7/27/2019 ICU.pptx

1/46

7/27/2019 ICU.pptx

2/46

1. baik 2. komplikasi

3. peralihan memov....

4. mati cepat 5. mati batang otak

7/27/2019 ICU.pptx

3/46

Tujuan : Cure / mencegah

Relief / mengurangi Comfort / menyembuhkan

Sosialisasi :

Gangguan : 1. respirasi2. jantung

3. neurologi

7/27/2019 ICU.pptx

4/46

System : 1. Open

2. Semi open

3. Closed Biaya : - Mahal

- RS Swasta : Untung

- RSUD : Rugi

- komplikasi

- mortalitas r

- morbiditas r

- alat-alat complicated- multi disiplin .. Dm, riw pharmasi,patologi, microbiologi

7/27/2019 ICU.pptx

5/46

oR : UGD HIGH CARE

ICU

??? : Dibutuhkan atau diharuskan.

Karakteristik : 1. Skill khusus

2. Knowledge klinis khusus

3. Kognitive khusus

4. Empati komunikasi-koordinasi

5. Mengikuti perkembanganilmu

6. Kemampuan meneoerial

7. 24 jam/ 7hari onsite/

oncall

7/27/2019 ICU.pptx

6/46

SEJARAH : tahun 1915

- Mudibsen poliomyelitis

- Peter Safar CPRTahun 1971

- Prof Kelan ?????? ICURSCM di Indonesia

PARADIGMA BARU

I. With Drowing

II. With Holding

7/27/2019 ICU.pptx

7/46

With Drowing Aktif, sepanjang bermanfaat

tujuan menghentikan

sebagian / keseluruhan With Holding Pasif

melanjutkan sesuai kondisipasien

7/27/2019 ICU.pptx

8/46

7/27/2019 ICU.pptx

9/46

? INFEKSI ICU : I. PARU PARU / PNEUMONI

II. INFEKSI INTRA ABDOMEN

PNEUMONIA :a. HAP ( HOSPITAL AQUIRED PNEUMONI) Pneumoni timbul setelah 48 jam di RS

b. VAP ( VENTILATORY ASSOSIATED PNEUMONIA)

Pneumonia timbul 24 - 48 jam post intubasic. HCAP ( HEALTH CARE ASSOSIATED PNEUMONIA) 90 hr masih terdapat pneumoni post keluar dariRS.

Penyebab / kausa- 15 % infeksi nosokomial

- 24 - 27 % ICU/VAP

- 30 % mortalitas VAP

7/27/2019 ICU.pptx

10/46

VAP : - EARLY ONSET

1. H. INFLUENZA / GRAM NEGATIF

2. STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ GRAMPOSITIF

3. E. COLLI

4. KLEBSIELLA Sp.

- LATE ONSET

1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA

2. ACINOBACTER

3. ENTEROBCTER4. MASA ( METHYCILLIN RESISTEN STAPH.AUREUS)

7/27/2019 ICU.pptx

11/46

TH 2009 : HAP RS CIPTO.M 45%K.PNEUMONIA

15% ACINOBACTER

TH 2012: VAP RS CIPTO.M 30%K.PNEUMONIA

30% P.AEROGINOSA

RS SUTOMO 50%

K.PNEUMONIA30% P.AEROGINOSA

7/27/2019 ICU.pptx

12/46

Kesimpulan : Bakteri utama

1. Klebsiella Pneumonia2. Psedomonas Aeroginosa

3. Acinobacter

4. MRSA

5. Jamur

7/27/2019 ICU.pptx

13/46

7/27/2019 ICU.pptx

14/46

Mono/ Kombinasi

Mono : bila bacteremia (), Pseudomonas (-)

Tx: Imipenem/Meropenem

Kombinasi :

Bila P.Aeroginosa (+), MRSA (+)Tx: Aminoglycoside + lactam

MRSA dulu Vancomyoin, sekarang ZYVOC

7/27/2019 ICU.pptx

15/46

Pseudomonas Aeroginosa

Hari ke I dan II ZYVOX

Hari ke III sesuai hasil kultur, dosis ZYVOCmortalitiy rate

7/27/2019 ICU.pptx

16/46

Tx Aminoglycoside :

Perlu dosis

1X dosis penuh (hari ke I) 1X dosis penuh ( hari ke II)

Jangan dosis dibagi (2x1/hari) karena akan

meningkatkann gangguan ginjal

7/27/2019 ICU.pptx

17/46

-lactam :

1. Dosis tidak perlu terlalu tinggi

2. Sebaiknya continues infusion

3. Bekerja pada dinding cell

Tx: Broadspectrum untuk jamurEOHINOOTANDINE

7/27/2019 ICU.pptx

18/46

Anggita angelina pratamilangsah

7/27/2019 ICU.pptx

19/46

Cell perlu oxygen untuk produksi ATP(sumber energi) yang penting didalam cell

ATP Hidrolisis (ADP + Energi fosfat dalam sitosol)-menjadi integritas membrane cell-Proses pompa ION-Kontraktilitas cell dan otot-Transmisi impuls + cell saraf

