HUBUNGAN ANTARA KADAR HDL DAN LDL DENGAN DERAJAT

KEPARAHAN PADA ANAK YANG TERINFEKSI DENGUE

DI RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh:

Faisal Rizki Bachtiar

NIM. 145070100111024

PROGRAM STUDI S1 KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2018

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN................................................................iii

KATA PENGANTAR ............................................................................................ iii

ABSTRAK ............................................................................................................. vi

ABSTRACT.........................................................................................................viii

DAFTAR ISI....................................................................................................... x

DAFTAR TABEL............................................................................................... xiii

DAFTAR GAMBAR........................................................................................... xiv

DAFTAR GRAFIK............................................................................................. xv

DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................... xvi

DAFTAR SINGKATAN..................................................................................... xvii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 5

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................... 5

1.3.2 Tujuan Khusus........................................................................ 5

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik .................................................................. 6

1.4.2 Manfaat untuk Masyarakat ..................................................... 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi..................................................................................... 7

2.2 Patogenesis...................................................................................... 8

2.3 Manifestasi Klinis DBD..................................................................... 9

2.4 Diagnosis dan derajat keparahan DBD............................................. 11

2.5 Parameter Profil Lipid........................................................................ 13

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konsep ............................................................................... 18

3.2 Hipotesis Peneltiian ............................................................................ 20

BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................ 21

4.2 Populasi dan Sampel Peneltiian

4.2.1 Populasi .................................................................................. 21

4.2.2 Sampel .................................................................................... 21

4.2.2.1 Kriteria Inklusi............................................................22

4.2.2.2 Kriteria Eksklusi.........................................................22

4.3 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 22

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Variabel Bebas....................................................................... 23

4.4.2 Variabel Terikat...................................................................... 23

4.5 Bahan dan Alat/Instrumen Penelitan............................................... 23

4.6 Definisi Operasional........................................................................ 24

4.7 Prosedur Peneltiian dan Pengumpulan Data.................................. 25

4.7.1 Alur Penelitian...................................................................... 27

4.8 Analisi Data..................................................................................... 28

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Karakteristik Sampel....................................................................... 29

5.2 Analisis hasil pemeriksaan kadar HDL dan LDL serum................ 32

5.2.1 Uji normalitas dan homogenitas varians............................. 32

5.2.2 Uji Kruskal-Wallis HDL....................................................... 33

5.2.3 Uji Mann-Whitney HDL....................................................... 34

5.2.4 Korelasi Spearmen HDL..................................................... 35

5.2.5 Uji Anova LDL..................................................................... 35

5.2.6 Korelasi Pearson LDL......................................................... 35

5.2.7 Cut-off dan Relative Risk................................................... 36

BAB 6 PEMBAHASAN

6.1 Pembahasan Hasil Penelitian....................................................... 38

6.2 Implikasi Terhadap Bidang Kedokteran........................................ 40

6.3 Keterbatasan Penelitian................................................................ 41

BAB 7 PENUTUP

7.1 Kesimpulan................................................................................... 42

7.2 Saran............................................................................................ 42

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 44

LAMPIRAN..................................................................................................... 46

vii

ABSTRAK

Bachtiar, Faisal. 2017. Hubungan antara Kadar HDL dan LDL dengan Derajat Keparahan pada Anak yang Terinfeksi Dengue di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang. Tugas Akhir. Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Pembimbing : (1) dr. Agustin Iskandar, Mkes,Sp.PK. (2) dr. Dian Sukma Hanggara, Sp.PK.

Latar Belakang: Infeksi Dengue merupakan masalah kesehatan di dunia dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. High Density Lipoprotein (HDL) dan Low Density Lipoprotein (LDL) diduga memiliki korelasi dengan derajat infeksi Dengue serta mempunyai nilai prognostik untuk menentukan kejadian syok pada

DBD. Tujuan: Mengetahui hubungan antara kadar HDL dan LDL dengan derajat keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang. Metode: Penelitian ini adalah penelitian observasional pada anak yang terinfeksi Dengue periode Desember 2016 hingga Juni 2017 di RS Saiful Anwar Malang. Kelompok non syok terdiri atas DBD derajat I dan II, sedangkan kelompok syok terdiriuatasuDBDuderajatuIIIudanuIV. Hasil: Subyek penelitian sebanyak 32 pasien, yaitu 11 pasien syok dan 21 orang

lainnya adalah pasien syok. Pada uji Kruskal-Wallis HDL diperoleh nilai p=0,005 dan uji Anova LDL diperoleh nilai p=0,0079. Korelasi antara kadar HDL dengan derajat infeksi dengue adalah (r= -0,615), sedangkan korelasi antara kadar LDL dengan derajat infeksi dengue adalah (r= -0,307). Hasil analisa ROC HDL dan LDL diperoleh nilai AUC masing-masing adalah HDL : 0,169, dan LDL : 0,312. Kesimpulan: Kadar HDL memiliki korelasi negatif berderajat kuat dengan derajat infeksi dengue, sedangkan kadar LDL memiliki korelasi negatif berderajat lemah. Kadar HDL dan LDL tidak dapat dijakdikan uji prognosis untuk menentukan syok atau tidak pada DBD.

Kata Kunci: Demam Berdarah Dengue (DBD), Derajat Keparahan, HDL, LDL.

viii

ABSTRACT

Bachtiar, Faisal. 2017. The relationship between HDL and LDL levels with Degree of Severity in Children Infected with Dengue at Saiful Anwar Hospital Malang. Final Assignment. Medical Study Program Faculty of Medicine Universitas Brawijaya. Supervisors : (1) dr. Agustin Iskandar, Mkes,Sp.PK. (2) dr. Dian Sukma Hanggara, Sp.PK.

Background: Dengue infection is a health problem in the world with high morbidity and mortality. High Density Lipoprotein (HDL) and Low Density Lipoprotein (LDL) are thought to have a correlation with the degree of dengue infection and have a prognostic value to determine the incidence of shock in DHF. Objective: To know the correlation between HDL and LDL levels with degree of severity in Dengue infected child in Saiful Anwar Hospital Malang. Method: This was an observational study of children infected with Dengue from

December 2016 to June 2017 at Saiful Anwar Hospital Malang. Non-shock group consists of DHF I and II, while the shock group consists of DHF III and IV. Result: The study subjects were 32 patients, 11 patients were shock and 21 others were shock patients. In the Kruskal-Wallis HDL test obtained p value = 0.005 and Anova LDL test obtained p value = 0.0079. The correlation between HDL and dengue infection was (r = -0.615), whereas the correlation between LDL and dengue infection was (r = -0.307). The result of ROC HDL and LDL analysis obtained by AUC value are HDL:0,169,anduLDL:0,312. Conclusion: HDL levels have a strong negative correlation with a degree of dengue infection, whereas LDL levels have a negative correlation of weak degree. HDL and LDL levels can not be tested for prognostic test to determine shock or not in DHF.

Keywords: Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), Degree of Severity, HDL, LDL.

1

BAB 1

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh

virus dengue, sejenis virus yang tergolong arbovirus dan merupakan penyakit

endemik di negara tropis sehingga menjadi perhatian utama dengan morbiditas

dan mortalitasnya. Penyakit ini disebabkan oleh virus DEN-1, DEN-2, DEN-3,

atau DEN-4 yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes albopictus

dan Aedes Aegypti ). (Martha, Z., Susetyo, B. and Aidi, M.N., 2016).

DBD adalah penyakit menular berbahaya yang masih sering ditemukan di

seluruh dunia hingga akhirnya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat

dan bisa menjadi wabah. Pada tahun 1953, penyakit ini pertama kali ditemukan

di negara Filiphina dan selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Penyakit ini

pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tahun 1968 tepatnya di kota Surabaya

dengan jumlah populasi yang terkena sebanyak 58 orang dengan kasus

kematian pada anak sebanyak 24 orang (41,3%). Sejak saat itu penyakit DBD

cenderung menyebar ke seluruh Indonesia. Pada tahun 2008, ditemukan

sebanyak 137.469 kasus dengan jumlah kematian 1.187 orang dan meningkat

hingga tahun 2009 yang ,mencapai 159.912 kasus dengan jumlah kematian

1.420 orang. Tahun 2010 terjadi penurunan kasus hingga mencapai 156.806

kasus. (Waris, 2013).

