BAB IPENDAHULUANDiskusi modul HOM kasus ke-empat ini dengan judul Seorang pria 32 tahun, dengan keluhan kelelahan, sesak napas saat melakukan aktivitas dan berkeringat di malam hari selama 4 minggu. Diskusi sesi 1 dilaksanakan pada hari Rabu, 17 April 2013 pukul 10.00-12.00, dilanjutkan dengan sesi 2 yang dilaksanakan pada hari Jumat, 19 April 2013 pukul 13.00-15.00.

Diskusi sesi pertama di pimpin oleh Melissa Mauli S. sebagai ketua dan Prabha Amandari sebagai sekertaris, sedangkan diskusi sesi kedua dipimpin oleh Kartika Hermawan. Diskusi pertama dan kedua dibimbing oleh dr. Inggrid dan dr. Oktavianus sebagai tutor. Kedua diskusi berjalan lancar dengan partisipasi seluruh anggota kelompok 1 yang berjumlah 12 orang. Baik hari pertama maupun hari kedua, diskusi kelompok 1 dapat berjalan lancar dan tepat waktu. Semua anggota yang berjumlah 12 orang ikut berpartisipasi dengan memberikan pendapatnya masing-masing sehingga kami dapat menyelesaikan kasus tersebut.Adapun topik yang kami bahas dalam diskusi yaitu leukemia mielositik kronik. Sekilas membahas tentang hasil diskusi yaitu leukimia mielositik kronik merupakan leukemia kronik dengan gejala yang timbul perlahan-lahan dan sel leukemia berasal dari transformasi sel induk mieloid. LMK ini termasuk kelainan klonal dari pluripotent stem cell dan tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif. LMK terdiri atas enam jenis leukemia, yaitu leukemia mielositik kronik Ph positif, leukemia mielositik kronik Ph negatif, juvenile chronic myeloid leukemia, chronic neutrophilic leukemia, eosinophilic leukemia, dan chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Namun, sebagian besar (95%) LMK yang terjadi adalah LMK Ph positif.Leukemia mielositik kronik merupakan leukemia yang pertama ditemukan serta diketahui patogenesisnya. Tahun 1960 Nowell dan Hungeford menemukan kelainan kromosom yang selalu sama pada pasien LMK yang saat ini dikenal sebagai kromosom Philadelphia (Ph). Selanjutnya, di tahun 1973 Rowley menemukan bahwa kromosom Ph terbentuk akibat adanya translokasi resiprokal antara kengan panjang kromosom 9 dan 22. Dengan kemajuan di bidang biologi molekuler, pada tahun 1980 diketahui bahwa pada kromosom 22 yang mengalami pemendekan tadi, ternyata didapatkan adanya gabungan antara gen yang ada di lengan panjang kromosom 9 (9q34), yakni ABL (Abelson) dengan gen BCR (break cluster region) yang letaknya di lengan panjang kromosom 22 (22q11). Gabungan kedua gen ini diduga kuat sebagai penyebab utama terjadi kelainan proliferasi pada LMK.1 LMK merupakan 15-20% dari leukemia kronik yang paling sering dijumpai di Indonesia. Insiden LMK adalah 1,5 dari 100.000 orang per-tahunnya, dan insiden usia yang lebih tinggi terjadi pada pria daripada wanita (2.0 versus 1.2). umumnya LMK mengenai usia pertengahan dengan puncak pada umur 40-50 tahun. Insiden LMK pada pria menurun sedikit (4,4%) diantara tahun 1997 dan 2003 dibandingkan dengan yang terjadi pada tahun 1977 sampai 1997. 2Demikianlah makalah ini kami susun sebaik-baiknya dengan segala kekurangan dan kelebihan. Semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca.

BAB II

SKENARIO KASUS

1st day (Session 1 : History)

Mr. Brian is a 32-year-old male comes with mild tiredness, shortness of breath doing activities and night sweats for 4 weeks. He feels pain at left upper quadrant and decreased his appetite because of full stomach. He was a healthy and sporty man before, active on his working, and never going to his doctor for several years.