ATP dalam tubuh akan habis dalam bebebrapa menit sehingga ATP harus di sintesissecara kontinus

Metabolisme Glukosa *Oksidasi> ATP asam piruvat (dalam mitokondria)*Fisiologis> ATP asam piruvat (dalam sitoplasma)

Bila cukup oksigen proses fosforilasi oksidatif 36 MDC ATP untuk setiapoksidasi IMOC glukosa

Metabolisme glukosa anaerob 2 atp + laktat

7/27/2019 ICU.pptx

20/46

7/27/2019 ICU.pptx

21/46

Merangsang pengeluaran mediator inflamasi Respon tidak adekuat >>terjadi dominasi infeksi Respons berlebihan>>dikeluarkan

sistem KOMLPEMEN

SISTEM KOAGULASI

CYTOKOLINE MIGRASI CELL-CELL AKTF LEKOSIT DARI SIRKULASI KE DALAM INTESTINUM

USUS ORGAN PALING SENSITIVE TERHADAP ISEMIMIA/HIPOXIA MISALNYAATROFI VILLI-VILLI USUS >>PERMEABILITAS USUS MENINGKAT>>TRANSLOKASI BAKTERI+TOXIN>>MASUK SIRKULASI PORTAL DANSISTEMIK>>KASKADE INFLAMASI>>MODS

PARU-PARU TERLIBAT MODS OLEH KARENA MENERIMA PASOKAN DARAHDARI SELURUH ORGAN SEKALIGUS PRODUCEN CYTOKIN

HIPOXIA-HIPOTENSI-LOW CARDIAC OUTPUT HIPOPORFUSI JARINGAN +AKTIFASI CYTOKIN BILA TERJADI REPERFUSI MAKA RADIKAL BEBAS YANG

TERBENTUK AKAN MEMPERBERAT KERUSAKAN JARINGAN ORGAN TUBUH/CELL

LIPOSACARIDA DINDING CELL BAKTERI GRAMNEGEATIF/ENDOTOXIN + RESPON CYTOKINMODS

7/27/2019 ICU.pptx

22/46

Tahun 2002 (VAP)RS cipto mangunkusumo :K.Pneumonia(30%)

Pseudomonase (20%)RS Sutomo : Pseudomonas(50%)

K.pneumonia(30%)

Tahun 2009(HAP)

RS cipto mangunkusumo : K.Pneumonia(45%)

achinobacter(15%)

7/27/2019 ICU.pptx

23/46

15% infeksi NK -> CAP (community acquired pneumonia) 24-27% icu/VAP -> HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

30% mortalitas VAP -> VAP(ventilatot associated Pneumonia)

morbiditas-> HCAP(Health care associated Pneumonia)

Masuk RS ----------------HAP48 jam HAP

Ventilasi mekanik -------------------------------------------VAP

48 jam early onset VAP caf onset

INTUBASI

7/27/2019 ICU.pptx

24/46

HAP : Pneumonia timbul setelah 48 jam di RS

VAP : 48-78 jam setelah intubasi

HCAP : 90 hari masih ada Pneumonia setelahkeluar RS

Kultur 6 hari (terutama untuk eraly onset)

Early onset VAP *Staphylococcus aureus (gram+)

*H.Influenza (gram -)*E.colli

*Klebsiella Spp

Caf onset VAP *umumnya MDR

*Pseudomonas aeruginosa*Achinobacter

*Entrobachter

7/27/2019 ICU.pptx

25/46

I.Klinis :T>30 c/1 : mulai antibiotika

*

7/27/2019 ICU.pptx

26/46

PCT Normal

7/27/2019 ICU.pptx

27/46

III.Scoring : A.PIRO(Predisposition insuct responorgan disfunction)

B. CPIS(Cunical Pulmonary infectionScore)

C.Cumb 65-Crb 65 score

Keuntungan : Murah mudah dan cepat,bisa oleh

perawatKerugian : Tidak akurat ,tidak

spesifik,ti,mahaldaksensitive,resistensi kuman,sulit untuk terapi

narrow spektrum.IV.Mikrobiologi :a.aspirasi trakhea

b.Bronchoscopi

keuntungan : Akurat lebih tepat,identifikasi lesi

non infeksi,

Pencegahan

7/27/2019 ICU.pptx

28/46

Pencegahan

a.Mengurangi kolonisasi cuci tangan- oral+nasalhygiene-stress ulcer,5-6 hari ganti sirkuitventilator+ETT

b.Mencegah aspirasi trandelenberg,evaluasisedasi,ektubasi,manipulasi ETT,nutrisi enteral lebihdisukai daripada nutrisi parenteral.

