Nama Peserta : dr. Lina Handayani

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Topik : Kasus bedah; Ileus obstruksi letak tinggi

Tanggal (kasus) : 13 Januari 2015Presenter : dr. Lina Handayani

Nama Pasien : Tn. MNo. RM : 282634

Tanggal Presentasi : 10 Februari 2015Pendamping : dr. Mardiati Rahayu

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif Presentasi :

Keilmuan ( Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen ( Masalah ( Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa ( Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 55 tahun; mual, muntah, tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk RS

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien ileus obstruksi letak tinggi

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus ( Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi ( E-mail Pos

Data pasien :Nama : Tn. MNo CM : 282634

Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong

Telp : (0287) 471639

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

Pasien laki laki berusia 55 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga merasakan perutnya kembung, semakin membesar, terasa nyeri dan tidak nyaman. Sejak 3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Selama 1 minggu pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke RS.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa (disangkal)Riwayat operasi (disangkal)

3. Riwayat keluarga :

Riwayat penyakit serupa (disangkal).

4. Riwayat pekerjaan :

Swasta

5. Lain-lain:-

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis Vital signsTekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi : 98x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas: 28x/menit

Suhu tubuh : 37,6 C per aksilla

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar. Leher : limfonodi tak teraba Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dbn

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)

C/ S1-2 reguler, ST (-) Abdomen

Inspeksi: tampak cembung, darm contour (+), darm steifung (-) sikatrik luka bekas operasi (-) Auskultasi: peristaltik meningkat, metallic sound (+)

Perkusi: hipertimpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: distensi (+), NT (+) difus di seluruh lapang abdomen, lien dan hepar sulit dinilai Ekstremitas Edema -/-/-/- , akral dingin +/+/+/+Capillary refill 1-2 detik

Rectal touche: Massa (-), Tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang; handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium

Hemoglobin : 14.2 g/dl

Leukosit

: 16.4 /ul (H)

Hematokrit : 55.4 %(H)

Eritrosit

: 6.28x106/ul (H)

Trombosit : 352.000/ul (N)

CT

: 4 menit (N)

BT : 2 menit (N)HbsAg : negatif (N)

GDS :126 mg/dl (N)

Foto abdomen 3 posisi

Supine :

Gambaran distensi abdomen (+)

Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas

Gambaran udara di systema usus (+)Fecal material tidak prominen

Gambaran distensi gaster (-)

Gambaran distensi usus (+) Setengah duduk dan LLD :

Gambaran coil spring (+)

Gambaran hering bone (+)

Gambaran air fluid level (+)

Gambaran udara bebas di bawah diafraghma (-)

Gambaran udara bebas di intra-abdominal extralumen (-)Penebalan dinding usus (+)

Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda peritonitis, belum tampak gambaran pneumoperitoneum.

EKG

DIAGNOSIS Ileus obstruksi letak tinggi dengan tanda-tanda peritonitisTERAPI di IGD O2 4 liter permenit (nasal kanul). IVFD NaCl 30 tpm

Inj. ketorolac 30 mg Pasang NGT ( keluar cairan berwarna kehijauan Pasang DC ( keluar urin berwarna kuning Pasien di puasakan

Konsul Sp B dan Sp An. Instruksi : Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram (skintest)

Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)

Inj. ranitidin 2 x 50 mg Pasang NGT

Konsul Sp B Post OP: Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram Inj. metronidazol 3x500 mg Inj. ranitidin 2 x 50 mg Inj. kalnex 3 x 500 mg Jika BAB/ flatus (+) ( NGT aff Diet lunak

Dulcolac supp II DC balance cairan

Daftar Pustaka :

1. Sjamsulhidajat, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010.2. Faradilla Nova. Ileus Obstruksi. Pekanbaru. FK Univ. Riau. 2009.

Hasil pembelajaran :1. Diagnosis ileus obstruksi letak tinggi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Penatalaksanaan ileus obstruksi letak tinggi3. Edukasi mengenai tatalaksana ileus obstruksi letak tinggi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. Subyektif:

Pasien laki laki berusia 55 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan utama tidak bisa kentut dan buang air besar sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga merasakan perutnya kembung, semakin membesar, terasa nyeri dan tidak nyaman. Sejak 3 hari sebelum masuk RS pasien mengalami mual dan muntah setiap kali makan minum. Nafsu makan semakin menurun dan badan menjadi lemas. Selama 1 minggu pasien belum berobat ke dokter. Karena keluhan makin memberat, pasien dan keluarga memutuskan untuk membawanya ke RS.RPD : keluhan serupa dan riwayat operasi disangkal.