1st day (Session 2 : Physical Examination)

General condition is looked alike pale his face and skin, fatigue and still full consciousness. Blood pressure 130/85 mmHg, pulse 104x/min regular, respiration 22 x/min, temperature 37,2oC, body weight 54 kg and weight 167 cm. There is no jaundice at his sclera and skin but mild pale at his lips and tongue.

At his neck is found one lymph node enlargement (3 x 4 x 4 cm) on the right and two small enlargement of lymph nodes (1-2 x 1 x 2 cm) on the left side; with mobile, firm, not tenderness, and no undulation. The skin, which is covered on, is looked like with the normal skin. His thyroid gland is not seen and just palpable when swallowing.

The lung and heart are within normal. Liver is just palpable and no tenderness. There is palpated a mass at left upper quadrant, spleen, until 10 cm below the left costal margin.

Extremities are normal and inguinal lymph node is not palpable.

2nd day (Session 1 : Laboratory result)

His hemoglobin 8.6 g/dl, white blood cell count is 115 x 109 cells/L, platelet count is 840 x 109 cells/L, ESR 124 mm/hour, differential counting eosinophil 1, basophil 5, neutrophil 80, lymphocyte 2, monocyte 2, blast 2, promyelocyte 4, myelocyte 20, metamyelocyte 4. Reticulocyte 2, uric acid 9.5 mg/dl, SGOT 31, SGPT 26, creatinine 0.9 mg/dl, ureum 32 mg/dl, potassium 5.2 mEq/L, Na 141 mEq/L. Bone marrow aspiration and biopsy show 5% blasts and 4% basophils.

2nd day (Session 2: Cytogenetic Analysis)

Cytogenetic analysis shows at below (figure).

BAB IIIPEMBAHASAN

1. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. Brian

Usia

: 32 tahun

Jenis kelamin: laki-laki

Alamat : -

Pekerjaan : -

Agama : -

2. MASALAHBerdasarkan skenario kasus yang ada, keluhan utama yang membuat pasien ini berobat adalah adanya kelelahan ringan, sesak nafas saat beraktivitas, dan adanya keringat malam selama 4 minggu terakhir. Sedangkan keluhan tambahan yang ada yaitu pasien merasa nyeri perut pada kuadran kiri atas dan adanya penurunan nafsu makan dikarenakan perut yang terasa penuh.3. DASAR MASALAH DAN HIPOTESIS NoMasalahDasar MasalahHipotesis

1.Kelelahan RinganGangguan pembentukan energi ataupun perfusi oksigen ke jaringan Anemia

Hipoglikemia

Keganasan

2.Sesak nafas saat beraktivitasGangguan perfusi oksigen ke jaringan Penyakit paru

Penyakit Jantung

Infeksi (TB Paru)

3.Keringat malam selama 4 minggu terakhirHipermetabolisme Infeksi (TB Paru)

Keganasan

4.Nyeri perut pada kuadran kiri atasGangguan saluran pencernaan yang letaknya di kuadran kiri atas (lambung dan limpa) Gastritis

Dyspepsia

Keganasan

5.Penurunan nafsu makan Kelainan hormone atau kelainan pada GI tract Keganasan

4. ANAMNESIS TAMBAHANRiwayat penyakit sekarang Bagaimana progresifitas dari keluhan yang ada?

Apakah ada penurunan berat badan?

Apakah ada demam?

Apakah ada tanda-tanda pendarahan seperti petekie, ekimosis, epistaksis?

Bagaimana sifat sesak? Apakah ada mengi?

Saat aktivitas seperti apa yang menyebabkan sesak nafas?

Bagaimana sifat dari nyeri perutnya? Apakah seperti diremas?

Apakah ada sakit kepala? Apakah ada gangguan penglihatan seperti penglihatan buram? ( pada leukemia mielositik kronik dan polisitemia vera didapatkan adanya gangguan penglihatan.

Apakah ada rasa nyeri pada tulang dan sendi? ( pada leukemia mielositik kronik, polisitemia dan sindrom mielodisplastik ditemukan adanya gejala gout/ artritis. Apakah ada pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher/ aksila/ inguinal?