TERAPI:

*Diagnosa- skor- ambil kultur sebelum terapi antibiotika

-ambil sekret

-Terapi antibiotika secepatnya ,evaluasi terapi

48-72 jam.*Strategi Terapi: -Biomarker PCT untuk diagnosa dan

evaluasi terapi

-Terapi mono untuk kombinasi

antimikroba

7/27/2019 ICU.pptx

29/46

Prognosa tergantung

1.Fluid resusitation: sumber infeksi berdasardatainfeksi paru ,

infeksi intraabdomen,4mmol/< EGDT (early goal

drug terapi)48 jam tidak

kembali prognosa jelek

7/27/2019 ICU.pptx

30/46

OK SEBELUM DESINFEKTAN SESUDAH DESINFEKTANUdara sekitar meja

operasiStaphylococcus aureus

koloniStaphylococcus aureus

2 koloni

Swab Lampu operasi Bacillus sp,

Staphylococcus aureus

Bacillus sp

Swab . Bawah anestesi Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

Swab anestesi Bacillus sp,staphylococcus aureus

Bacillus sp

Swab meja op Staphylococcus aureus Tidak tumbuh bakteri

OK RSUD SERANG AGUSTUS 2012 standard harus < 10 koloni

7/27/2019 ICU.pptx

31/46

MULTIPLE ORGAN

DYSFUNCTION FAILURE

7/27/2019 ICU.pptx

32/46

TRAUMA BERAT

PRIMER MODS SEKUNDER MODS

7/27/2019 ICU.pptx

33/46

PERDARAHAN HIPOXIAJARINGAN ASIDOSIS

KOAGULOPATI

Dx :a. Temp : < 35b. Sistolin < 100

c. Trombosit & fibrinogen

d. D dimmer normal DIF VIII XI

e. DIC

7/27/2019 ICU.pptx

34/46

KRISTALOID

Kristaloid perlu 3x

Bila volume infus >>> menyebabkankoagulopati, edema membran

kapiler, hipocalix rusak

KOLOID

1:1

Tranfusi masif, bila perdarahan > 50% dalam 12 jam maka butuh 10

kantong dalam 24 jam

7/27/2019 ICU.pptx

35/46

HYPOTHERMIIA

DILUSI /DISFUNGSI

KOLOID

7/27/2019 ICU.pptx

36/46

Temperature normal 36,8 37,8 C

DD : pnemonia, renal/cardial syndrome,trombositopenia, cateter related blood

stream cateter Tersering : paru-paru, GIT, Renal

7/27/2019 ICU.pptx

37/46

TX: Konsntrat protrombin complex ( II,III,IX,X)

Atau : 1 plasma

7/27/2019 ICU.pptx

38/46

Kerusakan cell/mitokondria responcelluler

Humoral aktivasi T sitokin

Imune depresi perubahan limfositneutrofil fagosit endotelium

Koagulopati DIC MODS

hypoxia

mikro sirkuler

7/27/2019 ICU.pptx

39/46

PERI OPMANAGEMENT

MAKRO SIRKULASI :> 70

MIKRO SIRKULASI :

LAKTAT > 4

TIDAK DALAM

TERAPI WHOLE

BLOOD / O2RADIKAL

NEUTROPHIL

7/27/2019 ICU.pptx

40/46

Trauma berat perdarahan masif rongga perut

DCS (Damage Control Surgery)

1. Antisipasi shock berkepanjangan2. Menghindari Triad Of Death

7/27/2019 ICU.pptx

41/46

INTRA ABDOMENINFEKSI-Bocor anostomosis

-Pankreatitis

-Abcess-Pneumonia Post op

SEKUNDER MODS-SIAS-SEPSIS

-SEVERE SEPSIS-SEPTIC SHOCK

7/27/2019 ICU.pptx

42/46

Sistemic Inflamatory Reactive Syndrome

Temperatur 38 derajat C

Heart Rate > 100x/m

Leukositosis Bundle 1 jam pertama : Terapi broad

spectrum, steroid dosis rendah, dopamin tdkboleh, kontrol gds, intubasi

7/27/2019 ICU.pptx

43/46

SIRS + INFEKSI

Leukosit < 4000/ > 12000

Heart Rate > 100x/mnt

Respiration rate > 20x/mnt PaCO2 < 32

Bundle 6 jam pertama : Terapi antibiotikbroad spectrum, kultur darah, lab (laktat),

infus 20-40ml/kgBB

7/27/2019 ICU.pptx

44/46

SEPSIS + MODS

Vascular Collaps, gangguan homeostasisinsufisiensi renal

EGDT (Early Goal Direct Therapy), bilaMAP > 65, HCT > 30, CVP 8-12

7/27/2019 ICU.pptx

45/46

Refrakter Tensi : Sistolik < 90

MAP < 60

Laktat > 4

Terapi :

Inotropik

Vasopressor

CVP usahakan 8-12

Gangguan mikrosirkulasi (kerusakan selmitokondria) arteriole -> okygen delivery < ke cell-> oxygen consumption