LAPORAN PENELITIAN STIMULUS

HUBUNGAN KONSUMSI VITAMIN C DENGAN KEJADIAN

KETUBAN PECAH DINI PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

MUSTIKA JAYA BEKASI JAWA BARAT

TAHUN 2019

TIM PENELITI

Ketua : Risza Choirunissa S.SiT., MKM

Anggota : Triana Indrayani, S.ST., M.Kes

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

TAHUN 2019

i

DENGAN BANTUAN BIAYA

DARI UNIVERSITAS NASIONAL

RINGKASAN

Menjamin kehidupan yang sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang

di segala usia adalah 1 dari 17 tujuan Sustainble Development Goals (SDGs) yang diakui

oleh dunia pada tahun 2015. Target global SDGs ke 3 adalah mengurangi angka

kematian ibu hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2030. Di

wilayah ASEAN diperkirakan terdapat 216 kematian ibu setiap 100.000 kelahiran hidup

akibat komplikasi kehamilan dan persalinan tahun 2015. Jumlah total kematian ibu

diperkirakan mencapai 303.000 kematian di seluruh dunia. Angka kematian tersebut

mengalami sedikit peningkatan dibandingkan tahun 2013 yaitu sekitar 210 per 100.000

kelahiran hidup. (World Health Organization, 2015)

Data Kementerian Kesehatan pada 2016 mencatat 305 ibu meninggal per 100.000

kelahiran. Tingginya angka kematian pada ibu dipengaruhi status kesehatan dan gizi

rendah. Sekitar 28,8% ibu hamil menderita hipertensi. Selain itu 32,9% ibu hamil

mengalami obesitas dan 37,1% menderita anemia. Data Survei Indikator Kesehatan

Nasional (Sirkesnas) 2016 menunjukkan bahwa cakupan ibu hamil yang memeriksakan

kehamilannya dan bersalin di fasilitas kesehatan baru sekitar 74,7%. Kemenkes juga

mencatat persalinan pada usia muda turut menyumbang tingginya angka kematian ibu, di

mana 46,7% perempuan menikah di usia 10-19 tahun. (Kementrian Kesehatan RI, 2016).

Angka Kematian Ibu berdasarkan laporan rutin Provinsi Jawa Barat masih

menduduki peringkat yang cukup dibandingkan provinsi lain. Tercatat pada tahun 2015

Angka Kematian Ibu di Jawa Barat adalah 823 orang dari angka lahir hidup 942.447

orang. Berbagai penyebab jumlah kematian ibu ini adalah perdarahan (31,75%) yang

iii

dialami saat persalinan, HDK (29,32%), infeksi (5,63%), partus lama (0,64 %), Abortus

(0,12 %), Lain-lain (32,52 %).

Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu bila

pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm, bila

periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka dapat terjadi infeksi yang

dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Insiden ketuban pecah dini dilaporkan

bervariasi sekitar 6-10 % di mana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa

gestasi 37 minggu (Mochtar, Rustam 2012).

iv

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL....................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN …………………………………… ii

RINGKASAN ................................................................................. iii

DAFTAR ISI ……………………………………………………... iv

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.............................................................. 1

B. Kerangka Teori……………......................................... 4

C. Rumusan Penelitian...................................................... 5

D. Tujuan Penelitian……………………………………... 5

II. TINJAUAN PUSTAKA

Definisi .......................................................................... 6

III. METODE PENELITIAN

A. Waktu dan Tempat Penelitian ………………………. 18

B. Alat, bahan dan Responden …………………………. 18

C. Cara Kerja …………………………………………… 18

IV. JADWAL DAN PEMBIAYAAN PENELITIAN 20

DAFTAR PUSTAKA

v

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ketuban pecah dini merupakan penyebab infeksi yang paling sering dalam

persalinan. Insiden dari ketuban pecah dini 6-19 % kehamilan. Ketuban pecah dini

dapat membahayakan kehidupan janin di dalam kandungan. Namun, risiko peristiwa

ini terjadi dapat dikurangi bila ibu hamil mengkonsumsi suplemen vitamin C setiap

hari sejak pertengahan masa kehamilannya. Vitamin C diketahui berperan penting

dalam mempertahankan keutuhan membran (lapisan) yang menyelimuti janin dan

cairan ketuban. Penelitian sebelumnya menghubungkan kadar yang rendah dari

vitamin C pada ibu dengan meningkatnya resiko terjadinya pecahnya membran secara

dini atau yang disebut dengan ketuban pecah dini (Premature Rupture

OfMembranes). (Sardi,2004)

Ketuban Pecah Dini / Early Premature of Membrane (PROM) adalah

pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm

dan multipara 5 cm. (Mochtar, 2012)

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum

persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu

disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. (Sarwono, 2013).

Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum

waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh

sebelum waktunya melahirkan. (Fadlun dkk, 2011)

vi

Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun penyebabnya

masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan

menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor

mana yang lebih berperan sulit diketahui. Adapun beberapa etiologi dari penyebab

kejadian ketuban pecah dini menurut beberapa ahli :Serviks inkompeten (leher rahim)

B. Kerangka Teori

Berdasarkan hal tersebut maka kerangka teori yang akan diteliti dapat dilihat pada

diagram berikut ini:

vii

Faktor Predisposisi :

1. Pekerjaan

2. Riwayat KPD

sebelumnya

Faktor Pendukung :

1. Konsumsi Vitamin

C

2. Nutrisi

Faktor Pendorong :

1. Kondisi Fisik

2. Trauma

3. Coitus Interuptus

Kejadian

Ketuban

Pecah Dini

Sumber : Buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo (2008)

B. Permasalahan

Angka Kematian Ibu berdasarkan laporan rutin Provinsi Jawa Barat masih

menduduki peringkat yang cukup dibandingkan provinsi lain. Tercatat pada tahun 2015

Angka Kematian Ibu di Jawa Barat adalah 823 orang dari angka lahir hidup 942.447

orang. Berbagai penyebab jumlah kematian ibu ini adalah perdarahan (31,75%) yang

dialami saat persalinan, HDK (29,32%), infeksi (5,63%), partus lama (0,64 %), Abortus

(0,12 %), Lain-lain (32,52 %).

Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu bila

pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm, bila

periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka dapat terjadi infeksi yang

dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Insiden ketuban pecah dini dilaporkan

bervariasi sekitar 6-10 % di mana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa

gestasi 37 minggu (Mochtar, Rustam 2012).

Ketuban pecah dini merupakan penyebab infeksi yang paling sering dalam

persalinan. Insiden dari ketuban pecah dini 6-19 % kehamilan. ,Sehingga peneliti ingin

meneliti tentang “Hubungan Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini

Pada Ibu Hamil di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun 2019 “

E. Tujuan

Penelitian ini bertujuan untukmengetahui distribusi frekuensi dan

mendeskripsikan hubungan konsumsi vitamin c dengan kejadian ketuban pecah dini pada

ibu hamil di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat

viii

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ketuban Pecah Dini

2.1.1 Definisi

Ketuban Pecah Dini / Early Premature of Membrane (PROM) adalah

pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang

dari 3 cm dan multipara 5 cm. (Mochtar, 2012)

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban

sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan

37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. (Sarwono,

2013).

Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban

sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan

maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. (Fadlun dkk, 2011)

2.1.2 Etiologi

Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun

penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.

Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan

KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Adapun

beberapa etiologi dari penyebab kejadian ketuban pecah dini menurut beberapa

ahli :

ix

2.1.2.1 Serviks inkompeten (leher rahim)

Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh

dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi

bukan sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan

akibat dari kelemahan intrinsik uterus sehingga menyebabkan

ketuban pecah.

Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam

trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai

prolapsus membran amnion lewat serviks dan penonjolan membrane

tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban

dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin

akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa

yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap

kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma

sebelumnya pada serviks, khususnya pada tindakan dilatasi,

kateterisasi dan kuretasi. (Fadlun dkk, 2011)

2.1.2.2 Ketegangan rahim berlebihan

Ketegangan rahim berlebihan maksudnya terjadi

pada kehamilan kembar dan hidramnion. Etiologi hidramnion belum

jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air

ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau

kedua-duanya. Dicurigai air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion.

Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada

x

anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan

dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah

ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke

plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu.

Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa

menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta.

Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat,

sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum

waktunya. (Manuaba, 2010)

2.1.2.3 Kelainan letak janin dalam rahim

Kelainan letak janin dalam rahim maksudnya pada letak

sungsang dan letak lintang. Letak janin dalam uterus bergantung

pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada

kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan bebas, dan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua

tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong

dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri,

sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen

bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan

rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum

waktunya. (Manuaba, 2010)

xi

2.1.2.4 Kelainan jalan lahir

Kelainan jalan lahir maksudnya kemungkinan terjadi

kesempitan panggul yang terjadi pada perut gantung, bagian

terendah belum masuk PAP. Kelainan letak dan kesempitan panggul

lebih sering disertai dengan ketuban pecah dini namun

mekanismenya belum diketahui dengan pasti. (Manuaba, 2010)

2.1.2.5 Kelainan bawaan dari selaput ketuban

Pecahnya ketuban dapat terjadi akibat peregangan uterus yang

berlebihan atau terjadi peningkatan tekanan yang mendadak di

dalam kavum amnion, di samping juga ada kelainan selaput ketuban

itu sendiri. Hal ini terjadi seperti pada sindroma Ehlers-Danlos,

dimana terjadi gangguan pada jaringan ikat oleh karena defek pada

sintesa dan struktur kolagen dengan gejala berupa hiperelastisitas

pada kulit dan sendi, termasuk pada selaput ketuban yang komponen

utamanya adalah kolagen. 72% penderita dengan sindroma Ehlers-

Danlos ini akan mengalami persalinan preterm setelah sebelumnya

mengalami ketuban pecah dini preterm. (Fadlun dkk, 2011)

2.1.2.6 Infeksi

Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada

selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan

ketuban pecah.Adanya infeksi pada selaput ketuban

(korioamnionitis lokal) sudah cukup untuk melemahkan selaput

ketuban di tempat tersebut. Bila terdapat bakteri patogen di dalam

vagina maka frekuensi amnionitis, endometritis, infeksi neonatal

akan meningkat 10 kali. (Fadlun dkk, 2011)

xii

2.1.3 Patogenesis dan Patofisiologis

KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput

ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar

penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan

selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena

bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri

penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun

servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini

terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan

perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi.

Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix,

vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.

Menurut James R. Scott dalam buku Asuhan Kegawatdaruratan

Maternal dan Neonatal, mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat

berlangsung saat selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan

ikat dan vaskularisasi. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban

sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban, selain itu

pecahnya ketuban menyebabkan adanya hubungan langsung antara ruang

intraamnion dengan dunia luar. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada

ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput

janin, kemudain ke ruang intraamnion, mungkin juga jika ibu mengalami

infeksi sistematik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta, serta tindakan

hygiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering menjadi

predisposisi infeksi, kuman yang sering ditemukan streptococcus,

xiii

staphylococcus (gram positif), E. Coli (gram negatif),

Bacteroides,peptococcus (anaerob).

2.1.4 Faktor Predisposisi

2.1.4.1 Pekerjaan

Pekerjaan selain berhubungan dengan pemeliharaan kesehatan

juga berhubungan dengan penghasilan keluarga dan kesejahteraan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pekerjaan atau aktivitas

untuk ibu hamil adalah apakah aktivitasnya beresiko bagi

kehamilan. Contoh aktivitas yang beresiko bagi ibu hamil adalah

aktivitas yang meningkatkan stress, berdiri lama sepanjang hari,

mengangkat sesautu yang berat, paparan terhadap sushu atau

kelembapan dengan ekstrim tinggi atau rendah dan pekerjaan

dengan paparan radiasi. Pola pekerjaan ibu hamil berpengaruh

terhadap kebutuhan energi. Kerja fisik pada saat hamil yang terlalu

berat dan dengan lama kerja melebihi tiga jam perhari dapat

beakibat kelelahan. Kelelahan dalam bekerja menyebabkan

lemahnya korion amnion sehingga timbul ketuban pecah dini.

Pekerjaan merupakan suatu yang sangat penting dalam kehidupan,

namun pada masa kehamilan pekerjaan yang berat dan dapat

membahayakan kehamilannya hendaklah hindari untuk menjaga

keselamatan ibu dan janin.

Berdasarkan penelitian Surian Tahir (2012) bahwa ibu bekerja

dan lama kerja ≥ 40 jam/minggu dapat meningkatkan esioko 1,7 kali

mengalami KPD dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja.

2.1.4.2 Riwayat KPD sebelumnya

xiv

Riwayat KPD sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami KPD

kembali. Patogenesisnya terjadi KPD secara singkat ialah akibat

adanya penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga

memicu terjadinya KPD aterm dan KPD preterm terutama pada

pasien resiko tinggi. Wanita yang mengalami KPD pada kehamilan

atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan

lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali daripada

wanita yang tidak mengalami KPD sebelumnya, karena komposisi

membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang

semakin menurun pada kehamilan berikutnya.

Hal ini sesuai dengan penelitian dari Suriana Tahir (2012) pada

ibu yang pernah mengalami KPD sebelumnya dibandingkan dengan

yang tidak mengalami KPD sebelumnya

2.1.5 Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui

vagina, aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak,

mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan

bergaris warna darah, cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus

diproduksi sampai kelahiran. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut,

denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang

terjadi.

2.1.6 Komplikasi

2.1.6.1 Bagi Ibu

Infeksi maternal yaitu koriamnionitis (demam > 38° C.

Takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk dan

xv

bernanah, DJJ meningkat), endometritis, infeksi intrapartum

ascenens dari vagina ke intrauterin. Selain itu bisa juga terjadi

persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. Prolaps

tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat

hipoksia dapmapak lain yang cukup berbahaya adalah

oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban

habis.

2.1.6.2 Bagi Janin

Penekanan tali pusat (prolapsus) yang dapat mengakibatkan

gawat janin, asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidaksukar dibuat anamnesa

pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dangan tanda-tanda yang khas

sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini, untuk menentukan

betul tidaknya ketuban pecah dini dapat dilakukan dengan cara :

2.1.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,

konsentrasi, bau dan PH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini

kecuali air ketuban mungkin juga urin atau sekret vagina. Sekret

vagina ibu hamil Ph : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah

warna, tetap kuning.

2.1.7.2 Mikroskopik (tes pakis)

Dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan

kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambar daun pakis.

2.1.7.3 Tes Lakmus (tes nitrazin)

xvi

Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan

air ketuban (alkalis), pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina

dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

2.1.7.4 Pemeriksaan Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan

ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan

ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita

oligohidramnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup

banyak macam dan caranya, namun pada umunya KPD sudah bisa

terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.

