Hubungan Periordonitis dengan Diabetes

Pendahuluan

Penyakit periodontal adalah penyakit peradangan kronis dari jaringan yang

mendukung dan merupakan lokasi tertancapnya gigi ke rahang1. Penyakit

periodontal disebabkan oleh infeksi bakteri gram-negatif dan sebagian besar

bersifat tanpa gejala, meskipun banyak sebenarnya kerusakan jaringan yang

secara klinis dapat diamati yang merupakan hasil dari respon inflamasi dari host.

Penyakit periodontal (PD) merupakan penyebab kedua tertinggi dari gangguan

rongga mulut yang mempengaruhi populasi akibat prevalensinya tinggi2. Penyakit

ini sering terjadi pada orang dewasa berbeda dengan penyakit rongga yang lebih

umum dan lebih sering pada anak-anak.

Sesuai definisi Socransky's3, PD adalah infeksi endogen disebabkan oleh

mikroorganisme campuran yang berkoloni plak gigi-bakteri sub-gingiva, dalam

struktur yang dikenal sebagai biofilm. Biofilm adalah komunitas bakteri yang

menempel pada permukaan mulut. Sampai sekarang, 700 spesies bakteri mampu

berkoloni mulut telah ditemukan. Jumlah ini bersaing hanya dengan flora yang

ditemukan dalam usus besar. Seseorang dapat menyimpan lebih dari 150 spesies

yang berbeda.

Beragam penelitian yang dilakukan oleh WHO mengkonfirmasi bahwa

prevalensi dan keparahan dari PD cenderung meningkat di populasi orang dewasa

dibandingkan dengan kelompok usia muda4. Orang dengan diabetes mellitus

(DM) berada pada risiko lebih besar terkena PD. PD sekarang dianggap

komplikasi keenam DM5. Tidak hanya lebih umum pada populasi, tetapi juga

perkembangan gejalanya, serta bersifat lebih agresif dan lebih cepat. Alasan

utama untuk situasi ini antara adalah informasi yang langka mengenai pentingnya

kebersihan mulut, kurangnya kontrol metabolik dan ketidakteraturan dalam

mengunjungi dokter gigi6.

Hubungan diantara Diabetes, Gingivitis dan Perodontitis

Meskipun periodontitis diketahui merupakan komplikasi diabetes,

penderita diabetes dengan gula darah terkontrol yang memiliki kebersihan mulut

yang baik tidak mengalami peningkatan risiko periodontitis. Namun, kerentanan

mereka terhadap periodontitis secara signifikan meningkat ketika diabetes mereka

kurang terkontrol, terutama jika mereka juga merokok. Bukti epidemiologi terkini

menunjukkan bahwa prevalensi diabetes pada pasien dengan periodontitis secara

signifikan lebih besar (dua kali lipat) dibandingkan pada orang tanpa

periodontitis7. Mengingat bahwa gejala diabetes dapat muncul beberapa tahun

sebelum didiagnosis, dan bahwa prevalensi diabetes meningkat di masyarakat

India, dokter gigi mungkin tenaga profesional kesehatan pertama yang dapat

mendeteksi diabetes pasien.

Mekanisme Diabetes Mempengaruhi Periodontium

Untuk memvalidasi hubungan antara diabetes dan penyakit periodontal,

mekanisme biologis yang masuk akal harus jelas untuk menjelaskan pathobiology

dari interaksi. Banyak bukti yang tersedia untuk menggambarkan mekanisme

potensial, dimana sangat mirip dengan yang berhubungan dengan komplikasi

diabetes klasik, termasuk retinopati, nefropati, neuropati, penyakit makrovaskular,

dan perubahan penyembuhan luka. Bukti tesebut telah mengarahkan ke pendapat

bahwa periodontitis yang harus masuk dalam komplikasi “klasik” dari diabetes.50

Meskipun bakteri diperlukan untuk dapat terjadi penyakit periodontal, ada

beberapa perbedaan dalam mikroflora subgingiva antara pasien diabetes dan non-

diabetes dengan periodontitis, meskipun beberapa studi awal melaporkan proporsi

yang lebih tinggi dari spesies Capnocytophaga pada mereka dengan diabetes.51

Kebanyakan penelitian kultur menunjukkan bahwa mikroflora bakteri di

periodontal pada subyek penderita diabetes sama dengan mikroflora di lokasi

yang sama pada subjek penelitian non-penderita diabetes.49,52 Demikian juga, tidak

ada perbedaan yang signifikan pada mikroflora subgingiva antara anak dengan

tipe 1 diabetes dan keluarga non-diabetes mereka.20 Studi ini melibatkan

penggunaan teknik kultur untuk mengidentifikasi bakteri, tidak diketahui apakah

teknik identifikasi baru akan mengkonfirmasi kesamaan dalam mikroflora bakteri

subgingiva antara pasien dengan dan tanpa diabetes. Namun, kurangnya jelas

perbedaan yang signifikan dalam potensi patogen menunjukkan bahwa perubahan

dalam respon host immunoinflammatory mungkin memiliki pengaruh besar pada

peningkatan prevalensi dan tingkat keparahan kerusakan periodontal terlihat pada

diabetes.