Wilayah Indonesia beresiko untuk terjangkit penyakit DBD karena saat ini

banyak terdapat rumah-rumah dan tempat umum yang tidak dijaga

kebersihannya sehingga dapat menjadi sarang dari nyamuk Aedes Aegypti,

2

kecuali tempat tempat dengan ketinggiann lebih dari 1000 meter diatas

permukaan laut. Pada saat ini penyakit tersebut sudah menyebar di seluruh

Indonesia baik di kota maupun desa terutama tempat tempat dengan kepadatan

penduduk yang sangan tinggi dan arus transportasinya lancar. Menurut laporan

Ditjen PPM clan PLP sebanyak 27 provinsi di Indonesia telah terkena penyakit

ini. Pada tahun 1989, sebanyak 300 kabupaten di 27 propinsi (awal Pelita V ),

tercatat angka kejadian sebesar 6,9 % dan pada akhir Pelita V meningkat

menjadi 9,2 %. Pada kurun waktu yang sama angka kematian tercatat sebesar

4,5 %. (Siregar, 2004).

Penegakkan DBD sering kali ditandai dengan adanya beberapa gejala.

Gejala yang sering timbul adalah demam akut akut yang berlangsung sekitar 2-7

hari, adanya manifestasi perdarahan (ptechieae), pembesaran hati, dan syok

dengan nadi cepat dan lemah, serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg).

Selain itu hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak

gelisah adalah gejala penyerta lainnya. Gejala klinis yang tidak spesifik misalnya

anoreksia, nyeri punggung, nyeri tulang dan sendi, rasa lemah dan nyeri kepala

biasanya bersamaan dengan berlangsunya demam. Pendarahan biasanya dapat

terjadi pada hari kedua dari demam, terutama terjadi di tempat vena pungsi

(Soedarmo, 2007).

Menurut WHO 1997, DBD diklasifikasikan menjadi 4 derajat. Pada

derajat 1 didapatkan demam disertai gejala yang tidak khas dan terdapat

manifestasi perdarahan (uji torniquet positif). Untuk derajat 2 ditambah gejala

perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat II ditambah kegagalan

sirkulasi ringan yaitu denyut nadi cepat, lemah dengan tekanan nadi menurun (≤

20mmHg) disertai dengan kulit dingin, lembab dan penderita gelisah. Derajat III

3

ditambah syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang

tidak terukur dapat disertai dengan penurunan kesadaran. (Rampengan, 2007).

Hati adalah salah satu organ yang fungsinya dapat terganggu selama

virus Dengue masih aktif di dalam tubuh pasien. Tingkat disfungsi hati ditentukan

oleh tingkat keparahan DBD. Hati memiliki peran penting, salah satunya yaitu

fungsi hati sebagai metabolisme lipid yang diantaranya terdiri dari High Density

Lipoprotein (HDL), dan Low Density Lipoprotein (LDL). Saat terjadi infeksi, virus

dengue akan menginfeksi organ yang ada di hati dan organ sasarannya adalah

sel retikuloendotelial. Virus tersebut akan berkembang biak pada sel tersebut

sehingga mengakibatkan keradangan sel hati. Akibatnya HDL dan LDL yang

dimetabolisme di hati akan terganggu. (Rachmawati, 2012)

Lipoprotein yang berperan penting dalam pendistribusian kolesterol

adalah HDL dan LDL. Fungsi HDL yaitu mengangkut kolesterol kembali ke hati

untuk proses metabolisme. Fungsi LDL ialah sebagai pembawa kolesterol ke sel-

sel yang mengandung reseptor LDL guna dimanfaatkan sel tersebut. HDL

disebut juga α-lipoprotein adalah lipoprotein terkecil yang berdiameter 8-11 nm,

namun mempunyai berat jenis terbesar dengan inti lipid terkecil. Unsur lipid yang

paling dominan dalam HDL ialah kolesterol dan fosfolipid. Komponen HDL

adalah 20% kolesterol, <5 % trigliserida, 30 % fosfolipid dan 50 % protein. HDL

berfungsi sebagai pengangkut kolesterol dalam jalur cholesterol transport dari

ekstra hepar ke dalam hepar. LDL ialah lipoprotein pada manusia yang berguna

sebagai pengangkut kolesterol ke jaringan perifer dan berguna untuk sintesis

membran dan hormon steroid. LDL mengandung 10% trigliserida serta 50%

kolesterol, dipengaruhi oleh banyak faktor misalnya kadar kolesterol dalam

4

makanan, kandungan lemak jenuh, dan tingkat kecepatan sintesis dan

pembuangan LDL dan VLDL dalam tubuh. (Adipratama, 2014)

Pada tahun 2011, telah dilakukan penelitian di tiga Rumah Sakit dan satu

Puskesmas di Palembang yang bertujuan untuk meneliti hubungan profil lipid

dengan penyakit DBD. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa rata-rata kadar

trigliserida pada infeksi dengue lebih tinggi dibanding non Dengue, sedangkan

rerata kolestrol, HDL dan LDL pada DBD lebih rendah dibanding non DBD.

(Mulia S, et al , 2014).

Penelitian lain dilakukan pada bulan April hingga Juli tahun 2012 di dua

Rumah Sakit di Kota Semarang telah diperoleh 46 sampel yang memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel adalah pasien anak penderita infeksi Dengue

yang dirawat di bangsal anak. Hasilnya adalah kadar kolesterol total memiliki

korelasi negatif berderajat lemah dengan derajat infeksi dengue yang artinya

semakin tinggi atau berat derajat infeksi Dengue, maka kadar kolesterol total

akan semakin rendah. (Rachmawati, 2012).

Berdasarkan dari dua penelitian tersebut, maka didapatkan hasil yang

saling berhubungan yaitu pada pasien yang terinfeksi Dengue memiliki kadar

kolestrol total lebih rendah yang artinya semakin berat derajat infeksi Dengue

maka kadar koletrolnya akan semakin rendah, sementara TG akan meningkat.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar profil lipid dengan derajat

keparahan infeksi Dengue, dan selanjutnya akan menjadi dasar untuk

menentukan biomarker lain sebagai penanda awal terjadinya infeksi Dengue.

Diharapkan peran kolestrol dapat menjadi indikator berat ringannya penyakit

infeksi Dengue sehingga pada pasien anak yang terinfeksi Dengue dapat

ditangani lebih cepat dan tidak jatuh pada derajat yang lebih parah.

5

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana hubungan antara HDL dan LDL dengan derajat keparahan

pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara kadar HDL dan LDL dengan derajat

keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui kadar HDL pada anak yang terinfeksi Dengue di RS

Saiful Anwar Malang.

2. Mengetahui kadar LDL pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful

Anwar Malang.

3. Mengetahui hubungan antara kadar HDL dan LDL dengan derajat

keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue yang di RS Saiful

Anwar Malang

4. Mengetahui Relative Risk kadar HDL dan LDL terhadap derajat

keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar

Malang.

6

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

1. Dapat dijadikan acuan pembelajaran serta sumber informasi

mengenai potensi profil lipid sebagai biomarker untuk menilai derajat

keparahan Demam Berdarah Dengue

2. Dapat dilakukan Penelitian lebih lanjut mengenai profil lipid sebagai

biomarker penanda awal terjadinya infeksi Dengue.

1.4.2 Manfaat Untuk Masyarakat

1. Memberi informasi mengenai mediator kimia lain yang dapat

dijadikan sebagai biomarker untuk menilai derajat keparahan Demam

Berdarah Dengue sebagai penentu manajemen awal infeksi Dengue

sehingga angka kematian dapat diturunkan.

2. Dapat memberi pengetahuan mengenai cara alternatif untuk menilai

derajat keparahan Demam Berdarah Dengue.

7

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Penyebaran virus Dengue yang semakin luas, Asia menempati urutan

pertama dalam jumlah penderita demam berdarah di tiap tahunnya. Sementara

itu terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun 2009, World Health Organization

(WHO) mencatat Negara Indonesia sebagai Negara dengan kasus demam

berdarah dengue tertinggi di Asia Tenggara (Andarmoyo, 2013). Pada tahun

2013 didapatkan jumlah penderita DBD sebanyak 112.511 orang dan jumlah

kasus meninggal sebanyak 871 penderita, dan di tahun 2014 sebanyak 71.668

orang dan 641 diantaranya meninggal dunia (Depkes RI, 2015).

