Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada

jawaban yang tidak sesuai pilihan kartu

FORM APLIKASI

Kartu HSBC

PlatinumKartu HSBC Gold Kartu HSBC Classic

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan

maksimal 65 tahun. Pemohon Kartu Tambahan berusia

minimal 13 tahun.

Pendapatan minimum/tahun untuk aplikasi Kartu Kredit

HSBC Platinum adalah Rp. 210 Juta.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada

formulir aplikasi untuk menghindari penundaan proses

aplikasi.

Data Pribadi

Tn Ny Nn

Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor tanpa nama singkatan

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter.

Nama Sebelumnya (Wajib Diisi jika ada)

Nomor KTP/KIMS/KITAS

Kode Pos Alamat KTP

(Wajib Diisi jika di KTP tidak

tertera)

Alamat Rumah Sekarang (Wajib Diisi)

RT RW (Wajib Diisi) Kode Pos

Kelurahan

Kota

No Telepon

(Wajib Diisi) (kode area) (no telepon)

Email (Wajib Diisi)

Nama Ibu Kandung sebelum menikah

(Wajib Diisi)

Ketentuan

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada bank untuk mengirimkan melalui

ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum diatas dengan menggunakan layanan Short Message Service

(SMS)/email, informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada : Jumlah pemakaian,

sisa kredit limit, tanggal jatuh tempo pembayaran, pembayaran minimum .

STP

Kecamatan

/

1.

2.

3.

Non Pemegang Kartu

Karyawan Pengusaha Profesional

KTP (Copy)

KITAS/KIMS & Paspor

(Copy)

Informasi Kartu Kredit

Bank Lain (Penerbit, No

Kartu, Pagu Kredit &

Anggota Sejak)

Slip Gaji (Copy/Asli)#

SKP (Asli)#

*

*(untuk

WNA)

*(untuk

WNA)

*(untuk

WNA)

* *

**

**

*(untuk WNA)

Pemegang

Kartu

*(Cantumkan

pada formulir

aplikasi)

Rekening Koran/Tabungan

(Copy)##

ProfesionalPengusahaKaryawan

Pemegang

Kartu

Rekening Telepon/Listrik

/PAM

SIUP/TDP(Copy)

Surat Izin Praktek(Copy)

Kartu Keluarga/Akte Lahir###

*** *** ***

* * *

*

*

*** *

* Wajib Dilampirkan.

** Pilih Salah Satu.

*** Hanya diperlukan jika alamat KTP & Rekening Koran/Tabungan

Berbeda dengan alamat tempat tinggal

# Slip Gaji/SKP yang diperlukan 1 Bulan terakhir.

## Copy rekening Koran/Rabungan 3 bulan Terakhir atas nama aplikan atau perusahaan.

### Untuk Kartu Tambahan yang dibawah 17 tahun.

Untuk batas kredit >= Rp. 50 Juta diperlukan NPWP.

Non Pemegang Kartu

*

ALEXANDER IMMANUEL SITEPU

ALEXANDER IMMANUEL

ALEXANDER IMMANUEL

3275092401650004 17422

JL WIBAWA MUKTI 4 NO.25 RT 003/017

KEL JATI MEKAR KEC JATI ASIH HP 081280777724

003 017 17422

JATI MEKAR JATI ASIH

BEKASI

021 84998172 No Ponsel

(Wajib Diisi)

08151852124

sitepu.alexander@ymail. WANGI SINISUKA

X

X

*

R-TELEXCARD052012-6461202-4

PBL26CA

06/06/201214:15:27 Page 1 of 6

*

X FCB7

Cash back

FAC2

EGV

Keluarga Tidak Serumah Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Pekerjaan Dan Pendapatan

Pilihan Alamat Korespondensi

SMA Akademi Universitas Lainnya:

Mohon

disebutkan

Status Perkawinan :