2.1.8 Penatalaksanaan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kasus KPD oleh bidan :

Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti

kapan ketuban pecah., jika anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban

pecah, maka saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit

(MRS), jika berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah lebih

dari 12 jam, maka dikamar bersalin dilakukan observasi selama 2 jam, bila

setelah 2 jam tidak terdapat tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi

kehamilan.

Menurut Maryunani (2013) penatalaksanaan ketuban pecah dini adalah :

2.1.8.1 Konservatif

Rawat di rumah sakit dengan tirah baring, jika tidak ada tanda-

tanda infeksi dan gawat janin pada umur kehamilan < 37 minggu

diberikan tokolitik bila ada konntraksi uterus dengan memberikan

kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin. Jangan

xvii

melakukan pemeriksaan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda

persalinan. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda

infeksi atau gawat janin. Bila dalam 3x24 jam tidak ada pelepasan

air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap.

Apabila pelepasan air berlangsung terus lakukan terminasi

kehamilan.

2.1.8.2 Aktif

Bila diapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis

tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin

maka lakkukan terminasi kehamilan, lakukan induksi atau akselerasi

persalinan. Lakukan sectio caesarea bila induksi atau akselerasi

persalinan mengalami kegagalan. Lakukan sectio histerektomi bila

tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban

adalah pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk bersih, dan

tenangkan diri jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini.

2.2 Komposisi Selaput Ketuban

Selaput ketuban terdiri dari beberapa lapisan yang berbeda secara morfologi.

Lapisan yang paling dekat dengan fetus terdiri dari sel epitel amnion yang tersusun di

atas membran basal yang kaya kolagen IV dan glikoprotein non-kolagen. Dibawah

membran basal terdapat lapisan kompakta tersusun atas kolagen tipe I, III dan V yang

dihasilkan oleh sel mesenkim pada lapisan fibroblas. Lapisan berongga (spongy)

terdapat dibawah lapisan fibroblas, terdiri dari proteoglikan dan glikoprotein serta

kolagen tipe III. Lapisan ini memisahkan amnion dengan korion. Lapisan korion

terdiri dari sitotrofoblas yang terbenam dalam matriks kolagen tipe IV dan V, melekat

xviii

erat dengan jaringan desidua uterus. Distribusi komponen matriks ekstraseluler,

termasuk kolagen tipe I, III, IV, V dan VI pada selaput ketuban aterm telah dipelajari

dengan menggunakan tehnik imunohistokimia. Kolagen tipe I dan III dapat ditemukan

pada hampir semua lapisan selaput ketuban, kecuali pada lapisan trofoblas dari

korion. Fibronectin, laminin, dan kolagen tipe I dan IV terdapat pada bagian dari

matriks ekstraseluler yang menyelubungi sel-sel sitotrofoblas korion. Kolagen tipe V

juga ditemukan pada lapisan retikuler dan trofoblas. Kolagen tipe VI utamanya

ditemukan pada amnion dan lapisan retikuler. Fibulin 1, 3 dan 5 ditemukan pada

amnion, dan kepadatannya berkurang pada bagian amnion yang lemah. Sel mesenkim

merupakan tempat sintesis kolagen pada amnion. Kadar subunit mRNA prokolagen

a1(I), a2(I) dan a1(III), serta aktivitas enzim prolyl 4-hidroksilase dan lysil

hidroksilase yang dibutuhkan dalam sintesis kolagen mencapai puncaknya pada

amnion di awal kehamilan, mulai menurun setelah usia kehamilan 12 -14 minggu dan

mencapai kadar terendahnya pada saat aterm.Kepadatan sel mesenkim pada amnion

menurun setelah trimester pertama kehamilan. Oleh karenanya peningkatan rasio

antara sel epitel dan sel mesenkim merupakan suatu fungsi yang menggambarkan usia

kehamilan. Perubahan pada komposisi matriks ekstraseluler dan selaput ketuban

secara umum disebabkan oleh enzim yang mendegradasi matriks, yaitu utamanya

kelompok enzim matriks metalloproteinase. Pemeliharaan terhadap kemampuan daya

regang selaput ketuban membutuhkan keseimbangan antara sintesis dan degradasi

komponen-komponen matriks ekstraseluler. Perubahan pada selaput ketuban termasuk

menurunnya kadar kolagen, perubahan struktur kolagen, dan peningkatan aktivitas

kolagenolisis dikaitkan dengan ketuban pecah dini.

2.3 Vitamin C dan Ketuban Pecah Dini

xix

Ketuban pecah dini dapat membahayakan kehidupan janin di dalam kandungan.

Namun, risiko peristiwa ini terjadi dapat dikurangi bila ibu hamil mengkonsumsi

suplemen vitamin C setiap hari sejak pertengahan masa kehamilannya (Sardi, 2004).

