Kepada : Yth : Bapak Walikota Yogyakarta. Lewat : Ka Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Di YOGYAKARTA.

Dengan hormat,

Dengan ini perkenankan kami :

Nama : H. Supomo. Umur : 60 th. Alamat : Jl.Ngeksigondo ,21,Prenggan,Kotagede,Yogyakarta. Pekerjaan : Pensiunan.

Mengajukan permohonan kepada Bapak walikota Yogyakarta untuk :

1. Pembuatan jalan masuk ( In Gang )

2. Penutupan saluran Air hujan ( SAH )

Lokasi : Kampung Tinalan,Prenggan. Alamat : Kampung Tinalan Prenggan. Kelurahan : Prenggan. Kecamatan : Kotagede.

Untuk itu kami bersedia :

1. Tidak melakukan pekerjaan pembuatan jalan masuk ( In Gang ) penyambungan saluran Air hujan (SAH ) sebelum

mendapat ijin

2. Tidak menumpuk material yang dapat mengganggu kepentingan umum

3. Mengembalikan/ memperbaiki seperti keadaan semula apabila terdapat bangunan milik Pemerintah yang rusak akibat

pekerjaan kami.

4. Menyerahkan ke gudang Pemerintah Kota Yogyakarta di Tegalgendu dalam kondisi baik dengan biaya sendiri.

5. Menerima dan melaksanakan Arahan dari petugas kota Yogyakarta

Yogyakarta,18 September 2014.

Hormat kami.

H.Supomo.

Mengetahui.

Ketua RT................. Ketua RW.........................

..................................... .............................................

Lurah........................ Camat.

...................................... .............................................

KOTA YOGYAKARTA.

RT 49,RW 10,KELURAHAN REJOWINANGUN.

KECAMATAN KOTAGEDE.

Sekretariat:

Yogyakarta,29 September 2014.

Kepada

Nomor : 900/............ /2014. Yth. Bapak Walikota,Yogyakarta.

Sifat : Segera.

Lamp. : 1 Lembar. di

Hal : Proposal Permohonan YOGYAKARTA.

Hibah Administrasi RT T.A. 2015.

Yang bartanda tangan dibawah ini :

Nama : Supomo.

Jabatan : Ketua RT 49,RW 10.

Kelurahan : Rejowinangun.

Kecamatan : Kotagede.

Dengan inin mengajukan permohonan untuk mendapatkan Hibah Administarasi RT melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah Kota Yogyakarta Tahun Anggaran 2015 (Rincian peruntukan sebagai terlampir )

Besar harapan kami untuk mendapatkan Hibah tersebut sabagai salah satu sumber daya dalam melaksanakan tugas dan

Fungsi RT Sebagaimana tercantum Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 12 Tahun 2002 Tentang Pedoman Pembinana

LPMK,RT DAN RW.

Demikian permohonan kami dan atas dikabulkanya,kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua RT 49.

Lurah

........................................... S U P O M O.

SURAT PERNYATAAN.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : H.Supomo.

Tempat dan tanggal lahir /umur : Bantul 1 Januari 1954/60 th.

Jenis kelamin : Laki – Laki.

Pekerjaan : Pensiunan.

Alamat tempat tinggal : Jl.Ngeksigondo 21,Prenggan,Kotagede,Yogyakarta.

Letak Bangunan : Tinalan,Prenggan,Kotagede,Yogyakarta.

Peruntukan/Fungsi bangunan : Rumah tinggal.

Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga,dengan ini

Saya sebagai Pemohon Izin Mendirikan Bangunan( IMB ) Pemilik bangunan menyatakan :

1. Bahwa rencana bangunan yang saya mohonkan IMB adalah bangunan yang memenuhi standart

Konstruksi/SNI,saya bertanggung jawab atas segala resiko akibat pelaksanaan konstruksi yang

Saya buat apabila tidak sesuai dengan yang telah saya perhitungkan pada bangunan yang saya

Mohonkan izin

2. Sanggup menjaga dan memelihara kebersihan ,ketertiban,dan kenyamanan lingkungan dengan

Menyediakan tempat sampah.

3. Sanggup membuat sumur peresapan dengan jumlah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan

4. Sanggup menyambung dan mengalirkan limpasan air hujan ke SAH,serta air limbah ke SAL atau

Assenering sesuai dengan ketentuan yang berlaku ,apabila peta sanitasi telah tersedia.

5. Sanggup menyambung dan mengalirkan limpasan air hujan privat atau penghijauan sesuai ketentuan

Yang berlaku diwujudkan berupa pohon perindang ,taman,taman atap,taman pergola,taman pot dan

Sejenisnya.

6. Sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti

Tidak benar atau tidak mentaati/mengingkari terhadap pernyataan tersebut,maka saya sanggup diambil

Tindakan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan atau dicabutnya Izin yang telah

Diterbitkan/diberikan tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

Yogyakarta 13 Nopember 2014.

Yang menyatakan.

H.S u p o m o.

6. Sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua peraturan perudang- undangan yang berlaku.

.