2. Obyektif:

a. Keadaan umum : tampak lemas. Kesadaran: composmentis.

b. Vital sign TD: 110/90 mmHg, Nadi: 98x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 37,6 C.

c. Abdomen :Inspeksi : tampak cembung, darm contour (+), darm steifung (-), sikatrik luka bekas operasi (+), Auskultasi: peristaltik meningkat, metallic sound (+) Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : distensi (+),NT (+) difus di seluruh lapang abdomend. Rectal touche: massa (-), tonus sphincter ani (+) cukup, mukosa rektum licin, ampulla recti kolaps, nyeri tekan (+) di seluruh lapang, handschoen: darah (-), feses (-), lendir (-).

e. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:Hemoglobin 14.2 g/dl, Leukosit : 16.4 /ul (H) , Hematokrit : 55.4 % (H), Eritrosit : 6.28x106/ul (H), Trombosit : 352.000/ul (N), CT : 4 menit (N), BT : 2 menit (N), HbsAg : negatif (N), GDS :126 mg/dl (N)

f. Hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi didapatkan: Gambaran distensi abdomen (+), Pra peritoneal fat line kanan kiri tegas, Gambaran udara di systema usus (+), Fecal material tidak prominen, Gambaran distensi usus (+), Gambaran coil spring (+), Gambaran hering bone (+), Gambaran air fluid level (+), Penebalan dinding usus (+)

3. Assesmenta. Pada kasus ini, diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yaitu 4 gejala klinik kardinal yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi, dan kegagalan defekasi dan/atau flatus. Diagnosis ileus obstruktif ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan radiologi (Foto polos abdomen 3 posisi, Barium enema, USG, CT scan). Obstruksi usus (mekanik) / ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Ileus obstruktif = ileus mekanik = ileus dinamik. Suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau mengganggu jalannya isi usus.

Klasifikasi obstruksi usus:

Kecepatan timbul (speed of onset) : Akut, kronik, kronik dengan serangan akut Letak sumbatan

Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)

Sifat sumbatan

Simple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran darah

Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga timbul nekrosis, gangren dan perforasi

Etiologi : Kelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding ususb. Pemeriksaan fisik abdomen yaitu dari inspeksi tampak adanya distensi abdomen, gambaran usus dapat terlihat dari luar (darm contour) karena dilatasi loop-loop usus akibat akumulasi gas dan cairan yang tidak dapat mencapai rektum akibat adanya obstruksi. Peristaltik usus dapat terlihat dari luar (darm steifung) yang berkorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah; dari auskultasi terdengar bunyi peristaltik usus meningkat berupa episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) di antara masa tenang (metallic sound) yang menunjukkan adanya obstruksi di bagian distal daerah yang diauskultasi. Pemeriksaan rectal touche tidak didapatkan adanya massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam ampulla menggambarkan ileus obstruktif letak tinggi.

Pada pasien ini pada inspeksi abdomen tampak cembung, darm contour (+), darm steifung (-) sikatrik luka bekas operasi (-). Auskultasi: peristaltik meningkat, metallic sound (+). Perkusi : hipertimpani di seluruh lapang abdomen. Palpasi : distensi (+), NT (+) difus di seluruh lapang abdomen, lien dan hepar sulit dinilai.c. Dari pemeriksaan foto abdomen 3 posisi mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif dibuat. Gambaran distensi abdomen (+), gambaran udara di systema usus, gambaran coil spring (+), gambaran hering bone (+), gambaran air fluid level (+), gpenebalan dinding usus (+). Kesan: gambaran ileus obstruksi letak tinggi, dengan tanda-tanda peritonitis, belum tampak gambaran pneumoperitoneum (perforasi).d. Pemeriksaan darah rutin : Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pasien ini nilai leukosit didapatkan 16.4 /ul. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara normal.Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : Strangulasi

Obstruksi lengkap

Hernia inkarserata

Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)Diagnosis

Ileus obstruktif letak tinggi

4. Plan

Terapi di IGD

O2 4 liter permenit (nasal kanul).

IVFD NaCl 30 tpm (TS) Inj. ketorolac 30 mg

Pasang NGT ( keluar cairan berwarna kehijauan Pasang DC ( keluar urin berwarna kuning

Pendidikan

Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita ileus obstruksi letak tinggi dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan.

KonsultasiKonsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) dan spesialis anestesi (Sp.An) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Instruksi : Pro laparotomi eksplorasi cito jika keluarga setuju Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram (skintest)

Inj. metronidazol 3x500 mg (skintest)

Inj. ranitidin 2 x 50 mg Pasang NGT

Pasien Di puasakan

Konsul Sp B Post OP: Inj. ceftriaxone 2 x 1 gram Inj. metronidazol 3x500 mg Inj. ranitidin 2 x 50 mg Inj. kalnex 3 x 500 mg Jika BAB/ flatus (+) ( NGT aff

Diet lunak

Dulcolac supp II DC balance cairan

Kegiatan

Periode

Hasil yang diharapkan

Edukasi pasien mengenai penyakit dan terapi causatifnya, melakukan pemeriksaan penunjang, serta konsultasi SpB

1 hari

dilakukan terapi causatif oleh SpB

Kontrol rutin setelah tindakan pembedahan

1minggu post operasiMengevaluasi hasil tindakan pembedahan

KASUS BEDAH

ILEUS OBSTRUKSI LETAK TINGGIDisusun oleh :

dr. Lina HandayaniDokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

Dr. Mardiati Rahayu

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEBUMEN JAWA TENGAH

2015BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Selasa, 10 Februari 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Lina Handayani

Judul/topik

: Ileus obstruksi letak tinggi

Nama Pendamping: dr. Mardiati Rahayu

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.Nama peserta presentasiKeteranganTanda tangan

1.dr. Lina HandayaniPresentan

2.dr. Herlin Ajeng NDokter internship

3.dr. Nian PuspitaDokter internship

4.dr. Natalia Dyah MDokter internship

5.dr. Naila Shulya E Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Mardiati Rahayu

dr. Lina Handayani