Ichsan syariah

9
RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI PRUlink syariah assurance account RINGKASAN ILUSTRASI B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) RUP Usia ke 45 24,845 90,466 249,230 3,193 185,947 944,357 *** 401,034 3,714,032 Usia ke 55 RUP Usia ke 65 RUP Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir) Nama Peserta ICHSAN ASHARI WIBOWO Usia Tahun Berikutnya 23 A. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah adalah 10 tahun* 4,800,000 RUP 1 4,800,000 RUP 2 4,800,000 RUP 3 4,800,000 RUP 4 4,800,000 RUP 5 4,800,000 RUP 6 4,800,000 RUP 7 Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun TOTAL KONTRIBUSI Total Top-Up Tunggal 48,000,000 0 RUP RUP 10 RUP 4,800,000 Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jika Peserta meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 60, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP Jika Peserta meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP 200,000,000 100,000,000 D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Manfaat Asuransi (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Manfaat Asuransi, (poin di atas), sebesar: 100,000,000 PRUpersonal accident death & disablement syariah : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat karena kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 60 tahun, diberikan tambahan Manfaat Manfaat Asuransi sebesar: RUP - 200,000 PRUhospital & surgical syariah 75 (maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: RUP - Tipe: A 4,800,000 PRUpayor syariah 33 s.d. usia Peserta 35 tahun Apabila Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUpayor syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Peserta berusia 35, kami membayarkan Kontribusi Berkala dan Kontribusi PRUsaver syariah s.d. usia 35, sebesar: RUP - - PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Manfaat Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada) RUP 100,000,000 - RUP RUP 20,000,000 80,000,000 Cacat Tetap & Total (Total & Permanent Disability) PRUlink syariah assurance account (PAA Syariah) Jenis Kelamin Pria/Perokok **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi. Dadan Abdurahman 06-Dec-2011 21:02:04 Disajikan Tanggal 00417856 Kode Agen/FSC *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru dan biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang direncanakan bisa lebih panjang. SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] 11011907

description

perbankan syariah

Transcript of Ichsan syariah

Page 1: Ichsan syariah

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink syariah assurance accountRINGKASAN ILUSTRASI

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)RUPUsia ke 45 24,845 90,466 249,230

3,193 185,947 944,357*** 401,034 3,714,032

Usia ke 55 RUPUsia ke 65 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yangdibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung padaperkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

Nama Peserta ICHSAN ASHARI WIBOWOUsia Tahun Berikutnya 23

A. Rencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendakiNasabah adalah 10 tahun*

4,800,000RUP14,800,000RUP24,800,000RUP34,800,000RUP44,800,000RUP54,800,000RUP64,800,000RUP7

Kontribusi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL KONTRIBUSITotal Top-Up Tunggal

48,000,0000

RUPRUP

10 RUP 4,800,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Peserta meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 60,Manfaat yang diterima adalah sejumlah: RUP

Jika Peserta meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterimaadalah sejumlah:

RUP

200,000,000

100,000,000

D. MANFAAT(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan

pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),sebesar: 80% dari Manfaat Asuransi (poin di atas), sebesar:

Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Manfaat Asuransi,(poin di atas), sebesar:

100,000,000PRUpersonal accident death & disablement syariah : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat karenakecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 60 tahun, diberikan tambahan Manfaat ManfaatAsuransi sebesar:

RUP-

200,000PRUhospital & surgical syariah 75 (maksimum s.d. usia 75 tahun),Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: RUP

- Tipe: A

4,800,000PRUpayor syariah 33 s.d. usia Peserta 35 tahunApabila Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUpayor syariah 33berlangsung 90 hari atau lebih, sampai dengan Peserta berusia 35, kami membayarkan KontribusiBerkala dan Kontribusi PRUsaver syariah s.d. usia 35, sebesar:

RUP-

- PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masaasuransi, akan diberikan Manfaat Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.(Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai,apabila ada)

RUP 100,000,000

-RUP

RUP

20,000,000

80,000,000

Cacat Tetap & Total (Total &Permanent Disability) PRUlink syariahassurance account (PAA Syariah)

Jenis Kelamin Pria/Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.)Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi.

Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

00417856Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru dan biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana MasaPembayaran Kontribusi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]11011907

Page 2: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ICHSAN ASHARI WIBOWO23 (23-Jun-1989)

Nama Peserta (sesuai Kartu ID)Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

Pria/PerokokJenis Kelamin2Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki Nasabah*Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun77 tahun

4,800,000

RINGKASAN MANFAATPRUlink syariah assurance account (PAASyariah)

Jika Peserta meninggal atau Cacat Tetap Total, diberikan sebesar Manfaat Asuransi PAA Syariah dan Nilai Tunai, apabila ada.Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-

PRUsaver syariah (Kontribusi TopUp Berkala) Bagian dari Kontribusi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. -

PRUpersonal accident death & disablementsyariah

Jika Peserta meninggal atau cacat karena kecelakaan pada saat usia Peserta tidak melebihi 60 tahun, diberikan Manfaat Asuransi PRUpersonal accident death & disablement syariah. -

PRUhospital & surgical syariah 75 Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical syariah 75 berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalamsatu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Peserta berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggunganharian PRUhospital & surgical syariah 75.

-

PRUpayor syariah 33 Jika Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis sebelum Peserta berusia 35, setelah PRUpayor syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Kontribusi Berkala &Kontribusi PRUsaver syariah s.d usia 35 tahun.

-

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan usiaPeserta

Manfaat AsuransiMANFAAT ASURANSI Iuran Tabarru Bulanan**

PRUlink syariah assurance account 100,000,00099 18,167Dasar U1HR

PRUpersonal accident death & disablement syariah 100,000,00060 15,250Tambahan P1IR

PRUhospital & surgical syariah 75 200,00075 58,067(harian)H1J1

PRUpayor syariah 33 4,800,00035 4,080(tahunan)W109

Kontribusi Bulanan

Kontribusi PAA Syariah Berkala

Kontribusi TopUp Berkala (PRUsaver syariah)Total Kontribusi (Bulanan)

220,833179,167400,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yangberhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Kontribusi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp PAA Syariah Berkala (U1IRPRUsaver syariah)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Kontribusi PAA Syariah Berkala & Kontribusi TopUp Berkala)Nomor SPAJ/Polis

Pekerjaan Teknisi

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

00417856Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi makaRencana Masa Pembayaran Kontribusi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar manfaatasuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 1/ 811011907 3ySvjtW0

Page 3: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

MANFAAT PRUhospital & surgical syariah 75ManfaatNo Rawat Inap

1 Rawat Inap Harian2 Intensive Care Unit (ICU)3 Kunjungan Dokter Umum4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawatsetelah Rawat Inap7

Biaya Ambulan Lokal8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1Perawatan Kanker2Cuci Darah/Kidney Dialysis3

Batasan Tahunan Keseluruhan

Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahunPer orang/hari-max 30 hari/tahunMax. 1 kunjungan per hariMax. 1 kunjungan per hariTipe 4 (Complex)Tipe 3 (Major)Tipe 2 (Intermediate)Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk RumahSakit90 hari sesudah keluar RumahSakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahunMax. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

20040075

15027,80016,50010,4005,650

3,900

100

200

600

600

2,00021,6006,000

86,000

PengecualianAsuransi Tambahan PRUhospital & surgical syariah 75 tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidaklangsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini:

Segala jenis Penyakit, Cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dariseorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum tanggal berlakunya Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical syariah 75ini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgicalsyariah 75 atau tanggal pemulihan terakhir, baik Peserta mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semuajenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung,sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpaSalpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batupada sistem saluran empedu; Batu pada sistem saluran kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jeniskelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau3.

Setiap ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan, atau4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa dibebankan pada perawatan suatupenyakit, cidera atau ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak diperlukan secara medis, atau

5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah RawatJalan, atau

7.

