PEMBICARAAN KASUS

Hipoparatiroid adalah kondisi dimana terdapat penurunan sekresi atau

aktivitas hormon paratiroid. 1 Hormon paratiroid matur adalah merupakan sebuah

protein yang terdiri atas 84 asam amino. Produksi dan sekresi hormon paratiroid

diatur oleh kompleks antara reseptor sensitif kalsium dan protein G. Produksi

dan sekresinya distimulasi oleh penurunan kadar kalsium intraseluler yang

menunjukkan kadar kalsium serum.

Efek kerja hormon paratiroid adalah peningkatan kadar kalsium dan

penurunan kadar fosfat di dalam serum. Hormon paratiroid berkerja langsung

pada tulang, menyebabkan stimulasi resorpsi tulang dan pelepasan kalsium dan

fosfat. Hormon paratiroid juga bekerja langsung pada ginjal dan menyebabkan

penurunan kalsium bersihan dan menghambat reabsorbsi fosfat.2 Hormon

paratiroid juga meningkatkan kadar 1,25 dihydroxyvitamin D, yang merupakan

bentuk aktif vitamin D melalui stimulasi 1-alpha-hydroxylase, sehingga secara

tidak langsung menstimulasi absorbsi kalsium dan fosfat melalui usus. Waktu

paruh hormon paratiroid di dalam serum adalah 4 menit. 3 Efek fosfaturik dari

hormon paratiroid lebih kuat dibandingkan efek peningkatan kadar fosfat akibat

peningkatan resorpsi tulang dan absorbsi melalui usus.4 Dapat disimpulkan

penurunan kadar hormon paratiroid menyebabkan hiperfosfatemia dan

hipokalsemia. 2,4

Seperti telah disinggung sebelumnya di dalam pendahuluan, angka

kejadian defisiensi hormon paratiroid ini jarang ditemukan. Secara garis besar

hipoparatirod dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu hipoparatirodisme herediter

dan hipoparatiroidisme yang didapat5.

Tabel 1. Penyebab hipoparatiroid yang disertai kelainan genetik2

1. Terisolasi

Autosomal dominan

Mutasi peptide sinyal preproPTH

Mutasi teraktivasi oleh CASR

Autosomal resesif

X-linked

2. Sindrom kongenital multi system

DiGeorge & velocardiofacial

Barakat/HDR

Kenny-caffey

3. Penyakit metabolik

Neuromiopathy mitokondria

Defisiensi hydroxyacyl-CoA dehydrogenase rantai panjang

Gangguan penyimpanan logam berat

4. Penyakit autoimun

APECED

5. Pseudohipoparatiroid

Kebanyakan kasus hipoparatiroid yang didapat disebabkan oleh pembedahan

di daerah leher, yang disertai kerusakan kelenjar paratiroid.1,2,6 Pembedahan

yang sering mengakibatkan hipoparatiroid adalah kasus-kasus pembedahan

kanker, tiroidektomi total, dan paratiroidektomi. Hipokalsemia adalah komplikasi

yang paling sering terjadi, 20-30% pasien mengalami hipoparatiroidisme

temporer.3

Pada operasi pengangkatan kelenjar paratiroid kadar kalsium dalam darah

turun dari nilai normal 9,4 mg/dl menjadi sekitar 6 hingga 7 mg/dl dalam 2-3 hari,

dan kadar fosfat darah meningkat 2 kali lipat.7 Tetanik dapat timbul 1-2 hari post

