Ibs

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN

Risiko Infeksi (00004) Factor risiko: Penyakit kronik Imunitas didapat tidak adekuat Pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak, trauma jaringan, stasis cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristalsis) Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb, leucopenia, respon inflamasi ditekan) Peningkatan paparan lingkungan (pathogen) Imunosupresi Prosedur invasive Kurangnya pengetahuan untuk menghindari paparan pathogen Malnutrisi Agen farmasetik (contoh: imunosupresan) Rupture membrane amnion Trauma Kerusakan jaringanData subyektif.......................................................... ..........................................................Data obyektif Kerusakan jaringan: Tanda vital:.. AL:, AE:, AT: , Hb:, TP: .., Alb:., Malnutrisi: BB/TB:..../., IMT:. Prosedur invasive:.. Penyakit kronik .. Status imun (0702)Pengetahuan : kontrol infeksi (1807)Kontrol resiko (1902)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.....................risiko uinfeksi teratasi, dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit normal Klien menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal,Genitourinaria normal

Kontrol infeksi (6540)Terapkan unversal precautionBatasi pengunjung bila perluBeri higiene yang baik Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik) Ajarkan teknik cuci tanganAjarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi

Proteksi infeksi (6550)Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan prosedur.Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan cairan dan nutrisi Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan hasilnya pada petugas yang berwenang Tingkatkan intake nutrisi dan cairan Tingkatkan tidur dan istirahat Kelola pemberian antibiotic Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Nama Paraf

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :Umur : Jenis Kelamin : Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi :

TGLSHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI


Risiko Syok (00205)Definisi :Berhadapan dengan risiko ketidakadekuatan aliran darah ke jaringan tubuh yang mungkin dapat memicu disfungsi sel yang mengancam kehidupan

Faktor risiko : Hypotensi Hypovolemia Hipoxemia Hipoxia Infeksi Sepsis Systemic inflammatory response syndrome

Hidrasi (0602)Definisi : Jumlah air dalam kompatemen intrasel maupun ekstrasel tubuhSetelah mendapatkan asuhan keperawatan selama risiko syok dapat dikendalikan, dengan kriteria hasil: Tidak terjadi rasa haus yang abnormal Tidak terdapat bunyi nafas tambahan Tidak terjadi nafas pendek Urin output dbn Tekanan darah dbn Hematokrit dbn Nadi dbn

Perfusi Jaringan : perifer (0407)Definisi : Tingkat aliran darahyang mengalir sepanjang pembuluh darah kecil di ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringanSetelah mendapatkan asuhan keperawatan selama risiko syok dapat dikendalikan, dengan kriteria hasil: Capilarry refill cepat ( < 2detik) Nadi perifer proksimal dan distal kuat Warna kulit normal Ekstremitas teraba hangat