Vitamin C telah diketahui berperan penting dalam mempertahankan keutuhan

membran (lapisan) yang menyelimuti janin dan cairan ketuban. Penelitian sebelumnya

telah menghubungkan kadar yang rendah dari vitamin C pada ibu dengan

meningkatnya resiko terjadinya pecahnya membran secara dini atau yang disebut

dengan ketuban pecah dini (Premature Rupture OfMembranes).

Ketuban pecah dini menyebabkan peningkatan komplikasi dalam kehamilan baik

terjadi pada usia kehamilan aterm maupun preterm. Resiko infeksi setelah terjadi

pecahnya ketuban berpengaruh kepada ibu, fetus atau neonatus. Insiden infeksi pada

neonatal setelah ketuban pecah dini yang lebih dari 24 jam kira-kira 1 % dan jika

terdaapat korioamnionitis klinis resiko meningkat menjadi 3% sampai 5%.

Korioamnion merupakan lapisan yang banyak dan kompleks yang terdiri dari

epirelial dan elemen jaringan pnunjang di mana setiap komponen mempunyai peran

penting dalam metabolisme yang penting untuk intergritas fisiologis untuk

perkembangan kehamilan. Amnion memperoleh kekuatannya melalui kolagen.

Bagaimana membran fetal dapat melemah dengan mekanisme eksogenus dan

endogenus masih dalam investigasi yang aktif. Faktor endogenus seperti variasi lokal

pada penipisan membran atau kolagen dan faktor eksogenus seperti efek yang

diakibatkan oleh metabolisme mikroba, host atau akibat nikotin yang mengurangi

aktivitas antiprotease juga menyebabkan gangguan membran lokal.

Kekuatan dan integritas korioamnion dipertahankan oleh keseimbangan faktor

intrinsik yang meregulasi sintesis dan degradasi jaringan penyambung. Degrasi

kolagen dalam korioamnion dikontrol oleh matriks metalloproteinases. Pelepasan

xx

matriks metalloproteinases daitur oleh tissue inhibitors of metalloproteinases atau

TIMPS.

Molekul tidak stabil yang dihasilkan terus menerus dalam tubuh yang dikenal

reactive oxygen species (ROS) dikatakan dapat menghasilkan kerusaakan jaringan

yang menyebabkan premature rupture of membrane (PROM) / ketuban pecah dini.

Pemaparan korioamnion dengan ROS dikatakan meningkatkan matriks

metalloproteinase sehingga menyebabkan ketuban pecah dini. Normalnya ada

keseimbangan antara produksi dan eliminai dari ROS. Stress oksidatif terjadi ketika

prooksidan melebihi antioksidaan.

Vitamin C (asam askorbat) adalah vitamin yang larut dalam air yang tidak

disintesis oleh manusia oleh karena itu vitamin esensial ini harus didapat dari

makanan. Seperti yang kita ketahui vitamin C merupakan salah satu antioksidan.

Tubuh menggunakan berbagai antiolsidan untik membatasi kerusakan jaringan yang

disebabkan radikal bebas. Asam askorbat secara langsung merangsang sitesis kolagen.

Asam askorbat juga berfungsi sebagai reducing agent dengan mengirim atom

hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS. Asam askirbat membuat kolagen kuat

dan stabil.

Stress oksidatif terjadi ketika prooksidan melebihi antioksidan sehingga dapat

menyebabkan ketuban pecah dini dan salah satu peran vitamin C mengirim atom

hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS sehingga membuat kolagen lebih kuat

dan stabil.

xxi

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian direncanakan akan dilaksanakan di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi

Jawa Barat”

B. Alat, Bahan dan Responden

Alat dalam penelitian ini Alat pengumpulan data dalam penelitian ini adalah

lembar kuesioner FFQ ( Formulir Food Frequency)

C. Cara Kerja

1. Pengumpulan data

Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer dan sekunder yang

diperoleh tidak secara langsung dan tidak langsung dari subjek penelitian dengan

definisi operasional sebagai berikut :

Definisi Operasional

xxii

Variabel DefinisiOperasional

Satuan danPengkategorian

CaraPenguku

ran

Skala

Dependen Kejadian

KPD

Kondisi ketubansaatpersalinan berlangsungyang disebabkan oleh kurangnyakekuatan membrane atau meningkatnya tekananintrauteri.

1. Ya2. Tidak

Diambildarirekammedisdengandiagnosaketubanpecahdini.

Ordinal

Independen Konsumsi

Vitamin C

Konsumsimakanan dan minuman sumber vitamin Cdalam sehari.

1.Kurang :(<70 mg/hari)2. Lebih :(≥70 mg/hari)

Kuesioner, Formulirfood frequency(FFQ)

Ordinal

2. Pengolahan Data

Pemberian kode terhadap data yang diperoleh di lapangan dan memasukan data

dari formulir penelitian kedalam program pengolahan data yaitu SPSS versi

17.0.dan disajikan dalam bentuk tabel.