operatif, sekitar separuh pasien yang mengalami tetanik postoperatif akan

sembuh dengan sendirinya dan tidak memerlukan terapi jangka panjang. Pada

kasus seperti ini kelenjar paratiroid yang masih tersisa mendapatkan kembali

vaskularisasi yang adekuat dan dapat menghasilkan PTH.6 Kadar kalsium yang

rendah akan menstimulasi kelenjar paratiroid yang tersisa. Pemberian kalsium

hanya dilakukan bila ditemukan gejala hipokalsemia pada pasien atau

ditemukannya tanda Chovstek atau Trousseau positif.3 Pada beberapa kasus

ditemukan tidak semua kelenjar terangkat pada saat pembedahan, namun sisa

kelenjar paratiroid yang masih tertinggal mengalami gangguan vaskularisasi

akibat proses fibrotik setelah pembedahan di daerah leher.5

Manifestasi klinis hipoparatiroidisme diakibatkan oleh hipereksitabilitas

neuromuskular oleh karena hipokalsemia. Gejala dapat diperberat oleh kondisi

hiperkalemia atau hipomagnesemia.5

Perubahan kadar fosfat di dalam cairan ekstraseluler jauh di bawah normal (2

atau 3 kali lipat) tidak secara langsung menyebabkan pengaruh pada tubuh.

Sebaliknya perubahan kecil (kenaikan atau penurunan) kadar ion kalsium dalam

cairan ekstraseluler dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang dramatis.

Sebagai tambahan hipokalsemia dan hipofosfatemia kronik dapat menyebabkan

demineralisasi tulang.7

Sebagian besar gejala hipokalsemia diakibatkan oleh peningkatan

eksitabilitas neuromuskular, atau dapat pula disebabkan oleh deposisi kalsium di

jaringan lunak.7 Dapat ditemukan keluhan rasa baal pada pergelangan tangan,

parestessia pada ekstremitas distal, atau kram otot yang dapat berkembang

menjadi carpopedal spasm atau tetanik. Dapat pula ditemukan laringospasme,

bronkospasme dan kejang. Gejala lain yang kurang spesifik antara lain pegal,

iritabilitas dan gangguan kepribadian. Hipokalsemia yang berat dapat

menyebabkan pemanjangan interval Q-T pada EKG yang bersifat reversible

dengan pengobatan. Hipokalsemia kronik dapat menyebabkan kalsifikasi pada

ganglia basalis atau bahkan kalsifikasi intracranial, yang dapat dideteksi dengan

X-ray atau CT-scan. Pada beberapa kasus ditemukan gejala ekstrapiramidal,

katarak subkapsuler, keratopati, dan gangguan pertumbuhan gigi. 2

Tabel 2. Gambaran klinik hipokalsemia2

Iritabilitas Neuromuskular

Parestesia

Laringospasme

Bronkospasme

Tetanik

Kejang

Tanda Chovstek

Tanda Trousseau

Pemanjangan interval Q-T pada EKG

Kadar kalsium normal dalam darah sekitar 9,4 mg/dl (2,4 mmol kalsium

per liter). Kadar tersebut penting dipertahankan mengingat peran kalsium dalam

proses fisiologis, diantaranya kontraksi otot skeletal, otot jantung dan otot polos,

pembekuan darah dan penghantaran impuls saraf.

Sebesar 1% dari kandungan total kalsium tubuh terdapat dalam cairan

ekstraseluler, 1% terdapat di dalam sel dan sisanya tersimpan di tulang. Dengan

demikian tulang berperan sebagai tempat penyimpanan cadangan kalsium yang

akan melepaskan kalsium pada saat kadar di ekstraseluler menurun.