Penyakit, cidera atau ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukandalam keadaan waras ataupun tidak, atau

8.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia atau anoreksia nervosa, atau9.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantupendengaran, atau

10

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau11

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigisecara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan, atau

12

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejaktanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical syariah 75, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahuluterjadi, atau

13

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan,keguguran, aborsi, sterilisasi (Vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujianatau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

14

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita olehPeserta, atau

15

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakitketurunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

16

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan(explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cidera atau penyakit, atau

17

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengandiagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi danvaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingintermasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

18

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau19

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau20

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau21

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yangdilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

22

Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun,gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

23

Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing,tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata ataukepolisian, atau

24

Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau25

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau26

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan denganhang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

27

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarifpada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi)atau perusahaan sewa yang diakui, atau

28

Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaranhukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung)yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

29

Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau30

31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karenaHuman Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 2/ 811011907

Page 4: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

1 23 4,800 1,025 1,073 1,1222 24 4,800 2,100 2,254 2,4133 25 4,800 5,037 5,446 5,8764 26 4,800 8,092 8,927 9,8275 27 4,800 11,299 12,755 14,3706 28 4,800 15,084 17,404 20,0537 29 4,800 19,057 22,517 26,5868 30 4,800 23,225 28,138 34,0969 31 4,800 27,517 34,231 42,639

10 32 4,800 32,020 40,929 52,45911 33 31,812 43,128 58,34712 34 31,587 45,538 65,11013 35 31,345 48,184 72,88314 36 30,990 50,989 81,71015 37 30,592 54,047 91,83216 38 30,145 57,382 103,44417 39 29,649 61,021 116,76518 40 29,096 64,990 132,05119 41 28,400 69,236 149,50320 42 27,632 73,868 169,53221 43 26,787 78,922 192,52422 44 25,861 84,441 218,92023 45 24,845 90,466 249,23024 46 23,540 96,844 283,82525 47 22,120 103,808 323,55426 48 20,576 111,412 369,18427 49 18,893 119,713 421,59228 50 17,058 128,772 481,78629 51 14,746 138,333 550,58830 52 12,221 148,749 629,60335 57 *** 215,813 1,239,08540 62 *** 316,789 2,456,880

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 62 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

dibayar sampai usia 62 tahun

1 23 4,800 1,025 1,073 1,1222 24 4,800 2,100 2,254 2,4133 25 4,800 5,037 5,446 5,8764 26 4,800 8,092 8,927 9,8275 27 4,800 11,299 12,755 14,3706 28 4,800 15,084 17,404 20,0537 29 4,800 19,057 22,517 26,5868 30 4,800 23,225 28,138 34,0969 31 4,800 27,517 34,231 42,639

10 32 4,800 32,020 40,929 52,45911 33 4,800 36,739 48,290 63,74412 34 4,800 41,687 56,378 76,71213 35 4,800 46,878 65,270 91,62214 36 4,800 52,227 74,945 108,65615 37 4,800 57,817 85,560 128,21716 38 4,800 63,659 97,208 150,68217 39 4,800 69,765 109,991 176,48618 40 4,800 76,145 124,019 206,12619 41 4,800 82,729 139,330 240,08520 42 4,800 89,605 156,133 279,09921 43 4,800 96,786 174,576 323,92222 44 4,800 104,286 194,821 375,42423 45 4,800 112,120 217,047 434,60624 46 4,800 120,105 241,244 502,40325 47 4,800 128,441 267,810 580,31626 48 4,800 137,139 296,976 669,85727 49 4,800 146,212 328,995 772,76228 50 4,800 155,669 364,143 891,02729 51 4,800 165,215 402,404 1,026,61230 52 4,800 175,141 444,388 1,182,42735 57 4,800 230,117 723,456 2,387,39640 62 4,800 294,188 1,165,866 4,802,928

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-HalPenting" di halaman terakhir.

**Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.#

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 3/ 811011907

Page 5: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

1 23 4,800 1,025 1,073 1,1222 24 4,800 2,100 2,254 2,4133 25 4,800 5,037 5,446 5,8764 26 4,800 8,092 8,927 9,8275 27 4,800 11,299 12,755 14,3706 28 4,800 15,084 17,404 20,0537 29 4,800 19,057 22,517 26,5868 30 4,800 23,225 28,138 34,0969 31 4,800 27,517 34,231 42,639

10 32 4,800 32,020 40,929 52,45911 33 31,812 43,128 58,34712 34 31,587 45,538 65,11013 35 31,345 48,184 72,88314 36 30,990 50,989 81,71015 37 30,592 54,047 91,83216 38 30,145 57,382 103,44417 39 29,649 61,021 116,76518 40 29,096 64,990 132,05119 41 28,400 69,236 149,50320 42 27,632 73,868 169,53221 43 26,787 78,922 192,52422 44 25,861 84,441 218,92023 45 24,845 90,466 249,23024 46 23,540 96,844 283,82525 47 22,120 103,808 323,55426 48 20,576 111,412 369,18427 49 18,893 119,713 421,59228 50 17,058 128,772 481,78629 51 14,746 138,333 550,58830 52 12,221 148,749 629,60335 57 *** 215,813 1,239,08540 62 *** 316,789 2,456,880