3. Analisis Data

a. Analisa univariat

untuk melihat distribusi frekuensi darivariabel dependent dan variabel

independent. Dibuat table distribusi frekuensi dari semua sebaran variabel

yang terdapat dalam penelitian ini.

b. AnalisisBivariat

Data dianalisis dengan menghubungkan antara variabel independent dengan

variabel dependent. Untuk mengetahu ia dan tidaknya hubungan antara

variabel dependent dan variabel independent digunakan table silang serta

melakukan identifikasi variable yang bermakna dengan menggunakan ujiChi-

xxiii

Square dengan tingkat kemaknaan 95%, yang berarti apabila P value ≤0,05

berarti ada hubungan yang bermakna antara variabel dependent dan variable

independent, dan apabila P value ≥0.05 berarti tidak ada hubung anantara

variabel dependen dan variabel independen.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Analisa Univariat

Analisa univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi

responden berdasarkan konsumsi vitamin c untuk mendapatkan distribusi

frekuensi yang meliputi :

5. Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Kejadian Ketuban Pecah Dini Di Puskesmas

Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun 2019

Kejadian KPD Frekuensi(F)

Persentase(%)

Kasus 33 50Kontrol 33 50Total 66 100,0

Berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa kasus ibu bersalin dengan

kejadian ketuban pecah dini sebanyak 33 ibu (50%) dan ibu bersalin yang

xxiv

tidak mengalami kejadian ketuban pecah dini yang dijadikan sebagai kontrol

sebanyak 33 ibu hamil (50%).

6. Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Ibu yang Mengkonsumsi Vitamin C dengan

Kejadian Ketuban Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa

Barat Tahun 2019

KonsumsiVitamin C

Frekuensi(F)

Persentase(%)

< 70 mg 20 60,6

≥ 70 mg 13 39,4

Total 33 100,0

Berdasarkan hasil analisis pada tabel 4.2 menunjukkan bahwa ibu hamil

degan kejadian ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg

sebanyak 20 ibu (60,6%) dan ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg

sebanyak 13 ibu (39,4%).

7. Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Ibu yang Mengkonsumsi Vitamin C Tanpa

Kejadian Ketuban Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa

Barat Tahun 2019

KonsumsiVitamin C

Frekuensi(F)

Persentase(%)

< 70 mg 14 42,4

≥ 70 mg 19 57,6

Total 33 100,0

Berdasarkan hasil analisis pada tabel 4.3 menunjukkan bahwa ibu hamil

tanpa kejadian ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg

xxv

sebanyak 14 ibu (42,4%) dan ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg

sebanyak 19 ibu (57,6%).

4.1.2 Analisa Bivariat

Analisis bivariat merupakan analisis untuk melihat pengaruh variabel

independen dengan variabel dependen, sejauh mana pengaruh tersebut

bermakna secara statistik. Analisis bivariat dalam penelitian ini merupakan

analisis variabel independen yaitu konsumsi vitamin c dengan variabel

dependen kejadian ketuban pecah dini.

Tabel 4.4 Hubungan Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban

Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun

2019

Kejadian Ketuban Pecah Dini PValu

e

0.015

ORKPD Tidak KPD

F % F %

< 70 mg 20 60,6 14 42,48,250

1,430-47,581

≥ 70mg 13 39,4 19 57,6

Total 33 100 33 100

Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui bahwa dari 33 kasus ibu bersalin

yang mengalami kejadian ketuban pecah dini sebanyak 20 ibu mengkonsumsi

vitamin c < 70 mg (60,6%) dan yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg

sebanyak 13 ibu (39,4). Sedangkan dari 33 kontrol ibu bersalin tidak dengan

KPD sebanyak 14 ibu mengkonsumsi vitamin c < 70 mg dan sebanyak 19 ibu

mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg. Hasil uji statistik diperoleh nilai p sebesar

0,015, karena nilai p < 0,05 (CI 95%) maka secara statistik terdapat pengaruh

yang signifikan antara konsumsi vitamin c dengan kejadian ketuban pecah dini

xxvi

pada ibu. Dari hasil analisis diperoleh pula nilai OR, yaitu 8,250, artinya ibu

hamil yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg perhari mempunyai peluang

8,250 kali untuk mengalami kejadian ketuban pecah dini dibandingkan dengan

ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg perhari.

4.2 Pembahasan

4.2.1 Kejadian Ketuban Pecah Dini

Menurut hasil penelitian, ibu bersalin yang mengalami ketuban

pecah dini sebanyak 33 ibu (50%). Sedangkan ibu hamil yang tidak

mengalami kejadian ketuban pecah dini sebanyak 33 ibu (50%).

Hasil penelitian Nendhi (2010) menunjukkan bahwa dari 31

responden terdapat 16 responden (51,61%) yang mengalami ketuban pecah

dini pada usia kehamilan 33-37 minggu, salah satu faktor penyebabnya

adalah konsumsi vitamin C yang kurang.

Hasil ini berkaitan dengan teori dari Mochtar Rustam (2012) bahwa

ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu

bila pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang

dari 5 cm, bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka

dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.

Insiden ketuban pecah dini dilaporkan bervariasi sekitar 6-10 % di mana

sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa gestasi 37 minggu.