Fungsi sel-sel imun, termasuk neutrofil, monosit, dan makrofag, berubah

pada penderita diabetes.51 Adheren neutrofil, kemotaksis, fagositosis sering

terganggu, sehingga dapat menghambat penghancuran bakteri dalam sakus

periodontal dan secara signifikan meningkatkan kehancuran periodontal.53,54

Meskipun fungsi neutrofil sering berkurang pada diabetes, garis sel monosit /

makrofag mungkin menunjukkan peningkatan dalam menanggapi antigen bakteri.

Ofmonocytes hyperresponsiveness ini dihasilkan makrofag dengan cara

meningkatkan produksi secara signifikan sitokin proinflamasi dan mediators.55-

57 Monosit dalam darah perifer dari subyek dengan diabetes menghasilkan

peningkatan kadar tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) dalam respon terhadap

antigen dari Porphyromonas gingivalis dibandingkan dengan monosit dari subjek

kontrol non-diabetes.55 Temuan ini didukung dalam model hewan diabetes di

mana inokulasi P. gingivalis menghasilkan respon inflamasi berkepanjangan.56

Menariknya, respon inflamasi berkepanjangan ditemukan menjadi independen

dari komponen organisme patogen diinokulasi dan langsung terkait dengan

stimulasi TNF. Karena cairan sulkus gingiva adalah serum transudate, kadar

serum mediator inflamasi yang berhubungan dengan diabetes yang tercermin

dalam tingkat peningkatan yang sama dari mediator sulkus gingiva dalam

cairan.57 Tingkat sitokin inflamasi dalam cairan sulkus gingiva juga berkaitan

dengan kontrol glisemik diabetes. Dalam sebuah studi subjek diabetes dengan

periodontitis, orang-orang dengan level HbA1c lebih dari 8% memiliki tingkat

cairan sulkus interleukin-1 beta (IL-1b) hampir dua kali lebih tinggi sebagai

subyek dengan level HbA1c <8% .58 Efek bersih dari host ini pertahanan

perubahan pada diabetes adalah peningkatan inflamasi periodontal, kehilangan

perlekatan, dan kehilangan tulang.

Tingkat peningkatan perlekatan periodontal dan hilangnya tulang yang

terlihat pada pasien diabetes dapat dikaitkan dengan perubahan dalam

metabolisme jaringan ikat yang tidak memberi tanggapan resorptive dan formatif.

Gangguan penyembuhan osseus dan perubahan tulang dalam hubungannya

dengan hiperglikemia telah dibuktikan dalam sejumlah penelitian.59-63 Efek dari

status hiperglikemik meliputi penghambatan proliferasi sel osteoblastik dan

produksi kolagen yang mengakibatkan pembentukan tulang berkurang dan sifat

mekanik berkurang dari tulang yang baru terbentu.64-67 Menariknya, dengan

menggunakan model murine, ekspresi berkurang dari dua penanda genetik

diferensiasi osteoblastik, Cbfa1 dan Dlx5, ditemukan sebagai respon

hiperglikemia dengan pengobatan insulin untuk mengendalikan hyperglycemia.66

Peningkatan kadar plasma glukosa juga tercermin dalam peningkatan

kadar glukosa cairan sulkus gingiva dalam individu diabetes.71 Karena sakus

periodontal adalah sebuah lokasi bakteri infeksius persisten, respon penyembuhan

luka utuh sangat penting untuk menjaga kesehatan jaringan. Kadar glukosa yang

tinggi dalam cairan sulkus gingiva secara langsung dapat menghalangi kapasitas

penyembuhan luka fibroblast dalam periodontium oleh menghambat adhesi dan

penyebaran sel-sel yang penting untuk penyembuhan dan perubahan jaringan ke

normal.72 Perubahan mikrovaskuler adalah ciri khas banyak komplikasi

diabetes.73 Perubahan struktural yang mencirikan angiopati diabetik meliputi

pertumbuhan abnormal dan gangguan regenerasi pembuluh. Perubahan

microvasculature yang terlihat pada retina, glomerulus, dan organ-organ ujung

lainnya pada orang dengan komplikasi diabetes juga terjadi di periodontium.74,

75 Pada individu dengan hiperglikemia yang berkelanjutan, protein menjadi

terglikasi ireversibel untuk membentuk advanced glycation end products (AGE).