Kalsium sendiri di dalam plasma tersimpan dalam tiga bentuk, 41% (1

mmol/liter) terikat dengan protein plasma dan bentuk ini tidak dapat berdifusi

menembus membrane kapiler. Sekitar 9% (0,2 mmol) dapat berdifusi menembus

membran kapiler, namun terikat dengan partikel anion di plasma dan cairan

interstisial. Sisanya sebanyak 50 % bersifat dapat berdifusi menembus

membrane kapiler dan terionisasi. Jadi kadar total kalsium di dalam plasma

sebesar 1,2 mmol/L (2,4 mEq/L).7

Penurunan kadar kalsium di bawah normal menyebabkan system saraf

secara progresif menjadi lebih tereksitasi. Mekanisme yang terjadi adalah

peningkatan permeabilitas membran saraf terhadap ion sodium, yang

memfasilitasi terjadinya potensial aksi. Pada kadar kalsium 50% di bawah

normal, saraf perifer menjadi sangat tereksitasi dan menyebabkan terlepasnya

impuls secara spontan kepada otot skeletal perifer dan menyebabkan kontraksi

otot tetanik. Bahkan hipokalsemia dapat menyebabkan terjadinya kejang umum,

dikarenakan peningkatan eksitabilitas saraf di otak.

GAMBAR 1. Kerja hormon paratiroid. Kadar kalsium serum yang rendah (Ca2+) menstimulasi

kelenjar paratiroid untuk mensekresi hormon paratiroid (PTH), yang memobilisasi kalsium dari

tulang melalui aktifitas osteoklas. PTH juga menstimulasi ginjal untuk mereabsorbsi kalsium dan

mengubah 25-hydroxyvitamin D3 (diproduksi di hati) menjadi bentuk aktif,

1,25-dihydroxyvitamin D3, yang menstimulasi absorbsi di usus. Kadar kalsium serum yang tinggi

mempunyai efek umpan balik negatif pada sekresi PTH.7

Kejang tetanik dapat terjadi bila kadar kalsium darah turun dari nilai

normalnya dari 9,4 mg/dl menjadi sekitar 6 mg/dl (penurunan 35% dari nilai

normal), dan biasanya bersifat letal jika mencapai kadar 4 mg/dl. 7

Keluhan tetanik yang nyata dimulai dengan sensasi parestesia di jari dan sekitar

mulut, gambaran klasiknya adalah spasme carpopedal. Derajat eksitabilitas yang

lebih ringan (pada kadar kalsium 7-9 mg/dL) menyebabkan tetanik laten yang

dapat diuji dengan test Chovstek dan tanda Trousseau. Tes Chovstek dilakukan

dengan mengetuk nervus fascialis, sekitar 2 cm dari lobus telinga sedikit di

bawah zygoma. Respons yang ditimbulkan adalah kedutan di otot wajah hingga

kontraksi hemifascial. Spesifisitas dari tes ini rendah, sekitar 25% dari populasi

normal menunjukkan tes Chovstek positif. Tes Trousseau dilakukan dengan

mengembangkan cuff sfigmomanometer di lengan, sebesar 20 mmHg di atas

tekanan sistolik selama 3 menit. Hasil yang positif ditunjukkan dengan spasme

carpal. Tes Trousseau lebih spesifik dibandingkan tes Chovstek, hanya 1-4%

populasi normal menunjukkan tes Trousseau positif.7

Pada kasus ini diagnosis hipoparatiroid ditegakkan atas dasar dari

anamnesis didaptkan riwayat tiroidektomi dan Radical Neck Dissection,

kemungkinan besar kelenjar paratiroid ikut terangkat pada operasi tersebut.

Pasien pernah mengalami kejang berulang dan dari pemeriksaan didapatkan

penurunan kadar kalsium. Gejala lain yang lebih ringan adalah ditemukannya

tanda Chovstek positif pada pasien ini. Pasien telah dilatih untuk memonitor

penurunan kadar kalsiumnya dengan melakukan pemeriksaan tanda chovstek,

bila terasa kedutan di daerah sekitar nervus fascialis merupakan pertanda bagi

pasien untuk meminum obat tambahan.

Pemeriksaan laboratorium :4

Kadar kalsium serum total dan ion kalsium. Pada hipoparatiroid

didapatkan penurunan pada keduanya.

Kadar fosfat serum. Kadarnya meningkat atau normal pada kasus

hipoparatiroid

Kadar magnesium serum. Kadar magnesium perlu diperiksa untuk

menyingkirkan hipomagnesemia sebagai penyebab hipokalsemia. Kadar

magnesium berada dalam batas normal pada kasus hipoparatiroid.

