumática RadiografíaDedo en martillo Radiografíaa

Fractura o luxación Radiografía TCb

Artrosis RadiografíaArtritis reumatoideaa Radiografía

TC: tomografía computarizada.aPara descartar avulsión de falange.bSi se sospecha fractura y la radiografía es normal.


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– Síndrome de pinzamiento (impingement) fémoro-acetabular, en cuyo caso está indicada una artrogra-fía RM.– Osteoma osteoide, en cuyo caso es mejor unaTC87.

La sospecha de la existencia de algunas situacionesconcretas –como por ejemplo, el desplazamiento dela prótesis de cadera, la planificación de una inter-vención, la realización de una biopsia percutáneaguiada de un tumor, la evaluación dinámica de mús-culos tendones o la posibilidad de su desgarro, losderrames sinoviales o hemáticos, etc.– dirigirá arealizar el estudio con algunas pruebas concretasque se especifican en la tabla resumen de esteapartado4 (tabla 17).

Dolor de rodilla


Las causas más frecuentes de dolor de rodilla agu-do son los traumatismos (lesiones en atletas, caídasy accidentes de tráfico). Las lesiones de partes blan-das (ligamentos, meniscos y tendones) son más fre-cuentes que las fracturas y las luxaciones.

Traumático

Radiografía

Cuando está indicada una exploración de imagen,debe ser la prueba inicial.

No necesita radiografía el paciente que:

– Es capaz de caminar sin cojear.– Ha tenido una lesión por giro y no tiene derrame.

La regla de Ottawa de la rodilla dice que se debepedir una radiografía ante un dolor de origen trau-mático cuando el paciente cumple alguno de los cri-terios siguientes:

– Edad mayor de 55 años.– Dolor a la palpación en la cabeza del peroné.– Dolor exclusivo a la palpación sobre la rótula (noen otro punto óseo de la rodilla).– Incapacidad para flexionar 90°.– Incapacidad para dar cuatro pasos apoyando elpeso del cuerpo –aunque cojee– inmediatamentedespués de tener la lesión y en el servicio de urgen-cias.

Cuando un paciente con dolor de rodilla agudo pos-traumático no cumple las reglas de Ottawa, lo cualindica que una fractura es improbable, puede plan-tearse pedir una radiografía (no de forma sistemáti-ca) en los pacientes excluidos de la aplicación deestas reglas:

– Edad menor de 18 años.– Embarazo.– Lesión cutánea aislada.– Siete días desde la lesión (al aplicar las reglas deOttawa debe recomendarse al paciente que vuelva

si su dolor no mejora en 7 días).– Múltiples lesiones.

Tabla 17. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de cadera


circunstancias

Dolor de cadera no traumático Radiografía de pelvisa GGc

RMb

TCd

Ecografíae

Dolor de cadera traumático Radiografía de pelvisf GGh

RMg TCh

Ecografíai

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aDolor persistente, dolor intenso e incapacitante, presencia de síntomas de alarma.bCompletar la evaluación del dolor de cadera si la radiografía es normal.cSospecha de desplazamiento de la prótesis de cadera.dPlanificar una intervención y para guiar la biopsia percutánea de un tumor.eEvaluación dinámica de músculos y tendones, desgarros de aquéllos, derrames sinoviales y hemáticos.fPrimera evaluación en caso de sospecha de fractura.gDolor persistente o incapacitante con radiografía normal.hSi no se dispone de RM.iSospecha de desgarro muscular, derrame sinovial o hematoma.


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La sospecha de la existencia de algunas situacionesconcretas –como por ejemplo el desplazamiento deuna prótesis, la localización de metástasis óseas adistancia, etc.– dirigirá a realizar el estudio con algu-nas pruebas concretas que se especifican en la ta-bla resumen de este apartado4 (tabla 18).

Dolor del tobillo


No traumático

Las causas más frecuentes de dolor agudo no trau-mático del tobillo son las mismas que las del dolorpersistente (pero en su fase inicial) y la artritis gotosa.

En general, no está indicada la realización de ningunaprueba de imagen; se debe iniciar el tratamiento direc-tamente, a partir del diagnóstico clínico de sospecha.La radiografía no suele mostrar alteraciones por tratar-se de lesiones de partes blandas o fases iniciales deenfermedad osteoarticular no visibles en ella.

Traumático

La causa más frecuente de dolor traumático agudodel tobillo es el esguince del ligamento externo, quedebe distinguirse sobre todo de la fractura de peroné.

En determinados casos, está indicada la petición deradiografía. Esta decisión, frecuente en AP, debe to-

marse aplicando la llamada regla de Ottawa del tobi-llo (ROT), que dice que sólo está indicado pedir ra-diografía si hay dolor en la zona maleolar y cual-quiera de los signos siguientes:

– Dolor a la palpación en el borde posterior de laparte distal (6 cm) del peroné o la punta del maléoloexterno.– Dolor a la palpación en el borde posterior de laparte distal de la tibia (6 cm) o en la punta del ma-léolo interno.– Incapacidad para andar apoyando el peso corpo-ral y dar cuatro pasos inmediatamente y en la con-sulta.

También se puede pedir una radiografía en los ca-sos siguientes:

– Ancianos con dolor a la palpación maleolar y ede-ma pronunciado de partes blandas (pueden teneruna fractura por traumatismo mínimo inadvertido).– Reglas del Ottawa del pie (ROP) positivas.

En pacientes con dolor agudo traumático del tobilloy reglas de Ottawa negativas, se puede plantear pe-dir radiografía en los pacientes en los que las ROTno son de aplicación91:

– Lesiones múltiples.– Lesión sólo en la piel.

– Diez días desde la lesión.– Deformidad obvia.

Tabla 18. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de rodilla


circunstancias

Dolor de rodilla no traumático Radiografíaa TCc GGd

RMb

Ecografíae

Dolor de rodilla traumático Radiografíaf TCh

RMg GGi

Ecografíaj

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aEn el dolor persistente.bDolor persistente con radiografía normal o dudosa.cCuando no se dispone de RM o está contraindicada.dSospecha de infección o desplazamiento de prótesis, o para localizar metástasis óseas a distancia.eVer lesiones quísticas, bursitis o tendinitis.fExploración inicial, indicada cuando se cumplen las reglas de Ottawa de la rodilla. Individualizar en los casos de no aplicación de estasreglas (véase la explicación en el texto).gAnte dolor persistente o alta sospecha clínica de fractura o lesión meniscal o ligamentosa con radiografía normal.hSi no se dispone de RM.iSospecha de infección o desplazamiento de prótesis, o para localizar metástasis óseas a distancia.jVer lesiones quísticas (Baker, meniscales), bursitis o tendinitis.


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– Alteración de la conciencia: alteración cognitiva osensorial (déficit neurológico), trauma craneal, in-toxicado.– Embarazo.


Casi siempre es de origen no traumático:

– Artritis (artrosis, artritis reumatoide, artritis serone-gativas).– Lesiones óseas (edema óseo, necrosis avascular).– Lesiones tendinosas (especialmente de Aquiles yperoneo).– Lesiones ligamentosas (especialmente secuelasde esguinces).– Nunca debemos olvidar la posibilidad de tumores, in-fecciones y el dolor referido a partir de otras estruc-turas más o menos alejadas (desde la columna lum-

bar pasando por la cadera, la rodilla, la pierna o el pie).

Pruebas de imagen indicadas:

Radiografía

Debe ser evaluación inicial del dolor persistente deltobillo. Si en la radiografía se aprecian varios puntosde artrosis, el alivio del dolor tras la infiltración anes-tésica guiada por radioscopia puede indicar qué arti-culación es la fuente de dolor.


Se pueden plantear si se sospecha una anomalía departes blandas (tendones, ligamentos). En general, es

el método que mejor evalúa globalmente todas las es-tructuras del tobillo. Si se sospecha afección articular,como una anomalía osteocondral o un pinzamiento (impingement) del tobillo, se puede usar también artrogra-fía RM, que es más eficaz cuando hay derrame.


Es una alternativa a la RM si se sospecha enferme-dad ósea92.

Ecografía

Se pueden plantear si se sospecha una anomalía departes blandas (tendones, ligamentos). La ecografíapermite una visión dinámica, pero requiere un explo-rador experimentado y se utiliza cuando se precisauna exploración de una enfermedad de partes blan-das que requiere movimiento o una posición concre-ta para reproducir los síntomas, como una subluxa-ción tendinosa.

Gammagrafía óseaEstá indicada cuando hay sospecha de distrofia sim-pática refleja o para buscar metástasis óseas en múl-tiples localizaciones además del tobillo (tabla 19).

Dolor del pie


No traumático

Las causas más frecuentes son:

Tabla 19. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de tobillo


circunstancias

Dolor de tobillo no traumático Radiografíaa TCc GGe

RMb

Ecografíad

Dolor de tobillo traumático Radiografíaf TCh

RMg Ecografíai

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.aIndicada en el dolor persistente.bDolor persistente con radiografía normal o dudosa. Exploración de elección para evaluar estructuras blandas.cCuando la RM no está disponible o está contraindicada.dCuando la RM no está disponible en tendinopatías o bursitis, si el explorador es experto.eSospecha de distrofia simpática refleja o para buscar metástasis óseas en múltiples localizaciones además del tobillo.fExploración inicial, en general, siempre que se cumplan las reglas de Ottawa.gSi la radiografía es normal, pero la clínica lo justifica.hCuando la RM no está disponible o está contraindicada.iCuando la RM no está disponible en tendinopatías o bursitis o colecciones líquidas, si el explorador es experto.Adaptada de The Royal College of Radiologists4.