76 AGE ini adalah karbohidrat stabil yang mengandung protein dan memiliki efek

ganda pada sel-ke-sel dan interaksi sel-ke-matriks dan biasanya dianggap link

utama antara berbagai komplikasi diabetes. Pembentukan AGE juga terjadi di

periodontium, dan tingkat yang lebih tinggi dari akumulasi AGE periodontal

ditemukan pada mereka dengan diabetes daripada subjek non-diabetes subjects.77

AGEs seringkali terbentuk pada kolagen, meningkatkan kolagen silang

dan mengakibatkan pembentukan makromolekul kolagen sangat stabil. Molekul-

molekul ini terakumulasi dalam jaringan karena perlawanan mereka terhadap

degradasi enzimatik yang normal dan jaringan turnover.76 AGE-diubah kolagen

terakumulasi di dinding pembuluh darah yang lebih besar, penebalan dinding

pembuluh darah dan penyempitan lumen. Selain itu, AGE-vaskular kolagen

dimodifikasi memiliki afinitas untuk low-density lipoprotein (LDL) dan

menyebabkan akumulasi LDL pada dinding pembuluh darah, memberikan

kontribusi untuk perubahan aterosklerotik karakteristik komplikasi makrovaskular

dari diabetes.78 membran basement yang sel endotel juga menumpuk. Modifikasi

makromolekul kolagen, yang dapat mengakibatkan ketebalan membran basement

meningkat di microvasculature, mengubah transportasi homeostatik normal di

seluruh membrane.78 ini ketebalan membran basement meningkat terlihat dalam

pembuluh darah dari orang-orang periodontiumin dengan formasi diabetes.74

AGE juga terkait dengan peningkatan produksi faktor pertumbuhan endotel

vaskular (VEGF), sebuah sitokin yang menginduksi multifungsi neovaskularisasi

dan berperan dalam komplikasi mikrovaskuler amajor dari diabetes.79, 80

Peningkatan VEGFhas terdeteksi dalam serum individu diabetes dan dalam semua

jaringan besar dipengaruhi oleh diabetes vasculopathies . Sebuah penelitian baru

menemukan ekspresi VEGF meningkat pada jaringan gingiva subjek diabetes

dibandingkan non-diabetes kontrol, lagi menunjukkan kesamaan antara

periodonsium dan organ lain yang terkena dampak akhir diabetes.81

AGE-kolagen jenjang telah durasi juga correlatedwith diabetes,

komplikasi diabetes, dan glycemik kontrol. 82 Selanjutnya, kontrol glikemik yang

membaik telah dikaitkan dengan penurunan formasi AGE-kolagen.83,84

karakteristik mekanis AGE-tulang dapat berpengaruh pada selular kolagen,

struktural, dan fungsional terkemuka perubahan dalam metabolisme tulang.

Perubahan dari tingkat 85-87 glikasi dalam kolagen tulang tampaknya

mempengaruhi pergantian tulang, seperti pembentukan tulang yang berkurang

dengan peningkatan kadar AGE-kolagen.88 Efek ini telah dikaitkan dengan

diferensiasi osteoblastik diubah dan matriks ekstraseluler production.89, 90

Efek dari AGE-kolagen yang tidak jelas mengenai resorpsi tulang.