Intact PTH (iPTH). Kadar iPTH diambil pada saat hipokalsemia. Kadar

serum iPTH turun pada hipoparatiroid.

Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin diperiksa untuk menilai fungsi

ginjal. Hasilnya normal pada hipoparatiroid.

25-hydroxyvitamin D dan 1,25-dyhydroxyvitamin D. Kadar keduanya

diperiksa untuk menyingkirkan diagnosis banding defisiensi vitamin D atau

resistensi terhadap vitamin D sebagai etiologi hipokalsemia. Kadar 25-

hydroxyvitamin D berada dalam batas normal, sedangkan kadar 1,25-

dyhydroxyvitamin D menurun pada hipoparatiroid karena kekeurangan

aktifitas stimulasi 1-alpha-hydroxylase oleh PTH.

Rasio kalsium dan kreatinin urin. Kadar urin kalsium meningkat pada

defisiensi PTH dan resisteni PTH

TSH, tiroksin dan antibodi tiroid

Pemeriksaan tiroid. Jika proses autoimun dicurigai sebagai penyebab

hipoparatiroid, pada pemeriksaan tiroid dapat ditemukan hipotiroid.

Hormon adenokortikotropin (ACTH) dan antibodi adrenal. Jika dicurigai

terdapat suatu proses autoimun, dapat ditemukan adanya peningkatan

kadar ACTH dan didapatkan adanya antibodi adrenal.

Pemeriksaan Radiologi :4

USG ginjal. Pengobatan hipoparatiroid dapat menyebabkan

nefrokalsinosis sebagai akibat hiperkalsiuria. Pemeriksaan USG skrining

ginjal sebelum terapi dimulai perlu dilakukan.

MRI otak. Kalsifikasi ganglia basalis menunjukkan adanya gangguan

kalsium jangka panjang dan sering ditemukan pada penderita

pseudohipoparatiroid.

Pemeriksaan lainnya :4

EKG. Pemanjangan interval QT didapatkan pada hipokalsemia dan dapat

kembali normal dengan mengkoreksi kadar kalsium serum.

Tirotropin-releasing hormone (TRH) stimulating test. Pseudohipoparatiroid

dihubungkan dengan resistensi menyeluruh pada hormon paratiroid.

Hipoparatiroid pada kasus ini hanya dapat dideteksi dengan TRH

stimulating test.

Pemeriksaan genetik, apabila diperlukan.

Pada kasus ini pemeriksaan yang dilakukan secara rutin adalah pengukuran

kadar kalsium serum setiap 2 minggu. Pemeriksaan genetik dan pemeriksaan

untuk mecari kausa yang lain tidak dilakukan pada pasien ini karena etiologi

hipoparatiroid pada kasus ini adalah akibat Radical Neck Dissection yang dialami

pasien. Selama kadar kalsium tetap dipertahankan dalam kadar normal, tidak

perlu dilakukan pemeriksaan USG ginjal untuk menyingkirkan kemungkinan

adanya nefrokalsinosis. Pemeriksaan sederhana lain yang perlu dilakukan

adalah pemeriksaan urinalisa untuk mengetahui terbentuknya sedimentasi bila

kadar kalsium darah dikhawatirkan berlebihan.