Pencegahan Syok (4260)Definisi : Mendeteksi dan merawat pasien yang berisiko syokAktivitas : Monitor status sirkulasi : TD, warna kulit, temperatur kulit, bunyi jantung, irama dan frekuensi denyut jantung, keberadaan dan kualitas nadi perifer, dan capilarry refill Monitor tanda-tanda oksigenasi oksigen tidak adekuat Monitor apprehensi, peningkatan kecemasan, dan perubahan status mental Monitor suhu badan dan status respirasi Monitor intake dan output Monitor nilai-nilai lab, terutama kadar Hb dan Hct, Ptt dan Aptt, AGD dan elektrolit, kultur darah, kimia darah Monitor parameter hemodinamik invasif, dengan tepat Catat memar, peteki, dan kondisi membran mukosa Catat warna, jumlah, dan frekuensi stool, muntah, dan drain NGT Tes urin untuk melihat adanya darah, glukosa, protein, dengan tepat Monitor adanya nyeri abdomen Monitor tanda dan gejala asites Monitor respon kompensasi dini terhadap kehilangan cairan : Peningkatan HR, penurunan TD, hipotensi orthostatik, penurunan urin output, penyempitan tekanan nadi, penurunan capilarry refill, tampak pucat dan kulit dingin, diaphoresis Monitor tanda-tanda awal syok kardiogenik : penurunan CO dan urin output, peningkatan SVR dan PCWP, crackles di paru-paru, bunyi jantung S3 dan S4, takikardi Monitor tanda-tanda awal syok septik : kulit teraba hangat, kemerahan, dan kering, peningkatan CO dan suhu badan, penurunan SVR dan PAP Monitor tanda-tanda awal reaksi alergi : wheezing, hoarseness, sesak dada, dyspnea, imbul rasa gatal, timbul biintik merah dan bengkak, angioedema, gangguan pada gastrointestinal, cemas, dan restlesness Monitor sumber-sumber yang menimbulkan kemungkinan kehilangan cairan : chest tube, luka, drain NGT, diare, muntah Posisikan pasien supine dengan kaki ditinggikan untuk meningkatkan preload, dengan tepat Pertahankan kepatenan jalan nafas, dengan tepat Berikan agen antiaritmia, dengan tepat Berikan cairan IV sambil memonitor cardiac loading pressure, CO, urin output, dengan tepat Berikan cairan iv dan atau oral, dengan tepat Berikan PRC dan atau fresh frozen plasma, dengan tepat Berikan diuretik, dengan tepat Berikan vasodilator, dengan tepat Awali pemberian agen antimikrobial dini dan monitor keefektivannya, dengan tepat Insersi dan pertahankan akses iv yang besar Berikan oksigen dan atau ventilasi mekanik, dengan tepat Berikan agen antiinflamasi dan atau bronkodilator, dengan tepat Berikan epinefrin sc,iv,atau per ET, dengan tepat Ajarkan pasien untuk mengenali alergen yang diketahui dan cara menggunakan anafilaksis kit, dengan tepat Lakukan skin tes untuk menentukan apakah agen yang akan diberikan menyebabkan anafilaksis atau reaksi alergi, dengan tepat Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor yang mempresipitasi syok Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala impending syok Ajarkan pasien dan keluarga tentang langkah yang harus diambil saat terjadi gejala syok

Manajemen syok (4250)Definisi : memfasilitasi pemberian oksigen dan nutrien ke sistem jaringan dengan membuang produk sampah seluler pada pasien dengan gangguan perfusi jaringan beratAktivitas : Monitor tanda vitas, TD orthostatik, status mental, dan urin output Monitor hasil lab yang menunjukkan bukti perfusi jaringan tidak adekuat (misal : peningkatan asam laktat, penurunan pH arteri), dengan tepat Berikan cairan kristaloid iv, dengan tepat Berikan medikasi vasoaktif, dengan tepat Siapkan terapi oksigen dan atau ventilasi mekanik, jika diperlukan Monitor parameter hemodinamik (misal ; cvp, pulmonary capilarry/artery wedge pressure) Monitor fetal heart rate untuk bradikardi (160 x/m) berlangsung lebih dari 10 menit, jika diperlukan Ambil darah untuk mengukur AGD dan monitor oksigenasi jaringan Pertahankan akses uv yang paten Berikan cairan untuk mempertahankan TD dan CO, dengan tepat Monitor determinan penghantaran oksigen jaringan ( misal : PaO2, SaO2, kadar Hb, dan CO), jika availabel Catat takikardi atau bradikardi, penurunan TD, pucat, sianosis, dan diaphoresis Monitor gejala-gejala gagal nafas (PaO2 turun, PaCO2 meningkat, kelelahan otot pernafasan) Monitor nilai laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam basa, dengan tepat Monitor status cairan, meliputi intake dan output, dengan tepat Monitor fungsi ginjal (misal : BUN, Creat), dengan tepat Insersi kateter urin, dengan tepat Posisikan pasien untuk perfusi yang optimal

Nama Paraf Nama Paraf

Nama Paraf




Cemas (00146)Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.

berhubungan dengan : Krisis situasional Stres Perubahan: status kesehatan, status ekonomi, lingkungan, pola interaksi, fungsi peran Ancaman kematian Perubahan konsep diri Hospitalisasi

Data subyektif Kawatir,takut,sedih Nyeri perut Anoreksia,mual, diare Keinginan kencing. .

