hipovolemia

Volume cairan ekstraseluler ditentukan oleh jumlah absolut dari natrium dan air yang hadir, dan

merupakan ~ 35-40% dari total air tubuh pada subyek normal. The ekstraseluler volume diatur

oleh perubahan dalam ekskresi natrium terutama disebabkan aktivitas sistem renin-angiotensin-

aldosteron, sistem saraf simpatik, dan sekresi peptida natriuretik atrium.

Hipovolemia mengacu pada kondisi apapun di mana volume cairan ekstraseluler berkurang dan,

bila parah, mengarah pada penurunan klinis jelas dalam perfusi jaringan. Hipovolemia yang

paling penting bila ada penurunan volume intravaskular. Hipovolemia dapat absolut atau relatif

(Tabel 1). Absolute hipovolemia mengacu pada kerugian aktual dari volume ruang ekstraseluler.

Hipovolemia relatif mengacu pada redistribusi pantas cairan tubuh atau dilatasi dari ruang

intravaskular mengakibatkan penurunan volume intravaskular efektif.

Diagnosis hipovolemia

Diagnosis hipovolemia bisa didasarkan pada sejarah, pemeriksaan klinis , dan prosedur

diagnostik invasif non - invasif .

Sejarah dan pemeriksaan

Sebuah sejarah dari setiap diketahui penyebab hipovolemia ( Tabel 1 ) dapat membantu dalam

diagnosis . Namun, selain dari kehilangan volume dramatis yang memerlukan penggantian cairan

darurat sejarah biasanya sedikit membantu dalam memprediksi skala hipovolemia .

Tanda-tanda klinis hipovolemia ( dikurangi kulit turgor , oliguria , takikardia dan hipotensi )

adalah indikator terlambat. Adanya tanda-tanda hipovolemia menandakan derajat yang

memerlukan intervensi mendesak . Ketiadaan tanda-tanda tidak mengecualikan hipovolemia .

Diagnosis derajat lebih rendah dari hipovolemia ( hipovolemia rahasia ) , yang membutuhkan

pengobatan untuk pemeliharaan perfusi jaringan dan menghindari sulit disfungsi organ klinik.

Penilaian klinis tergantung pada posisi pasien , ada menjadi peningkatan volume plasma dan

karenanya meminimalkan tanda-tanda klinis yang terkait dengan posisi terlentang. Dimana

hipovolemia diduga pada pasien telentang , mengangkat kaki dan mengawasi perbaikan dalam

sirkulasi adalah indikator yang berguna . Hipotensi berat yang disebabkan oleh pemberian obat

dengan properti vasodilator ( misalnya obat penenang ) mungkin mengindikasikan hipovolemia

signifikan . Penilaian fisik rutin saja , termasuk tekanan darah , denyut jantung , dan produksi

urine , sering gagal untuk menunjukkan status hemodinamik sejati pasien dikompromikan .

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa dokter mampu memprediksi status hemodinamik

akurat , berdasarkan pemeriksaan fisik , dan temuan klinis saja , hanya ~ 50 % kasus . Banyak

faktor yang mungkin berkontribusi terhadap temuan ini , termasuk mekanisme kompensasi

fisiologis yang sering menutupi tingkat sebenarnya dari hipovolemia .

Pengukuran volume darah

Standar emas untuk diagnosis hipovolemia adalah pengukuran volume darah . Teknik yang

tersedia bergantung pada prinsip-prinsip pengenceran indikator , biasanya melibatkan radioisotop

sebagai indikator . Kebanyakan teknik tidak praktis karena mereka tidak meminjamkan diri

untuk cepat, estimasi samping tempat tidur dan , oleh karena itu, mencegah intervensi cepat .

Selanjutnya , estimasi sejati volume darah memerlukan suatu indikator yang terdeteksi sebelum

mendistribusikan luar sirkulasi . Satu-satunya indikator yang saat ini dapat digunakan dalam

mode ini , pencampuran dengan seluruh sirkulasi sebelum kerugian dari peredaran , adalah radio

- kromium berlabel sel darah merah . Pengembangan metode berdasarkan monoksida sel darah

merah berlabel karbon lebih menjanjikan . Mengukur volume darah pada pasien hipovolemik

saat ini tidak teknik yang berguna secara klinis . Bahkan jika kita memiliki metode yang dapat

diandalkan untuk mengukur volume darah di samping tempat tidur , volume darah yang normal

adalah indikator miskin kebutuhan fisiologis dan tergantung pada komposisi tubuh , yang lebih

rendah pada pasien obesitas . Oleh karena itu kita mengandalkan tanda pengganti status Volume .