Apakah ada nyeri yang menjalar ke bahu kanan?

Riwayat penyakit dahulu

Apakah ada riwayat penyakit jantung? Riwayat hipertensi?

Apakah ada riwayat batuk yang lama?

Apakah ada riwayat penyakit paru?

Apakah ada riwayat ulkus peptikum atau gastritis?

Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada riwayat keganasan?

Apakah ada keluarga yang mengalami hal yang sama?

Riwayat pengobatan

Apakah sudah berobat sebelumnya? Jika sudah, obat apa saja yang sudah dikonsumsi?

Apakah ada riwayat pemakaian radiasi?5. INTERPRETASI PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : wajah dan kulit tampak pucat, kelelahanWajah dan kulit tampak pucat menunjukan perfusi ke perifer kurang baik. Hal ini dapat diakibatkan oleh anemia ( perlu pemeriksaan laboratorium ) yang kemungkinan dialami oleh pasien. Kelelahan juga bisa diakibatkan oleh anemia, dikarenakan Hb yang turun sehingga suplai oksigen ke sel berkurang dan terjadi metabolisme anaerob yang menghasilkan lebih sedikit energi.

Tanda vital

PemeriksaanHasil pemeriksaanNormalKeterangan

Suhu37,2 o C36,5-37,2 o CNormal

Tekanan darah130/85 mmHg120/80 mmHg

Nadi104x/menit60-100x/menit

Pernapasan22x/menit12-18x/menit

BB/TB54kg/167cm, BMI=19,36BMI = 18,5-22,9 kg/cm2Normal

Abnormalitas tanda vital bisa dihubungkan dengan keadaan hipoksemia yang terjadi pada pasien. Karena keadaan tersebut, jantung mengkompensasi dengan meningkatkan nadi dan tekanan darah. Tekanan darah pasien digolongkan pre-hipertensi menurut JNCVII. Paru-paru pun mengkompensasi dengan meningkatkan frekuensi pernapasan dengan harapan sirkulasi oksigen ditubuh menjadi lebih baik. Suhu tubuh yang normal menyingkirkan kemungkinan infeksi pada pasien ini. Klasifikasi status gizi berdasarkan BMI :

BMI/IMTKATEGORI

< 18,5Underweight ( berat badan kurang )

18,5 22,9Normal

23-24,9Overweight ( berat badan berlebih )

25-29,9Obese I ( gemuk )

30Obese II

Menurut klasifikasi diatas, BMI pasien dikategorikan masih dalam batas normal. Hal ini menyingkirkan kemungkinan prehipertensi yang terjadi akibat kegemukan. Hasil yang normal ini tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan karena tidak diketahui apakah terjadi penurunan berat badan pada pasien ini.

Status lokalis

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Interpretasi

Mata Tidak ditemukan jaundice pada sklera pasien Tidak ditemukan jaundice pada pasien menunjukan hipotesis terjadinya anemia pada pasien bukan akibat meningkatnya hemolisis eritrosit.

Bibir dan lidah Tampak sedikit pucat Mendukung hipotesis terjadinya anemia pada pasien.

Leher Inpeksi :

- Kulit yang menutupi kelenjar limfe terlihat seperti warna kulit normal.- Kelenjar tiroid tidak membesar.

Palpasi :

- Pada leher sebelah kanan ditemukan satu pembesaran kelenjar limfe (3x4x4cm) dan sebelah kiri ditemukan 2 pemebesaran kelenjar limfe (1-2x1x2cm). benjolan mobile, permukaan licin, kenyal, dan tidak nyeri.- Kelenjar tiroid teraba saat menelan. Kulit yang menutupi terlihat normal menunjukan tidak terjadi peradangan didaerah yang membesar

Normal

Pembesaran kelenjar limfe simetris. Hal ini mendukung hipotesis AML, CML, dan limfoma Hodgkin. Perabaan yang mobile, licin, kenyal dan tidak nyeri, menunjukan limfadenopati bukan dikarenakan akumulasi sel radang di kelenjar limfe (pada palpasi terasa nyeri). Limpadenofati ini dapat dihipotesiskan sebagai hasil infiltrasi dari leukosit yang mengalami keganasan.

