ijin belajar-Dadang

DEPARTEMEN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

BALAI TAMAN NASIONAL MANUSELA

Alamat : Jl. Kelang No. 1 Kotak Pos 09 Telp 0914-22164, Masohi – MALUKU TENGAH

Website : www.balaitnmanusela.org

Masohi, 16 April 2007

Nomor :

S. /IV-T.38/PEG.1.0/2007

Lampiran :

1 (satu) berkas

Hal :

Permohonan Ijin Belajar Mandiri

A.n. Dadang Edi Rochaedi/NIP. 710035601

Kepada Yth.

Bapak Sekretaris Direktorat Jenderal PHKA

C.q. Kepala Bagian Kepegawaian dan Perlengkapan

Bogor

Memperhatikan surat Sdr. Dadang Edi Rochaedi tertanggal 12 April 2007 perihal Permohonan Ijin Belajar Mandiri di Jurusan Budidaya Pertanian Program Studi Budidaya Tanaman Fakultas Pertanian pada Universitas Darussalam kelas C Masohi, Maluku Tengah. Berkaitan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan, mengingat yang bersangkutan :

Latar belakang pendidikan SLTA. Jadwal kuliah yang diambil sore hari dan malam hari. Jarak dari tempat kerja ke kampus + 3 km dapat ditempuh dengan waktu + 5 (lima) menit dengan angkutan umum. Yang bersangkutan telah membuat pernyataan apabila selesai studi tidak menuntut kenaikan pangkat dan penyesuaian gelar. Yang bersangkutan adalah Calon Pengendali Ekosistem Hutan berkedudukan di kantor Balai di Masohi.

Untuk itu mohon kesediaan Bapak bisa memberikan Surat Ijin Belajar, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, (terlampir) kami sampaikan antara lain :

Surat permohonan yang bersangkutan. DP3 2 tahun terakhir. Copy SK Pangkat / Jabatan Terakhir yang dilegalisir Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir. Surat pernyataan tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan penyesuaian Gelar di atas materai. Surat pernyataan tidak kena sanksi selama 2 tahun terakhir dari Kepala Balai. Copy surat keterangan dari Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Wilayah XII Maluku, Maluku Utara, Irian Jaya Barat dan Papua Nomor : 296/012/KL/2006 tanggal 22 Juni 2006. Surat keterangan jam kerja UPT. Jadwal Kuliah (hari dan jam Kuliah). SK penempatan yang bersangkutan dari Kepala UPT.

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai,

Ir. Supriyanto

NIP. 710022180


Kepada Yth

Kepala Balai Taman Nasional Manusela

Di Masohi

Perihal: Permohonan Ijin Belajar Mandiri

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dadang Edi Rochaedi

NIP : 710035601

Pangkat/Gol. : Pengatur Muda, II/a

Jabatan : Calon Pengendali Ekosistem Hutan

Unit Kerja : Balai Taman Nasional Manusela

Berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.04/Menhut-II/2006 tanggal 18 Januari 2006 tentang Pedoman Studi dengan Biaya Mandiri (Swadana) Bagi Pegawai Negeri Sipil Departemen Kehutanan, dan Surat Edaran Sekretaris Jenderal PHKA Departemen Kehutanan No. 1012/IV-Sek/Kp-1/2002 tanggal 29 April 2002 perihal Prosedur Pemberian Izin

Belajar dengan Biaya Mandiri/swadana, maka dengan ini saya bermaksud meminta ijin kepada Bapak untuk melanjutkan studi S1 di Jurusan Budidaya Pertanian Program Studi Budidaya Tanaman Fakultas Pertanian pada Universitas Darussalam kelas C Masohi yang berada di kota Masohi.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan matrik yang dilengkapi ceklis sesuai dengan surat Sekretaris Direktorat Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam Nomor : S.1460/IV-Sek/KP-1/2004 tanggal 3 Nopember 2004 perihal Persyaratan Ijin Belajar Mandiri.