Tekanan vena sentral

Tekanan vena sentral ( CVP ) adalah yang paling populer dan paling umum digunakan penanda

pengganti status volume. Popularitasnya berdasarkan kemudahan pengukuran tetapi ada

beberapa perangkap . CVP tergantung pada aliran balik vena ke jantung , kepatuhan ventrikel

kanan , vena perifer nada dan postur tubuh . Sebuah CVP normal tidak hipovolemia dan CVP

sangat diandalkan dalam penyakit pembuluh darah paru , penyakit ventrikel kanan , pasien

dengan asites tegang , terisolasi kegagalan ventrikel kiri dan penyakit jantung katup . Pada pasien

dengan respon simpatik utuh untuk hipovolemia , CVP dapat jatuh dalam menanggapi sebagai

fluida venoconstriction kompensasi mereka berkurang . Pasien sakit kritis sering memiliki

pengukuran CVP abnormal tinggi atau rendah , dan pengobatan seringkali ditujukan untuk

mempertahankan sedikit lebih tinggi dari yang normal CVP untuk memastikan darah kembali ke

jantung cukup . Sayangnya , pengukuran CVP tunggal memiliki signifikansi terbatas dan

administrasi cairan untuk mencapai target CVP tetap tak ada hubungannya dengan menjamin

pasien telah menerima jumlah tepat cairan . Tren respon CVP untuk pemberian cairan

memberikan informasi penting tentang respon pasien terhadap resusitasi cairan .

Paru wedge pressure Tekanan arteri dan cardiac output Kateter arteri pulmonalis ( PAC )

memungkinkan pengukuran langsung dari cardiac output ( CO ) , stroke volume ( SV ) , tekanan

arteri paru-paru dan vena campuran saturasi oksigen .

Paru tekanan baji arteri ( PAWP ) memberikan informasi serupa mengenai status cairan sebagai

CVP bersama dengan perangkap serupa. Karena tujuan resusitasi cairan adalah untuk

memberikan aliran darah yang optimal untuk mempertahankan perfusi jaringan , pengukuran

PAWP tanpa penilaian CO tidak bisa dibenarkan . Sebagaimana dengan pengukuran CVP ,

tingkat absolut PAWP tidak mengkonfirmasi atau mengecualikan hipovolemia . Penyakit

ventrikel kiri mungkin meningkatkan tingkat PAWP dibutuhkan untuk volume beredar yang

memadai . Interpretasi PAWP membutuhkan hati-hati pada pasien ventilasi sebagai peningkatan

tekanan intrathoracic palsu meningkatkan pembacaan PAWP . PAWP adalah indikator yang

berguna dari hipovolemia mana CVP tinggi dan PAWP secara signifikan lebih rendah ( misalnya

selektif disfungsi ventrikel kanan , keterbatasan aliran udara kronis ) . Banyak dokter telah

membatasi pengetahuan tentang bagaimana memanfaatkan data dari PAC dalam pengaturan

klinis . Sekarang mapan bahwa penggunaan PAC sering dikaitkan dengan pengukuran akurat .

Selain itu, bahkan ketika pengukuran akurat , keuntungan hanya bisa diperoleh ketika keputusan

yang tepat yang dibuat berdasarkan pengukuran tersebut . Kesulitan dalam penafsiran bentuk

gelombang dan kurangnya pemahaman tentang relevansi dari setiap variabel yang diperoleh

dapat menyebabkan intervensi tidak pantas dan hasil yang merugikan berikutnya .