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 62 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

dibayar sampai usia 62 tahun

1 23 4,800 1,025 1,073 1,1222 24 4,800 2,100 2,254 2,4133 25 4,800 5,037 5,446 5,8764 26 4,800 8,092 8,927 9,8275 27 4,800 11,299 12,755 14,3706 28 4,800 15,084 17,404 20,0537 29 4,800 19,057 22,517 26,5868 30 4,800 23,225 28,138 34,0969 31 4,800 27,517 34,231 42,639

10 32 4,800 32,020 40,929 52,45911 33 4,800 36,739 48,290 63,74412 34 4,800 41,687 56,378 76,71213 35 4,800 46,878 65,270 91,62214 36 4,800 52,227 74,945 108,65615 37 4,800 57,817 85,560 128,21716 38 4,800 63,659 97,208 150,68217 39 4,800 69,765 109,991 176,48618 40 4,800 76,145 124,019 206,12619 41 4,800 82,729 139,330 240,08520 42 4,800 89,605 156,133 279,09921 43 4,800 96,786 174,576 323,92222 44 4,800 104,286 194,821 375,42423 45 4,800 112,120 217,047 434,60624 46 4,800 120,105 241,244 502,40325 47 4,800 128,441 267,810 580,31626 48 4,800 137,139 296,976 669,85727 49 4,800 146,212 328,995 772,76228 50 4,800 155,669 364,143 891,02729 51 4,800 165,215 402,404 1,026,61230 52 4,800 175,141 444,388 1,182,42735 57 4,800 230,117 723,456 2,387,39640 62 4,800 294,188 1,165,866 4,802,928

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-HalPenting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 4/ 811011907

Page 6: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai MasaPembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)

1 23 4,800 101,025 101,073 101,1222 24 4,800 102,100 102,254 102,4133 25 4,800 105,037 105,446 105,8764 26 4,800 108,092 108,927 109,8275 27 4,800 111,299 112,755 114,3706 28 4,800 115,084 117,404 120,0537 29 4,800 119,057 122,517 126,5868 30 4,800 123,225 128,138 134,0969 31 4,800 127,517 134,231 142,639

10 32 4,800 132,020 140,929 152,45911 33 131,812 143,128 158,34712 34 131,587 145,538 165,11013 35 131,345 148,184 172,88314 36 130,990 150,989 181,71015 37 130,592 154,047 191,83216 38 130,145 157,382 203,44417 39 129,649 161,021 216,76518 40 129,096 164,990 232,05119 41 128,400 169,236 249,50320 42 127,632 173,868 269,53221 43 126,787 178,922 292,52422 44 125,861 184,441 318,92023 45 124,845 190,466 349,23024 46 123,540 196,844 383,82525 47 122,120 203,808 423,55426 48 120,576 211,412 469,18427 49 118,893 219,713 521,59228 50 117,058 228,772 581,78629 51 114,746 238,333 650,58830 52 112,221 248,749 729,60335 57 *** 315,813 1,339,08540 62 *** 416,789 2,556,880

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Kontribusipada awal

tahun(000) Rendah

KontribusiTop UpTunggal

(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSIJIKA KONTRIBUSI DIBAYAR

SAMPAI USIA 62 TAHUNILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Kontribusi

dibayar sampai usia 62 tahun

1 23 4,800 101,025 101,073 101,1222 24 4,800 102,100 102,254 102,4133 25 4,800 105,037 105,446 105,8764 26 4,800 108,092 108,927 109,8275 27 4,800 111,299 112,755 114,3706 28 4,800 115,084 117,404 120,0537 29 4,800 119,057 122,517 126,5868 30 4,800 123,225 128,138 134,0969 31 4,800 127,517 134,231 142,639

