I. INFORMASI

I.

1. :

2. :

3. :

4. :

5. :

6. :

7. :

8. :

9. : Tinggi

10. :

II.

:

:

III.

1.

2.

3.

4.

Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan

Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional. Bagi Penyedia

Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka

Konsorsium (Leadfirm);

Jenis Pengadaan

Ringkasan Lingkup Kerja

atau Spesifikasi Barang

Golongan Usaha

Status Perusahaan

08.00 - 16.00 WIBWaktu

Bidang & Sub Bidang Usaha

Form No. C.01.00

PT Pertamina EP Cepu mengundang perusahaan-perusahaan yang mampu dan berminat untuk berpartisipasi dalam proses prakualifikasi sebagai berikut:

Pengumuman Prakualifikasi

INFORMASI

Judul Tender

Nomor Tender

4659 Perdagangan Besar Mesin, Peralatan dan Perlengkapan Lainnya

5221 Aktivitas Penunjang Angkutan Darat

7730 Jasa Persewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Hak opsi Mesin, Peralatan dan Barang Berwujud Lainnya

7739 Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna Tanpa Hak Opsi Mesin, Peralatan, dan Barang Berwujud Lainnya

EPZ0-S21PQ0133B-CP4

Pekerjaan Sewa Forklift di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu

Jasa

Kebutuhan Forklift 7 Ton untuk mendukung kegiatan PT Pertamina EP Cepu antara lain: operasional Warehouse,

commissioning GPF, dan maintenance sumur Proyek Jambaran Tiung Biru, khususnya untuk loading dan unloading

Material di Warehouse

Usaha Kecil dan Menengah

75%

Tanggal

Batasan Minimal TKDN

Risiko Pekerjaan

TidakPenyampaian penawaran harga

dengan e-Reverse Auction (e-RA)

PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

14 September - 17 September 2021

Dokumen persyaratan di atas dikirimkan dalam bentuk .pdf berwarna ke alamat email: [email protected] cc:

[email protected] dengan subyek email : Pekerjaan Sewa Forklift di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu - Dokumen Penilaian Kualifikasi - EPZ0-

S21PQ0133B-CP4 pada jadwal sebagaimana Bagian II di atas.

Jakarta, 13 September 2021

LAIN – LAIN

Proses ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor:

EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.

Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya

Pendaftaran Penilaian Kualifikasi di luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima.

Dengan ini Perusahaan kembali menegaskan bahwa Calon Peserta Tender dilarang memberikan gratifikasi dalam bentuk apapun kepada personil

Perusahaan, dan untuk segera melaporkan jika ada personil Perusahaan yang memaksa atau meminta Gratifikasi dalam bentuk apapun kepada Calon

Peserta Tender. Calon Peserta Tender dapat melaporkan melalui website WBS (Whistle Blowing System ) Pertamina pada

https://pertaminaclean.tipoffs.info/ atau email ke [email protected].

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

Form No. C.04.00

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap

modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

NO. TENDER : EPZ0-S21PQ0133B-CP4

JUDUL TENDER : Pekerjaan Sewa Forklift

di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya

dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

DAFTAR ISI

I. INSTRUKSI

II. RINCIAN PERSYARATAN

III. DAFTAR LAMPIRAN

Rincian Persyaratan Halaman 1 dari 33

I. INSTRUKSI

Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK

Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta

Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta hukum dan peraturan lain

yang berlaku di Indonesia.

A. INFORMASI

a. Perusahaan : PT Pertamina EP Cepu

b. Nomor Tender : EPZ0-S21PQ0133B-CP4

c. Judul Tender : Pekerjaan Sewa Forklift di Lingkungan PT Pertamina EP

Cepu

d. Lingkup Pekerjaan secara Umum : Kebutuhan Forklift 7 Ton untuk mendukung kegiatan PT Pertamina EP Cepu antara lain: operasional Warehouse, commissioning GPF, dan maintenance sumur Proyek Jambaran Tiung Biru, khususnya untuk loading dan unloading Material di Warehouse

e. Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang : Jasa Lainnya adalah SIUP atau IUT dalam kegiatan usaha Jasa

f. Tanggal dan Waktu Penyampaian Dokumen Kualifikasi

: 14 September - 17 September 2021

g. Metode Penyampaian Dokumen Kualifikasi

: Email [email protected] Cc : [email protected]

h. PIC Perusahaan : [email protected]

Jika terdapat pertanyaan terkait dengan dokumen

penilaian kualifikasi dapat menghubungi email di atas.

i. Ketentuan Konsorsium : Ketentuan konsorsium yang berlaku adalah sebagaimana Lampiran 4 butir A

Dokumen Kualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.

B. PERSYARATAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen

sebagaimana ditentukan di bawah ini (“Dokumen Kualifikasi“).

No Aspek Disyaratkan/

Tidak Disyaratkan Keterangan

1 Persyaratan Administrasi

Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.A PERSYARATAN

ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Disyaratkan Tambahan Persyaratan Administrasi Khusus :

SKDP Provinsi Jawa Timur yang masih berlaku

2 Persyaratan Teknis

Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN

TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 1

Tidak

Disyaratkan

Kemampuan Dasar (KD) untuk tender ini

sebesar: N/A

KD = N/A Npt

Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN

TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 2

Ketentuan Khusus terkait Pekerjaan Konstruksi

Terintegrasi (apabila ada): N/A

Tidak

Disyaratkan

Tambahan Persyaratan Teknis Khusus (apabila

ada): N/A

mailto:[email protected]




No Aspek Disyaratkan/

Tidak Disyaratkan Keterangan

3

Persyaratan Kesehatan,

Keselamatan Kerja dan

Lindung Lingkungan K3LL

atau Contractor Safety

Management System (CSMS)

Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.C PERSYARATAN

K3LL CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Kualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke

alamat: [email protected] cc: [email protected]

Tata cara penyampaian Dokumen Kualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 7 “Tata Cara

Penyampaian Dokumen”.

Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada

dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan

menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.

Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada

saat penyampaian Dokumen Kualifikasi.

C. KRITERIA EVALUASI

Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B

di atas.

Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh

Perusahaan di atas.

Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk

dalam daftar peserta tender.

D. DAFTAR PESERTA TENDER

Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta

Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk

mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen

Tender.

E. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI

Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh Perusahaan, dan

Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses Tender termasuk proses penilaian

kualifikasi ini. Pembatalan proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari proses Tender

sebelum penandatanganan Kontrak.

Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.

F. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN ISTIMEWA

Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak

diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan

ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD.

Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon

Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang

akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak

ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa

tersebut dinyatakan tidak lulus.




II. RINCIAN PERSYARATAN

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender harus melengkapi kuesioner “FORM ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI” (Lampiran 2)

dan harus menyertakan salinan dokumen yang sah dan masih berlaku sebagai berikut:

1. Lampiran 1 – Menyerahkan Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Kualifikasi

2. Lampiran 2 – Menyerahkan Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

3. Lampiran 3 – Menyerahkan Surat Pernyataan Calon Peserta Tender

4. Lampiran 4 – Menyerahkan surat pernyataan Ultimate Beneficial Ownership (“UBO”) sebagaimana format

pada Lampiran 4 “Surat Pernyataan Pemilik Manfaat” yang ditandatangani di atas meterai oleh pejabat

berwenang Calon Peserta Tender.

5. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai

Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 3

“Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) yang dilengkapi:

5.1 Pernyataan (pada Lampiran 3 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) bahwa tidak terkandung

rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya

berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan

5.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh

(search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang

dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan

dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.

Dalam hal dokumen pada butir 5.1 dan 5.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak

didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka

Calon Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing.

6. Menyerahkan Surat Perjanjian Konsorsium (Apabila Berkonsorsium). Aturan mengenai kemitraan

Konsorsium terdapat pada Lampiran 5 “Ketentuan Konsorsium”. Calon Peserta Tender yang melakukan

kemitraan Konsorsium menyampaikan:

Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya

Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities),

perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium,

lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah

Kontrak berakhir.

Program alih teknologi (jika dimungkinkan).

Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.

Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai

KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masing-

masing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.

Surat Perjanjian Konsorsium (apabila berkonsorsium)

7. Surat pernyataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu

Migas, dengan ketentuan:

a. Berisi pernyataan status sebagai Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas,

serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya; dan

b. Didukung salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan Penyedia Barang/Jasa

Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan induknya; Ketentuan ini diberlakukan

untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN

Kegiatan Usaha Hulu Migas;

Ketentuan ini diberlakukan untuk penunjukan langsung KKKS Afiliasi BUMN kepada Penyedia

Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas;

8. Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) yang masih berlaku sesuai Golongan Usaha dan Bidang Usaha tender yang akan dilaksanakan.

9. SKDP Provinsi Jawa Timur yang masih berlaku.


B. PERSYARATAN TEKNIS

1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan

sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir, pada subbidang usaha yang

dipersyaratkan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana

utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor.

Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman

sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang

pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan.

2. Calon Peserta Tender harus menyerahkan persyaratan khusus tambahan sesuai yang dipersyaratkan

pada Bagian I “Instruksi”.

C. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG

LINGKUNGAN)

Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan

bagi Perusahaan, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu pada

sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). Perusahaan mensyaratkan:

1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi K3LL - CHSEMS yang

masih berlaku (valid) dan sesuai dengan nilai kelulusan berdasarkan kategori risiko pekerjaan sedang atau

tinggi, nilai minimum Penilaian Kualifikasi adalah 60% untuk tingkat Risiko Tinggi dan 54,3% untuk tingkat

Risiko Sedang, dan diterbitkan oleh PT Pertamina EP Cepu (“PEPC”) atau oleh KKKS lain yang telah

terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai Kualifikasi PEPC

atau KKKS) sebagaimana Lampiran 6.

2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS

yang diterbitkan oleh PEPC atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas, data hasil Penilaian Kualifikasi

(PK) harus terdaftar dan terverifikasi di database e-CHSEMS SKK Migas (dilakukan oleh tim Penilai

Kualifikasi PEPC atau KKKS) dan dinyatakan lulus kualifikasi di PEPC maka Calon Peserta Tender wajib

melampirkan bukti notifikasi kelulusan kualifikasi CHSEMS PEPC. (Form Isian HSE Kualifikasi CSMS)

3. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS

yang diterbitkan oleh PEPC atau KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas dan belum lulus/belum pernah

mengikuti proses kualifikasi CHSEMS di PEPC maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian

kualifikasi CHSEMS secara online.

4. Melampirkan Komitmen Mitra Kerja Atas Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus

Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan COVID-19 (Lampiran 8).


DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI

LAMPIRAN 2 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

LAMPIRAN 4 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

LAMPIRAN 5 - KETENTUAN KONSORSIUM

LAMPIRAN 6 - DAFTAR KKKS

LAMPIRAN 7 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

LAMPIRAN 8 - KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH

KHUSUS PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19 DI LINGKUNGAN

PT PERTAMINA EP CEPU

LAMPIRAN 9 - SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU

LAMPIRAN 10 - FORMULIR II FORM ISIAN HSE KUALIFIKASI CSMS


LAMPIRAN 1

[ KOP SURAT PERUSAHAAN ]

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI [ Tempat, tanggal ] No. [ nomor surat ]

Perihal : Kualifikasi

[ JUDUL TENDER ]

Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini [ Nama Direktur ] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai

calon peserta Prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Lembar Data Prakualifikasi

(LDPK) yang telah disampaikan Pengelola Pengadaan.

Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi Pekerjaan:

Judul Tender : Pekerjaan Sewa Forklift di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu

Nomor : EPZ0-S21PQ0133B-CP4

Berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta

dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy (dalam flash disk). Kami

menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses tender selanjutnya, dan kami

tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP CEPU atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian Dokumen Prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

[ tempat ], [ tanggal ]

[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai

materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 2

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

No. Tender : EPZ0-S21PQ0133B-CP4


KKKS : PT Pertamina EP Cepu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : …………………………………………………………. - Jabatan : …………………………………………………………. - Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………… - Alamat : …………………………………………………………. - Telepon : …………………………………………………………. - Faksimili : …………………………………………………………. - Email : …………………………………………………………. - Status Perusahaan : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...................;

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/

surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak

sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite

profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi

1.1.1 Umum

1. Nama Perusahaan

2. Status Pusat/Cabang

3. Alamat Kantor Cabang

Telepon

Faksimili

4.

Alamat Kantor Pusat

Telepon

Faksimili

5.

Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika

konsorsium)

Telepon

Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

No

Jenis Izin Usaha

(Contoh: SIUP, IUT,

SIUJK, SIUPAL, SKT,

STP, dll.)

Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku Izin

Usaha

Instansi Pemberi Izin

Usaha

1.

2.

3.

…


1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

2.

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus

1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga negara

Indonesia/Asing Persentase

1.

2.

3.

…

1.2.2 Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh

Badan 1771)

No.

Tanggal

3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.

Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal


c. PPh Pasal 25; No.

Tanggal

d. PPN No.

Tanggal

Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota

konsorsium

1.2.3 Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup

kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai

pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak

diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No.

Judul

Pekerjaan

sesuai

Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak

Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat&

Telepon

Nomor&

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Kontrak

Berita

Acara Serah

Terima

1.

2.

3.

…

Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti

serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai

kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No.

Judul

Pekerjaan

sesuai

Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang

Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/

Telepon

Nomor/

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Tanggal

Prestasi

Kerja (%)

1.

2.

3.

…

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami

saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK

Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang

berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan

yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi,


mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun

sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………………….

Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi ……………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-

007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk

Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta peraturan perundang-

undangan yang berlaku;

2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender

dan dikenakan sanksi kategori hitam;

3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS

bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi

kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia

Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;

6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,

Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen

yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang

ilegal dan melanggar etika bisnis; dan

8. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan

dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang

menjalani sanksi pidana.

9. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi

dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina EP Cepu dan sesuai dengan ketentuan dalam

PTK 007.

10. Narahubung dari perusahaan kami untuk tender No. EPZ0-S21PQ0133B-CP4 perihal Pekerjaan Sewa

Forklift di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu adalah:

Nama :

Jabatan :

Email :

Telepon/HP :

Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana

disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam

korespondensi kepada PT Pertamina EP Cepu selama proses Tender berlangsung.

11. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau

memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya

berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007.

Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa

tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia

dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung

jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap

setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila


PT Pertamina EP Cepu menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses

tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 4

[Logo PT]

[Khusus Perseroan Terbatas/PT]

SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT


Nama

Nama Perseroan Terbatas PT xxx

Jabatan [Direktur Utama/setara]

NPWP Perseroan Terbatas

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali

Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang

dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership

dari Perseroan Terbatas xxx (“PT xxx”), yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran

dasar;

b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran

dasar;

c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang

diperoleh PT xxx per tahun;

d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota

dewan komisaris;

e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat

otorisasi dari pihak manapun;

f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau

g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx;

adalah sebagai berikut:

1. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan]

2. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

3. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

4. dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

[Nama Tempat], [Tanggal]

PT xxx

[Tandatangan & Materai Rp. 10.000]

[Nama & Jabatan]


LAMPIRAN 4

[Logo CV]

[Khusus Persekutuan Komanditer/CV]



Nama

Nama Persekutuan Komanditer/CV CV XXX

Jabatan [Pengurus CV]

NPWP Persekutuan Komanditer/CV




dari Persekutuan Komanditer/CV XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. memiliki modal dan/atau nilai barang yang disetorkan lebih dari 25% (dua puluh lima persen) sebagaimana

tercantum dalam perikatan pendirian Persekutuan Komanditer/CV XXX;

b. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang

diperoleh Persekutuan Komanditer/CV XXX per tahun;

c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Persekutuan Komanditer/CV

XXX tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;

d. menerima manfaat dari Persekutuan Komanditer/CV XXX; dan/atau

e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal dan/atau nilai barang yang disetorkan pada Persekutuan

Komanditer/CV XXX;


1. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d dan/atau e, dijelaskan]

2. Nama

NPWP


3. Nama

NPWP


4. dst




[Nama Tempat], [Tanggal]

CV XXX

[Tandatangan & Materai Rp. 10.000]

[Nama & Jabatan]


LAMPIRAN 4

[Logo Koperasi]

[Khusus Koperasi]



Nama

Nama Koperasi XXX

Jabatan [Pengurus Koperasi]

NPWP Koperasi




dari Koperasi XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. menerima sisa hasil usaha lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh

Koperasi XXX per tahun;

b. memiliki kewenangan baik langsung maupun tidak langsung, dapat menunjuk atau memberhentikan pengurus

dan pengawas Koperasi XXX;

c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan koperasi XXX tanpa harus

mendapat otorisasi dari pihak manapun;

d. menerima manfaat dari koperasi XXX; dan/atau

e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas modal koperasi XXX;


1. Nama

NPWP


2. Nama

NPWP


3. Nama

NPWP


4. dst









[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 4

[Logo Yayasan]

[Khusus Yayasan]



Nama

Nama Yayasan XXX

Jabatan [Pengurus Yayasan]

NPWP Yayasan




dari Yayasan XXX, yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. memiliki kekayaan awal lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada Yayasan XXX sebagaimana tercantum

dalam anggaran dasar;

b. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan pembina, pengurus, dan

pengawas Yayasan XXX;

c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan Yayasan XXX tanpa harus

mendapat otorisasi dari pihak manapun;

d. menerima manfaat dari Yayasan XXX; dan/atau

e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kekayaan lain atau penyertaan pada Yayasan XXX;


1. Nama

NPWP


2. Nama

NPWP


3. Nama

NPWP


4. dst









[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 5

KETENTUAN KONSORSIUM

Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku

2 Revisi 4 sebagai berikut :

Butir/

Section

Jenis

Tender/

Type of

Tender

Nilai

Tender/

Tender

Value

Peserta

Tender/

Tender

Participant

Pemuka

Konsorsium/

Consortium

Leader

Porsi Min

PDN/

Min DC

portion

Porsi

Maks PA/

Max FC

portion

Pelaksanaan

Jasa/

Services

place

A Jasa

Lainnya atau

Jasa

Konsultansi/

Other

Services or

Consultation

Services

< Rp 200

M (USD

20jt)

PDN

PN

PDN -PDN

PDN - PN

PDN

≥ 30%

Nilai

Kontrak

≤ 25%

≥ 50%

dilaksanakan

di dalam

negeri

B

> Rp 200

M ( USD

20jt)

PDN

PN

PDN - PDN

PDN - PN

PDN - PN dan /atau PA

PDN

≥ 15%

Nilai

Kontrak

≤ 30%

≥ 30%

dilaksanakan

di dalam

negeri

C Pekerjaan

Konstruksi

Onshore/

Onshore

Constructio

n Services

< Rp 1 T

(USD

100jt)

PDN Dalam Buku APDN

PDN - PDN

PDN Dalam

Buku APDN

- -

-

D

> Rp1T

( USD

100jt)

PDN / PN Dalam Buku APDN

PDN - PDN

PDN - PN

PDN Dalam

Buku APDN - -

E

Pekerjaan

Konstruksi

Offshore/

Offshore

Construction

Services

< Rp 2 T

(USD

200jt)


PDN - PDN

PDN - PN

PDN / PN

Dalam Buku

APDN

- -

-

F > Rp 2 T

USD 20jt)


PDN - PDN

PDN - PN

PDN - PDN -PA

PDN - PN - PA

PDN / PN

Dalam Buku

APDN

- -


LAMPIRAN 6

DAFTAR KKKS

1. BP Berau Ltd.

2. ConocoPhillips Indonesia

3. EMP Bentu Limited

4. Eni Muara Bakau BV

5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd.

6. Husky-CNOOC Madura Limited

7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi

8. Kangean Energy Indonesia Ltd.

9. Medco E&P Indonesia

10. Medco E&P Natuna Ltd.

11. Mubadala Petroleum

12. PC Ketapang II Ltd.

13. PT Pertamina Hulu Energi

14. PT Pertamina Hulu Energi Abar

15. PT Pertamina Hulu Energi NSB

16. PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering

17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai

18. PT Pertamina Hulu Energi OSES

19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java

20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting

21. PT Pertamina Hulu Energi WMO

22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur

23. PT Pertamina Hulu Mahakam

24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga

25. PetroChina International Companies in Indonesia

26. Petrogas (Basin) Ltd.

27. Petronas Carigali

28. Premier Oil Indonesia

29. PT Chevron Pacific Indonesia

30. PT Pertamina EP

31. PT Sele Raya Merangin Dua

32. Saka Indonesia Pangkah Limited

33. Star Energy (Kakap) Ltd.


LAMPIRAN 7

TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf

atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link

sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email …..[Dokumen

Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)]….. - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No.

.….[insert nomor tender]….. – PT Pertamina …..[insert nama Perusahaan]……

2. Dokumen disusun sebagai berikut:

a. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Administrasi, dengan penamaan dokumen:

Dokumen Administrasi - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert nomor tender]…..

b. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Teknis (apabila dipersyaratkan), dengan

penamaan dokumen: Dokumen Teknis - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert

nomor tender]…..

c. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan K3LL (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan

dokumen: Dokumen K3LL - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert nomor tender]…..

d. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Kemampuan Finansial (apabila dipersyaratkan),

dengan penamaan dokumen: Dokumen Kemampuan Finansial ….[insert nama Calon Peserta

Tender]….. – No. ….[insert nomor tender]…..

3. Dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta Tender wajib dikunci menggunakan password. Password yang

disediakan sebanyak satu password yang sama untuk seluruh dokumen yang dikirimkan oleh Calon Peserta

Tender.

4. Password diinformasikan oleh Calon Peserta Tender melalui email bersamaan dengan email pengirimkan

dokumen.

5. Pengiriman dokumen oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh melebihi kapasitas maksimal

7MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang akan dikirimkan melebihi 7MB, maka

pengiriman dokumen dapat dibagi menjadi beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari

__;Part 2 dari ___ dst], sehingga subyek email menjadi:

…..[Dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)]….. - …..[insert nama Calon Peserta

Tender]….. – No. .….[insert nomor tender]….. – PT Pertamina …..[insert nama Perusahaan]…… -

Part 1 dari ____

6. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang menyebabkan kegagalan

Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan dokumen, Calon Peserta Tender diberi kesempatan

untuk mengirimkan kembali melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Panitia

Tender/Pengelola Pengadaan paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian dokumen berakhir.

Calon Peserta Tender wajib mengirimkan surat kepada Panitia Tender/Pengelola Pengadaan melalui email

untuk memberikan bukti dan menjelaskan alasan tidak dapat menyampaikan dokumen sesuai dengan batas

waktu yang ditentukan. Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Panitia

Tender/Pengelola Pengadaan tidak juga menerima dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Calon

Peserta Tender dinyatakan tidak menyampaikan dokumen.

7. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop

dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.

8. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Panitia Tender/Pengelola Pengadaan untuk melakukan

konfirmasi dan klarifikasi penerimaan dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Panitia Tender/Pengelola

Pengadaan dapat memperpanjang waktu penyampaian dokumen.


9. Apabila email berisi dokumen telah diterima lengkap, Panitia Tender/Pengelola Pengadaan akan

mengirimkan email balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender bahwa dokumen sudah

diterima.

10. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh

Panitia Tender/Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan

merupakan tanggung jawab dari Panitia Tender/Pengelola Pengadaan.

11. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam

tata cara ini.

12. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian Kualifikasi dan Pedoman

Pengadaan yang berlaku.

******End of Document******


Lampiran 8

KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH KHUSUS

PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19 DI LINGKUNGAN PT. ____________________

Menimbang:

1. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia telah berdampak pada berbagai aspek kehidupan

masyarakat, termasuk kegiatan usaha hulu migas;

2. Bahwa pemerintah Republik Indonesia telah menerbitkan peraturan terkait upaya percepatan penanganan COVID-19,

diantaranya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB)

dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), selanjutnya disebut sebagai “Permenkes

9/2020”;

3. Bahwa PT. Pertamina EP Cepu (“PEPC”) dalam segala aspek kegiatan operasinya memiliki komitmen tinggi terhadap

Kesehatan Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan (“K3LL”);

4. Bahwa sesuai ketentuan kontrak pengadaan barang/jasa yang berlaku, Mitra Kerja berkewajiban menaati peraturan dan

kebijakan K3LL yang berlaku di lingkungan PT Pertamina EP Cepu

5. Bahwa diperlukan langkah-langkah khusus untuk mencegah potensi penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan

operasi PEPC dalam rangka mengamankan ketersediaan energi nasional.

Berdasarkan pertimbangan yang disebutkan di atas, maka kami PT. _____________________ berkomitmen untuk senantiasa

menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan

operasinya, termasuk namun tidak terbatas pada pelaksanaan langkah-langkah khusus terkait pencegahan penyebaran COVID-19

yang disebutkan di bawah ini.

1. Mematuhi semua kebijakan yang ditetapkan oleh manajemen PT Pertamina EP Cepu terkait pencegahan penyebaran COVID-

19 bagi pekerja dan keluarga, proteksi pekerja serta persiapan emergency sesuai dengan peraturan, pedoman, atau kebijakan

yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada KO B.03-045CP00302020-S9 REV-00 mengenai Kesiapsiagaan

Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid 19) dan perubahan atau peraturan penggantinya.

2. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk kebutuhan operasional PEPC akan menerapkan standar

K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku serta senantiasa menerapkan langkah-

langkah khusus pencegahan penyebaran COVID-19, termasuk namun tidak terbatas pada:

1) Memastikan semua pekerja yang bekerja di lingkungan kerja PEPC dalam kondisi sehat dan terbebas dari COVID-19;

2) Memastikan semua pekerja on duty dan off duty melakukan absensi dengan cara mengisi Digital Absensi maupun dengan

cara call out tree untuk mengetahui kondisi kesehatan pekerja dan Keluarga;

3) Memastikan semua pekerja yang sedang off duty agar tetap tinggal di rumah dan melakukan self-check/monitoring serta

mengisi formulir Kewaspadaan COVID-19;

4) Menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah paparan COVID-19 bagi pekerjanya,

termasuk namun tidak terbatas pada Alat Pelindung Diri tambahan yang memadai, transportasi yang aman dari

kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana lainnya

5) Melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku secara baik dan benar terhadap fasilitas operasi, termasuk

namun tidak terbatas pada Sarana Transportasi Mobil dan Akomodasi yang dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan

penyediaan barang/jasa untuk menunjang kegiatan operasi PEPC

6) Melakukan upaya-upaya lainnya dalam pencegahan penyebaran COVID-19, seperti menerapkan pola hidup bersih dan

sehat, physical distancing, dll;

7) Memastikan pelaksanaan kewajiban dan tanggung jawab sesuai syarat dan ketentuan kontrak yang berlaku.

Demikian Komitmen untuk Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan

Covid–19 di Lingkungan PT. Pertamina EP Cepu, agar menjadi perhatian serius dan dipahami untuk ditindaklanjuti dan dilaksanakan

dengan kesungguhan oleh Pimpinan Tertinggi, jajaran manajemen, dan seluruh pekerja Pekerja PT ___________________

List Judul Pengadaan dan Nomor Prakualifikasi :

1.

PIMPINAN TERTINGGI MITRA KERJA PT/CV __________________PT

Nama

Jabatan

Jakarta, September 2021


Lampiran 9

FORM ISIAN HSSE

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN

PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU

Kepada : Pengelola Pengadaan

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, [Nama, Jabatan], bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan]. Sehubungan dengan

keikutsertaan perusahaan kami dalam Proses Tender untuk pekerjaan:


Nomor Tender : EPZ0-S21PQ0133B-CP4

Kami sebagai Calon Peserta Tender ini menyatakan akan mengutamakan keselamatan kerja dan lindung lingkungan serta mematuhi

semua ketentuan HSSE dari PT Pertamina EP Cepu dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab.

[ Tempat ], [ Tanggal ]

[ Nama Perusahaan Calon Peserta Tender ]

[ Nama Jelas / Jabatan / Tanda Tangan dan Cap Perusahaan ]

Rekatkan meterai Rp10.000,-

dan tanda tangan mengenai meterai

Contractor Safety Management System


LAMPIRAN 10

FORMULIR II Kriteria Sistem Evaluasi Manajemen HSSE Kontraktor

Check List Sistem Rating – Pra Kualifikasi Tanggal : Kontraktor : PERTAMINA EP CEPU, yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan, melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan, kesehatan dan lingkungan tempat kerjanya untuk kepentingan para pekerja, kontraktor dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor yang memiliki kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (HSSE) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi. Harap formulir pra kualifikasi ini dilengkapi dan dikembalikan sesuai dengan instruksinya jika anda ingin dimasukkan ke dalam daftar kontraktor lulus pra kualifikasi tersebut. Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan perkerjaan tertentu bagi Perusahaan, anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh Perusahaan. Perusahaan mengharapkan bahwa Anda : - Memiliki dokumenrasi Program HSSE mengikuti syarat pokok Perusahaan bagi pekerjaan yang

dilakukan - Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSSE - Menyetujui bahwa semua subkontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di

atas Harap mengembalikan formulir yang telah diisi kepada : Jika diperlukan bantuan dalam mengisi formulir ini harap menghubungi : Perusahaan memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra kualifikasi HSSE yang terdapat dalam STK Perusahaan. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan / diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang lulus pra kualifikasi HSSE Perusahaan Harap mengembalikan formulir ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke alamat di atas sebelum : Tanggal : Jam :

Sistem Manajemen Health, Safety, Security & Environment Kontraktor


KETERANGAN UMUM

1. Nama Perusahaan : Alamat : Telepon / Fax : 2. Pejabat Nama Lama Bekerja di Perusahaan

Pimpinan

Wakil Pimpinan

3. Berapa tahun organisasi Anda berusaha dengan nama Perusahaan yang sekarang? 4. A. Nama Perusahaan Induk Kota

Negara Kode Pos

Anak Perusahaan : B. Nama Perusahaan Prinsipal Kota Negara Kode Pos

5. Dibawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)

6. Kontak untuk keterangan asuransi Jabatan

Telepon Fax

7. Penanggung Asuransi Nama

Jenis Asuransi Telepon

8. Apakah Anda menjamin sendiri kompensasi asuransi untuk karyawan □ Ya □ Tidak 9. Kontak untuk permintaan penawaran Jabatan

Telepon Fax

10. Formulir Pra kualifikasi diisi dan ditandatangani oleh Nama : *) Formulir ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan Perusahaan yang berwenang Tanda tangan



Jabatan

Telepon Fax

ORGANISASI

11. Bentuk Usaha □ Firma □ Perseroan Terbatas □ Lain-lain □ 12. Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda subkontakkan kepada pihak lain :

RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN 13. Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (Rp) Kontak Pelanggan Telepon

14. Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam 3 tahun terakhir Pelanggan / Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (Rp) Kontak Pelanggan Telepon

15. Apakah Perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

Jika Ya, harap lampirkan rincian □ Ya □ Tidak 16. Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum

Jika Ya, harap lampirkan rincian □ Ya □ Tidak



Nama Perusahaan

Nama Pekerjaan

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

1.1. Komitmen K3LL melalui kepemimpinan

a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSSE? Lampirkan bukti

b) Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi ? Lampirkan bukti

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3LL? Lampirkan bukti

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSSE dan Strategi

2.1. Kebijakan dan Dokumen HSSE a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam

bahasa yang dipahami oleh karyawan ? Ya Tidak Jika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam organisasi Anda? Lampirkan bagan organisasi

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ? Lampirkan bagan organisasi

d) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL ? Lampirkan buktinya

e) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan ? Lampirkan buktinya

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSSE bagi Karyawan a) Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL ? Jika YA,

lampirkan buktinya. b) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar

karyawan mengerti tentang sasaran strategis K3LL ? Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi 3.1. Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL

a) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara efektif ? Lampirkan bukti



b) Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL ? Lampirkan buktinya

c) Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti situasi “interface” ? Lampirkan buktinya

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL ? Lampirkan bukti/prosedur dan struktur organisasi

3.2. Pelatihan K3LL untuk para manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL a) Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan

merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL ? Sudah Belum

b) Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan contoh matriks pelatihan.

c) Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?

d) Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda? e) Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan

kepada staff K3LL? 3.3. Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)

a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ? Lampirkan bukti

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda ? Lampirkan bukti

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Lampirkan bukti Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.