Homeostasis Kalsium Selama Kehamilan dan Laktasi

Pada orang dewasa pengaturan homeostasis kalsium dilakukan melalui

peranan hormon paratiroid dan 1,25 dihydroxyvitamin D. Selama kehamilan dan

laktasi hormon lain yaitu Parathyroid hormone related protein (PTHrP) juga

memiliki peranan dalam homeostasis kalsium. 2

Terjadi peningkatan kebutuhan akan kalsium oleh pertumbuhan janin sebesar 28

gram, 2/3 dari kebutuhan ini terjadi pada trimester ketiga. Kebutuhan harian

kalsium untuk ibu sebesar 1-1,5 gram. Kekurangan kalsium menyebabkan

hyperplasia kelenjar paratiroid ibu, yang akan menyebabkan mobilisasi kalsium

dari tulang dan dapat menyebabkan osteomalacia atau osteoporosis.9

Terdapat peningkatan mobilitas sendi-sendi panggul dikarenakan

pelunakkan ligament-ligamen. Hal ini disertai pula dengan penambahan lordosis

pada kehamilan lanjut dikarenakan pembesaran uterus. Untuk melindungi kadar

kalsium di dalam tulang ibu, terjadi peningkatan kadar kalsitonin selama

kehamilan.9

Akibat terjadinya hemodilusi, kadar kalsium total mengalami penurunan

selama kehamilan. Penurunan tersebut disebabkan oleh penurunan kadar

albumin yang menyebabkan fraksi kalsium yang terikat albumin menurun. Kadar

kalsium ion tetap normal, walaupun kadar kalsium serum total menurun akibat

berkurangnya fraksi yang terikat albumin.10

Kadar Kalsium terkoreksi = Kadar serum kalsium + (0,8) x (4 – kadar albumin serum)

Jadi pada pasien dengan kadar kalsium serum 7,8 mg/dL dan kadar albumin

serum 2 mg/dL, didapatkan kadar kalsium terkoresksi = 7,8 + 0,8 x (4-2) = 9,4

mg/dL.6

Janin normal membutuhkan kurang lebih 21 gram kalsium, 80% dari

kebutuhan ini dipergunakan untuk mineralisasi tulang pada trimester III

kehamilan. Adaptasi terhadap penurunan kadar kalsium ini adalah dengan

meningkatnya produksi 1,25 dihydroxyvitamin D, yang merupakan bentuk aktif

dari vitamin D dan target organ utamanya adalah di usus proksimal dengan

meningkatkan absorpsi kalsium. Peningkatan ini terjadi mulai awal trimester III

dan dipertahankan sepanjang kehamilan. 2 Dengan adanya kebutuhan janin

akan kalsium sebesar 300 mg/hari pada akhir masa kehamilan dan kebutuhan

total sebesar 30 g, adanya peningkatan kehilangan kalsium melalui ginjal akibat

peningkatan friltrasi glomerulus, kadar hormon paratiroid meningkat selama

kehamilan. Terjadi peningkatan kadar 1,25 dihydroxyvitamin D dalam serum. 11

Tempat utama pembentukan 1,25 dihydroxyvitamin D adalah ginjal ibu,

dengan tambahan dari desidua maternal, plasenta dan ginjal janin. Peningkatan

absorpsi kalsium di usus terjadi pada minggu ke 12 usia gestasi, sebelum

mineralisasi tulang janin maksimal. Ini menunjukkan kenaikkan 1,25

dyhidroxyvitamin D memungkinkan tulang ibu untuk menyimpan cadangan

kalsium untuk menghadapi peningkatan kebutuhan janin akan kalsium pada usia

kehamilan lebih lanjut.2

Peningkatan produksi 1,25 dyhidroxyvitamin D menyebabkan peningkatan

absorbsi kalsium di usus, dan pada akhinya menyebabkan hiperkalsiuria.

Beberapa ahli menduga terdapat peranan dari kalsitonin dan paratiroid dalam

metabolisme mineral pada kehamilan. Terjadi peningkatan kalsitonin melebihi

20% dari batas nilai normal. Kalsitonin diduga berperan melindungi tulang ibu

dari proses resorpsi yang berlebihan, namun masih diperlukan penelitian lebih

lanjut untuk membuktikan hal tersebut. 2

Peningkatan intake dan absorbsi kalsium menyebabkan peningkatan yang

nyata pada eksresi kalsium melalui ginjal (hiperkalsiuria absorptif).

