INDEKS KATZIndeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Tanggal:Nama klien:Jenis kelamin:Umur:TB/BB: cm/kgAgama:Suku:Golongan darah :Tahun pendidikan : SD, SMP, SMA, PTAlamat:

SkoreCriteria

AKemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan mandi

BKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut

CKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi tambahan

DKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan satu fungsi tambahan

EKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

FKemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

GKetergantunganpada ke enam fungsi tersebut

Lain-lainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC, D, E, atau F

Kesimpulan :

Modifikasi dari Barthel Indeks

Nama klien:Tanggal: Jenis kelamin:Umur: tahunAgama:Suku: Alamat :

NoCriteriaDengan bantuanMandiriKeterangan

1.MakanFrekuensi:Jumlah:Jenis:

2.MinumFrekuensi:Jumlah:Jenis:

3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur begitu pula sebaliknya.

4.Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)Frekuensi:

5.Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

6.MandiFrekuensi:

7.Jalan di permukaan datar

8.Naik turun tangga

9.Mengenakan pakaian

10.Control bowel (BAB)Frekuensi:Konsistensi:

11.Control bladder (BAK)Frekuensi:Warna:

12.Olahraga/latihanFrekuensi:Jenis:

13.Rekreasi/pemanfaatan waktu luangJenis:Frekuensi:

Kesimpulan :INDEKS BARTHEL

Variabel:Kemampuan FungsionalMerupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional pada pasien yang mengalami gangguan system syaraf.

Prosedur tes:Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama rehabilitasi dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan treatment yang dilakukan terhadap pasien.

NoAktifitasScore

DependenceIndependence

1Pemeliharaan kesehatan diri05

2Mandi05

3Makan510

4Toilet (aktifitas bab & bab)510

5Naik/turun tangga510

6Berpakaian510

7Kontrol bab510

8Kontrol bak510

9Ambulasi15

Kursi roda10(bila px a,bulasi dengan kursi roda)

10Transfer kursi/bed5-1015

Total: 100

Kriteria hasil:

1. 0-1002. 0-20 = ketergantungan penuh21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)62-90 = ketergantungan moderat91-99 = ketergantungan ringan100 = mandiriSkala1. Numerik (ratio)2. kategorik (ordinal)

SkalaDepresiYessavage

Nama klien:Tanggal: Jenis kelamin:Umur: tahunAgama:Suku: Alamat :

Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1.Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)2.Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya)(tidak)3.Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)4.Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)5.Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)6.Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)7.Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)8.Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (ya)9.Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya)(tidak)10.Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)11.Apakah Anda merasasaya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? (tidak)12.Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)13.Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)14.Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

Analisa hasil :Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Kesimpulan: