INDEKS KATZ ( Menilai AKS)No.AktivitasMandiriTergantung

1.BathingMemerlukan bantuan hanya pada 1 bagian tubuh (bagian belakang / anggota tubuh yang terganggu) atau dapat melakukan sendiriMemerlukan bantuan dalam mandi lebih dari 1 bagian tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi / tidak dapat mandi sendiri

2.DressingMenaruh pakaian & mengambil pakaian, memakai pakaian, brace, & menalikan sepatu dilakukan sendiriTidak dapat memakai pakaian sendiri atau tidak berpakaian sebagian

3.ToillettingPergi ke toilet, duduk berdiri dari kloset, memakai pakaian dalam, membersihklan kotoran (memakai bedpan pada malam hari saja & tidak memakai penyangga mekanik)

Memakai bedpan atau comode atau mendapat bantuan pergi ke toilet atau memakai toilet

4.TransferingBerpindah dari dan ke tempat tidur & berpindah dari dan ke tempat duduk (memakai atau tidak memakai alat bantu)Tidak dapat melakukan / dengan bantuan untuk berpindah dari & ke tempat tidur / tempat duduk

5.ContinenceBAK & BAB baikTidak dapat mengontrol sebagian / seluruhnya dalam BAB & BAK, dengan bantuan manual / kateter

6.FeedingMengambil makanan dari piring / yang lainnya & memasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan untuk memotong daging & menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega di roti)Memerlukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan semuanya atau makan per-parenteral)

Klasifikasi menurut Indeks Katz :A: Mandiri, untuk 6 fungsiB: Mandiri, untuk 5 fungsiC : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lainD : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lainE : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lainF :Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1 fungsi lainG : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas

SKOR NORTON ( Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)PenilaianSkor11-07-2013

Kondisi fisik umum : Baik Lumayan Buruk Sangat buruk43214

Kesadaran : Komposmentis Apatis Konfus/soporus Stupor/koma43214

Aktivitas : Ambulan Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk Tiduran43 2 14

Mobilitas : Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak43213

Inkontinensia : Tidak ada Kadang-kadang Sering inkontinensia urin Inkontinensia alvi & urin432 14

Skor total19

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi12-15 : kemungkinan kecil terjadi < 12 : kemungkinan besar terjadi

Riwayat Gizi. Pasien biasanya makan 2x/hari dengan nasi 1 piring dan habis. Lauk sayur dan tempe tahu, daging, ayam, telur, dan sering gorengan. Pasien minum air putih sekitar 3 botol aqua besar per hari. sering minum teh manis setiap hari 1gelas dengan 3 sendok teh gula pasir. Masakan di rumah sehari-hari sering masak sendiri, masih menggunakan MSG.

Riwayat Psikiatri.Sebelum masuk RS, kegiatan pasien selama di rumah biasanya menonton televisi, memasak, dan mengurus cucu. Pasien selalu melakukan aktivitas di luar rumah. Aktivitas sehari-hari mengurus cucu , mengurus diri, dan berdagang. Hubungan dengan tetangga masih baik. Pasien kadang keluar rumah dan mengobrol dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarga juga baik. Pemeriksaan Status Mental :Keadaan umum: seorang wanita 80 tahun, tampak sesuai umur, berkulit sawo matang, penampilan cukup bersih dan rapi, rambut berwarna putih, terpasang O2 3L nasal kanul, terpasang infus RL 15 tetes/menit. Perilaku & Aktivitas Psikomotor: normoaktifKesadaran: jernihSikap: kontak psikis + wajar, dapat dipertahankan.Mood: euthymeAfek: serasiGangguan Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)Bentuk Pikir: realistikProses Pikir: lancarIsi Pikir: waham (-)

SKALA DEPRESI GERIATRI.Pilihan jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir:Apakah...........1. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?YaTIDAK2. Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat / kesenangan anda?YATidak3. Anda merasa kehidupan anda kosong?YATidak4. Anda merasa sering bosan?YATidak5. Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?YaTIDAK6. Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda?YA Tidak7. Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?YaTIDAK8. Anda sering merasa tidak berdaya?YATidak9. Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?YATidak10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?YATidak11. Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?Ya TIDAK12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?YA Tidak13. Anda merasa anda penuh semangat?YaTIDAK14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?YATidak15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?YATidakJawaban pasien : digaris bawahiSkor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf besar Tiap jawaban bercetak tebal dan bergaris bawah mempunyai nilai 1 Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidak depresi Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresiSkor =KUESIONER STATUS MENTAL.NoDAFTAR PERTANYAANJAWABAN

1Tanggal berapakah hari ini? (bulan, tahun)B

2Hari apakah iniB

3Apakah nama tempat ini?B

4Berapa nomor telepon atau alamat rumah Bapak/Ibu?B

5Berapa umur Bapak/Ibu?B

6Kapan Bapak/Ibu lahir?B

7Siapakah nama presiden kita sekarangS

8Siapakah nama presiden sebelum ini?S

9Siapakah nama gadis ibu Anda?B

10Hitung mundur 3-3 dari 20!B

0 2 kesalahan = baik3 4 kesalahan = gangguan intelek ringan5 7 kesalahan = gangguan intelek sedang8 10 kesalahan = gangguan intelek beratBila penderita tidak pernah sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai di atasHasil = ..kesalahanMINI MENTAL STATE EXAMINATION.MaxNilai

55( 5)( 3 )ORIENTASISekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?Sekarang kita berada dimana? (Nama rumah sakit, jalan, nomor rumah, kota kabupaten, provinsi)

3( 3 )REGISTRASIPewawancara menyebutkan nama 3 buah benda,misalnya : satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah respon mengulang ketiga nama benda tersebut. Ulangi hingga benar menyebutkan. Hitung jumlah percobaan dan catat : 2 kali.

5( 5 )ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan.

3 ( 3 )RECALLTanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.

9( 7 )BAHASAa. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2 nilai)b. Ulangi kalimat berikut : JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI (1 nilai)c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai )d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: PEJAMKAN MATA ANDA (1 nilai)e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)f. Tirulah gambar ini (1 nilai )

Jumlah skor : 26

Kategori : Skor 24-30: normal 17-23: Probable gangguan kognitif 0-16: definite gangguan kognitifSkor: Kesan: