TUGAS

SUARA SERAK (Hoarseness): PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, DIAGNOSIS BANDING, PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENATALAKSANAAN

Oleh:FAIZ YUNANTOG99131039

Pembimbing :dr. Antonius Christanto, Sp.THT-KL, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDIRSUD PANDAN ARANG BOYOLALI20151. Kumpulan simptom atau keluhan utama di bidang THT-KLTerdapat berbagai simptom atau keluhan utama yang dirasakan pasien yang menyebabkan pasien tersebut datang ke poli THT-KL antara lain sebagai berikut :a. Keluhan utama di telinga, dapat berupa :1) Gangguan pendengaran/pekak (tuli),2) Telinga berbunyi (tinitus),3) Rasa pusing berputar (vertigo),4) Nyeri di dalam telinga (otalgia),5) Sekret dari liang telinga (otorrhea),6) Telinga terasa penuh,7) Benda asing di dalam telinga (corpal),8) Telinga gatal (itching),b. Keluhan utama di hidung, meliputi :1) Sumbatan hidung ,2) Sekret di hidung (rhinorrhea),3) Bersin-bersin (sneezing),4) Rasa nyeri di daerah muka dan kepala,5) Perdarahan dari hidung (epistaksis),6) Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia),7) Benda asing di dalam hidung (corpal),8) Suara sengau (nasolalia),9) Hidung berbau (foetor ex nasal).c. Keluhan utama di tenggorok, meliputi :1) Nyeri tenggorok ,2) Nyeri menelan (odinofagia),3) Dahak di tenggorok ,4) Sulit menelan (disfagia),5) Rasa sumbatan di leher (sense of lump in the neck),6) Suara serak (disfoni/afoni) ,7) Batuk8) Benda asing di dalam tenggorok (corpal),9) Amandel (tonsil),10) Bau mulut (halitosis),d. Keluhan di kepala leher di luar keluhan telinga, hidung, dan tenggorok, meliputi :1) Benjolan di leher,2) Sesak nafas.(Soepardi et al., 2010)

2. Anatomi dan FisiologiTerdapat 3 sistem organ pembentuk suara yang saling berintegrasi untuk menghasilkan kualitas suara yang baik, yaitu : sistem pernapasan, laring, dan traktus vokalis supraglotis.Sistem respirasi berfungsi sebagai pompa yang menghasilkan aliran udara spontan dan terus-menerus melalui glotis. Hal ini didukung oleh otot-otot dada, perut, diafragma yang berperan dalam pernapasan. Selama bersuara, udara yang terpompa menghasilkan perbedaan takanan melalui celah glottis yang sempit yang menandai suatu efek Bernaulli. Mengikuti inhalasi, otot dinding perut berkontrasi untuk memudahkan aliran udara yang tetap melalui glottis.Sistem pernapasan menghasilkan sebuah aliran udara tetap yang mendukung sebuah nada suara biasa dan ketika meningkat akan mengahasilkan volume suara yang lebih keras. Lemahnya otot dinding perut, penyakit pada paru atau sebab umum lain dapat mempengaruhi pengaturan kapasitas sistem pernapasan yang nantinya akan mempengaruhi kualitas dari suara yang dihasilkan.A. ANATOMILaring merupakan organ pembentuk suara yang kompleks yang terdiri dari beberapa tulang rawan serta jaringan otot yang dapat menggerakan pita suara. Laring merupakan bagian terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, batas bawah adalah kaudal kartilago krikoid. Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, permukaan atas dihubungkan dengan lidah, mandibular, dan tengkorak oleh otot dan tendo. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini menarik laring ke atas, sedangkan jika diam, maka otot ini bekerja membuka mulut dan membantu menggerakan lidah.Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartilago aritaenoid, kartilago kornikulata, dan kartilago tyroid. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid dengan ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran membentuk sendi dengan kartilago tiroid membentuk artikulasi krikotiroid. Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilado krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago triticea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral.

Gambar 2. A. gambaran posterior laring B. Gambaran superior laringLigamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika.Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot ekstrinsik dan intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid) dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid adalah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid, m.milohioid. Otot-otot yang infrahioid adalah m. sternohioid, m.omohioid, m.tirohioid. Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan yang infrahioid berfungsi menarik laring keatas.Otot-otot intrinsik laring adalah m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika, dan m.krikotiroid. otot-otot ini terletak pada bagian lateral laring. Otot-otot intrinsik laring yang terletak di posterior, adalah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik, m.krikoaritenoid posterior.Rongga laring. Batas atas rongga laring (cavum laringeus) adalah aditus laringeus, batas bawahnya adalah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya adalah membrana kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus, dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya adalah M.Aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid. Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu).

Dalam menilai tingkat pembukaan rima glotis dibedakan dalam 5 posisi pita suara, yaitu posisi median, posisi paramedian, intermedian, abduksi ringan dan abduksi penuh. Pada posisi median kedua pita suara terdapat di garis tengah, pada posisi paramedian pembukaan pita suara berkisar 3-5 mm dan pada posisi intermedian 7 mm. Pada posisi abduksi ringan pembukaan pita suara kira-kira 14 mm dan pada abduksi penuh kira-kira 18-19 mm.Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotidis, sedangkan antara plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring adalah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut daerah supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring morgagni. Rima glottis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran adalah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis). Pada orang dewasa dua pertiga bagian pita suara adalah membran sedangkan pada anak-anak bagian membran ini hanya setengahnya. Membran pada pita suara terlibat dalam pembentukan suara dan bagian kartilago terlibat dalam proses penapasan. Jadi kelainan pada pita suara akan berefek pada proses bersuara dan atau pernapasan, tergantung lokasi kelainannya.Traktus vokalis supraglotis merupakan organ pelengkap yang sangat penting karena suara yang dibentuk pada tingkat pita suara akan diteruskan melewati traktus vokalis supraglotis. Di daerah ini suara dimodifikasi oleh beberapa struktur oral faringeal (seperti lidah, bibir, palatum dan dinding faring), hidung dan sinus. Organ tersebut berfungsi sebagai articulator dan resonator. Perubahan pada posisi, bentuk, atau kekakuan pada dinding faring, lidah, palatum, bibir dan laring akan merubah dari produksi kualitas suara.Persarafan laring. Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan n. laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Nervus laringis superior mempersarafi m. krikotiroid, memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara.Saraf ini mula-mula terletak di atas m. konstriktor faring medial, di sebelah medial a. karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri menjadi 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m. konstriktor faring inferior dan menuju ke m. krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m. tirohioid terletak di sebelah medial a. tiroid superior, menembus membrane hiotiroid dan bersama-sama a. laringis superior menuju ke mukosa laring.Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n. rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari n. vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a. subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n. rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan di antara cabang-cabang a. tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m. krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomose dengan n. laringis superior ramus internus.Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a. laringis inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a. tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membrana tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membrana ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus pirifomis, untuk mempendarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan cabang dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n. laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior.Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membrane itu sebagai sapai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membrane krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior. Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.Pembuluh limfe untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vocal. Di sini mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vocal pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa di antaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular.

Gambar 3. pembuluh darah dan persyarafan laring

B. FISIOLOGILaring berfungsi untuk proteksi, respirasi, sirkulasi, menelan, emos serta fonasi, dapat digambarkan sebagai berikut :1. Fungsi ProteksiAdalah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring keatas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak kedepan akibat kontraksi m. tiroaritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya, m. ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glottis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekan karena adduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk kedalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan.2. Fungsi RespirasiAdalah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka.3. Fungsi SirkulasiDengan terjadinya perubahan tekanan udara didalam traktus trakebronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.4. Fungsi laring dalam membantu proses menelanDengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring.5. Fungsi untuk mengekspresikan emosiSeperti berteriak, mengeluh, menangis, dan lain-lain.

Untuk fonasi, membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m. krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m. krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada.

3. Mekanisme patofisiologi suara serakSuara serak (hoarsness) merupakan istilah yang biasa digunakan sehari hari untuk mengungkapkan disfonia. Disfonia adalah istilah untuk gangguan suara yang disebabkan karena adanya kelainan pada organ-organ fonasi, terutama laring. Suara tersebut mungkin terdengar lemah, berat, kasar,atau terjadi perubahan volume atau pitch (tinggi rendah suara). Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan serta gangguan dalam pendekatan (aduksi) kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara serak. Perubahan dari suara biasanya berkaitan dengan gangguan pada pita suara yang merupakan bagian pembentuk suara yang terdapat di larynx (gambar A). Selama bernafas, pita suara saling menjauh (gambar B). ketika berbicara atau bernyanyi, pita suara saling mendekat (gambar C), dan udara keluar dari paru, getaran udara menghasilkan suara. Semakin tebal dan semakin kecil ukuran pita suara, getaran yang dihasilkan semakin cepat. Semakin cepat getaran suara yang dihasilkan semakin tinggi. Pembengkakan pada pita suara dapat mengakibatkan tidak menyatunya kedua pita suara sehingga dapat terjadi perubahan pada suara. Gambar1. Laring dan posisi pita suara

Patofisiologi suara serak:

Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis

Plika vokalis bergetar

Otot-otot laring memposisikan plika vokalis (adduksi) danmenegangkan plika vokalis

Kerja otot-otot pernafasan

Tekanan udara subglotis meningkat mencapai puncak sehingga celah glottis terbukaJika terdapat peradangan/edema saluran nafas bagian bawah maka akan diperlukan tekanan yang lebih besar untuk membuka glottis

Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan subglotis berkurang dan plika vokalis kembali ke posisi mendekat (adduksi)Plika vokalis dalam keadaan peradangan juga mengalami edema sehingga pada saat adduksi tidak dapat sempurna, masih terdapat celah.

Sehingga vibrasi plika vokalis yang dihasilkan tidak maksimal.

Terdapat suara yang lebih lemah dan serak (disfonia).

4. Skema penanganan pasien dengan keluhan suara serakJika pasien datang dengan keluhan suara serak maka dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik baik umum (status generalis) maupun pemeriksaan fisik THT terutama pemeriksaan laring indirek atau melalui laringoskop. Visualisasi laring mungkin diperlukan untuk menentukan kondisi dari pita suara apakah ada lesi atau gerakan yang abnormal yang mendasari kelainan suara. Secara umum, pemeriksaan laring harus dilakukan jika suara serak menetap selama lebih dari 2 minggu. Secara skematis penangangan pasien datang dengan keluhan suara serak adalah sebagai berikut :