10 32 4,800 132,020 140,929 152,45911 33 4,800 136,739 148,290 163,74412 34 4,800 141,687 156,378 176,71213 35 4,800 146,878 165,270 191,62214 36 4,800 152,227 174,945 208,65615 37 4,800 157,817 185,560 228,21716 38 4,800 163,659 197,208 250,68217 39 4,800 169,765 209,991 276,48618 40 4,800 176,145 224,019 306,12619 41 4,800 182,729 239,330 340,08520 42 4,800 189,605 256,133 379,09921 43 4,800 196,786 274,576 423,92222 44 4,800 204,286 294,821 475,42423 45 4,800 212,120 317,047 534,60624 46 4,800 220,105 341,244 602,40325 47 4,800 228,441 367,810 680,31626 48 4,800 237,139 396,976 769,85727 49 4,800 246,212 428,995 872,76228 50 4,800 255,669 464,143 991,02729 51 4,800 265,215 502,404 1,126,61230 52 4,800 275,141 544,388 1,282,42735 57 4,800 330,117 823,456 2,487,39640 62 4,800 394,188 1,265,866 4,902,928

Apabila Peserta meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Manfaat Asuransi dasardiberikan sesuai tabel berikut, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Kontribusi Berkala PAA Syariah tahunan, mana yanglebih besar, dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelahdisetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus,Usia ulang tahun berikut% dari Manfaat Asuransi 20%

1 240%

360%

480%

>=5100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit syariah 34(jika ada).Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34atau PRUcrisis cover benefit syariah 34 (jika ada).

*

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi,dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untukmelanjutkan pembayaran Kontribusi Tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99 tahun.#

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 5/ 811011907

Page 7: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Kontribusi yang dikehendaki (10 tahun)Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)jika Kontribusi dibayar sampai usia 62 tahunNilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

Investasi pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerjainvestasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasipada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keteranganNo. 4,5,6 & 12 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

*

Syariah Rupiah Managed FundSyariah Rupiah Equity FundSyariah Rupiah Cash & Bond Fund

14.6814.818.17

Dana InvestasiSejak diluncurkan

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

-23.37-46.68-0.66

200853.5285.5619.63

200917.7427.217.87

2010

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 6/ 811011907

Page 8: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTINGAlokasi Kontribusi yang dibentuk ke dalam unit:1.

d. Biaya Kontribusi TopUp Tunggal sebesar Rp.100.000,-, dikenakan dari setiap jumlah Kontribusi TopUp Tunggal yang dibayarkan.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.3.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.4.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi danainvestasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

5.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah.6.

Jumlah minimum Kontribusi TopUp Tunggal Rp.1.000.000,-.7.

Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-.8.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total Kontribusi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

9.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.10.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.11.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan diatas.

12.

Pada setiap akhir tahun finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.14.

Kontribusi PAA Syariah Berkala

Kontribusi PRUsaver syariah dan Kontribusi TopUpTunggal

PorsiInvestasi

20%

95%

80%

5%

20% 80% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 1,00% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.b. Iuran Tabarru', dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.a. Biaya Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi.Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:2.

85% 15%85% 15% 0%100%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Wakalah

Tahun 1Porsi

Investasi Biaya Wakalah

Tahun 2Porsi

Investasi Biaya Wakalah

Tahun 3Porsi

Investasi Biaya Wakalah

Tahun 4Porsi

Investasi Biaya Wakalah

Tahun 5Porsi

Investasi Biaya Wakalah

Tahun 6 >

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankanAnda untuk melakukan pembayaran Kontribusi selama Masa Asuransi.

15.

Harga Unit yang digunakan pada Kontribusi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalahTanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Kontribusi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

16.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta.17.

e. Biaya Pengelolaan Risiko sebesar 50% (lima puluh persen) dari Iuran Tabarru' yang dihibahkan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru (jika ada)18.

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 7/ 811011907

Page 9: Ichsan syariah

PRUlink syariah assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

DISCLAIMERYANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

28,800,000

0

100,000,000

28,800,000

100,000,000

NM

100,000,000

0

36,734,640

0

100,000,000

100,000,000

36,734,640

Tidak Fakultatif

Total CC

ESCC

ESCC

Total Additional CC

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00417856Dadan Abdurahman06-Dec-2011 21:02:04

DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang PolisSQS v1.5.1 [08-Nov-2011] Hal 8/ 811011907