Kelenjar tiroid yang teraba saat menelan merupakan hal yang normal.

Jantung dan paru-paru Dalam batas normal. Jantung normal berarti tidak ada gangguan pada jantung dan paru-paru normal menyingkirkan hipotesis TB pada pasien ini.

Hepar Palpasi : hanya teraba tanpa nyeri tekan. Normalnya hepar tidak bisa teraba, kecuali jika saat pemeriksaan pasien diminta untuk menarik napas. Pada kasus ini pasien mengalami hepatomegali akibat infiltrasi dari keganasan sel leukosit pada AML atau CML.

Lien Palpasi : 10 cm di bawah margin kosta kiri Normalnya lien tidak teraba, jika teraba maka perlu dicurigai terjadi splenomegali. Hal ini dapat di hipotesiskan sebagai organomegali akibat infiltrasi dari keganasan sel leukosit pada AML atau CML.

Untuk mengetahui apakah terjadi hiperfungsi atau hipofungsi maka diperlukan pemeriksaan laboratorium darah.

Interpretasi : Pasien berada dalam keadaan fatigue. Fatigue adalah kelelahan yang dapat berupa kelelahan fisik maupun mental. Fatigue fisik adalah ketidakmampuan otot penunjang ekstrimitas untuk melakukan fungsi pada level normal. Sedangkan fatigue mental lebih bermanifestasi pada rasa kantuk (somnolen). Fatigue fisik dapat disebabkan oleh infeksi yang kronis, kurang gizi, dan anemia. Pada pasien ini, karena ditemukan wajah dan kulit yang pucat sedang, maka pasien ini mengalami anemia sedang. Keluhan anemia ini telah lama diderita (kronis, telah berjalan 4 minggu). Status gizi pada pasien ini adalah normal dengan nilai BMI sebesar 19,36. Tekanan darah pre-hipertensi. Suhu dalam batas normal. Namun, terdapat takikardi dan hiperpnoe yang bisa menandakan adanya anemia kronis. Anemia yang telah berlangsung lama menyebabkan perfusi atau aliran darah tidak efektif. Aliran ke jantung pun makin menurun sehingga cenderung ada kompensasi untuk menaikkan denyut jantung dan pernafasan. Limfadenopati dapat terjadi sebagai akibat penjalaran dari infeksi regional yang sifatnya berkonsistensi kenyal atau lunak, ukuran tidak terlalu besar, dan nyeri; atau metastasis atau infiltasi neoplasma ganas yang mengakibatkan konsistensi keras tetapi tidak nyeri. Pada leukemia, infiltrasi sel-sel leukemia menyebabkan sifat khas pembesaran metastasis neoplasma dengan pembesaran merata. Pada pasien ini diduga karena infiltasi sel-sel neoplastik karena tidak ada nyeri tekan. Pada leukemia limfositik khas limfadenopati pada leher bersifat simetris, mobile, tidak nyeri tekan, berukuran lebih dari 1 cm, tidak melekat. Jadi, kecurigaan limfadenopati pada pasien ini mengarah pada penyebab keganasan. Kelenjar tiroid yang tidak terlihat dan hanya teraba pada saat menelan menunjukkan tak adanya tanda hiper ataupun hipotiroidisme (dalam batas normal).

Adanya hepatosplenomegali menunjukkan adanya peningkatan hemopoesis ekstramedullar akibat leukemia yang terjadi. Pembesaran organ pada leukemia juga terjadi karena infiltrasi sel-sel ganas leukemia. Pada pasien ini, pemeriksaan fisik berupa palpasi untuk menentukan adanya pembesaran limpa serta hubungannya dengan klinis pasien, perlu tahu adanya area Traube/Traubes space. Cara menentukan area Traube pada permukaan abdomen ialah sebagai berikut (gambar 1):

a. Gambarlah dua garis vertikal yang melewati costae ke-6 pada garis midklavikula dan garis vertikal di sebelahnya melewati costae ke-9 pada garis midaksilaris.

b. Kemudian gambar lengkungan halus dengan cekungannya keatas (seperti bukit) dari costae ke-6 garis midklavikularis sampai costae ke-9 garis midaksilaris

c. Gambar garis lurus lain yang melewati batas costae dari costae ke-6 sampai ke-9.