Data obyektif Kontak mata kurang Kurang istirahat,gelisah Berfokus pada diri sendiri Kesulitan bemafas Tampak tegang Peningkatan TD, HR, RR: Peningkatan perspirasi, reflek Kontrol kecemasan (1402)Koping (1302)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....................kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil: Klien mampu memonitor intensitas cemas. Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan. Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan. Klien melaporkan tidur yang adekuat. Vital sign klien dalam kisaran :TD : 120/80 mmHg, RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun), Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan Penurunan kecemasan (5820) Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik). Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Identifikasi tingkat kecemasan klien Kolaborasi pemberian obat anti cemas

Nama Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf




Kurang Pengetahuan (00126) definisi: ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

berhubungan dengan :1. Keterbatasan paparan.1. Mudah lupa.1. Misinterpretasi informasi.1. Keterbatasan kognisi.1. Keterbatasan ketertarikan belajar.1. Tidak familiar dengan sumber informasi.

Data subyektif1. Mengungkapkan adanya masalah.1.

Data obyektif1. Ketidakakuratan mengikuti instruksi.1. Perilaku berlebihan atau tidak sesuai. Pengetahuan : proses penyakit (1803)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .............................. kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil:1. Klien familier dengan nama penyakit.1. Klien mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab, faktor resiko, efek penyakit, tanda dan gejala, cara untuk meminimalkan perburukan penyakit, komplikasi, tanda dan gejala komplikasi, serta pencegahan komplikasi.

Teaching : disease Process (5620)1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 1. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 1. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 1. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 1. Hindari harapan yang kosong 1. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 1. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 1. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan1. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 1. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 1. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat1. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Nama Paraf

Nama Paraf

Nama Paraf

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :Umur : Jenis Kelamin : Kelas : Lantai : Ruang : Instalasi :

TGLSHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAANEVALUASI HASILDAN TANGGAL TERATASI


Nausea (00134) berhubungan dengan Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus/pankreas, iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit pankreas, toksin) Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an rasa yang menyengat, stimulasi visual tak menyenangkan, factor psikologis.

Data subyektif Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan Menyatakan mual / sakit perut Rasa hambar di mulut .

Data obyektif .

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...mual teratasi, dengan kriteri hasil:Level kenyamanan (2100) Klien melaporkan sehat Klien menyatakan kepuasan pada kontrol gejala Menunjukkan kepuasan dengan kontrol nyeriStatus nutrisi: asupan makanan dan minuman (1008) Klien menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui selang,asupan cairan, dan parenteral

Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482) Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat Tentukan sumber ketidaknyamanan Sediakan tempat tidur yang bersih Posisikan pasien untuk memberikan kenyamananManajemen nutrisi (1100) Kaji adanya alergi makanan Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nama Paraf Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nuftisi yang dibutuhkan pasien.Nama Paraf Nama Paraf


TGLSHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASILDAN TANGGAL TERATASI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Nyeri Akut (00132)definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan yang sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan. berhubungan dengan Agen injuri fisik Agen injuri biologi Agen injuri kimia Agen injuri psikologis Data subyektif Laporan secara verbalData obyektif Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menyeringai) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah Perubahan dalam nafsu makan/minum Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, penurunan interaksi dengan lingkungan) Tingkah laku distraksi Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubah ................................................................ Kontrol nyeri (1605)Tingkat kenyamanan (2100)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ......... klien dapat mengontrol nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan, ditandai dengan: Klien mengenali faktor penyebab nyeri Klien mengenali lamanya (onset) nyeri Klien mampu menggunakan metode nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri Klien menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Klien melaporkan nyeri terkontrol Klien melaporkan skala nyeri berkurang Klien melaporkan frekuensi nyeri berkurang Ekspresi wajah postur tubuh rilek Klien melaporkan kenyamanan Klien mengekpresikan kepuasan dengan control nyeri

Manajemen nyeri (1400): Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll) Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya) Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase). Tingkatkan istirahat dan tidur. Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi efektivitas intervensi Kolaborasikan pemberian analgetik

Nama Paraf

Nama Paraf Nama Paraf

Ibs

Documents

Transcript of Ibs