Meskipun beberapa penelitian didokumentasikan peningkatan kadar nomor

osteoklas, spidol resorptive, dan tulang resorpsi,91-93 ada sejumlah studi yang

menunjukkan penurunan resorpsi tulang mungkin terjadi.94-96 Dengan demikian,

peran AGE pada aspek resorptive tulang metabolisme cenderung paling relevan

dengan respon inflamasi. AGEs mengaktifkan reseptor dikenal sebagai reseptor

AGEs (RAGE) yang ditemukan pada permukaan sel-sel otot polos, sel endotel,

neuron, dan monocytes/macrophages.97 Reseptor ini ditemukan dalam

periodonsium, dan peningkatan 50% dalam mRNA untuk RAGE diidentifikasi

dalam jaringan gingiva diabetes tipe 2 dibandingkan dengan subjek non-diabetes

controls.77, 98

Perubahan dalam sintesis kolagen, pematangan, dan pergantian

homeostatik yang umum pada diabetes. Perubahan ini dapat berkontribusi pada

patogenesis penyakit periodontal dan perubahan dalam penyembuhan luka karena

kolagen adalah protein struktural utama dalam periodonsium. Fibroblast gingiva

manusia menghasilkan sejumlah penurunan kolagen dan glikosaminoglikan

tinggi-glukosa environments.101 Hewan coba dengan diabetes menunjukkan

tingkat penurunan produksi kolagen yang dapat dipulihkan oleh administrasi

insulin untuk menormalkan glukosa plasma levels.102 Selain sintesis menurun,

yang baru terbentuk kolagen adalah rentan terhadap degradasi byMMPs seperti

kolagenase, yang meningkat pada jaringan diabetes, termasuk periodontium.103,

104 Dalam diabetes, proporsi yang lebih besar dari kolagenase jaringan adalah

dalam bentuk aktif dibandingkan dengan non-diabetes individu, dimana proporsi

yang lebih besar dalam laten form.104 Berbeda dengan efek yang MMPs

ditinggikan terhadap kolagen yang baru disintesis, kolagen yang ada menjadi

sangat cross-linked di hadapan AGEs, penurunan solubility.76 nya Hasil dari

perubahan dalam metabolisme kolagen adalah homeostatik yang normal

perubahan dalam omset kolagen di mana kolagen yang baru disintesis dengan

cepat terdegradasi oleh peningkatan kadar MMP aktif, sedangkan yang sangat

cross-linked UMUR-dimodifikasi makromolekul kolagen terakumulasi dalam

jaringan. Perubahan dalam homeostasis dapat mengubah respon penyembuhan

luka untuk melukai mikroba kronis periodonsium.

Efek Dari Penyakit Periodontal terhadap Status Diabetes

Penyakit periodontal dapat memiliki dampak yang signifikan pada stat

metabolik pada diabetes. Kehadiran periodontitis meningkatkan risiko

memburuknya kontrol glikemik dari waktu ke waktu. Sebagai contoh, dalam

percobaan 2 tahun longitudinal, subjek diabetes dengan periodontitis parah pada

awal memiliki risiko enam kali lipat dari memburuknya kontrol glikemik dari

waktu ke waktu dibandingkan dengan subyek diabetes tanpa periodontitis.105

Periodontitis juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi diabetes

lainnya, seperti yang terlihat dalam studi kasus-kontrol membujur di mana 82%

dari pasien diabetes dengan periodontitis parah dialami timbulnya satu atau lebih

peristiwa besar vaskular kardiovaskular, serebrovaskular, atau perifer

dibandingkan dengan hanya 21% dari subyek diabetes tanpa periodontitis. 106

Karena penyakit kardiovaskular yang begitu luas umum pada orang dengan

diabetes, percobaan longitudinal yang baru-baru ini menguji pengaruh penyakit

periodontal pada kematian secara keseluruhan dan kardiovaskular penyakit-

relatedmortality di lebih dari 600 subyek dengan tipe 2 diabetes.107 Pada subyek

dengan periodontitis parah, kematian rate dari penyakit jantung iskemik adalah

2,3 kali lebih tinggi dibanding subyek tanpa periodontitis atau periodontitis

ringan, dan tingkat kematian dari nefropati diabetes adalah 8,5 kali lebih tinggi

pada kelompok periodontitis parah setelah memperhitungkan faktor-faktor risiko

yang diketahui. Tingkat mortalitas secara keseluruhan dari kardio-penyakit ginjal

adalah 3,5 kali lebih tinggi pada subyek dengan periodontitis parah.

Percobaan intervensi telah dilakukan untuk menilai efek potensial dari

terapi periodontal pada kontrol glikemik pada orang dengan diabetes. Studi

pertama, serangkaian kasus yang diterbitkan pada tahun 1960, menunjukkan

bahwa tipe diabetes 1 pasien dengan periodontitis mengalami penurunan dosis

insulin yang dibutuhkan setelah scaling dan root planing, gingivektomi lokal, dan