Walaupun penderita DBD di Indonesia mengalami penurunan dari tahun

2013 ke tahun 2014, kasus ini masih menjadi pusat perhatian karena DBD

merupakan penyakit yang bersifat endemis, Indonesia yang merupakan negara

tropis, dan sebagian besar warga Indonesia yang kurang peduli dengan

kebersihan lingkungan. Perkembangan DBD terjadi karena perubahan

lingkungan global, perubahan dari musim kemarau ke musim hujan. Selain itu

faktor resiko lain adalah tingkat imunitas host, kepadatan penduduk, interaksi

vektor dan host dan virulensi virus (Sunaryo, 2014).

Penanganan kasus DBD yang terlambat akan menyebabkan Dengue

Syok Sindrom (DSS) yang menyebabkan kematian. Hal tersebut disebabkan

karena penderita mengalami defisit volume cairan akibat dari meningkatnya

permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga penderita mengalami syok

hipovolemik dan akhirnya meninggal (Ngastiyah, 2010).

8

2.2 Patogenesis

Patogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan : 1. Faktor virus,

yaitu serotipe, jumlah dan virulensi. 2. Faktor pejamu, genetik, usia, status gizi,

penyakit komorbid dan interaksi antara virus dan pejamu. 3. Faktor lingkungan,

musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, mobilitas penduduk, dan

kesehatan lingkungan (Hadinegoro dkk., 2014)

Perubahan patofisiologis dalam DBD dan DSS dapat dijelaskan oleh 2

teori yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan

hipotesis antibody dependent enhancement (ADE). Teori infeksi sekunder

menjelaskan bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu

jenis virus, maka akan terdapat kekebalan terhadap infeksi virus jenis tersebut

untuk jangka waktu yang lama. Pada infeksi primer virus dengue antibodi yang

terbentuk dapat menetralisir virus yang sama (homologous). Namun jika orang

tersebut mendapat infeksi sekunder dengan jenis virus yang lain, maka virus

tersebut tidak dapat dinetralisasi dan terjadi infeksi berat. Hal ini disebabkan

terbentuknya kompleks yang infeksius antara antibodi heterologous yang telah

dihasilkan dengan virus dengue yang berbeda. Pada teori kedua (ADE), terdapat

3 hal yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan DSS yaitu antibodies

enhance infection, T-cells enhance infection, serta limfosit T dan monosit. Teori

ini menyatakan bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu,

maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila

antibodi yang terdapat dalam tubuh tidak dapat menetralisir penyakit, maka justru

dapat menimbulkan penyakit yang berat (Suhendro dkk., 2009)

9

2.3 Manifestasi Klinis DBD

Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit sistemik yang memiliki

spektrum klinik yang luas. Setelah mas inkubasi kemudian diikuti oleh 3 fase

penyakit yaitu demam, fase kritis, dan yang terakhir fase penyembuhan. Pada

penyakit dengan manifestasi klinik yang komplek seperti DBD, terapinya relative

murah, sederhana, dan dapat menyelamatkan hidup apabila terapi dilakukan

secara efektif dan efisien. Kunci keverhasilan dari terapi DBD adalah dengan

mengenali gejala dan tanda yang timbul pada fase-fase tersebut, hal ini akan

mempermudah pemberian terapi sehingga dapat memberikan hasil terapi yang

memuaskan.

Gambar 1. Fase-Fase Infeksi Dengue (Michael et al., 2009)

10

A. Fase Demam

Penyakit DBD didahului demam tinggi yang mendadak, terus menerus,

berlangsung 2-7 hari dan biasanya terdapat tanda-tanda flushing pada wajah,

eritema kulit, mialgia, atralgia, nyeri kepala, anoreksia muntah, dan mual.

Kemungkinan adanya infeksi dengue ditunjukkan dengan hasil positif pada tes

tourniquet. Perdarahan rinag seperti ptekie dan perdarahan pada membrane

mukosa dapat terjadi pada fase ini. Hepatomegali dapat terjadi dalam

beberapa hari setelah demam (Michael et al., 2009).

B. Fase Kritis

Ketika tubuh mulai terjadi penurunan suhu ke 37,5-38oC atau dibawahnya

yang terjadi pada hari ke 3-6 peralanan penyakit, dapat terjadi permeabilitas

kapiler yang ditandai dengan meningkatnya nilai hematocrit. Tanda tersebut

menunjukkan dimulainya fase kritis (Michael et al., 2009).

Leukopenia yang progresif diikuti dengan penurunan jumlah trombosit

secara cepat menunjukkan terjadinya kebocoran plasma. Pada fase tersebut

pada pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan

terjadi perbaikan klinik, sedangkan pada pasien dengan peningkatan

permeabilitas kapiler akan mengalami perburukan klinik yang disebabkan oleh

hilangnya volume plasma (Michael et al., 2009).

Syok terjadi disebabkan oleh kebocoran plasma yang menyebabkan

berkurangnya perfusi jaringan. Terjadinya syok biasanya didahului dengan

tanda-tanda bahaya. Suhu tubuh saat terjadi syok dapat subnormal. Bila

terjadi syok yang berkepanjangan dapat terjadi hipoperfusi jaringan, asidosis

metabolik, dan DIC. Hal ini akan mengakibatkan perdarahan hebat sehingga

11

nilai hematokrit akan turun saat terjasi syok berat. Kerusakan organ dapat

terjadi seperti hepatitis berat, ensefalits, atau miokarditis (Michael et al., 2009).

C. Fase Penyembuhan

Jika pasien selamat pada 24-48 jam pada akhir fase kritisnya, maka

selanjutnya akan terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular selama 48-72 jam

berikutnya. Perbaikan keadaan umum akan terlihat dengan peningkatan nafsu

makan, gejala-gejala abdomen yang berkurang, status hemodinamik yang

stabil dan adanya diuresis (Michael et al., 2009).

Nilai hematokrit akan kembai stabil karena adanya efek dari reabsorbsi

cairan ekstravaskuler. Jumlah leukosit biasanya akan kembali meningkat

kembali pada jumlah normal dengan diikuti juga peningkatan dari trombosit.

Selama fase penyembuhan terapi cairan yang berlebihan akan menyebabkan

terjadinya edema paru atau gagal jantung kongestif (Michael et al., 2009).

2.4 Diagnosis dan derajat keparahan DBD

Berdasarkan kriteria WHO 2011, diagnosis DBD ditegakkan bila semua

hal ini terpenuhi.

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung

positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa;

hematemesis dan melena.

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

12

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur

dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,

hipoproteinemia, hiponatremia.

Gambar 2. Klasifikasi Diagnosis Dengue (WHO, 2011)

Manifestasi klinis nfeksi dengue depat terjadi asimtomatik dan simtomatik.

Infeksi dengue simtomatik dibagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi

virus) dan demam dengue (DD) sebagai infeksi ringan, sedangkan demam

berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated

organopathy termasuk infeksi dengue berat. Perembesan plasma merupakan

13

tanda patogonomonik DBD, sedangkan kelainan organ yang lain serta

manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue

syndrome. Secara klinis, DD dapat deisertai dengan perdarahan atau tidak,

sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak (WHO, 2011).

2.5 Parameter Profil Lipid

Peran Lipid dalam Patogenesa DBD

Di dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid,

dan fosfolipid. Oleh karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu

dibuat bentuk yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu

protein yang dikenal dengan nama apolipoprotein atau apoprotein. Pada saat ini

dikenal sembilan jenis apoprotein yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo A,

Apo B, Apo C, dan Apo E. Senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan

nama lipoprotein. Setiap jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai

contoh untuk very low density lipoprotein (VLDL), Intermediate Density

Lipoprotein (IDL), dan Low Density Lipoprotein (LDL) mengandung Apo B100,

sedang Apo B48 ditemukan pada kilomikron. Apo A1, Apo A2, dan Apo A3

ditemukan terutama pada lipoprotein HDL dan kilomikron (Adam, 2009).

Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur

metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan jalur reverse cholesterol

transport. Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol LDL

dan trigliserid, sedang jalur reverse cholesterol transport khusus mengenai

metabolisme kolesterol HDL (Adam, 2009).

14

Pada jalur metabolisme eksogen makanan berlemak yang kita makan

terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan,

dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu

ke usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun

yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserida dan kolesterol dalam

usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan

diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di

dalam usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid, sedang

kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya

bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang

dikenal dengan kilomikron (Adam, 2009).