5. Diagnosis banding penyakit dengan keluhan suara serakSuara serak, biasanya disebabkanberbagai macam faktor yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Penyebabnya dapat berupa radang, tumor, paralisis otot-otot laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain-lain. Serta dikarenakan penggunaan suara yang berlebihan. Beberapa diagnosis banding penyakit dengan keluhan suara serak antara lain sebagai berikut.1. Kelainan Kongenitala. LaringomalasiaMerupakan penyebab tersering suara serak saat bernafas pada bayi yang baru lahir.b. Laringeal websMerupakan suatu selaput jaringan pada laring yang sebagian menutup jalan udara. 75 % selaput ini terletak diantara pita suara, tetapi selaput ini juga dapat terletak diatas atau dibawah pita suara.c. Cri du chat sindrome dan Down sindrome Merupakan suatu kelainan genetik pada bayi saat lahir yang bermanifestasi klinis berupa suara parau atau stridor saat bernafas.d. Paralisis pita suaraBisa terjadi saat lahir, baik mengenai satu atau kedua pita suara. Tumor pada rongga dada (mediastinum) atau trauma saat lahir dapat menyebabkan kerusakan saraf pada laring yang mempersarafi pita suara.2. Infeksia. Infeksi virusInfeksi paling banyak yang menyebabkan suara parau dikarenakan oleh infeksi virus. Virus penyebab yang paling sering yaitu rhinovirus (common cold virus), adenovirus, influenza virus dan parainfluenza virus.b. Infeksi bakteriSeperti epiglottitis bakterial oleh Hemophilus influenzae type B (HiB) merupakan salah satu yang sering terjadi dan kadang dapat menimbulkan infeksi yang fatal. Bakteri penyebab yang lain yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae tetapi jarang.c. Infeksi jamurSeperti candida pada mulut dan tenggorokan kadang bisa menyebabkan suara serak pada anak yang sehat, tetapi ini merupakan komplikasi yang jarang terjadi kecuali anak dengan imunosupresi (kemoterapi, HIV, atau Immune deficiency syndrome).3. InflamasiBerkembangnya nodul, polip atau granuloma pada pita suara dapat diakibatkan oleh iritasi dan inflamsi yang kronis pada pita suara yang berasal dari merokok, batuk, penyalahgunaan suara dan terpapar racun dari lingkungan.a. Nodul. Ada hubungannya dengan penyalahgunaan suara dan nodul ini timbul bilateral, lembut, lesinya bulat terletak pada sepertiga anterior dan dua pertiga posterior dari pita suara.b. Polip. Berupa massa yang lembut, bisa tunggal atau multipel dan paling sering unilateral.c. Kista. Biasanya berupa sumbatan kelenjar mukus atau kista inklusi epitel dan akan menyebabkan perubahan suara jika terdapat atau dekat dengan tepi bebas pita suara.d. Laryngopharingeal Reflux yang berawal dari gastroesophageal reflux disease. Suara serak bisa juga merupakan gejala dari reflux gastroesofageal yang naik menjadi reflux larynopharingeal.4. Tumor Jinaka. Papilloma. Merupakan tumor jinak yang sering didapatkan pada saluran pernapasan. Disebabkan oleh Human papilloma virus (HPV). b. Hemangioma. Merupakan tumor jinak pembuluh darah, mungkin timbul pada daerah jalan nafas dan menyebabkan suara serak.c. Limphagioma. Merupakan tumor pembuluh limfa. Sering timbul didaerah kepala dan leher dan dapat mengenai pada jalan nafas yang menyebabkan stridor atau suara serak.5. Tumor ganas laring, terutama yang mengenai daerah glottis sering bermanifestasi klinis berupa suara parau.6. Traumaa. Endotracheal intubasi pada pembedahan atau resusitasi bisa menyebabkan suara parau.b. Trauma langsung pada laring dapat menyebakan fraktur kartilago laring.c. Benda asing yang termakan bisa masuk ke laring dan menyebabkan suara parau dan kesulitan bernafas.4. Obat-obat untuk keluhan utama suara serakBerikut beberapa obat yang dapat meringankan atau menghilangkan keluhan suara serak :a. Anti inflamasi steroid1) DexamethasoneDosis dewasa: 0,5 9 mg / hari, anak : 0,006 0,04 mg/kgBB/hari atau 0,2351,35mg/m2 luas permukaan tubuhMerk dagang: Dexamethasone, Camidexon, Corsona, Cortidex, Dexa-M, Etason, Indexon, Kalmethasone, Lanadexon, Licodexon, lanadexon/2) Metilprednisolone Dosis dewasa: 4 mg - 48 mg per hari. Anak : Oral 0,117 mg/kgBB atau 3,33 mg per m2 luas pemukaan tubuh sehari dalam dosis terbagi tigaMerk dagang: Methylprednisolone, Carmeson, Cortesa, Depo Medrol, Flameson, Hexilon, Indrol, Intidrol, Lexcomet, Medixon, Medrol, Meproson, Metasolon, Methylon

b. Anti Inflamasi non steroid1) DiklofenakDosis dewasa: 100-150 mg sehari terbagi dua atau tiga dosisMerk dagang: Natrium Diklofenak, Atranac, Diclomec, Difelin, Divoltar, Klotaren, Neurofenac, Nilaren, Neurofenac, Proklaf, Prostanac, Reclofen, Renadinac, Renvol, Scantaren, Tirmaclo, Valto, Voltadex, Voltaren2) ParasetamolDosis anak-anak: 6-12 tahun 2-4 sendok teh atau 250-500mg tiap 4-6 jam, 1-5 tahun 1-2 sendok teh atau 120mg-250mg tiap 4-6 jam.