ekstraksi gigi yang dipilih dikombinasikan dengan prokain penisilin G sistemik

dan streptomycin.108 Dalam masa yang lebih baru, pengobatan yang biasanya

terdiri dari scaling dan root planing baik sendiri atau dalam kombinasi dengan

antibiotik tetrasiklin ajuvan sistemik. Tetrasiklin menurunkan produksi MMPs

seperti kolagenase dan merupakan pilihan yang logis untuk studi karena produksi

kolagenase sering meningkat pada pasien diabetes.109

Beberapa studi diabetes tipe 1 dan tipe 2 dengan periodontitis yang parah

telah menunjukkan perbaikan dalam kontrol glikemik berikut scaling dan root

planing dikombinasikan dengan terapi doksisiklin sistemik. 110-112 Dalam studi

ini, perawatan periodontal dikaitkan dengan penurunan tingkat HbA1c; 10%

antara nilai-nilai awal sebelum pengobatan dan 2-ke 3-bulan pasca perawatan

nilai. Studi lain dalam lebih tua, kurang terkontrol 2 tipe diabetes subjek yang

menerima scaling dan root planing doksisiklin ditambah adjunctive menunjukkan

peningkatan yang signifikan dalam kesehatan periodontal tetapi hanya

pengurangan tidak signifikan dalam HbA1c values.113 Beberapa studi di mana

pasien menerima scaling dan root planing tanpa antibiotik sistemik adjunctive

juga menunjukkan kesehatan periodontal meningkat tapi tidak ada perubahan

signifikan dalam kontrol glikemikl.114, 115 Sebaliknya, penelitian lain

menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam kontrol glikemik ketika terapi

periodontal terdiri dari scaling dan root planing alone.116, 117 Salah satu

penelitian bahkan menunjukkan perbaikan yang lebih baik dalam kontrol glikemik

dalam kelompok diabetes diperlakukan dengan scaling dan root planing sendiri

dibandingkan dengan subyek diabetes diperlakukan dengan scaling dan root

planing sistemik ditambah amoksisilin asam klavulanat.118

Efek terapi periodontal pada kontrol glikemik sering dicerminkan oleh

perubahan parameter klinis inflamasi periodontal. Sebagai contoh, dalam sebuah

studi yang dikendalikan dengan baik pasien diabetes tipe 2 dengan periodontitis

gingivitis atau ringan, perawatan periodontal terbatas untuk scaling dan root

planing tanpa antibiotics.117 sistemik Sebuah kelompok kontrol dari subjek

diabetes dengan status periodontal yang sama tidak menerima pengobatan. Tiga

bulan setelah terapi, subjek dirawat mengalami penurunan 50% dalam prevalensi

perdarahan gingiva, dari 55% situs pada awal menjadi 24% dari situs pasca

perawatan. Mata pelajaran yang sama mengalami penurunan yang signifikan

dalam HbA1c berarti dari 7,3% menjadi 6,5%. Seperti yang diharapkan,

kelompok kontrol tidak diobati tidak mengalami perubahan perdarahan gingiva 3

bulan setelah awal (51% dari situs di awal; 52% pasca-pengobatan), mereka juga

tidak memiliki perbaikan dalam HbA1c (dasar, 7,0%; tindak lanjut, 7,3%).

Dengan demikian, perubahan signifikan dalam kontrol glikemik dapat menyertai

perbaikan klinis terbukti dalam inflamasi gingiva mengikuti terapi periodontal.

Data-data yang bertentangan yang sulit untuk menafsirkan, terutama

mengingat berbagai rejimen pengobatan medis yang digunakan oleh populasi

penelitian, yang dapat mengacaukan perubahan yang terkait dengan resolusi

inflamasi periodontal. 119 Dalam kebanyakan studi, ada variasi yang signifikan

dalam perubahan kontrol glikemik subyek individu setelah terapi periodontal.

Sebagai contoh, tanggapan dapat berkisar dari pengurangan besar dalam nilai

HbA1c 1 sampai 2 poin persentase absolut atau lebih sedangkan dalam mata

pelajaran lain yang menerima terapi yang sama, nilai HbA1c dapat mengubah

sedikit atau bahkan mungkin lebih buruk.116 Sebuah meta-analisis ini dari 10

percobaan intervensi termasuk 456 pasien.119 Setelah terapi periodontal,

penurunan rata-rata tertimbang nilai HbA1c mutlak; 0,4%, tapi ini tidak

ditemukan secara statistik signifikan. Penambahan antibiotik sistemik tambahan

untuk rejimen terapi mekanis mengakibatkan pengurangan absolut rata-rata 0,7%.

Sekali lagi, penurunan ini tidak mencapai tingkat signifikansi statistik. Para

penulis dari metaanalisis ini menunjukkan banyak masalah dengan studi yang ada

termasuk ukuran sampel yang tidak memadai, pencampuran dari subyek dengan

tipe 1 dan diabetes tipe 2, dan efek perancu merokok, indeks massa tubuh, dan

obat-obatan, antara lain. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan

apakah terapi periodontal memberikan manfaat yang signifikan pada kontrol

glikemik.