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus

torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan

mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel

menjadi asam lemak bebas (free fatty acid (FFA)=non-esterified fatty acid

(NEFA)). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di

jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak

sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukkan trigliserid

hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi

kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan di bawa ke hati

(Adam, 2009).

Pada jalur endogen trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan

disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang

terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid

di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL

15

berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi

LDL. Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester

kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung

kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan di bawa ke hati dan jaringan

steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang

mempunyai reseptor untuk kolesterol LDL. Sebagian lagi dari kolesterol LDL

akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A) di

makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar kolestero-

LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap

oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar

kolesterol yang terkandung di LDL. (Adam,2009)

Pada jalur reverse cholestrol transport, HDL dilepaskan sebagai partikel

kecil miskin kolesterol yang mengandung apolipoprotein (apo) A, C dan E, dan

disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai

bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein AI. HDL nascent akan

mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag.

Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL

dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent kolesterol

(kolesterol bebas) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke permukaan

membran sel makrofag oleh suatu transporter yang disebut adenosine

triphosphatebinding cassette transporter-1 atau disingkat ABC-1. (Adam, 2009).

High Density Lipoprotein (HDL) sering disebut sebagai kolesterol

baik/sehat, karena ia bertanggung jawab sebagai pengangkut kolesterol dari

darah dan dinding arteri ke hepar, yang kemudian akan diubah menjadi empedu

untuk dicerna atau digunakan oleh tubuh. Proses pengangkutan kolesterol

16

kembali (reverse cholesterol transport process) dipercaya mampu mencegah

atau menghambat terjadi penyakit jantung koroner. Molekul HDL memiliki 2

subkelas, yaitu HDL2 dan HDL3. Molekul HDL3 disintesis di hepar dan masuk ke

pembuluh darah untuk mengambil kolesterol. Saat molekul HDL3 kandungan

kolesterolnya meningkat, densitasnya menurun dan menjadi HDL2. Kemudian

HDL2 masuk lagi ke hepar untuk dibongkar kembali dan HDL3 kembali dialirkan

ke sirkulasi darah. HDL disintesis dan disekresikan baik dari hepar maupun

intestinum. HDL merupakan molekul lipoprotein yang paling kecil, tetapi

mempunyai densitas yang paling tinggi. Kandungan protein dan fosfolipidnya

juga besar (Murbawani, 2005).

Low Density Lipoprotein (LDL) berfungsi sebagai pengangkut utama

kolesterol dari hepar ke sel perifer. LDL sering disebut sebagai kolesterol

jahat/buruk karena fungsi utamanya yang menyalurkan kolesterol ke seluruh

jaringan termasuk dinding arteri dimana terjadi pelepasan LDL dan penyimpanan

kolesterol. Saat kadar LDL mulai meningkat kolesterol mulai bertumpuk di

dinding pembuluh darah dan menghambat aliran darah. Hepar mengandung

reseptor khusus yang mengikat LDL. Saat kadar LDL meningkat, semua reseptor

LDL berkerja dengan aktif, memperlancar LDL lainnya untuk masuk ke aliram

darah, menyimpan kolesterol. Penghantaran kolesterol ke seluruh sel tubuh

diperantarai oleh reseptor LDL yang terdapat dihampir seluruh permukaan sel.

Begitu LDL bertemu dengan reseptor LDL, kolesterol akan dilepaskan dan

digunakan untuk metabolisme sel (Murbawani, 2005). Dibentuk diluar hepar,

sebagian besar berasal dari peluruhan VLDL oleh enzim lipoprotein lipase,

namun terdapat bukti pula bahwa LDL di produksi langsung di dalam hepar

(Murray, 2006).

17

Pada proses infeksi virus dengue, fungsi hati dalam memetabolisme

lipoprotein terganggu khususnya pada jalur endogen dan reverse cholestrol

transport dimana jalur endogen terjadi pembentukan LDL sedangkan jalur

reverse cholestrol transport peran HDL lebih dominan.

18

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka konsep

Hati berfungsi sebagai metabolisme beberapa produk, termasuk jenis lipid

dan protein yang disebut sebagai enzim. Gambaran enzim transaminase adalah

Infeksi virus dengue

RES ( sel kuffer hepar)

Nekrosis sel hati

Fungsi hati terganggu

Metabolisme Lipoprotein

terganggu

Terbentuknya LDL akan

terganggu

Jalur Endogen

HDL yang dihasilkan

menurun

Jalur reverse cholestrol

transport

19

sejenis tes yang digunakan untuk mengukur level beberapa jenis enzim hati,

yang merupakan protein spesifik yang membantu tubuh untuk memecahkan dan

menggunakan (metabolisme) substansi yang lain.Produk ini dapat keluar dari hati

dan masuk ke pembuluh darah. Agar lipid plasma bisa diangkut ke dalam

sirkulasi pembuluh darah, maka susunan molekul lipid perlu dimodifikasi dalam

bentuk lipoprotein. Lipoprotein berfungsi untuk mengangkut lipid dari tempat

sintesisnya menuju tempat penggunaannya.

Metabolisme lipid diawali dengan triasilgliserol yang berasal dari diet

makanan tidak larut dalam air. Untuk mengangkutnya menuju usus halus dan

agar dapat diakses oleh enzim yang dapat larut di air seperti lipase, triasilgliserol

tersebut disolvasi oleh garam empedu seperti kolat dan glikolat membentuk

misel. Di usus halus enzim pankreas lipase mendegradasi triasilgliserol menjadi

asam lemak dan gliserol. Asam lemak dan gliserol diabsorbsi ke dalam mukosa

usus. Di dalam mukosa usus asam lemak dan gliserol disintesis kembali menjadi

triasilgliserol. Triasilgliserol tersebut kemudian digabungkan dengan kolesterol

dari diet makanan dan protein khusus membentuk agregat yang disebut

kilomikron. Kilomikron bergerak melalui sistem limfa dan aliran darah ke jaringan-

jaringan. Triasilgliserol diputus pada dinding pembuluh darah oleh lipoprotein

lipase menjadi asam lemak dan gliserol. VLDL akan membawa triasilgliserol ke

dalam hepar untuk dijadikan IDL yang berasal dari sisa VLDL setelah

pencernaan triasilgliserol. IDL mengandung triasilgliserol relatif rendah.

Kemudian IDL akan diubah menjadi LDL yang berasal dari sisa pencernaan IDL

setelah pencernaan triasilgliserol. HDL merupakan lipoprotein yang dihasilkan

didalam hepar yang berfungsi mengembalikan kolestrol dari jaringan perifer ke

hepar.

20

Pada penderita DBD, virus dengue akan menginfeksi organ yang ada di

hati. Organ sasaran dari virus adalah organ RES meliputi sel kuffer hepar, virus

berkembang biak dalam sel retikuloendotelial ( hepar ) yang selanjutnya diikuti

dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Setelah virus berkembang biak, sel

hati akan mengalami peradangan yang lama kelamaan akan membuat nekrosis

sel hati. Akibatnya fungsi hati dalam memetabolisme lipoprotein terganggu

khususnya pada jalur endogen dan reverse cholestrol transport dimana jalur

endogen terjadi pembentukan LDL sedangkan jalur reverse cholestrol transport

peran HDL lebih dominan. Pada jalur endogen kolestrol dan trigliserida akan

disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi darah dalam bentuk lipoprotein

VLDL. Pada saat berada di sirkulasi, trigliserida di dalam VLDL akan mengalami

hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi

Intermediate Density Lipoproteins (IDL) yang juga akan mengalami hidrolisis dan

berubah menjadi LDL. Dan juga akan mengakibatkan terbentuknya IDL yang

selanjutnya dirubah menjadi LDL menurun. Selain itu akan mengakibatkan

metabolisme lipoprotein menurun dan terbentuknya HDL yang merupakan

lipoprotein yang dihasilkan oleh hepar juga akan menurun.

3.2 Hipotesis Penelitian

Terdapat hubungan antara HDL dan LDL dengan derajat keparahan pada

anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang.

21

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif observasional yaitu

penelitian yang bertujuan untuk mengetahui kadar HDL dan LDL pada pasien

anak yang rinfeksi Dengue anak periode Desember 2016 hingga Juni 2017 di RS

Saiful Anwar Malang. Penelitian ini dilakukan dengan pendekatan kohort

retrospektif.

