IDENTITAS PELAMAR - DOSEN - UMN

1

Pria Wanita

Islam Kristen Hindu

Budha

WNI WNA

NPWP :

A B1/2 C

Tingkat Tahun

SD s/d

SMP s/d

SMA s/d

Diploma s/d

S1 s/d

S2 s/d

S3 s/d

s/d

Jenis Tahun

s/d

s/d

s/d

s/d

Keterangan

Berbicara Mendengar

of 4

Nama Panggilan :

Nama/Tema pelatihan

Pendidikan Non Formal (Lokakarya, Seminar, Kursus, dll)

Judul/Tema

Nama sekolah/Universitas Jurusan Kota

Penguasaan Bahasa Asing (BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang)

Nama Bahasa Asing Menulis Membaca

Catatan Pewawancara

Jenis Kelamin

PENDIDIKAN

Pas Foto

4x6Kewarganegaraan :

No. KTP/SIM :

Alamat KTP :

Penyelenggara

IDENTITAS PELAMAR - DOSEN

Jabatan yang dilamar : 2

Nama Lengkap :

Informasi Lowongan :

Karya tulis yang pernah dibuat & dipublikasikan

Lain-lain:

Pendidikan Formal :

Email :

Kode Pos : No.HP/Telepon:

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat Domisili :

SIM :

Usia :

Agama : Katolik

RAHASIA

No. Form.: SPT-05/PM-01/SOP-36/Form-01

Pengalaman Kerja

Periode Jabatan

Pengalaman Mengajar

Tahun Lembaga

Status Dosen yang Diharapkan: PartTime Fulltime

Apakah memiliki NIDN ? Ya Tidak tercatat di

Jenjang Kepangkatan Dosen : -

Ya Tidak

Bersedia Mengajar Mata Kuliah

Nomor

Tanggal Dapat Mulai Bekerja :

Berikan penjelasan singkat mengapa tertarik melamar menjadi dosen :

Berikan penjelasan singkat mengapa tertarik melamar menjadi dosen di UMN :

of 4

Mata Kuliah

Bersedia Dicatat dalam PDDikti :

Riwayat Pekerjaan

Perusahaan/Instansi & Kota

Mata Kuliah

Alasan KeluarProject yang Dikerjakan

Status (Part/Fulltime)

RAHASIA

Belum Nikah

Susunan Keluarga termasuk Saudara sendiri :

Hubungan Nama Usia Pendidikan

Ayah

Ibu

Hubungan Nama Usia Pendidikan

Istri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Tahun

of 4

Area Keahlian Lainnya :

Sertifikasi yang Dimiliki dan Masih Berlaku :

Catatan Pewawancara

Kegiatan waktu luang Saudara :

Nama Organisasi/Perkumpulan

Pekerjaan

Catatan Pewawancara

Tempat & Tanggal Perkawinan :

Milik Orang Tua

Lain-lain

Keanggotaan Organisasi/Perkumpulan

Jabatan

KETERANGAN KELUARGA

AKTIVITAS SOSIAL & KETERANGAN LAIN

Status Perkawinan

Saudara

Sekandung

Status Perumahan Milik Sendiri

Kontrak

Menikah

Pekerjaan

RAHASIA

Catatan Pewawancara

Serpong,Pelamar

of 4

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

Nama Penyakit Tahun Keterangan

Sikap atau karakter yang Saudara miliki :

Sebutkan 2 (dua) orang yang dapat memberikan referensi mengenai Saudara

Nama Hubungan Alamat/Telepon

Sikap Positif Sikap Negatif

(Nama jelas & tanda tangan)

Demikian formulir Data Pelamar ini saya isi dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan

palsu, maka saya bersedia diputus hubungan kerja dan atau sanksi lain oleh perusahaan.

Nama karyawan Hubungan Unit Usaha

Sebutkan nama karyawan dalam grup perusahaan ini yang Saudara kenal

RAHASIA

IDENTITAS PELAMAR - DOSEN - UMN

Documents

Transcript of IDENTITAS PELAMAR - DOSEN - UMN