Semua batas-batas yang telah digambar mirip bulan sabit, disebut sebagai Area Traube. Batas-batas anatomis pada area ini terdapat:

kanan

: batas lateral lobus sinistra hepar

kiri

: limpa

superior: resonansi paru

inferior : batas costae

Isi dari area ini yaitu fundus gaster (Maka perkusi pada area Traube secara normal memberikan resonansi timpani). Selain itu juga berisi resesus kostofrenikus dari pleura kiri. Penyebab terjadinya obliterasi pada area Traube ada pada beberapa keadaan, seperti perut yang kenyang setelah makan, efusi pleura sebelah kiri, splenomegali, pembesaran lobus kiri hepar karena suatu etiologi, dekstrokardia, dan pertumbuhan proliferatif pada fundus gaster3. Pada splenomegali, area timpani menjadi berpindah pada sebelah medial dan atau inferior dan pada perkusi dapat terjadi bunyi redup. Tertekannya fundus gaster oleh karena menerobos-nya besar limpa ke area Traube inilah yang menyebabkan pasien merasa penuh pada perutnya (full stomach) yang menginduksi penurunan nafsu makan.4 Selain itu, pembesaran limpa dapat pula diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : Garis yang menghubungkan titik SIAS kanan dengan umbilikus dan diteruskan sampai arkus kosta. Garis ini dipergunakan untuk menyatakan pembesaran limpa. Untuk mengetahui ukuran pembesarannya yaitu dengan membagi garis schuffner tersebut menjadi 8 bagian, yaitu SI yang berawal pada arcus costae sinistra, SIV pada umbilicus dan SVIII pada SIAS dextra.6. INTERPRETASI PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Lengkap

PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi

Hb8,6 g/dl13-16 g/dlRendah

Leukosit115 x 109cell/L5-10,0 x 109 cell /LTinggi

Basofil5%0-1%Tinggi

Eusinofil1%1-3%Normal

Netrofil Batang80%2-6%Tinggi

Netrofil Segmen50-70%

Limfosit2%20-40%Rendah

Monosit2%2-8%Normal

Blast2%0%Abnormal

Promyelosit4%0%Abnormal

Myelosit20%0%Abnormal

Metamyelosit4%0%Abnormal

Retikulosit2%0%Abnormal

Trombosit840 x 10 9cell/L150-400x 109cell/LTinggi

LED124 mm/jam< 10 mm/jamTinggi

Asam urat9,5 mg/dl3-6,9 mg/dlTinggi

SGOT31 mg/dl< 37 mg/dlNormal

SGPT26 mg/dl< 41 mg/dlNormal

Ureum32 mg/dl10-50 mg/dlNormal

Kreatinin0,9 mg/dl0,5-1,5 mg/dlNormal

K+5,2 mEq/L3,5-5,2 mEq/LNormal

Na2+141 mEq/L135-153 mEq/LNormal

Interpretasi dari hasil pemeriksaan darah lengkap pada pasien ini, yaitu:

Ditemukannya sel-sel seri myeloid

Salah satu tanda hiperperaktivitas dari sumsum tulang adalah ditemukannya sel-sel seri myeloid yang seharusnya tidak ditemukan pada pemeriksaan darah. Hiperaktivitas dari sumsum tulang memproduksi sel muda yang akhirnya dikeluarkan pada darah tepi. Hiperaktivitas dari sumsum tulang seperti ini, dapat ditemukan pada keganasan sumsum tulang yaitu leukemia. Gambaran leukimia yang diderita pasien berada dalam fase kronis yang dilihat dari ditemukannya sel-sel seri myeloid yang memiliki tingkat kematangan sel yang berbeda-beda, yaitu adanya sel blast, promyelosit, myelosit, metamyelosit dan retikulosit. Pada fase kronis, dimana perjalanan penyakit yang perlahan-lahan, menyebabkan pematangan sel pada beberapa sel muda masih dapat terjadi dan menimbulkan variasi sel muda.