Demikian permohonan ijin belajar ini saya buat, atas kebijaksanaan dan perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang Bermohon,

Dadang Edi Rochaedi

NIP. 710035601

PERSYARATAN IJIN BELAJAR MANDIRI

Nama : Dadang Edi Rochaedi/NIP. 710035601



No. Syarat Ada/Tidak Keterangan

1. Surat permohonan yang bersangkutan

2. DP3 2 (dua) tahun terakhir

3. Copy SK Pangkat / Jabatan Terakhir yang dilegalisir

4. Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir

5. Surat pernyataan tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan penyesuaian Gelar di atas materai

6. Surat pernyataan tidak kena sanksi selama 2 tahun terakhir dari Kepala Balai

7. Surat ijin penyelenggaraan program pendidikan dari Diknas (sesuai SK Ditjen No. 108/Dikti/Kep/2001)

Copy Surat Keterangan dari Kopertis Wil.XII

8. Surat keterangan jam kerja UPT

9. Jadwal Kuliah (hari dan jam Kuliah)

10. Jarak tempuh dari kantor yang bersangkutan ke Perguruan Tinggi ± 3 Km dengan biaya Rp 5.000,- PP

11. SK penempatan yang bersangkutan dari Kepala UPT

Mengetahui

Kepala Balai,

Ir. Supriyanto

NIP. 710022180






SURAT PERNYATAAN

TIDAK DIKENAI SANKSI SELAMA 2 TAHUN TERAKHIR


Nama : Ir. Supriyanto

NIP : 710022180

Pangkat/Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Balai


Menyatakan bahwa :


NIP : 710035601

Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / IIb



Selama 2 tahun terakhir tidak pernah dikenai sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Masohi, April 2008

Yang Membuat Pernyataan,

Ir. Supriyanto

NIP. 710022180

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT DAN PENYESUAIAN GELAR



NIP : 710035601

Pangkat/Gol : Pengatur Muda, II/a



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila telah menyelesaikan studi di Jurusan Budidaya Pertanian Program Studi Budidaya Tanaman Fakultas Pertanian pada Universitas Darussalam kelas C Masohi, saya tidak menuntut kenaikan pangkat dan penyesuaian gelar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.


Yang Membuat Pernyataan,

Dadang Edi Rochaedi

NIP. 710035601






April 2007

SURAT KETERANGAN

Nomor : S. /IV-T.38/PEG.1.1/2007


Nama : Kardi Liha

NIP : 080062547

Pangkat/Gol : Penata, III/c

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha


Menerangkan bahwa jam kerja pada Balai Taman Nasional Manusela sebagai berikut :

Hari Waktu Kantor Waktu Kantor Pulang

Masuk Istirahat

Senin s/d Kamis

Jum’at

07.30 WIT

07.30 WIT

12.00 – 13.00 WIT

12.00 – 14.00 WIT

16.30 WIT

16.30 WIT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala Balai

Mewaikili,

Kardi Liha

NIP. 080062547




Alamat : Jl. Kelang No. 1 Kotak Pos 09 Telp 0914-22164, Masohi – MALUKU TENGAH 97511


April 2007

SURAT KETERANGAN

Nomor : S. /IV-T.38/PEG.1.1/2007


Nama : Kardi Liha

NIP : 080062547

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha


Menerangkan bahwa :


NIP : 710035601

Pangkat/Gol : Pengatur Muda, II/a



Dapat mengikuti perkuliahan karena jarak lokasi penugasan yang bersangkutan pada kantor Balai Taman Nasional Manusela ke kampus Universitas Darussalam kelas C Masohi sepanjang + 3 km, dengan biaya Rp 5.000,- PP.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan mengajukan permohonan ijin belajar dengan biaya mandiri.

Mengetahui

Kepala Balai

Mewaikili,

Kardi Liha

NIP. 080062547

BERKAS PERMOHONAN IZIN BELAJAR

A.n. DADANG EDI ROCHAEDI / NIP. 710035601


2 007

PERSYARATAN IJIN BELAJAR MANDIRI

Nama :

Dadang Edi Rochaedi

Jabatan :

Calon Pengendali Ekosistem Hutan

Unit Kerja :