Kateterisasi arteri pulmonalis diketahui berhubungan dengan komplikasi signifikan dan bahkan

telah menyarankan sebagai penyebab kematian meningkat . Sejumlah metode invasif kurang dari

CO dan pengukuran SV sekarang tersedia . Bioimpedance adalah metode sepenuhnya non-

invasif untuk menilai aliran darah dan status Volume . Kelemahan utamanya adalah kebutuhan

untuk penempatan elektrode kritis dan ketidaktepatan dalam kebocoran kapiler , takikardia , dan

lingkungan di mana ada gangguan listrik . Hal ini tidak banyak digunakan dalam ruang operasi

atau pengaturan perawatan kritis . Benar-benar non - invasif metode lain menilai CO bergantung

pada persamaan Fick dimodifikasi untuk menurunkan CO dari perubahan dihembuskan karbon

dioksida selama rebreathing . Keterbatasan utamanya adalah lag waktu ~ 3 menit untuk

perubahan fisiologis yang akan ditampilkan dan kebutuhan untuk ventilasi mekanik dengan

ventilasi menit konstan. Teknik ini tidak bertanggung shunt intrapulmonary dan memerlukan

koreksi untuk estimasi fraksi shunt .

Analisis pulsa kontur menilai perubahan dalam CO sesuai dengan perubahan bentuk dan ukuran

dari gelombang tekanan arteri . Kalibrasi membutuhkan pengukuran CO dengan teknik lain. Dua

teknik tersedia adalah modifikasi dari teknik pengenceran pewarna menggunakan lithium sebagai

indikator atau thermodilution . Daripada mengukur CO dengan PAC , teknik ini bergantung pada

pengenceran indicator dari injeksi vena sentral untuk pengukuran kanula arteri . Teknik-teknik

yang akurat dalam kasus regurgitasi aorta , intra - aorta balon Counterpulsation , penyakit

pembuluh darah perifer berat dan pada pasien hipotermia . Kalibrasi ulang diperlukan lebih

sering selama ketidakstabilan hemodinamik .

Pemantauan Doppler esofagus menyediakan pengukuran real-time visualisasi dan aliran darah

dari sisi kiri jantung . Hal ini membutuhkan waktu penyisipan signifikan kurang dari PAC , bisa

dilakukan oleh staf perawat terlatih dan membawa risiko signifikan kurang dari komplikasi .

Pemantauan Doppler esofagus memiliki beberapa kontraindikasi tetapi ini termasuk coarctation

dari aorta atau pasien yang diobati dengan intra aorta balon Counterpulsation ( tidak akurat ) dan

pasien dengan esofagus patologi . Meskipun probe adalah mirip dengan ukuran tabung Ryle ini ,

sedasi mungkin diperlukan untuk membantu toleransi pasien probe .

Seperti tanda pengganti lain status volume , pengetahuan tentang CO absolut atau SV tidak

mengkonfirmasi atau menyangkal hipovolemia . Lebih penting lagi adalah respon CO dan SV

untuk terapi cairan . CO hanya memadai bila memberikan perfusi jaringan yang memadai .

Pengukuran perfusi jaringan

Pengobatan status volume tidak diperlukan jika perfusi jaringan yang memadai . Penilaian global

perfusi jaringan didasarkan pada demonstrasi adanya metabolisme anaerob ( yaitu tidak ada

asidosis laktat atau metabolik ) . Namun, kehadiran asidosis laktik tidak selalu mengindikasikan

sirkulasi tidak memadai (misalnya disfungsi hati ) dan adanya asidosis laktik tidak menjamin

perfusi yang memadai dari semua jaringan .

Usus mukosa merupakan salah satu jaringan yang paling awal harus dikompromikan dalam

hipovolemia . Tonometry Lambung menyediakan metode sederhana , minimal invasif penilaian

kecukupan perfusi . Hal ini didasarkan pada asumsi bahwa Pco2 di lumen dari viskus berongga

akan menyeimbangkan dengan Pco2 di mukosa superfisial organ . Peningkatan PCO2 mukosa

hipoperfusi mukosa . Awalnya , mukosa pH ( pHi ) dihitung dari Pco2 mukosa dan bikarbonat

arteri ( Henderson - Hasselbalch persamaan ) pada asumsi bahwa konsentrasi bikarbonat darah

arteri jaringan dan serupa . pHi rendah di hadapan hipoperfusi mukosa .

Baru perangkat bergantung pada penilaian cepat Pco2 mukosa , yang dibandingkan dengan end-

tidal PCO2 ( E'co2 ) untuk menyediakan pemantauan semi-kontinyu perbedaan. Semakin besar

perbedaan , semakin besar tingkat hipoperfusi mukosa . Asumsi sekitar arteri dan mukosa

bikarbonat , sekarang dikenal menjadi sumber kesalahan, tidak lagi diperlukan . E'co2

diasumsikan untuk mencerminkan PaCO2 . Meskipun hal ini mungkin benar dalam kasus-kasus

bedah yang paling elektif , ini adalah keterbatasan perangkat dalam perawatan penting .