Anemia

Hiperaktivitas sumsum tulang terhadap peningkatan pembentukan sel darah putih mengakibatkan penekanan pembentukan sel-sel darah lainnya seperti limfosit, monosit begitu juga eritrosit yang menyebabkan timbulnya anemia pada pasien ini.

Leukositosis

Hiperaktivitas dari sumsum tulang terjadi pada sel darah putih terlihat dari adanya leukositosis, yaitu peningkatan pembentukan sel basophil dan sedikit netrofil.

Trombositosis

Trombositosis terjadi pada pasien dengan keganasan sumsum tulang ini, walaupun nantinya juga akan menurun karena mengalami desakan oleh karena peningkatan leukosit. Asam Urat tinggi

LED tinggi

Pada kasus leukemia, terjadi peningkatan lisis dari sel-sel atau hipermetabolisme sel yang mengakibatkan peningkatan asam urat dan LED pada pasien ini. Selain itu peningkatan LED dapat ditemukan pada penyakit kronis yaitu keganasan.

Aspirasi dan biopsi sumsum tulang

Didapatkan hasil 5% sel blast dan 4% basofil

Interpretasi:

Pada aspirasi sumsum tulang, sel blast meningkat menandakan adanya keganasan pada pasien ini. Selain itu penyakit pasien berada dalam fase kronis terlihat dari peningkataan sel blast yang ditemukan, namun pasien belum sampai pada fase krisis blast, karena pada fase ini biasanya sel blast yang ditemukan berada dalam jumlah yang sangat banyak. Peningkatan basofil menandakan bahwa proliferasi sel ini meningkat yang didukung dengan ditemukannya peningkatan dari sel basofil pada pemeriksaan darah.

SADT

Interpretasi:

Pada pemeriksaan SADT, ditemukan sel-sel seri myeloid yang memiliki tingkat kematangan sel yang berbeda-beda.Analisis Sitogenetik

Interpretasi:

Ditemukan adanya translokasi antara kromosom 9 dan 22, atau ditulis t(9;22) dan dikenal dengan sebutan kromosom Philadelphia.

7. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, diagnosis pada pasien ini yaitu Chronic Myelogenous Leukimia (CML). Diagnosis ini juga didukung dengan adanya hasil pemerilsaan sitogenetik dimana didapatkannya kromosom Philadelphia yaitu terdapat kelainan di kromosom 9q34 pada gen ABL dan 22q11 pada gen BCR.8. Patofisiologi (kartika)9. Penatalaksanaan ( ini masih secara keseluruhan) (pangeran)Penatalaksaaan yang dapat diberikan pada penderita LMK ialah:

1. Kemoterapi (menggunakan obat untuk membunuh sel kanker).

Kemoterapi menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi dimasukkan ke dalam tubuh dengan cara intravena atau intramuskular. Kemoterapi disebut pengobatan sistemik karena obat memasuki aliran darah, berjalan melalui tubuh, dan dapat membunuh sel kanker di seluruh tubuh. Kemoterapi juga dapat dimasukkan langsung ke dalam cairan di sekitar otak dan sumsum tulang belakang melalui sebuah selang yang dimasukkan ke dalam otak atau punggung. Ini disebut kemoterapi intratekal.

2. Imatinib (Gleevec)

Imatinib (Gleevec) adalah tipe baru dari obat kanker, yang disebut inhibitor tirosin kinase. Ini menghambat enzim tirosin kinase yang menyebabkan sel induk untuk berkembang menjadi lebih sel darah putih lebih dari yang dibutuhkan tubuh. Obat ini akan memberikan respon sitogenetika.

3. Splenektomi, operasi untuk mengangkat limpa yang membesar. Indikasi splenektomi: a. Nyeri perut akibat pembesaran limpa

b. Trombositopenia (