Balai Taman Nasional Manusela

No. Syarat Ada/Tidak Keterangan

1. Surat pernyataan tidak kena sanksi selama 2 tahun terakhir dari Kepala Balai

Ada

2. DP3 2 tahun terakhir minimal baik Ada

3. Surat permohonan yang bersangkutan Ada

4. SK Pangkat / Jabatan Terakhir Ada

5. Ijazah terakhir (copy) dilegalisir Ada

6. Surat pernyataan tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan penyesuaian Gelar di atas materai

Ada

7. Surat Ijin Penyelenggara Program Pendidikan dari DIKNAS (sesuai SK Dikti No. 108/Dikti/Kep/2001)

Ada

8. Surat keterangan jam kerja UPT Ada

9. Jadwal Kuliah (hari dan jam Kuliah) Ada

10. Jarak tempuh dari kantor yang bersangkutan ke Perguruan Tinggi ± 3 Km dengan biaya Rp 10.000,- PP

Ada

11. SK penempatan yang bersangkutan dari Kepala UPT

Ada

Mengetahui

Kepala Balai,

Ir. M. Latupeirissa

NIP 080069065

Berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.04/Menhut-II/2006 tanggal 18 Januari 2006 tentang Pedoman Studi dengan Biaya Mandiri (Swadana) Bagi Pegawai Negeri Sipil Departemen Kehutanan, dalam rangka meningkatkan kemampuan dan keahlian di bidang Kehutanan, dengan ini saya bermaksud meminta ijin kepada Bapak untuk melanjutkan studi S1 di Jurusan/Program Studi Budidaya tanaman pada Universitas Darussalam yang berada di kota Masohi.

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kehutanan No. 609/Kpts-II/2002 tanggal 4 Maret 2002 tentang Pedoman Studi dengan Biaya Mandiri (swadana) bagi PNS Dep. Kehutanan, dan Surat Edaran Sekretaris Jenderal PHKA Departemen Kehutanan No. 1012/IV-Sek/Kp-1/2002 tanggal 29 April 2002






Masohi, April 2007

Nomor : S. /IV-T.38/PEG.1.0/2007

Lampiran :

1 (satu) berkas

Hal :

Persyaratan Ijin Belajar Mandiri

A.n. Dadang Edi Rochaedi/NIP. 710035601

Kepada Yth.

Sekretaris Direktorat Jenderal PHKA

C.q. Kepala Bagian Kepegawaian dan Perlengkapan

Bogor

Memperhatikan permohonan Ijin Belajar Mandiri sdr. Dadang Edi Rochaedi yang diajukan melalui kami tertanggal 12 April 2007 yaitu di Jurusan Budidaya Pertanian Program Studi Budidaya Tanaman Pakultas Pertanian pada Universitas Darussalam kelas C Masohi pada prinsipnya kami tidak keberatan dan meneruskan permohonan tersebut kepada Bapak, mengingat yang bersangkutan :

Latar belakang pendidikan SLTA. Jadwal kuliah yang diambil sore hari dan malam hari. Jarak dari tempat kerja ke kampus + 3 km dapat ditempuh dengan waktu + 5 (lima) menit dengan angkutan umum. Yang bersangkutan telah membuat pernyataan apabila selesai studi tidak menuntut kenaikan pangkat dan penyesuaian gelar. Yang bersangkutan adalah Calon Pengendali Ekosistem Hutan berkedudukan di kantor Balai di Masohi.

Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, terlampir kami sampaikan :

Surat permohonan yang bersangkutan. DP3 2 tahun terakhir. Copy SK Pangkat / Jabatan Terakhir yang dilegalisir Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir. Surat pernyataan tidak menuntut Kenaikan Pangkat dan penyesuaian Gelar di atas materai. Surat pernyataan tidak kena sanksi selama 2 tahun terakhir dari Kepala Balai. Copy surat keterangan dari Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Wilayah XII Maluku, Maluku Utara, Irian Jaya Barat dan Papua Nomor : 296/012/KL/2006 tanggal 22 Juni 2006. Surat keterangan jam kerja UPT. Jadwal Kuliah (hari dan jam Kuliah). SK penempatan yang bersangkutan dari Kepala UPT.

Demikian disampaikan atas pertimbangan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Balai,

Ir. Supriyanto

NIP. 710022180

ijin belajar-Dadang

Documents

Transcript of ijin belajar-Dadang