4.2 Populasi and Sampel Penelitian

4.2.1 Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien infeksi dengue anak

yang dirawat pada bangsal anak RS Saiful Anwar Malang pada bulan Desember

2016 – Juni 2017.

4.2.2 Sampel Penelitian

Teknik pengambilan sampel berupa consecutive sampling, karena sampel

diambil dengan pertimbangan tertentu, yaitu berdasarkan lembar permintaan

pemeriksaan dengan diagnosa infeksi virus Dengue. Dalam penelitian ini sampel

yang digunakan adalah pasien anak yang terinfeksi virus Dengue yang

melakukan pemeriksaan HDL dan LDL di Laboratorium RS Saiful Anwar Malang.

22

4.2.2.1 Kriteria Inklusi

Pasien yang telah terdiagnosis demam berdarah dengue yang telah

diperiksa secara klinis ataupun laboratorium dan memenuhi kriteria menurut

WHO 2011 :

a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

b. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif;

petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan

melena.

c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

d. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur

dan jenis kelamin.

- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites

4.2.2.2 Kriteria Eksklusi

a. Pasien immunocompromised.

b. Pasien dengan keadaan malnutrisi

c. Pasien dengan keadaan obesitas

4.3 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Bagian Anak RS Saiful Anwar Malang.

Penelitian ini dilaksanakan pada Desember 2016 – Juni 2017.

23

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Variabel Bebas

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah DBD derajat I-IV.

4.4.2 Variabel Terikat

Variabel tergantung dalam penelitian ini adalah kadar HDL dan LDL.

4.5 Bahan dan Alat /Instrumen Penelitian

1. Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah :

- Cobas C501

- Tabung reaksi

- Tabung mikro

- Rak sampel

- Sentrifuge

- Mikropipet

- Tip

- Tisu

- Spidol

2. Reagen pemeriksaan :

a. Reagen HDL:

- R1 : HEPES buffer: 10.07 mmol/L; CHES 96.95 mmol/L, pH 7.4;

dextran sulfate: 1.5 g/L; magnesium nitrate hexahydrate: >11.7

mmol/L; HSDA: 0.96 mmol/L; ascorbate oxidase (Eupenicillium

sp., recombinant): >50 μkat/L; peroxidase (horseradish): >16.7

μkat/L; preservative

- R2 : HEPES buffer: 10.07 mmol/L, pH 7.0; PEG-cholesterol

esterase (Pseudonomas spec.): >3.33 μkat/L; PEG-cholesterol

24

oxidase (Streptomyces sp., recombinant): >127 μkat/L; peroxidase

(horseradish): >333 μkat/L; 4-amino-antipyrine: 2.46 mmol/L;

preservative

b. Reagen LDL :

- R1 : MOPS (3-morpholinopropane sulfonic acid) buffer: 20.1

mmol/L, pH 6.5; HSDA: 0.96 mmol/L; ascorbate oxidase

(Eupenicillium spec., recombinant): ≥50 μkat/L; peroxidase

(horseradish): ≥167 μkat/L; preservative

- R2 : MOPS (3-morpholinopropane sulfonic acid) buffer: 20.1

mmol/L, pH 6.8; MgSO4·7H2O: 8.11 mmol/L; 4-aminoantipyrine:

2.46 mmol/L; cholesterol esterase (Pseudomonas spec.): ≥50

μkat/L; cholesterol oxidase (Brevibacterium spec., recombinant):

≥33.3 μkat/L; peroxidase (horseradish): ≥334 μkat/L; detergent;

preservative

c. Lembar Pengumpulan Data (LPD).

4.6 Definisi Operasional

1. High Density Lipoprotein (HDL) adalah lipoprotein berdensitas tinggi,

terutama mengandung protein. HDL diproduksi di hati dan usus halus.

HDL mengambil kolesterol dan fosfolipid yang ada di dalam darah dan

menyerahkannya ke lipoprotein lain untuk diangkut kembali atau

dikeluarkan dari tubuh. Untuk menilai tinggi rendahnya HDL, digunakan

angka standar dari NCEP ATP III yaitu kadar HDL rendah <40 mg/dl dan

kadar HDL tinggi >60 mg/dl. Low Density Lipoprotein (LDL) berfungsi

sebagai pengangkut utama kolesterol dari hepar ke sel perifer. Kadar LDL

25

yang baik adalah kurang <100 mg/dl, untuk ukuran normal antara 100-

129 mg/dl, ukuran yang cukup antara 130-150 mg/dl, ukuran yang tinggi

antara 160-180 mgdl dan ukuran yang paling tinggi mencapai angka lebih

dari 190 mg/dl. Kadar HDL dan LDL akan menurun jika terjadi gangguan

fungsi hati.

- Alat ukur: Cobas C501.

- Cara pengukuran: Diukur secara enzimatik dengan

spektrofometer.

- Skala: Ordinal.

2. Infeksi virus Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue

yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yaitu

virus dengan diameter 30 nm yang mengakibatkan spektrum manifestasi

klinis yang bervariasi antara lain demam dengue, demam berdarah

dengue (DBD) sampai demam bedarah dengue disertai syok (dengue

shock syndrome = DSS).

- Alat ukur: Rekam Medis.

- Cara pengukuran: Berdasarkan diagnosis yang tercatat di rekam

medis. Terdiri dari: DBD derajat I-IV.

- Skala: Ordinal.

4.7 Prosedur Penelitian

a. Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel darah vena dilakukan di RS Saiful Anwar

Malang pada pasien anak yang terinfeksi virus dengue. Kemudian sampel

darah tersebut dilakukan pengujian dengan reagen HDL dan LDL oleh

para analis Instalasi Sentral RS Saiful Anwar Malang.

26

b. Prosedur pemeriksaan HDL dan LDL

Pengujian dengan reagen HDL dan LDL menggunakan alat Cobas

C501 dengan metode kalorimeter dan diukur secara enzimatik dengan

spektrofometer. Selanjutnya ditunggu selama kurang lebih 3 jam untuk

mendapatkan hasil kadar HDL dan LDL pada sampel darah pasien.

c. Pencatatan hasil berdasarkan rekam medis pasien.

Setelah hasil pengujian selesai, didapatkan sebanyak 32 kadar

HDL dan LDL yang kemudian dilakukan pencatatan secara manual pada

Lembar Pengumpul Data (LPD). Pada saat melakukan pencatatan data,

dilakukan pencocokan data tersebut dengan rekam medis pasien untuk

mengetahui nama, jenis kelamin, usia, dan derajat keparahan DBD pada

pasien.

27

4.7.1 Alur Penelitian

Keterangan : Subjek adalah anak terinfeksi dengue yang dirawat inap di RSSA. Kriteria Inklusi : Diagnosis Klinis Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue, Laboratorium NS-1(+) dan/ Ig.M(+) dan/ Ig.G(+). Klinis pasien dibedakan berdasarkan derajat keparahan penyakit : DD/DBD derajat I,II,III,IV. Serum/plasma pasien diambil 1x kemudian didapatkan sebanyak 32 sampel. Dilakukan uji statistik antara delta kadar marker dengan derajat keparahan Infeksi Dengue.

Subjek Anak terinfeksi dengue yang dirawat inap

Kriteria Inklusi : Diagnosis Klinis Demam Dengue/Demam Berdarah

Dengue,dan laboratorium NS-1(+) dan/ Ig.M(+) dan/ Ig.G(+)

DD/DBD Derajat I DBD Derajat II DBD Derajat IV

Pengambilan sampel whole blood, serum/plasma pasien diambil 1 kali

Pengukuran Kadar HDL dan LDL dengan menggunakan alat Cobas C501 yang berada di

Laboratorium Sentral Rumah Sakit Saiful Anwar Malang

Didapatkan sebanyak 32 sampel

Dilakukan uji statistik (uji banding, uji korelasi, sensitifitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai

duga negatif, resiko relatif) antara kadar HDL dan LDL dengan derajat keparahan Infeksi

Dengue

DBD Derajat III

28

4.8 Analisis Data

Data primer yang diperoleh dikumpulkan, dicatat secara manual di

Lembar Pengumpul Data (LPD) kemudian dicocokkan dengan rekam medis

pasien untuk mengetahui derajat keparahan DBD pada pasien. Data tersebut

dianalisis oleh proses sebagai berikut :

Analisis statistik dengan melakukan uji Anova pada distribusi normal dan

uji Mann-Whitney pada distribusi tidak normal untuk melihat perbedaan antara

parameter yang diuji dengan masing-masing derajat infeksi dengue. Kemudian

dilanjutkan dengan uji korelasi menggunakan uji Pearson, untuk distribusi

normal, distribusi tidak normal menggunakan uji Spearman untuk melihat korelasi

antara dua variabel. Nilai p bermakna apabila nilai p < α (0.05). Selanjutnya

dilakukan uji Anova pada distribusi normal dan uji Mann-Whitney pada distribusi

tidak normal untuk melihat perbedaan antara parameter yang diuji dengan

masing-masing derajat infeksi dengue. Setelah itu dilakukan uji kurva ROC untuk

menentukan prognosis dan uji relative risk untuk melihat hubungan sebab akibat.

