I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur :27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : D3

Agama : Islam

Alamat :Jl.Kampung baru no56

Tanggal Masuk : 23 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Haid yang berlangsung lama

Keluhan Tambahan :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pada tanggal 22 maret 2015 setelah mendapat

rujukan dari Puskesmas Pembina Makasar dengan G3P2A0 aterm + PEB. Pasien juga mengeluh

mules – mules sejak pukul 03.00. serta keluar lendir darah pervaginam pada pukul 06.00 pagi.

Pasien mengeluh jika kepalanya pusing. Keluhan keluar air – air, mual muntah, nyeri ulu hati,

alergi obat, kejang - kejang disangkal.Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi

selama kehamilan. Selama kehamilan pasien rutin mengontrol kehamilannya di bidan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat Alergi Obat (-)

V. RIWAYAT OBSTETRI

Paritas : G3P2A0

HPHT : pasien lupa

HPL : -

Usia Kehamilan :40 minggu

VI. RIWAYAT PERSALINAN

No Jenis

Kelamin

Usia

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong Usia

Anak

BB Lahir

1

2

3

Laki laki

Perempuan

Hamil ini

40minggu

39minggu

Normal

Normal

Bidan

Dokter

17thn

10thn

3300gram

3100gram

VII. RIWAYAT MENSTRUASI

Haid pertama : 12 tahun

Siklus haid : Teratur

Lama haid : 5-6 hari

VIII. RIWAYAT KONTRASEPSI

-

IX. STATUS GENERALIS

Keadaan

Umum

Kesadaran Tekanan

Darah

FN RR Suhu

Sakit

sedang

Compos

Mentis

150/100 88x/menit 20 x/menit 36,50C

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Normocephal

2. Mata :Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-

3. Leher : Trakea berada ditengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

4. Payudara :

Tampak besar dan menegang

Papilla mammae lebih menonjol

Hiperpigmentasi areola mammae

Tuberkel montgomerry tampak terlihat jelas

5. Thorax :

a. Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

b. Jantung:

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen

buncit

Terdapat linea nigra

Striae gravidarum (+)

Bising usus (+)

7. Genitalia: Tidak tampak adanya kelainan

8. Ekstremitas: Akral Hangat +/+, Edema pada ekstremitas bawah -/-

XI. STATUS OBSTETRIK

TFU :28 cm

TBJ : (28 cm – 11) x 155= 2635 gram

DJJ : 142 x/menit

Kontraksi (His) : -

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Normal

CTG : Reaktif

Laboratorium (22 Maret 2015)

HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,1 g/dL 11,7-15,5 g/dL

Hematokrit 33 % 32-47%

Leukosit 17.020µL 3.600-11.000 µL

Eritrosit 3,6juta/µL 3,8-5,2 juta/µL

Trombosit 323.000/µL 150.000-440.000/µL

Basofil 0% 0-1

Eosinofil 1% 1-3

Neutrofil batang 0% 3-5

Neutrogil Segmen 88% 50-70

Limfosit 8% 25-40

Monosit 2% 2-8

PT 13,4 detik 11,9-14,4 detik

INR 0,96

APTT 33,3 detik 26,4-37,6 detik

SGOT 18 U/L 0-35 U/L

SGPT 10 U/L 0-35 U/L

Ureum Darah 11 mg/dL 20-40 mg/dL

Kreatinin Darah 0,58 mg/dL 0,35-0,93 mg/dL

eGFR 123,7 mL/min/1,73 m2

GDS 108 mg/dL <200 mg/dL

URINALISA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Makroskopik

Warna Kuning Kuning

Kejernihan jernih Jernih

Kimia Urin

Berat Jenis 1.020 1.015-1.025

pH 7,5 4.8-7.4

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah/Hb 3+ Negatif

Protein 1+ Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Esterase 1+ Negatif

XIII. DIAGNOSIS

G3P2A0 Hamil 40 minggu Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala dengan Preeklamsia

Ringan (PER)

XIV. PENATALAKSANAAN

Protap Persalinan oleh bidan :

IVFD Ringer laktat + Sintosinon 2 ml/gr

Amlodipin 5mg

Konsul dr Herawati Sp.Jp :

- Amlodipin 1 x 5mg

- Jika TD masih tinggi Dopamet 3 x 250mg

Konsul Dr.Helmy Sp.OG

- MgSO4 Drip/6 jam

- Ceftriaxon 1gr IV

- Terapi oral seperti biasa

- Sintosinon drip sementara tidak perlu.

Status Bayi

Bayi lahir pada tanggal 22 maret 2015 di IGD Maternal pukul 12.20 WIB

- Jenis Kelamin: Laki-laki

- Berat Badan: 2300 gram

- Panjang Badan: 44 cm

- Lingkar Kepala: 31 cm

- APGAR Score: 8/9

- Ketuban jernih

XV. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad functionam : bonam

- Quo ad sanationam : bonam

XVI. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pada tanggal 22 maret 2015 setelah mendapat

rujukan dari Puskesmas Pembina Makasar dengan G3P2A0 aterm + PEB. Pasien juga mengeluh

mules – mules sejak pukul 03.00. serta keluar lendir darah pervaginam pada pukul 06.00 pagi.

Pasien mengeluh jika kepalanya pusing. Keluhan keluar air – air, mual muntah, nyeri ulu hati,

alergi obat disangkal.Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi selama kehamilan.

Selama kehamilan pasien rutin mengontrol kehamilannya di bidan.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah pasien tinggi yaitu 150/100. Pada

pemeriksaan obstetrik, didapatkan tinggi fundus uteri 28 cm dan taksiran berat janin 2.635

gram.Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan leukosit 17.020. Sedangkan pada

urinalisa didapatkan hasil protein urin 1+.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis

pasien adalah G3P2A0 Hamil 40 minggu Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala dengan

Preeklamsia Ringan (PER).