MEKANISME YANG PENYAKIT PERIODONTAL MEMPENGARUHI

DIABETES

Penyakit periodontal dapat menyebabkan atau menlestarikan suatu

inflamasi kronis meningkat status menjadi sistemik.120 infeksi bakteri dan virus

akut yang dikenal untuk meningkatkan resistensi insulin pada penderita tanpa

diabetes, suatu kondisi yang sering berlangsung selama berminggu-minggu

sampai berbulan-bulan setelah pemulihan klinis dari penyakit.121, 122 Penyakit

tersebut dan peningkatan resultan dalam resistensi insulin pada penderita diabetes

sangat memperburuk kontrol glikemik. Infeksi gram-negatif kronis periodontal

juga dapat mengakibatkan resistensi insulin meningkat dan kontrol glisemik

jelek.123 Pengobatan yang mengurangi inflamasi periodontal dapat

mengembalikan sensitivitas insulin, sehingga kontrol metabolik ditingkatkan.

Penelitian intervensi yang telah dibahas sebelumnya yang menunjukkan kontrol

glikemik diperbaiki berikut terapi periodontal mendukung sebuah hipotesis.

Penelitian menunjukkan bahwa periodontitis pasien, terutama akinal koloni

organisme Gram-negatif seperti P. gingivalis, Tannerella forsythensis, dan

Prevotella intermedia, memiliki penanda serum secara signifikan lebih tinggi dari

peradangan seperti protein C-reaktif (CRP), IL-6, dan fibrinogen dari subjek tanpa

periodontitis.124-126 Penyebaran sistemik dari organisme atau produk mereka

dapat menyebabkan peningkatan kadar bakteremia atau endotoksemia,

merangsang inflamasi status tinggi dan merangsang penanda inflamasi serum.

Dalam satu penelitian, tindakan sederhana mengunyah disebabkan endotoksemia

sistemik dalam 40% dari subyek dengan periodontitis dibandingkan dengan hanya

12% dari subyek periodontal yang sehat, selain itu, konsentrasi endotoksin dalam

aliran darah itu lima kali lipat lebih tinggi pada mereka dengan periodontitis.127

pengobatan periodontal tidak hanya mengurangi peradangan terbukti secara klinis,

tetapi juga dapat mengakibatkan penurunan serumlevels IL-6 dan CRP.128 Bukti

ini menunjukkan bahwa periodonta penyakit memiliki efek sistemik yang

melampaui lingkungan periodontal lokal.

Dampak potensial dari peningkatan mediator proinflamasi sistemik pada

subyek dengan diabetes yang luar biasa. Inflamasi sistemik secara signifikan

meningkat pada obesitas, resistensi insulin, hiperglikemia, dan diabetes.1 kadar

serum tinggi dari reaktan fase akut CRP dan fibrinogen yang terlihat pada orang

dengan resistensi insulin dan obesitas.9,129 Resistensi insulin dan obesitas diakui

sebagai negara inflamasi kronis dan berbagi banyak fitur patofisiologis dari

atherosclerosis.9,99 Obesitas, aterosklerosis, dan resistensi insulin sangat terkait

dengan tindakan dari sitokin proinflamasi IL-6 dan TNF-a dan mereka stimulasi

resultan dari reaktan fase akut produksi dalam liver.130 Ciri diabetes tipe 2 adalah

peningkatan resistensi insulin, yang juga sangat terkait dengan obesitas.7 Obesitas

mengubah metabolisme normal dan fungsi endokrin jaringan adiposa, sehingga

peningkatan produksi asam lemak, hormon, sitokin, dan reaktan fase akut.131

Jaringan adiposa memiliki fungsi endokrin major, memproduksi berbagai macam

hormon yang biasa disebut adipokines. Perubahan dalam hasil konten bodyfat

pada perubahan produksi adipokine dan fungsi.132 Hormon-hormon ini, termasuk

leptin, resistin, dan adiponektin, antara lain, berpartisipasi dalam pengaturan nafsu

makan, penggunaan energi, sensitivitas insulin, tekanan darah, angiogenesis, dan

fungsi kekebalan tubuh. 132 Sebuah peningkatan indeks massa tubuh dikaitkan

dengan peningkatan jumlah dan ukuran sel lemak, yang sel-sel dengan aktivitas

metabolik tinggi yang menghasilkan jumlah besar TNF-a dan IL-6. Bahkan,

jaringan adiposa menghasilkan sekitar sepertiga dari tingkat total serum IL-bereda