29

0

5

10

15

0-3 tahun 3-6 tahun 6-9 tahun 9-12tahun

12-15tahun

15-18tahun

Jumlah pasien infeksi Dengue berdasarkan usia

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Karakteristik sampel

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Patologi Klinik (PK) RS Saiful

Anwar (RSSA) dengan subjek penelitian adalah pasien anak yang datang ke

RSSA Malang karena infeksi Dengue pada bulan Desember 2016 sampai Juni

2017 dengan teknik consecutive sampling. Dari penelitian tersebut didapatkan

sampel yang memenuhi kriteria inklusi sejumlah 32 orang.

Tabel 5.1. Distribusi sampel berdasarkan penurunan kadar HDL dan LDL

HDL LDL

Normal 7 4

Tidak normal 25 28

Total 32 32

;

Grafik 5.1. Distribusi sampel berdasar usia. Pada usia 0-3 terdapat 8 pasien, usia 3-6 tahun terdapat 12 pasien, usia 6-9 tahun terdapat 7 pasien, usia 9-12 tahun terdapat 2 pasien, usia 12-15 tahun terdapat 3 pasien dan tidak terdapat pasien pada usia 15-18 tahun.

30

0

5

10

15

20

25

30

35

Laki-laki Perempuan Total

Jumlah pasien infeksi Dengue berdasarkan jenis kelamin

Grafik 5.3. Rerata kadar HDL berdasarkan derajat keparahan DBD. Kelompok pasien derajat 1 memiliki rerata HDL sebesar 31,3 mg/dl; kelompok pasien derajat 2 sebesar 39,86 mg/dl; kelompok pasien derajat 3 sebesar 22 mg/dl dan kelompok derajat 4 sebesar 9 md/dl

Grafik 5.2. Distribusi sampel berdasar jenis kelamin. Pasien laki laki yang terinfeksi Dengue berjumlah 15 pasien dan perempuan berjumlah 17 pasien.

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

HDL 31,3333333 39,875 22 9

-10

0

10

20

30

40

50

60

HDL

Derajat

HDL

HDL

31

Kriteria derajat penyakit infeksi yang digunakan pada penelitian ini

berdasarkan kriteria WHO 2011 yang membagi derajat infeksi dengue

menjadi 5 kriteria yaitu: Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue

derajat I (DBD I), Demam Berdarah Dengue derajat II (DBD II), Demam

Berdarah Dengue derajat III (DBD III), dan Demam Berdarah Dengue

derajat IV (DBD IV). Data derajat penyakit infeksi virus dengue pada

penelitian ini dilakukan oleh dokter spesialis anak di IRNA IV RSSA

Malang.

Tabel 5.2. Distribusi sampel berdasarkan derajat penyakit infeksi dengue

Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue Jumlah

DBD derajat I 3

DBD derajat II 8

DBD derajat III 11

DBD derajat IV 10

Total 32

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

LDL 55 78,375 57,81818182 42,9

0

20

40

60

80

100

120

LDL

Derajat

LDL

LDL

Grafik 5.4. Rerata kadar LDL berdasarkan derajat keparahan DBD. Kelompok pasien derajat 1 memiliki rerata HDL sebesar 55 mg/dl; kelompok pasien derajat 2 sebesar 78,375 mg/dl; kelompok pasien derajat 3 sebesar 57,8 mg/dl dan kelompok derajat 4 sebesar 42,9 md/dl

32

5.2 Analisis hasil pemeriksaan kadar HDL dan LDL serum

Data diolah dengan program Statistical Product and Service

Solution (SPSS) 20.

5.2.1 Uji normalitas dan homogenitas varians

Pertama-tama dilakukan uji normalitas dan uji homogenitas

data. Uji normalitas terhadap data primer hasil penelitian dilakukan

untuk mengetahui sebaran data penelitian. Oleh karena jumlah

data sampel pada penelitian ini kurang dari 50 data sampel,

peneliti melakukan uji normalitas menggunakan uji Saphiro-Wilk.

Hasil uji Saphiro-Wilk menunjukkan sebaran data penelitian tidak

berdistribusi normal (Lampiran x). Hal ini tampak pada kelompok

HDL. Setelah ditransformasikan menggunakan logaritma, hasil uji

normalitas belum terpenuhi, akan tetapi uji homogenitas

didapatkan hasil p>0,05. Hal ini berarti bahwa variasi data sampel

penelitian menunjukan nilai yang homogen namun tidak normal.

Dengan demikian, analisis data HDL dengan uji Anova tidak dapat

dilakukan karena syarat uji Anova tidak terpenuhi dalam hal

distribusi dan homogenitas varians data. Oleh karena itu, analisis

data penelitian dilakukan dengan uji alternatif yang lain, yaitu uji

Kruskal-Wallis.

Pada parameter LDL didapatkan hasil p>0,05 pada uji normalitas

dan uji homogenitas. Hal ini berarti bahwa uji normalitas dan

homogenitas pada LDL terpenuhi, shingga uji Anova dapat

33

dilakukan karena syarat uji Anova terpenuhi dalam distribusi dan

homogenitas varians data.

5.2.2 Uji Kruskal-Wallis HDL

Berdasarkan hasil uji Kruskal-Wallis yang dilakukan

terhadap seluruh kelompok diperoleh nilai probabilitas adalah

0,005 untuk (p < 0,05). Hal ini menunjukkan bahwa paling tidak

terdapat satu perbedaan yang signifikan di antara keempat

kelompok perlakuan. Kemudian, untuk mengetahui lebih jelas letak

perbedaan yang bermakna di antara kelompok perlakuan, peneliti

melanjutkan analisis data menggunakan uji Mann- Whitney.

5.2.3 Uji Mann-Whitney HDL

Tabel 5.3 Ringkasan Hasil Perhitungan dengan Uji Mann-Whitney

Derajat DBD Nilai P Keterangan

I - II HDL : 0,838 Tidak Signifikan

I – III HDL : 0,585 Tidak Signifikan

I – IV HDL : 0,074 Signifikan

II – III HDL : 0,028 Signifikan

II – IV HDL : 0,001 Signifikan

III - IV HDL : 0,034 Signifikan

a. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat I dan II diperoleh nilai probabilitas untuk

34

HDL adalah 0,838 (p < 0,05) yang berarti tidak terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

b. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat I dan III diperoleh nilai probabilitas untuk

HDL adalah 0,585 (p < 0,05) yang berarti tidak terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

c. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat I dan IV diperoleh nilai probabilitas untuk

HDL adalah 0,074 (p < 0,05) yang berarti tidak terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

d. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat II dan III diperoleh nilai probabilitas untuk

HDL adalah 0,028 (p < 0,05) yang berarti terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

e. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat II dan IV diperoleh nilai probabilitas untuk

HDL adalah 0,001 (p < 0,05) yang berarti terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

f. Analisis data dengan uji MannWhitney antara

kelompok DBD derajat III dan IV diperoleh nilai probabilitas untuk

HDL adalah 0,034 (p < 0,05) yang berarti terdapat perbedaan

yang bermakna antara kadar HDL dengan kelompok tersebut.

35

5.2.4 Korelasi Spearmen HDL

Langkah berikutnya adalah uji korelasi menggunakan

Spearmen dikarenakan uji normalitas pada HDL tidak terpenuhi.