Resorpsi tulang meningkat pada kehamilan lanjut, ditandai dengan peningkatan

kadar petanda resorpsi tulang pada serum dan urin pada trimester ketiga. Sejauh

ini, studi terhadap densitas tulang selama kehamilan belum dapat menunjukkan

bahwa peningkatan resorpsi tulang selama kehamilan menyebabkan penurunan

kadar kalsium tulang yang signifikan. 10

Berlawanan dengan kondisi pada saat kehamilan, pada saat laktasi tidak

terjadi hiperabsorpsi kalsium di usus, kebutuhan kalsium dipenuhi sebagian

besar dari tulang. Mekanisme terjadinya demineralisasi ini belum diketahui

secara pasti, diduga PTHrP memegang peranan penting dalam hal ini. Sebagian

besar studi menunjukkan kadar PTH menurun pada wanita menyusui dan

kadarnya kembali normal atau sedikit di atas normal, setelah anak disapih. Kadar

1,25 dyhidroxyvitamin D yang meningkat selama kehamilan turun mencapai

normal setelah beberapa hari setelah melahirkan. Sebagai akibatnya kondisi

hiperkalsiuria dan hiperabsorpsi kalsium di usus yang terjadi selama kehamilan

berhenti. Dilaporkan bahwa eksresi kalsium ginjal menurun selama periode

laktasi. Setelah anak disapih, terjadi peningkatan absorpsi kalsium, sementara

eksresi kalsium urin yang rendah tetap dipertahankan. 2

Hipoparatiroidisme dalam Kehamilan

Seperti telah dibahas terdahulu, kadar 1,25-dyhydroxyvitamin D bebas

dan terikat meningkat 2 kali lipat selama kehamilan, tidak dipengaruhi kadar PTH

baik rendah maupun normal. Dapat disimpulkan bahwa hormon PTH tidak

berpengaruh terhadap kenaikan kadar 1,25-dyhydroxyvitamin D selama

kehamilan. Hormon-hormon kehamilan lain seperti estrogen, PTHrP, dan

kemungkinan HPL dan Prolaktin diperkirakan mengatur peningkatan produksi

1,25 dyhydroxyvitamin D oleh ginjal ibu dan desidua. Plasenta dan janin juga

diperkirakan berperan dalam kenaikan kadar 1,25 dyhydroxyvitamin

D. 10

Pada beberapa laporan kasus didapatkan bahwa pada wanita hamil yang

menderita hipoparatiroid akan mengalami gejala hipokalsemia lebih sedikit,

terjadi peningkatan kadar kalsium serum, dan penurunan ketergantungan akan

calcitriol untuk mempertahankan kadar kalsium normal. Temuan ini sesuai

dengan berkurangnya peranan PTH pada wanita hamil dan menunjukkan

peningkatan kadar 1,25 dyhydroxyvitamin D dan absorbsi kalsium akan

meningkat walaupun tidak didapatkan hormon PTH. Beberapa laporan kasus

lainnya justru mengatakan bahwa kebutuhan calcitriol meningkat selama

kehamilan oleh beberapa sebab. Walaupun terdapat perbedaan pendapat

tersebut, namun terdapat kesepakatan mengenai suatu hal, yaitu pada

kehamilan lanjut dan puerpuerium, dapat terjadi hiperkalsemia kecuali bila

calcitriol dihentikan atau dosisnya diturunkan di bawah kebutuhan sebelum

hamil.10

Beberapa penelitian terakhir membuktikan adanya peningkatan hormon

PTHrP pada trimester III awal dari kehamilan.2 Peningkatan kadar PTHrP selama

kehamilan ditunjukkan dengan pengukuran kadar fragmen PTHrP yang

mengelilingi asam amino 1-86. PTHrP memiliki peranan yang saling bertolak

belakang pada wanita selama kehamilan. Sebagai contoh, ujung amino dari

PTHrP dapat menstimulasi resorpsi kalsium tulang dan 1-alpha-hydoxylase pada