6,133 Meskipun jalur fisiologis yang tepat belum sepenuhnya digambarkan,

obesitas dapat meningkatkan resistensi insulin dengan menyebabkan peningkatan

produksi TNF-a dan IL-6 dan menurun produksi adiponectin.9,134 TNF-dapat

menginduksi resistensi insulin pada tingkat reseptor dengan mencegah

autofosforilasi dari reseptor insulin dan utusan kedua menekan sinyal melalui

penghambatan enzim tirosin Infus kinase.131 TNF dalam manusia yang sehat

secara langsung menginduksi resistensi insulin dalam otot rangka dan mengurangi

penyerapan glukosa dan use.135 Memblokir TNF-a dengan agen farmakologis

telah terbukti mengurangi tingkat seruminsulin dan meningkatkan sensitivitas

insulin di beberapa subjects136 tetapi tidak di others.137 Adiponektin antagonizes

banyak efek TNF-a dan meningkatkan insulin sensitivity.138 Seiring dengan

peningkatan massa tubuh, menurunkan produksi adiponektin, dengan demikian,

hasil obesitas di elevatedTNF-sebuah tingkat dan penurunan tingkat adiponectic,

baik yang menghasilkan insulin resistance.138 IL-6 merangsang produksi TNF,

karena itu, peningkatan produksi IL-6 dari adiposit pada orang obesitas

menyebabkan peningkatan produksi TNF, yang selanjutnya dapat memperburuk

resistensi insulin. Peningkatan produksi TNF-a dan IL-6 juga merangsang

produksi CRP hati lebih besar, yang mungkin juga meningkatkan insulin

resistance.9, 139 Multiple mekanisme terlibat dalam regulasi sensitivitas insulin

dan resistensi, termasuk adipokines, faktor genetik, environmentalstresses, dan

mediator inflamasi. Sebagai kondisi peradangan, penyakit periodontal juga

mungkin memainkan peran dalam proses ini. Peningkatan tingkat sirkulasi sitokin

proinflamasi beberapa telah ditemukan pada individu dengan periodontitis.124-

126 Obesitas telah dikaitkan dengan peningkatan risiko periodontal disease.140-

142 Dibandingkan dengan subyek dengan BMI £ 20 kg/m2, risiko periodontitis

meningkat tiga kali lipat pada subyek Jepang dengan BMI antara 25 dan 30 kg/m2

dan lebih dari delapan kali lipat pada subyek dengan BMI ‡ pemeriksaan 30

kg/m.2 Hubungan antara obesitas dan periodontitis mungkin dimediasi oleh

insulin resistance.140 Sebuah terakhir dari ketiga Kesehatan Nasional dan Gizi

Survey (NHANES III) data untuk mata pelajaran non-diabetes menunjukkan

hubungan positif antara BMI dan perlekatan klinis loss.140 Menariknya, individu

kelebihan berat badan (BMI ‡ 27) dengan resistensi insulin tinggi memiliki rasio

odds yang signifikan dari 1,48 untuk penyakit periodontal parah dibandingkan

dengan individu kelebihan berat badan tanpa resistensi insulin. Subjek dalam

kuartil tertinggi massa tubuh (BMI 30,8 kg/m2 ‡) juga menunjukkan peningkatan

signifikan level serum TNF-a dan solubleTNF-sebuah receptorscompared bagi

mereka dalam kuartil terendah dari massa tubuh, dengan BMI <24,6 kg / m. 2

Data ini menunjukkan bahwa BMI meningkat dikaitkan dengan peradangan

sistemik dan penyakit periodontal.

Gambar 1. Patogenesis hubungan DM dengan Periodontitis

AGE: Advanced glycated end-products

ECM: Extracellular matrix

IGF: Insulin-like growth factor

IL-1β: Interleukin-1β

LPS: Lipopolysaccharide

PMN: Polymorphonuclear leukocytes

TNF-α: Tumour necrosis factor-α

↑: Meningkat

↓: Menurun

Selain kondisi inflamasi sistemik tinggi dikaitkan dengan obesitas dan

resistensi insulin, penderita diabetes sering memiliki pergeseran fenotipe

monosit / makrofag, yang menghasilkan kelebihan produksi sitokin inflamasi

yang sama dalam menanggapi pathogens.55 periodontal pasien diabetes yang juga

memiliki periodontitis dapat hadir dengan kondisi inflamasi sistemik yang lebih

besar dengan peningkatan serumlevels, IL-6 TNF-a, dan CRP, yang dapat

memperburuk resistensi insulin dan dengan demikian memperburuk kontrol

glikemik. Ini bisa menjelaskan mengapa periodontitis meningkatkan risiko kontrol

glikemik yang buruk pada pasien dengan tipe 2 diabetes.105 Ini mungkin juga

menjelaskan mengapa peningkatan kontrol glikemik telah mengikuti terapi

periodontal dalam beberapa penelitian diabetes subjects.110-112,116,117 Dalam

sebuah studi kecil dari 13 jenis 2 subjek diabetes dengan periodontitis, perawatan