Lajang Kawin Cerai

Rumah : Milik Sendiri

Sewa

Milik Kantor

Hipotik

Milik Keluarga

Kos

Lama

Menempati Tahun Bulan

Nama

Alamat

Kota

No Telepon (Wajib Diisi)

No Telepon(Kode area)

RT/RW/

Hubungan

Keluarga

Nama Perusahaan

Departemen/Bagian

Lama Perusahaan

berdiri

tahun

Gedung Lantai

Jalan/No/

Kav/kelurahan

/kecamatan

Kota

No Telepon (Wajib

Diisi)

Kode Pos (Wajib Diisi)

(Wajib Diisi)

(Wajib Diisi)

(Kode telepon) (No Telepon)

Jabatan (mohon

disebutkan)

Gaji tetap per

tahun

Rp.

Pekerjaan Bankir Insinyur Pemilik

SalesmanAkuntanStaff(Wajib Diisi)

(Mohon disebutkani)

(Mohon

disebutkan)

Perbankan

Property

Kesehatan

Komunikasi

Keuangan (non-perbankan)

Teknologi Informasi

Lainnya :

Karyawan Tetap

Karyawan

Kontrak

Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Status

Pekerjaan

Pekerjaan

Sebelumnya

Lama pekerjaan

terdahulu

Thn Bln

Sektor Usaha

(Wajib Diisi)

Lainnya :

(bila status bekerja saat ini kurang dari 2 tahun)

Kantor Rumah

Alamat pengiriman kartu dan tagihan

bulanan

Kirimkan secara elektronik (e-Statement), tidak dalam bentuk kertas

Thn Bln

Jumlah

Tanggungan

Orang

Pendidikan :

(Wajib Diisi)

Lama

Bekerja

01

20 00

YUNUS INGGIL HP 081219047744

021 8480453

JL WIBAWA MUKTI 4 NO.36 A RT 001/001

KEL JATI MEKAR KEC JATI ASIH 001 001

ADIK IPAR

PT PETRO CHINA INTERNASIONAL

MEDICAL OFFICER 10

MENARA KUNINGAN1

JAKARTA SELATAN 12950

021 57945300Ext

.

6868

SENIOR 375000000

05 00

OIL DAN GAS

- 0 0

X

X

X

BEKASI

JL HR RASUNA SAID KAV 5 MENARA KUNINGAN LT 1

SETIA BUDI KUNINGAN

X

X

X

06/06/201214:15:27 Page 2 of 6

Referensi Bank Anda

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Tanda Tangan Pemohon

Kartu Utama

Sesuai KTP

Tanggal

Persetujuan Perlindungan Credit Pro

Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi)

Saya setuju mengajukan perlindungan Credit Pro. Dengan ini Saya menyatakan

bahwa Saya berumur dibawah 64 tahun dalam kondisi sehat walafiat, dan

selama 6 bulan terakhir tidak dalam perawatan medis dan diagnosa. Saya setuju

membayar premi bulanan sebesar 0,69% dari total jumlah tagihan bulanan

Kartu Kredit HSBC Saya. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebit

rekening Kartu Kredit HSBC Saya untuk pembayaran premi tersebut.

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya

Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan bertanggungjawab

sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan

terhadap Kartu Utama maupun Kartu Tambahan

Tanda tangan pemohon kartu kredit

Utama sesuai KTP

Khusus untuk aplikan yang sudah memiliki Kartu HSBC

TanggalTanda Tangan Pemohon

Kartu Utama

Sesuai KTP

Harap Membaca klausal persetujuan sebelum

menandatangani formulir ini

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya

pagu kredit yang diberikan sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di

HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu, Saya

setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan

untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya

setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.