Sublingual Pco2 ( Pslco2 ) pengukuran dapat diperoleh dengan menempatkan sensor sekali pakai

di bawah lidah dengan elemen sensor menghadap mukosa sublingual . Dalam 5 menit ,

pengukuran Pslco2 dicatat . Peningkatan Pslco2 langsung berkorelasi dengan penurunan aliran

darah sublingual , mencerminkan penurunan aliran terlihat baik dalam lambung dan

kerongkongan . Studi pada hewan model telah menunjukkan peningkatan Pslco2 berkorelasi

dengan penurunan tekanan darah arteri dan indeks jantung , dengan penyesuaian kenaikan laktat

serum selama syok hemoragik baik dan septik . Teknologi saat ini memungkinkan pembacaan

tunggal saja , yang membuat pemantauan menggunakan metode yang sulit dan mahal .

Bagian SectionNext Sebelumnya

Penggunaan i.v. cairan

Untuk waktu yang lama , dokter menggunakan tekanan pengisian untuk memandu terapi

resusitasi cairan pada pasien dengan vena sentral atau kateter arteri pulmonalis . Sebagian besar

telah menggunakan nilai absolut CVP atau PAWP sebagai target untuk terapi fluida. Menetapkan

tujuan bagi para tekanan pengisian sulit dan tidak fisiologis karena mengisi akhir diastolik

tergantung pada faktor fisiologis selain mengisi pressure . Selanjutnya , tekanan pengisian

tergantung pada nada vena di samping tekanan akhir diastolik jantung .

Menggunakan cairan untuk hipovolemia benar adalah proses yang dinamis yang memerlukan

evaluasi berkelanjutan indeks klinis dan hemodinamik . Dengan demikian , penggunaan

tantangan cairan menyediakan metode yang berhasil mengatur volume cairan dengan kebutuhan

pasien .

Tantangan fluida

Tantangan fluida adalah metode dengan aman memulihkan volume sirkulasi menurut kebutuhan

fisiologis daripada menggunakan fixed hemodinamik titik akhir . Cairan diberikan dalam

aliquots kecil untuk menghasilkan peningkatan dikenal di volume sirkulasi dengan penilaian

respon hemodinamik dinamis untuk setiap aliquot . Tidak tetap hemodinamik titik akhir

diasumsikan dan teknik menyediakan uji diagnostik hipovolemia ( melalui respon positif tepat

dari sirkulasi cairan ) dan metode titrasi dosis optimal cairan dengan kebutuhan individu .

Respon SV dan / atau CVP ( atau PAWP ) harus dipantau selama tantangan cairan . Dasar dari

tantangan fluida untuk mencapai peningkatan dikenal dalam volume intravaskular dengan infus

cepat bolus koloid fluida ( 200 ml ) . Koloid daripada kristaloid harus digunakan karena

ekstravasasi cepat kristaloid ke ruang interstitial membuat tidak mungkin untuk mengetahui

bahwa kita telah mencapai peningkatan didefinisikan dalam volume intravaskular yang

berlangsung cukup lama untuk pengukuran yang akan dibuat . Perubahan CVP atau PAWP

setelah kenaikan 200 ml dalam volume intravaskular tergantung pada volume yang beredar awal.

Dimana volume intravaskular rendah , CVP tidak akan meningkat dengan pertambahan volume

darah sedangkan peningkatan yang signifikan dalam CVP akan dilihat sebagai awal peningkatan

volume intravaskular (Gambar 1 ) . Yang sama berlaku untuk PAWP . A 3 mm Hg peningkatan

di CVP PAWP atau merupakan peningkatan yang signifikan dan mungkin menunjukkan volume

beredar yang memadai . Hal ini penting untuk menilai respon klinis dan kecukupan perfusi

jaringan selain , jika salah satu tidak memadai , adalah tepat untuk memantau SV sebelum

tantangan cairan lebih lanjut atau mempertimbangkan dukungan peredaran darah lebih lanjut.