Kejadian ketuban pecah dini masih menjadi masalah yang sering

terjadi pada ibu hamil, tentunya hal ini dapat membahayakan kehidupan janin

dalam kandungan, maka dari itu tindakan pencegahan dari kejadian ketuban

pecah dini sangat perlu dilakukan.

4.2.2 Ibu Hamil dengan Konsumi Vitamin C

xxvii

Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu bersalin dengan kejadian

ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg sebanyak 20 ibu

hamil (60,6%) dan ibu yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg sebanyak 13

ibu hamil (39,4%). Sedangkan, ibu bersalin tanpa kejadian ketuban pecah

dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg sebanyak 14 ibu hamil (42,4%)

dan ibu yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg sebanyak 19 ibu hamil

(57,6%).

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Defrin (2014) di mana hasil penelitiannya melihat kadar rerata vitamin c

plasma darah. Kadar rerata vitamin C plasma darah pada kehamilan aterm

tanpa ketuban pecah dini yaitu 97,56 nmol/mL (± 78,28 nmol/mL) dan pada

ketuban pecah dini yaitu 60,07 nmol/mL (± 50,33 nmol/mL). Kadar rerata

vitamin C plasma darah pada kehamilan aterm tanpa ketuban pecah dini lebih

tinggi dibandingkan dengan kadar vitamin C plasma darah pada kehamilan

aterm dengan ketuban pecah dini di RS.DR.M.Djamil Padang, RSU Achmad

Mochtar Bukittinggi dan RSUD Pariaman.

Menurut Sardi (2004) bahwaKetuban pecah dini dapat membahayakan

kehidupan janin di dalam kandungan. Namun, risiko ini dapat dikurangi bila

ibu hamil mengkonsumsi suplemen vitamin C setiap hari sejak pertengahan

masa kehamilannya. Meskipun, kurangnya informasi dan kebiasaan yang

masih belum bisa diperbaiki dan ketidaktahuan ibu mengenai penyebab

kejadian ketuban pecah dini seperti kondisi fisik yang kurang baik, trauma

akibat jatuh dan coitus interuptus saat menjelang persalinan masih termasuk

penyebab kejadian ketuban pecah dini.

xxviii

Konsumsi vitamin c pada ibu hamil belum menjadi kebiasaan rutin yang

dilakukan, padahal dengan rutin mengkonsumsi vitamin c sesuai kebutuhan

perhari dapat mengurangi resiko kejadian ketuban pecah dini.

4.2.3 Pengaruh Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini

Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa dari 66 ibu bersalin 33 ibu

mengalami kejadian ketuban pecah dini dan 33 ibu tidak mengalami kejadian

ketuban pecah dini. Dari 33 ibu yang mengalami kejadian ketuban pecah dini

sebanyak 20 ibu (60,6%) mengkonsumsi vitamin c < 70mg. Sedangkan ibu

hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg sebanyak 13 ibu (39,4%).

Sedangkan, Dari 33 ibu yang tidak mengalami kejadian ketuban pecah dini

sebanyak 14 ibu (42,4%) mengkonsumsi vitamin c < 70mg. Sedangkan ibu

hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg sebanyak 19 ibu (57,6%).

Berdasarkan hasil uji statistik diperoleh nilai P 0,015 < α0,05 maka dapat

disimpulkan bahwa ada pengaruh konsumsi vitamin c dengan kejadian

ketuban pecah dini. Berdasarkan hasil analisis diperoleh pula nilai OR 8,250

yang berarti bahwa, responden yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg

perhari berisiko untuk mengalami ketuban pecah dini 4,641 kali lebih besar

jika dibandingkan dengan responden yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg.

Penelitian Nandhi 2010, DI RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta

jumlah persalinan pada bulan Juni – Juli 2010 dari 58 persalinan terdapat 38

kejadian ketuban pecah dini serta 31 pasien diantaranya menjadi responden

pada penelitian ini. Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan antara

konsumsi vitamin C dengan kejadian ketuban pecah dini tahun 2010 di RSU

PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yang ditunjukkan dari hasil korelasi

positif antara kedua variabel, yang dapat diartikan bahwa semakin

xxix

tercukupinya kebutuhan akan vitamin C selama hamil, akan mengurangi

resiko terjadinya ketuban pecah dini.

Hasil penelitian ini sejalan dengan teori Sardi (2004) dimanastress

oksidatif terjadi ketika prooksidan melebihi antioksidan sehingga dapat

menyebabkan ketuban pecah dini dan salah satu peran vitamin C mengirim

atom hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS sehingga membuat

kolagen pembentuk selaput ketuban lebih kuat dan stabil.

Dari penelitian yang telah dilakukan maka didapatkan hasil yang

menunjukkan bahwa konsumsi vitamin c memberi dampak pada kejadian

ketuban pecah dini, dengan mengkonsumsi vitamin c sesuai dengan

kebutuhan perhari maka resiko terjadinya ketuban pecah dini akan semakin

kecil.