No. Rekening HSBC

REFERENSI BANK LAIN

Nama Bank No Kartu Pagu Kredit

Anggota Sejak

Bln/Thn

Ya Tidak

Pembayaran Minimum

Pembayaran Penuh

KARTU KREDIT BANK LAIN (wajib diisi bila memiliki)

Apakah anda ingin mendebet

Rekening

HSBC Anda

Jika

Ya

Tn Ny Nn

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan

KTP/paspor-maks. 19 karakter)

Nama Sebelumnya / Nama Lain

Nomor KTP/Paspor/KIMS/KITAS : (Usia min. 13 tahun)

Nama ibu kandung sebelum menikah : (wajib diisi)

Suami/

Istri

Orang

tua/Anak

Kakak/Adik

Lainnya :

No telepon :

(Wajib diisi)(Kode area) (No telepon)

No Ponsel :

(Wajib diisi)

Hubungan :

* Harap tandatangani

Nama Bank

Lama menjadi

Nasabah

BCA 08

MANDIRI 5243258000274431 12 / 201075000000

DEBORAH ENY KRISMIATI

DEBORAH ENY KRISMIATI

YOHANA PARTINAH

021 84998172

X

X

06/06/201214:15:27 Page 3 of 6

X YA TIDAK

Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijaksanaannya sendiri dapat memutuskan untuk memberikan pagu kredit bagi

Kartu Kredit HSBC yang Saya ajukan dengan cara mengurangi pagu kredit dari Kartu Kredit HSBC yang telah Saya miliki.

Dengan menanda tangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di

formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit

HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta

pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat anda.

Untuk informasi lebih lanjut hubungi: (021) 5291 4722 (Jabodetabek) (031) 550 4722 (Surabaya), (0804) 186 4722 (Pulsa lokal), 64722 (Ponsel).

Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju

bahwa :

HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan

Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk

manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.

Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai

Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya

menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada)

oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya

berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai

usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu

Tambahan.

Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara

bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari waktu ke

waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.

Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan

semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga

sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.

Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu

Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang telah

ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut,

kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan

diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC

yang telah ditentukan oleh Saya.

Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan

setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang

merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari

segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;

menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas

untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan

yang berlaku , dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan

informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk

itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan

Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.

Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua

syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang

berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu.

Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari

istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.

Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,

rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik yang

telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan

penggunaan Kartu Kredit HSBC.

Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk

suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di

atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi

kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.

Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul

berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan

Negeri Jakarta Selatan.

Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu

Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC

Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.

Credit Pro adalah produk asuransi dari PT. ACE Life Assurance. Produk ini BUKAN merupakan produk dari The Hongkong

and Shanghai Banking Corporation Limited (HSBC) dan tidak dijamin oleh HSBC, HSBC Group atau afiliasi-afiliasinya.

Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo HSBC adalah atas

dasar persetujuan HSBC sebagai wujud kerjasama antara HSBC dengan PT. ACE Life Assurance dalam program Credit

Pro.

Syarat & Ketentuan Produk Credit Pro

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

06/06/201214:15:27 Page 4 of 6

Perincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh

PT. ACE Life Assurance. HSBC tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT. ACE Life

Assurance dalam produk Credit Pro. Pembeli produk asuransi Credit Pro wajib membaca dan tunduk pada syarat dan

ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Pro.

Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :

Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit HSBC

Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya sampai

dengan tanggal 30 Juni 2012

Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui

1.

2.

06/06/201214:15:27 Page 5 of 6

Platinum:

Berikut adalah syarat dan ketentuan Kedua Program berdasarkan pilihan anda:

Program " Cashback IDR 1,000,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Platinum utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu

kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni

2012.

2. Belanja Gratis akan diberikan dalam bentuk Cashback dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Platinum yang

telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR

15.000.000 (lima belas juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat

Pengantar Pengiriman Kartu.

3. Cashback akan dikreditkan ke rekening kartu kredit HSBC Platinum selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak Tanggal

Cetak Kartu.

Program " Air Asia EGV IDR 1,600,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Platinum utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu

kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni

2012.

2. Terbang Gratis akan diberikan dalam bentuk AirAsia Electronic Gift Voucher (EGV) dengan ketentuan bahwa

kartu kredit HSBC Platinum yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel

sekurang-kurangnya sebesar IDR 15.000.000 (lima belas juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak

Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu.