periodontal terdiri dari debridement mekanis dan pengiriman lokal minocycline

menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam serumTNF-sebuah tingkat yang

disertai dengan penurunan kadar HbA1c berarti dari 8,0% menjadi 7,1% 0,143

Penurunan nilai HbA1c itu sangat berkorelasi dengan penurunan dalam serum

TNF-tingkat di seluruh populasi pasien. Jadi, pengobatan periodontal dapat

mengurangi peradangan lokal dan juga menurunkan tingkat serum mediator

inflamasi yang menyebabkan resistensi insulin, sehingga positif mempengaruhi

kontrol glikemik.

Kesimpulan dan Saran

Setelah meninjau bukti yang tersedia, kesimpulan berikut dapat dilakukan:

1. Diabetes berhubungan dengan kerusakan periodontal lebih parah dalam

penelitian cross-sectional dan longitudinal.

2. Luasnya kerusakan periodontal pada diabetes adalah dipengaruhi secara

langsung atau tidak langsung oleh kontro glycemic dan kapasitas immuno-

peraturan individu.

3. Respon yang dikendalikan dengan baik diabetes untuk terapi non-bedah

periodontal adalah sebanding dengan kontrol nondiabetes.

4. Terapi periodontal mungkin atau tidak mungkin memiliki dampak langsung

pada kontrol glikemik.

5. Masih belum ada bukti yang jelas, apakah pengobatan infeksi periodontal

memberikan kontribusi kepada manajemen kontrol glikemik pada diabetes tipe 1

dan tipe 2.

Inkonsistensi dalam hasil mungkin terkait dengan metodologi dalam

desain studi, dan berbeda kriteria untuk mendiagnosis diabetes dan menilai tingkat

kontrol glikemik. Beberapa penelitian berkonsentrasi pada tipe 1, beberapa pada

DM tipe 2, beberapa subjek baik tipe 1 dan 2. Subyek memiliki tingkat kontrol

glikemik bervariasi: ada yang terkontrol dengan baik sementara yang lainnya

tidak terkontrol. Parameter yang berbeda juga digunakan untuk memantau kontrol

glikemik, seperti nilai HbA1c (paling populer), tingkat fruktosamin, atau tingkat

glukosa serum. Tindak lanjut periode juga tidak konsisten, mulai dari 2 bulan

sampai 5 tahun atau lebih. Oleh karena itu, lanjut studi jangka panjang diperlukan

untuk membuktikan bahwa perawatan periodontal dapat meningkatkan kontro

metabolik diabetes dengan mengurangi tingkat hemoglobin terglikasi. Studi

meneliti peran terapi periodontal pada kontrol metabolik pada kedua jenis DM

harus memanfaatkan desain prospektif acak dengan ukuran sampel yang besar

untuk daya yang memadai. Penelitian harus memeriksa efek dari keparahan

penyakit periodontal pada kontrol glikemik, tingkat penyembuhan yang

diperlukan untuk mempengaruhi kontrol glikemik, durasi efek dan interval untuk

memantau metabolisme setelah terapi periodontal, dan setiap perbedaan dalam

respon diamati pada typ 1 dan 2 DM .

Jika benar bahwa AGE dan TNF-α memainkan peran kunci dalam

resistensi insulin yang diinduksi periodontitis, studi untuk memeriksa apa jenis

terapi periodontal mengurangi beredar terglikasi produk akhir dan TNF-α level

akan berguna. Studi untuk menguji apakah memblokir TNF-α dengan antibodi

penetral efektif dalam memperbaiki resistensi insulin tanpa terapi periodontal

konvensional juga akan menarik. Mengingat peningkatan risiko untuk masalah

kardiovaskular pada diabetes, peran risiko potensial lainnya penanda seperti C-

reaktif protein dan kolesterol pada tingkat keparahan penyakit periodontal juga

harus dieksplorasi. Lebih banyak studi untuk meneliti hubungan IL-1 genotipe

dan subyek dengan diabetes dan penyakit periodontal juga dapat berguna dalam

membangun faktor-faktor risiko yang mungkin untuk kelompok mata pelajaran.