8/20/2019 Identitas Diri M'Bak Cipta

1/3

A. Identitas Diri

1 Nama lengkap CIPTA JAYANTI2 Jenis kelamin PEREMPUAN3 Pr gram !t"di#J"r"san#$ak"ltas $MIPA#%I&'&(I) NIM *+121**)*,-, Tempat dan tanggal la ir PA'EM%AN(/13 A(U!TU! 1003- E mail ipta. a4anti5gmail. m6 N m r Tlp#7P *+,-*03+,603+ Alamat Jl. 87. 9a id As4ik 'r. Palapa

Palem:ang

%. Ri;a4at Pendidikan!D !MP !MA

Nama Instansi N 03 N 31 !MA !UM!E'

JAYAJ"r"san IPATa "n mas"k l"l"s 2*** 2**, 2**, 2**+ 2**+ 2*11

C. Pengalaman dalam "sa a N Jenis "sa a Ja:atan 9akt" dan tempat12

D. Peng argaan dalam 1* ta "n terak ir < lampirkan = t p4 :"ktin4a> N Jenis peng argaan Instansi Pem:eri peng argaan Ta "n

Dapat dipertangg"ng a;a:kan se ara "k"m. Apa:ila di kem"dian ari tern4ata di "mpaiketidak ses"aian dengan ken4ataan/ sa4a sangg"p menerima sanksi.Demikian :i data ini sa4a :"at dengan se:enarn4a "nt"k memen" i sala sat" pers4aratandalam penga "an 7i:a ?..???????????????..

Inderala4a/ ) &kt :er 2*1,Peng"s"l#Pem:im:ing/Tanda tangan

Cipta Ja4anti

NIM. *+121**)*,-

8/20/2019 Identitas Diri M'Bak Cipta

2/3

8/20/2019 Identitas Diri M'Bak Cipta

3/3

Peng"s"l