 

Gambar . 1

Tanggapan volume stroke, CVP atau PAWP ke ml kenaikan 200 dari volume darah . Pada pasien

hipovolemik , tidak ada peningkatan yang signifikan dalam CVP PAWP atau diharapkan namun

peningkatan stroke volume yang diharapkan . Pada pasien secara optimal diisi , peningkatan

CVP atau PAWP dengan tidak ada peningkatan yang signifikan dalam stroke volume yang

diharapkan .

Di ventrikel kiri tidak cukup diisi , tantangan cairan akan meningkatkan SV (Gambar 1 ) .

Kegagalan untuk meningkatkan SV dengan tantangan cairan dapat menunjukkan sirkulasi yang

tidak responsif terhadap cairan atau tantangan yang tidak memadai . Jika PAWP atau CVP gagal

meningkatkan secara signifikan ( oleh paling sedikit 3 mm Hg ), sedangkan SV gagal

meningkatkan , kenaikan volume sirkulasi mengisi ruang vaskular periferal habis dan tidak

meningkatkan pengisian jantung . Dalam hal ini , tantangan cairan harus diulang . SV daripada

CO dimonitor saat menantang cairan karena penurunan yang sesuai dalam denyut jantung dalam

menanggapi tantangan cairan dapat menyebabkan penurunan CO meskipun peningkatan SV .

Tantangan Cairan harus diulang sedangkan respon ( SV meningkatkan atau ada peningkatan

CVP ) menunjukkan terus hipovolemia .

Studi telah menunjukkan bahwa intraoperatif optimasi dipandu oleh fluida pemantauan Doppler

esofagus meningkat secara signifikan hasilnya, sebagaimana dibuktikan oleh penurunan 30-40%

dalam durasi tinggal . Penelitian-penelitian telah dilakukan pada populasi bedah berbeda,

termasuk jantung , ortopedi dan bedah umumnya. Semua penelitian yang digunakan algoritma

serupa yang melibatkan tantangan fluida untuk memandu administrasi Volume . Setelah awal

esofagus nilai Doppler telah diperoleh , tantangan diberikan fluida . Jika SV meningkat sebesar >

10 % , pasien dianggap Volume responsif dan cairan tantangan diulangi sampai ada kenaikan

lebih lanjut dalam SV tercatat . Pada titik ini , pasien dianggap tidak responsif terhadap fluida .

Tidak ada tantangan fluida lebih lanjut diberikan kecuali SV menurun sebesar > 10 % .

Pilihan i.v. cairan

Pilihan pengganti cairan tergantung , sebagian, pada jenis fluida yang telah hilang . Darah

diindikasikan pada pasien yang telah kehilangan darah dan tujuan utama dari transfusi darah

adalah untuk mengembalikan kapasitas oksigen dibawanya. Namun, pemulihan volume sirkulasi

dengan cairan apapun yang lebih penting dan mendesak ketimbang pemulihan oksigen daya

dukung. Fresh frozen plasma dan faktor koagulasi lainnya ditunjukkan pada pasien dengan

koagulopati berat namun fluida ini tidak boleh digunakan sebagai cairan pengganti .

Kedua kristaloid dan koloid telah digunakan untuk menggantikan kekurangan cairan

ekstraselular . Larutan kristaloid seperti larutan RL dan natrium klorida 0,9 % ( larutan garam

normal) tidak memiliki sifat onkotik , sehingga hanya ~ 25 % dari volume infus masih

dipertahankan dalam ruang intravaskular . Ketika kristaloid digunakan untuk memperbaiki

hipovolemia , larutan Ringer laktat direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena mirip

cairan tubuh fisiologis dalam konsentrasi elektrolit dan osmolalitas . Penggunaan normal saline

dapat menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik . Cairan kristaloid mengisi kedua

ruang interstitial dan intravascular . Keuntungan dari fluida kristaloid meliputi sifat biaya dan

non - alergi . Kerugian meliputi edema jaringan yang berlebihan .

Koloid termasuk pengganti plasma : albumin serum manusia ( 5 % dan 25 % ) , dextran , gelatin

dan pati hidroksietil ( HES ) . Larutan koloid mengandung besar , molekul , yang ( dibandingkan

dengan kristaloid ) tinggal di dalam ruang intravaskular dan mengerahkan kekuatan onkotik

untuk mempertahankan volume plasma . Potensi kerugian dari larutan koloid adalah biaya, risiko

mengembangkan koagulopati dan reaksi alergi langka.