Berdasarkan hasil uji korelasi Spearmen yang dilakukan terhadap

seluruh kelompok diperoleh nilai probabilitas adalah 0,000 (p <

0,05). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan korelasi

yang signifikan di antara keempat kelompok perlakuan. Kemudian,

diperoleh nilai koefisien korelasi yaitu -0,615 yang artinya memiliki

korelasi berkebalikan yang kuat.

5.2.5 Uji Anova LDL

Berdasarkan hasil uji Anova yang dilakukan terhadap

seluruh kelompok diperoleh nilai probabilitas adalah 0,079 untuk

LDL (p < 0,05). Hal ini menunjukkan bahwa pada LDL tidak

terdapat perbedaan yang signifikan di antara keempat kelompok

perlakuan. Oleh karena itu, uji Post-hoc Tukey pada LDL untuk

mengetahui lebih jelas letak perbedaan yang bermakna di antara

kelompok perlakuan tidak dapat dilakukan.

5.2.6 Korelasi Pearson LDL

Langkah berikutnya adalah uji korelasi menggunakan

Pearson dikarenakan uji normalitas dan uji homogenitas pada LDL

telah terpenuhi. Berdasarkan hasil uji korelasi Pearson yang

dilakukan terhadap seluruh kelompok diperoleh nilai probabilitas

adalah 0,08 (p < 0,05). Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat

hubungan korelasi yang signifikan di antara keempat kelompok

36

perlakuan. Kemudian diperoleh nilai koefisien korelasi yaitu -0,307

yang artinya memiliki korelasi berkebalikan yang lemah.

5.2.7 Cut-off dan Relative Risk

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di tiga rumah sakit

dan satu puskesmas di Palembang, cut-off points yang digunakan

untuk HDL adalah 26,9 mg/dl. Sedangkan cut-off points yang

digunakan untuk LDL adalah 30,35 mg/dl. (Mulia S et al, 2014).

Pada analisis menggunakan Relative Risk ini,

dibandingkan antara kadar cut off HDL dan LDL dengan kelompok

DBD syok dan non syok.

Gambar 3. Kurva ROC dari HDL dan LDL Dengan nilai Area Under Curve masing-masing adalah HDL : 0,169 ; LDL : 0,312

37

Tabel 5.4. Distribusi sampel berdasarkan derajat syok infeksi

dengue

Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue Jumlah

Non-Syok 11

Syok 21

Total 32

Tabel 5.5. Hasil Uji Prognostik

Parameter Area

under

curve

Cut off Sensitivitas Spesifisitas Relative

risk

HDL 0,169 26,9 71,43 % 72,73 % 1,944

LDL 0,312 30,35 33,33 % 90,91 % 1,500

Hasilnya adalah kadar HDL cut off 26,9 mg/dl lebih beresiko 1,944 kali

lipat mendapatkan syok DBD dan juga ada kemungkinan 0,3 kali lipat tidak

mendapatkan syok DBD. Sedangkan, kadar LDL cut off 30,35 mg/dl memiliki

resiko 1,5 kali lipat mendapatkan syok DBD dan juga ada kemungkinan 0,3

kali lipat tidak mendapatkan syok DBD. Akan tetapi dua parameter tersebut

memiliki nilai prediktor yang lemah dikarenakan pada ROC curve HDL

menunjukan area 0,169, sedangkan pada LDL menunjukkan area 0,312 yang

keduanya berada di bawah garis.

38

BAB 6

Pembahasan

6.1 Pembahasan Hasil Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapak hubungan

antara kadar HDL dan LDL dengan derajat keparahan pada anak yang terinfeksi

Dengue. Hal tersebut dilakukan dengan metode penelitian cohort retrospektif dan

pengambilan sampel menggunakan consecutive sampling dan selanjutnya

dilanjutkan pengitungan Relative Risk. Penelitian tersebut dilakukan di

Laboratorium Sentral Rumah Sakit Saiful Anwar Malang dengan mengambil

sampel darah pasien anak dibawah 18 tahun. Hasilnya adalah usia dibawah 15

tahun lebih sering untuk terkena infeksi dengue dimana usia 3-6 tahun lebih

banyak terkena DBD. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Dnur Rachmawati bahwa usia merupakan salah satu faktor resiko untuk

terjadinya kasus DBD dimana semua usia dapat terkena infeksi dengue akan

tetapi kepekaan terhadap virus dengue lebih menyerang pada anak dibawah 15

tahun termasuk bayi yang berumur beberapa hari setelah dilahirkan.

(Rachmawati, 2012).

Dari 32 pasien ditemukan sebanyak 17 pasien berjenis kelamin

perempuan dan 15 pasien berjenis kelamin laki-laki. Jika dinilai dari jenis

kelaminnya, perbandingan antara laki-laki dan perempuan hampir sama dimana

jenis kelamin perempuan lebih banyak. Hal tersebut juga sesuai dengan

39

penelitian yang sama bahwa pasien perempuan sedikit lebih banyak

dibandingkan pasien laki-laki dengan perbandingan 3 : 2. (Rachmawati,2012).

Parameter yang di uji adalah HDL dan LDL yang kemudian dinilai apakah

ada hubungan dan perbedaan yang bermakna antara HDL dan LDL dengan

derajat keparahan pada pasien anak yang terinfeksi dengue. Selain itu dilakukan

penghitungan Relative Risk pada parameter tersebut. Pada penelitian ini telah

didapatkan sebanyak 25 dari 32 pasien mengalami penurunan kadar HDL serta

sebanyak 28 pasien mengalami penurunan kadar LDL. Hal ini sesuai dengan

jurnal kesehatan dan kedokteran oleh Sari Mulia, dkk pada tahun 2014. Jurnal

tersebut memiliki kesimpulan bahwa terdapat perbedaan kadar profil lipid antara

pasien yang terinfeksi dengue dengan pasien yang normal dimana terjadi

penigkatan trigliserida dan penurunan HDL serta LDL pada pasien yang teinfeksi

dengue. Hal serupa juga terdapat pada penelitian lain yang dilakukan oleh Dnur

Rachmawati pada tahun 2012. Pada penelitian tersebut ditemukan bahwa rerata

kadar kolestrol pada pasien anak terinfeksi dengue yang mengalami syok lebih

rendah dibandingkan dengan pasien non syok atau pasien normal. (Mulia S et

al, 2014).

Kadar rata-rata HDL yang ditemukan dari 32 pasien adalah 23,28 mg/dl,

sedangkan kadar rata-rata LDL sekitar 58,03 mg/dl. Hal tersebut menandakan

bahwa terdapat penurunan kadar HDL dan LDL pada pasien anak yang terinfeksi

dengue dimana kadar HDL optimal adalah 40-60 mg/dl sedangkan kadar LDL

optimal adalah <100 mg/dl. Penurunan HDL dan LDL dikarenakan virus dengue

akan menginfeksi organ yang ada di hati. Organ sasaran dari virus adalah RES

yang meliputi sel kuffer hepar. Selanjutnya virus akan berkembang biak sehingga

sel hati akan mengalami peradangan yang lama kelamaan akan mengalami

40

nekrosis sel hati. Akibatnya fungsi hati dalam metabolisme lipid akan terganggu

sehingga terbentuknya IDL yang selanjutnya dirubah menjadi LDL menurun.

Selain itu akan mengakibatkan metabolisme lipropotein menurun sehingga

terbentuknya HDL yang merupakan lipoprotein yang dihasilkan oleh hepar juga

akan menurun. (Mulia S et al, 2014).

Dapat disimpulkan bahwa kadar HDL dan LDL memiliki korelasi

berkebalikan dengan pasien anak yang terinfeksi dengue sesuai dengan uji

korelasi spearmen dan uji korelasi pearson yang telah dilakukan. Pada uji

Kruskal-Wallis disimpulkan paling tidak terdapat satu perbedaan yang signifikan

pada HDL dengan setiap derajat keparahan DBD, akan tetapi tidak untuk LDL.

Keterbatasan jumlah pasien mungkin dapat menjadi faktor pemicu tidak adanya

perbedaan yang pada LDL dikarenakan jumlah kadar LDL pada 32 pasien

kurang bervariasi sehingga pada uji Anova tidak ditemukan perbedaan yang

signifikan. Hal lainnya yang dapat memberikan pengaruh adalah status gizi

pasien yang berbeda beda, dimana pasien dengan status gizi yang lebih baik

mungkin tidak akan menunjukkan penurunan kadar kolestrol yang ekstrim.