BAB V

JADWAL DAN PEMBIAYAAN PENELITIAN

A. Jadwal Penelitian

No. Kegiatan BulanFebruari Maret April Mei Juni Juli

1. Persiapan proposaldan kuesioner

2. Pengurusan Izinpenelitian

3. Pengumpulan Data4. Tabulasi dan analisis

Data 5 Pembuatan Laporan

xxx

B. Pembiayaan Penelitian

No. Uraian Rincian Total ( Rp,-)PEMASUKAN

1. Universitas Nasional in kind Rp. 5.000.000,-2. Universitas Nasional in cash Rp. 3.250.000,-

TOTAL Rp. 8.250.000,-PENGELUARAN

1 Pembuatan Proposal Rp. 300.000,-2. Fotocopy Kuesioner 150 lbr X Rp 1.000,- Rp. 150.000.-3. Souvenir Responden 100 responden X Rp

20.000,-

Rp. 2.000.000.-

4 Cendramata Rp. 500.000,-5 Pembuatan Laporan Rp. 500.000,-6 Transport PP Rp. 300.000,-7 Biaya Tak terduga Rp. 250.000,-

JUMLAH TOTAL Rp. 4.000.000,-

xxxi

DAFTAR PUSTAKA

Aina, Mia., Suprayogi, Dawam. 2011. Uji Kualitatif Vitamin C Pada Berbagai Makanan dan

Pengaruhnya Terhadap Pemanasan : 65-66

Anik, Maryunani. 2013. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Trans

Info Medika

xxxii

Antonius. 2008. Perawatan Ketuban Pecah Dini. Jakarta : Muha Medika

Chandranita, Manuaba., Ida, Ayu., dkk. 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta : EGC

Cuningham, FG., Leveno, KJ., Bloom, SK., Hauth, JC., Gilstrap II, LC., Wendstrom, KD.

2005. William Obstetrics, 22nd Edition , Chapter 21 Disorder of Aminic Fluid Volume.

USA : McGRAW-HILL

Dewoto, HR. 2008. Vitamin dan Mineral dalam Farmakologi dan Terapi. Editor Sulistia G.

Ganiswarna. Edisi Keempat. Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta.: 733

Geri, Morgan., Hamilton, Carol. 2009. Obstetri Ginekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC

Hidayat, ASRI., dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidaanan. Jogjakarta : Muha Medika.

IGN, Suryantha. 2014. Peran Apoptosis Pada Kejadian Ketuban Pecah Dini . Thesis.

Program Studi Pendidikan Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.

Irawan, D. 2008. Diakses 8 Mei 2018. Vitamin C dan Daya Tahan Tubuh.

http://www.waspada.co.id/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=14745

Kemenkes, RI. 2014. Profil Kesehatan Indinesia 2013. Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. Jakarta.

Levine, M., Dhariwal. KR., Welch, RW., Wang, Y., Park, JB. 2005. Determination of

Optimal Vitamin C Requirements in Humans. The American Journalof Clinical

Nutrition.

Mahdalena, P. 2008. Hubungan Kejadian KPD dengan Terjadinya Infeksi Post Partum.

Skripsi. Yogyakarta : Program DIV Perawat Pendidik Universitas Gadjah Mada.

Manuaba, IAC.

xxxiii

Mandriwati, G. 2007. Penuntun Belajar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Jakarta : EGC

Manuaba, Ida Ayu, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk

Pendidikan Bidan. Edisi 2.Jakarta : EGC

Medina, T., Hill, D. Preterm premature rupture of membranes : Diagnosis and Management.

Am Fam. Physician. 2008, 73: 659-66

Mercer, BM., Preterm Premature Rupture of Membranes. In : High Risk Pregnancy Series :

An Expert Review, Elsevier ; 2009 ; 101 (1) : 178-93

Mochtar, Rustam. 2012. Sinopsis Obstetri.Jakarta : EGC

Noor, A. 2008. Kandungan Vitamin C pada Suplemen yang Mengandung Vitamin C yang

beredar di DI Yogyakarta : Program Pascasarjana UGM

Norwitz, E., Schorge, J. 2007. At Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi II. Penerbit

Erlangga : Jakarta

Nurdiansyah, Farid. 2012. Hubungan antara Asupan Vitamin C Indeks Massa Tubuh dan

Kejadian Anemia pada Mahasiswi PSPD UN Syarif Hidayatullah. Skripsi.Program

Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, Jakarta.

Nurjanah, 2012. Keadaan Pengetahuan Gizi dan Pola Konsumsi Siswa Program Keahian

Jasa Boga Di SMKN 2 Godean. Skripsi. Program Studi Pendidikan Teknik Boga

Univeritas Negeri Jogjakarta, Yogyakarta.

Parry, S. Strauss, JF.Premature Rupture of Membrane. The New England Journal of Medical

2009 ;338 (10) : 663-70

Perdana, A. 2010. Vitamin C Tinggi pada Buah. Diakses 8 Mei 2018.

http://adityaperdana.web.id/vitamin -c-tinggi-pada-buah.html

xxxiv

Perretta, L. 2006. Makanan Untuk Otak. Jakarta : Erlangga

xxxv