3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL



a) Apakah organisasi Anda memiliki sistem komptensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan konten dari sistem kompetensi tersebut. Lampirkan bukti

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan. Lampirkan bukti/prosedur

3.5. Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja) a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem tau proses pengelolaan

kontraktor? Jika YA, berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut. Jelaskan dan lampirkan bukti

b) Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL? Lampirkan bukti

c) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda? Lampirkan bukti

d) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa? Lampirkan bukti

Sebutkan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau ada. 3.6. Peraturan dan Standar K3LL

a) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda? Lampirkan bukti

b) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar K3LL? Lampirkan bukti

c) Apakah Anda memiliki Standar K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan dan Lampirkan bukti

Elemen 4 : Manajemen Risiko

4.1. Penilaian dan pengendalian risiko a) Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya,menilai risiko,

mengendalikan dan memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP – as low as reasonably practicable). Lampirkan bukti

4.2. Bahaya terhadap kesehatan kerja



a) Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood borne pathogens), malaria, dan lain-lain? Lampirkan bukti

b) Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan. Lampirkan bukti

c) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantuan pajanan pekerja dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut? Lampirkan bukti

4.3. Bahaya terhadap keselamatan kerja a) Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di

ketinggian, pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Lampirkan bukti

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? Lampirkan bukti

4.4. Bahaya Kegiatan Logistik a) Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan

bahan/material, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Lampirkan bukti


4.5. Bahaya terhadap Lingkungan a) Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia,

emisi udara, pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Lampirkan bukti


4.6. Bahaya terhadap Keamanan



a) Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Lampirkan bukti


4.7. Bahaya terhadap Aspek Sosial a) Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup

pekerjaan Anda? Lampirkan bukti


4.8. Alat Pelindung Diri a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan

pemberian pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus? Lampirkan bukti

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda? Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini. Lampirkan bukti

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya. Lampirkan bukti

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga? Lampirkan bukti

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR 5.1. Manual Operasi K3LL

a) Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ?

Ya Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda ? Lampirkan bukti

5.2. Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan



a) Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan, dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ? Lampirkan bukti

5.3. Manajemen Perubahan a) Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko seperti

personil, peralatan, proses, dokumentasi? Lampirkan bukti 5.4. Rencana tanggap darurat

a) Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat? Lampirkan bukti

b) Situasi darurat apa saja yang tercakup? Lampirkan bukti

Elemen 6 : IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL

6.1. Manajemen HSSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan

pemantauan kinerja K3LL? Lampirkan bukti b) Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-

prosedur kerja di lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan, observasi pekerjaan? Lampirkan bukti

c) Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya, partisipasi K3LL? Lampirkan bukti

d) Pemantuan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)? Lampirkan bukti

e) Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang terindentifikasi? Lampirkan bukti

f) Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantuan kinerja aktif kepada personel yang relevan? Lampirkan bukti

6.2. Indikator kinerja K3LL a) Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun

terakhir mengenai: Lampirkan bukti • Jumlah kasus kematian • Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja • Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan • Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day • Jumlah kasus penanganan medis • Jumlah kasus P3K • Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)



• Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked) • Lost Time Injury Frequency (per million hours worked) • Total Recordable Incident Rate (per million hours worked) • Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah. (lampirkan bukti)

6.3. Pemantuan kinerja K3LL a) Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat? Lampirkan bukti b) Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat? Lampirkan bukti

c) Bagaimana kinerja keselamatan dipantau dan dicatat? Lampirkan bukti d) Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan? Lampirkan

bukti e) Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa? Lampirkan bukti f) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat? Lampirkan bukti g) Apakah Anda mencatat insiden kendaraan? Lampirkan bukti

6.4. Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL a) Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi? Lampirkan bukti b) Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

Lampirkan bukti c) Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?

Lampirkan bukti d) Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk

memastikan pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali? Lampirkan bukti

e) Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil yang relevan? Lampirkan bukti

6.5. Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan a) Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau

pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini? Lampirkan bukti

Elemen 7 : Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL

7.1 Audit a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?



Ya Tidak Jika YA, Lampirkan bukti

b) Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor? Lampirkan bukti

c) Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit? Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen K3LL. Lampirkan bukti

d) Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas tindaklanjut temuan tersebut? Lampirkan bukti

7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut a) Apakah Anda mempunyai proseduer tertulis mengenai tinjauan

manajemen sistem manajemen K3LL? Jika YA, lampirkan dokumennya. Lampirkan bukti

b) Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses tersebut? Lampirkan bukti

c) Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif? Lampirkan bukti

Elemen 8 : Manajemen K3LL – pencapaian lainnya 8.1 Sertifikasi Sistem Manajemen K3LL

Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi. Lampirkan bukti

8.2 Keanggotaan asosiasi Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang relevan, perdagangan dan pemerintahan.

8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini? Lampirkan bukti

Elemen 9 : Company specific information

Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.

I. INFORMASI

Documents

Transcript of I. INFORMASI