6.2 Implikasi Terhadap Bidang Kedokteran

Penelitian ini mengenai pemeriksaan kadar HDL dan LDL dan hubugan

terhadap derajat keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue yang sekaligus

sebagai penentu outcome dari pasien anak tersebut. Dari penelitian tersebut

didapatkan kurang lebih sekitar 70 % terjadi penurunan HDL dan LDL pada

pasien yang terinfeksi Dengue. Penurunan kadar HDL dan LDL dapat menilai

terjadinya kasus infeksi Dengue dimana semakin pasien mengalami syok

41

semakin terjadi penurunan kadar HDL dan LDL yang menjauhi nilai normal. Hal

ini bisa dilihat dari uji relative risk yang telah dilakukan.

Berdasarkan table 5.4 pada parameter HDL didapatkan nilai sensitivitas

sebesar 71,43% dan spesifisitas sebesar 72,73% dimana kadar HDL tidak

sensitif dan spesifik untuk menentukan outcome pasien anak yang terinfeksi

Dengue. Sedangkan pada LDL didapat hasil sensitifitas sebesar 33,33% dan

spesifisitas sebesar 90,91% dimana kadar LDL tidak sensitif namun spesifik

untuk menentukan outcome pasien anak yang terinfeksi Dengue. Penurunan

HDL memiliki resiko 1,944 kali terjadinya syok dan penurunan LDL memiliki

resiko 1,5 kali untuk terjadi syok pada DBD.

Pada kurva ROC didapatkan nilai prediktor yang lemah dimana kadar

HDL menunjukkan area 0,169 dan kadar LDL menunjukkan area 0,312 yang

keduanya berada di bawah garis. Hal tersebut menunjukkan bahwa parameter

HDL dan LDL tidak dapat dijadikan uji prognosis untuk menilai terjadinya resiko

syok, akan tetapi diharapkan pasien yang terinfeksi Dengue dapat lebih

memperhatikan status gizi mereka agar tidak semakin memperparah penyakit

yang dideritanya dan mengurangi angka kejadian syok pada DBD.

6.3 Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan pada penelitian ini adalah pasien yang terinfeksi Dengue

jarang untuk melakukan pemeriksaan profil lipid sehingga hanya didapatkan

sampel sebanyak 32 pasien. Keterbatasan yang lainnya adalah tidak dilakukan

pemeriksaan fungsi hati secara langsung pada pasien apakah pasien benar

benar mengalami kerusakan hati atau tidak sehingga tidak dapat menilai secara

pasti apakah penurunan kadar HDL dan LDL disebabkan oleh kerusakan hati.

42

BAB 7

PENUTUP

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan dapat diambil

kesimpulan sebagai berikut :

1. Terdapat hubungan antara kadar HDL dan LDL dengan

derajat keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue di RS

Saiful Anwar Malang.

2. Terdapat korelasi berkebalikan yang kuat antara kadar HDL

dan korelasi berkebalikan yang lemah antara kadar LDL

dengan derajat keparahan pada anak yang terinfeksi Dengue

di RS Saiful Anwar Malang. Hal ini meunjukkan semakin

rendah kadar HDL dan LDL maka derajat keparahan DBD

semakin tinggi.

3. Kadar HDL dan LDL tidak dapat digunakan untuk menentukan

terjadinya syok atau tidak pada DBD, tetapi penurunan kadar

tersebut dapat meningkatkan resiko syok.

7.2 Saran

Berdasarkan hasil penelitian, maka penulis memberikan saran

sebagai berikut :

1. Bagi peneliti selanjutnya, agar dapat melakukan pengumpulan

sampel lebih banyak untuk mendapatkan lebih banyak variasi

data sehingga pada saat dilakukan uji statistika diharapkan

didapatkan hasil yang signifikan.

43

2. Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan pada pasien untuk melihat apakah pasien

memang benar mengalami kerusakan hati atau tidak sehingga

dapat dipastikan bahwa penurunan kadar HDL dan LDL

memang disebabkan oleh kerusakan hati.

3. Bagi masyarakat, sebaiknya mengetahui tanda-tanda penyakit

DBD sehingga dapat dilakukan penanganan yang lebih cepat

dan menurunkan resiko terjainya syok pada DBD.

44

DAFTAR PUSTAKA

Andriani, N. W. E. 2014. Kajian Penatalaksanaan Terapi Pengobatan Demam Berdarah Dengue (DBD) pada Penderita Anak yang Menjalani Perawatan di RSUP Prof. Dr. RD Kandou Tahun 2013. PHARMACON, 3(2).

Chuck A. 2017. Lipid Profile Changes as a Potential PrognosticMarker for the

Prediction of Dengue Fever Severity in Pediatric Patients. School of Physician Assistant Studies. 603.

Giyatmi, T. (2015). Asuhan Keperawatan Pada An. I Dengan Dengue

Haemorrhagic Fever Di Ruang Mawar RSUD Banyudono (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta).

Hadinegoro SR, Satari HI/ 2014. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap

Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FK UI. Jakarta; 1-12.

Hasibuan, C. A., Mukid, M. A., & Prahutama, A. 2017. KLASIFIKASI DIAGNOSA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) MENGGUNAKAN SUPPORT VECTOR MACHINE (SVM) BERBASIS GUI MATLAB. Jurnal Gaussian, 6(2), 171-180.

Libraty D.H., Young P.R., Pickering D., et al. 2002. High circulating levels of the

dengue virus nonstructural protein NS1 early in dengue illness correlate with the development of dengue hemorrhagic fever. J Infect Dis; 186(8): 1165-1168.

Martha, Z., Susetyo, B., & Aidi, M. N. 2016. Panel Data Regression Model for

Case of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) in Bogor. Global Journal of Pure and Applied Mathematics, 12(1), 741-746.

Mulia, S., Iriani, Y., Anwar, Z., & Theodorus, T. 2016. Profil Lipid pada Fase Akut

Demam Berdarah Dengue. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, 1(1), 13-19.

Murrell, S., Wu, S. C., & Butler, M. 2011. Review of dengue virus and the development of a vaccine. Biotechnology advances, 29(2), 239-247.

NOVALIANA, L. K. 2016. ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. P DENGAN

DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF) DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA (Doctoral dissertation, UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO).

RACHMAWATI, D. N., Hapsari, M. M., & Hapsari, R. 2012. HUBUNGAN KADAR

KOLESTEROL TOTAL DAN KADAR ALBUMIN DENGAN DERAJAT INFEKSI DENGUE PADA ANAK (Doctoral dissertation, Fakultas Kedokteran).

Raihan, R., Hadinegoro, S. R. S., & Tumbelaka, A. R. 2016. Faktor prognosis

terjadinya syok pada demam berdarah dengue. Sari Pediatri, 12(1), 47-52.

45

Sari, E. R., & Sudaryono, L. PENGARUH FAKTOR-FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN FISIK TERHADAP KETERJANGKITAN DBD (DEMAM BERDARAH DENGUE) DI KABUPATEN KEDIRI.

Sari, F. P., Berawi, K., Fiana, D. N., & Soleha, T. U. 2014. Effect of Decreasing Total Cholesterol Level as A Responce to Aerobic Exercise at Aerobic and Fitness Center Sonia Bandar Lampung. Majority, 3(2).

Simangunsong, D. K. 2010. Gambaran Profil Lipid pada Penderita Stroke di

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009. Simbar, M., Pandelaki, K., & Wongkar, M. C. P. 2015. Hubungan Lingkar

Pinggang dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. e-CliniC, 3(1).

Siregar, F. A. 2004. Epidemiologi dan pemberantasan demam berdarah dengue

(DBD) di Indonesia. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

Sunaryo, S., & Pramestuti, N. 2014. Surveilans Aedes aegypti di daerah endemis

demam berdarah dengue. Kesmas: National Public Health Journal, 8(8), 423-429.

Tongluan et al. 2017. Involvement of fatty acid synthase in dengue virus

infection. Virology Journal .14:28 Punith P.N., Pratima P., Venkata K.N., Vishnu V.M., 2017. Clinical and laboratory

profile and outcome of dengue cases among children attending a tertiary care hospital of South India. J Contemp Pediatr. 4(3):1074-1080

Yati, A. W., & Nababan, R. M. 2017. Hubungan Kadar Kolesterol Total dan Kadar

Albumin dengan Kebocoran Plasma pada Demam Berdarah Dengue. Jurnal Majority, 6(3), 148-152.