Kontroversi atas jenis fluida ( kristaloid vs koloid ) untuk digunakan dalam resusitasi volume

terkenal . Kedua kristaloid dan koloid cairan mampu mengembalikan volume sirkulasi .

Beberapa manfaat dari menggunakan koloid adalah ekspansi volume plasma lebih cepat dan

resiko yang lebih rendah dari edema paru dan sistemik . Volume meskipun koloid lebih mahal

daripada kristaloid , efeknya pada volume sirkulasi berlangsung lebih lama dan lebih kecil

diperlukan . Pendukung kristaloid berpendapat bahwa kebocoran koloid ke dalam ruang

interstitial kontribusi untuk pembentukan edema . Tidak ada bukti bahwa kebocoran koloid

molekul ke interstitium memiliki efek tetapi penelitian terbatas di daerah ini telah dilakukan .

Ada bukti baik yang menunjukkan bahwa , bahkan untuk periode yang sangat singkat , infus

cepat koloid secara signifikan lebih mampu meningkatkan volume darah (dan dengan

kesimpulan curah jantung ) daripada volume yang sama kristaloid bahkan ketika kristaloid

diberikan sangat cepat . Hal ini sangat penting dalam skenario klinis di mana hipotensi segera

nyawa . Penelitian terbaru menunjukkan bahwa resusitasi cairan intra-operasi dengan didominasi

koloid tampaknya meningkatkan kualitas pemulihan pasca operasi dibandingkan dengan

kristaloid . Secara khusus , koloid administrasi dikaitkan dengan insiden yang lebih rendah dan

keparahan mual muntah dan penggunaan antiemetik penyelamatan . Pasien kristaloid - hidup

kembali juga mengalami sakit lebih parah , periorbital edema , dan visi ganda .

Meskipun kontroversi kristaloid - koloid belum difokuskan pada koloid khusus yang digunakan ,

maka semakin jelas bahwa molekul koloid yang berbeda memiliki efek yang berbeda . Solusi

yang tersedia memiliki sifat fisik dan kimia berbeda dan profil efek samping berbeda.

Gelatin adalah polipeptida dengan berat molekul relatif kecil rata-rata. Mereka adalah produk

degradasi kolagen hewan dan karena itu murah dan tersedia . Gelatin sesuai sebagai fluida

pilihan pertama dalam volume resusitasi . Senyawa HES adalah polimer sintetis yang berasal

dari amilopektin , polisakarida bercabang . Berbagai solusi HES yang saat ini tersedia mulai dari

rendah ke berat molekul tinggi dan rendah ke tingkat tinggi substitusi . Tinggi HES dengan berat

molekul persiapan dengan substitusi hidroksietil lebih menurunkan kadar faktor pembekuan ,

fibrinogen , faktor VIII dan faktor Von Willebrand dan mengurangi fungsi trombosit . Ini adalah

hipotesis bahwa polisakarida kompleks endapan faktor koagulasi tertentu membuat faktor tidak

tersedia untuk kaskade koagulasi . Rendah dan menengah HES berat molekul menunjukkan

gangguan kurang dengan koagulasi . Menengah dan tinggi berat molekul solusi HES

dipertahankan lebih baik dari gelatin dan karena itu memberikan retensi intravaskular dalam

kasus di mana kebocoran kapiler hadir .

Albumin tidak secara rutin digunakan untuk resusitasi volume . Namun beberapa dokter

menggunakannya untuk resusitasi volume saat hypoalbuminaemia hadir . The sifat yang berguna

secara teoritis dari albumin membuat cepat kembali ke nilai-nilai yang normal dalam serum

proposisi menarik . Namun, sifat ini adalah efek kecil albumin dan ada perawatan yang lebih

baik tersedia untuk berurusan dengan mereka . Untuk saat ini, literatur menunjukkan bahwa kita

mungkin melakukan lebih berbahaya daripada menanamkan baik albumin .

Dekstran yang terdiri dari molekul polisakarida linier . Dekstran berat molekul rendah dapat

meningkatkan sirkulasi mikrovaskuler dengan mengurangi viskositas darah dan lapisan sel

endotel vaskular untuk meminimalkan agregasi sel darah trombosit dan merah . Namun,

mekanisme yang sama bisa menyebabkan gangguan besar pada sistem koagulasi dan dapat

menghasilkan perdarahan .