3. AirAsia EGV akan dikirimkan ke email pemegang kartu yang telah terdaftar pada Kartu Kredit. Pengiriman EGV akan

dikirimkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu.

4. Masa berlaku EGV adalah 6 bulan setelah email diterima dan dapat dipergunakan untuk penerbangan kapanpun,

kemanapun, dan untuk siapapun sampai Juni 2013.

5. Alamat email yang dianggap berlaku oleh HSBC adalah alamat email yang didaftarkan pada saat aplikasi. HSBC tidak

bertanggung jawab jika terjadi kesalahan pengiriman AirAsia EGV yang disebabkan oleh kesalahan penulisan alamat

email oleh Pemegang Kartu Kredit pada saat pengajuan permohonan kartu kredit, perubahan alamat email tanpa ada

pemberitahuan ke HSBC dan hal-hal lain yang bukan disebabkan oleh kesalahan HSBC.

6. Pemegang kartu kredit AirAsia HSBC yang menggunakan EGV wajib tunduk kepada syarat dan ketentuan penerbangan

AirAsia dan pemakaian AirAsia EGV di www.airasia.com.

Gold & Gold AA:

Berikut adalah syarat dan ketentuan Kedua Program berdasarkan pilihan anda:

Program " Cashback IDR 500,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA utama oleh aplikan yang belum

memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai

dengan 30 Juni 2012

2. Belanja Gratis akan diberikan dalam bentuk Cashback dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Gold dan Gold

AA yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya

sebesar IDR 9.000.000 (sembilan juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum

dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu.

3. Cashback akan dikreditkan ke rekening kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak

Tanggal Cetak Kartu.

06/06/201214:15:27 Page 6 of 6

Program " Air Asia EGV IDR 800,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA utama oleh aplikan yang belum

memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai

dengan 30 Juni 2012.

2. Terbang Gratis akan diberikan dalam bentuk AirAsia Electronic Gift Voucher (EGV) dengan ketentuan bahwa

kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi

pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR 9.000.000 (sembilan juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak

Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu.

3. AirAsia EGV akan dikirimkan ke email pemegang kartu yang telah terdaftar pada Kartu Kredit. Pengiriman EGV akan

dikirimkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu.

4. Masa berlaku EGV adalah 6 bulan setelah email diterima dan dapat dipergunakan untuk penerbangan kapanpun,

kemanapun, dan untuk siapapun sampai Juni 2013.

5. Alamat email yang dianggap berlaku oleh HSBC adalah alamat email yang didaftarkan pada saat aplikasi. HSBC tidak

bertanggung jawab jika terjadi kesalahan pengiriman AirAsia EGV yang disebabkan oleh kesalahan penulisan alamat

email oleh Pemegang Kartu Kredit pada saat pengajuan permohonan kartu kredit, perubahan alamat email tanpa ada

pemberitahuan ke HSBC dan hal-hal lain yang bukan disebabkan oleh kesalahan HSBC.

6. Pemegang kartu kredit AirAsia HSBC yang menggunakan EGV wajib tunduk kepada syarat dan ketentuan penerbangan

AirAsia dan pemakaian AirAsia EGV di www.airasia.com.

(Kupon KIRBAL di bawah ini hanya digunakan untuk aplikasi dari Non-Jabotabek area)

Kepada Yth

Kepala Kantor Pos Jakarta Selatan

Jakarta 12017

P.O.Box 1750/JKS/12017

Untuk diserahkan kepada

Admin Kurir Telesales NTB

Gedung Patra Jasa , 16th floor Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 32-34

Jakarta 12950

KIRIMAN BALASAN/KIRBAL

KP 1 JAKARTA SELATAN 12000

Izin No. 8/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2008

Kupon ini berlaku sebagai

perangko balasan ke HSBC