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– Antepié: la gota, la sesamoiditis, la bursitis del hallux valgus, las metatarsalgias y las deformidadesde los dedos (en garra, sobre todo).– Mediopié: la gota, las tendinitis de los extensoresde los dedos y los quistes sinoviales.– Retropié: la fascitis plantar, la tendinitis aquílea yla peronea, y la bursitis retrocalcánea.

Son causas menos frecuentes: las fracturas de losmetatarsianos por estrés en el antepié, la necrosisavascular del escafoides, la osteomielitis del diabéti-co en el mediopié y la distrofia simpática refleja enel retropié.En general, en el dolor agudo no traumático del pie,no está indicado realizar ninguna exploración deimagen. El diagnóstico suele ser clínico y se proce-de directamente al tratamiento a partir de la sospe-cha4.

Traumático

Las causas más frecuentes de dolor traumático agu-do del pie en AP son: las contusiones directas, losesguinces (tobillo y dedos, especialmente) y lasfracturas (falanges, cola del 5.o metatarsiano y cal-cáneo las más frecuentes).La exploración inicial de imagen suele ser la radio-grafía convencional, y está indicado realizarla cuan-do se cumplen las ROP:

– Dolor espontáneo o a la palpación en el escafoi-des tarsiano o en la cola del 5.o metatarsiano.– Incapacidad para soportar el peso corporal y dar

cuatro pasos inmediatamente después de presentarla lesión y en el servicio de urgencias.

La presencia de una o más de estas reglas indica lanecesidad de realizar radiografías para descartar le-sión ósea:

– En pacientes con dolor agudo traumático del tobi-llo y ROP negativas se valorará pedir radiografía só-lo en los pacientes en los que las ROP no son deaplicación4.– Politraumatismo.– Lesión sólo en la piel.– Han pasado 10 días desde que tuvo la lesión.– Deformidad obvia.– Alteración de la conciencia: alteración cognitiva osensorial (déficit neurológico), trauma craneal, in-toxicado.– Embarazo.


Generalmente, suele ser de causa no traumática:

– Antepié: son frecuentes las deformidades de losdedos (hallux valgus, rígidus, pingus, dedo en garra)y del arco plantar (pies planos o cavos), así comolas metatarsalgias. Menos frecuentes son las fractu-ras de estrés de los metatarsianos, la enfermedadde Freiberg y debemos tener en cuenta las localiza-ciones de las artritis (reumatoide, seronegativas,psoriásica, etc.) en los pies.– Mediopié: debemos tener en cuenta las artrosis, eledema óseo, la necrosis avascular, el pie diabético,la osteomielitis, etc.

– Retropié: la fascitis plantar, la tendinitis aquílea, latendinitis peronea y la bursitis retrocalcánea son las

Tabla 20. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de pie


circunstancias

Dolor de pie no traumático Radiografíaa TCc GGd

RMb

Ecografíae

Dolor de rodilla traumático Radiografíaf TCh

RMg

GG: gammagrafía; RM: resonancia magnética; ROP: Reglas del Ottawa del pie; TC: tomografía computarizada.aEn el dolor persistente.bDolor persistente con radiografía normal o dudosa.cCuando no se dispone de RM o está contraindicada.dSospecha de distrofia simpática refleja o para localizar metástasis óseas a distancia.eVer tendinopatias o bursitis si el explorador es experto.fExploración inicial, indicada cuando se cumplen las ROP (véase la explicación en el texto).gSi la radiografía es normal, pero la clínica la justifica.hSi no se dispone o está contraindicada la RM.Adaptada de The Royal College of Radiologists4.


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FMC – Protocolos

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más frecuentes. Aunque menos frecuentes, no de-bemos olvidar las mismas causas que las del dolorpersistente del mediopié93.

Y, como siempre, debemos tener en cuenta el dolor

irradiado y el dolor referido, que pueden proceder dela columna lumbar. En cambio, los dolores proce-dentes de la cadera o la rodilla no suelen extender-se más allá del tobillo.

Radiografía

Ante un dolor persistente del pie, como exploracióninicial.


Cuando la radiografía es normal o dudosa y la sos-pecha clínica es alta, por ser la prueba más sensible

y específica en la mayoría de las situaciones. Es ca-paz de detectar fracturas o fisuras que no se apre-cian en las radiografías convencionales. Tambiénpermite ver lesiones de los cartílagos articulares, delas partes blandas (artritis traumáticas, tendinitis, le-siones ligamentosas), el edema óseo, detectar unaosteomielitis o una distrofia simpática refleja en fa-ses relativamente tempranas93,94.


Puede sustituir la RM, especialmente para ver lesio-nes óseas, cuando no se dispone de ella o estácontraindicada.

Ecografía

Permite ver los tendones y hacer estudios dinámicosde éstos, lesiones quísticas, pero su rendimiento de-pende de la pericia del explorador.

Gammagrafía ósea

Puede estar indicada en la detección de metástasisóseas múltiples o a distancia (tabla 20).

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INDICACIONES PARA EXAMENES RADIOGRAFICOS

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