ginjal. Bagian pertengahan dari molekul PTHrP menstimulasi transfer kalsium

melalui plasenta, dan ujung carboxy dari PTHrP (osteostatin) dapat menghambat

proses resorpsi yang berlebihan pada tulang. 12

Apabila PTHrP tidak terbentuk dapat menyebabkan kegagalan

perkembangan tulang, diakibatkan peningkatan kecepatan mineralisasi dari

kartilago. PTHrP dapat merelaksasi otot polos, dan peregangan menyebabkan

ekspresi hormon tersebut pada otot kandung kemih, otot polos pembuluh darah

dan uterus. Organ potensial penghasil PTH rP selama kehamilan diantaranya

plasenta, desidua, amnion, kelenjar paratiroid janin dan tali pusat. PTHrP juga

dibentuk di jaringan payudara. Peningkatan kadar fragmen terminal N dari

PTHrP menyebabkan peningkatan kadar 1,25 dyhidroxyvitamin D. Bentuk

molekul antara dari PTHrP menstimulasi transport kalsium melalui plasenta dan

mungkin berperan untuk memberikan pasokan kalsium yang adekuat untuk

pertumbuhan janin.2

Transfer Fetoplasenta

Sehubungan dengan fisiologi kalsium, unit feto plasenta memainkan 2

peranan, yaitu menyediakan kebutuhan kalsium untuk proses mineralisasi tulang

rangka, dan untuk mempertahankan kadar ekstraseluler kalsium yang

dibutuhkan oleh jaringan janin (mis stabilitas membran, pembekuan darah, dll).

Janin manusia membutuhkan 21 gram kalsium sampai cukup bulan, 80% dari

kebutuhan ini dibutuhkan saat trimester III, rata-rata sejumlah 200 mg kalsium

ditransfer ke janin. Beberapa studi menunjukkan bahwa unit feto plasenta tidak

terlalu bergantung kepada sang ibu dalam menjalankan fungsinya, bahkan dapat

mempertahankan kadar kalsium serum dan menjalankan proses mineralisasi

tulang rangka janin, bahkan pada keadaan hipokalsemia dan defisiensi vitamin D

pada ibu.10

GAMBAR 2. Gambaran skematik dari kadar kalsium total, ion kalsium, fosfat, PTH, 1,25 dyhydroxyvitamin D , Calcitonin dan PTHrp selama kehamilan. Daerah abu-abu menunjukan nilai normal. Garis putus-putus pada skema PTHrP menunjukkan bahwa data belum terkumpul dengan lengkap

Kalsium dan fosfor ditransfer secara aktif dari ibu ke bayi.10,14 Transpor

aktif kalsium kemungkinan diperantarai oleh Ca2+ ATPase. Aktifitas enzim ini

dihambat oleh dinitrophenol, ouabain, quercentin dan antibodi terhadap pompa

kalsium membran eritrosit plasma. Transfer transplasenta umumnya bersifat 1

arah, transfer janin ke ibu kurang dari 1% transfer ibu ke janin.10 Ditemukan

protein pengikat kalsium yang terdapat di plasenta yang dikenal dengan

Parathyroid hormone related protein (PTH-rp). PTH-rp berfungsi sebagaimana

hormon paratiroid, diantaranya aktivasi adenilat siklase dan pergerakan ion

Ca2+. PTH-rp tidak diproduksi oleh kelenjar paratiroid dewasa normal, melainkan

oleh kelenjar paratiroid fetus, di plasenta dan di jaringan-jaringan fetus yang lain,

terutama ginjal fetus. Lebih lanjut lagi hormon paratiroid tidak ditemukan di dalam

plasma janin, tetapi PTH-rp terdapat di dalam plasma janin, oleh karenanya

PTH-rp oleh beberapa kalangan dianggap sebagai parathormon janin.

Ditemukan reseptor sensitive Ca di trofoblas sebagaimana di kelenjar paratiroid.

Ekspresi dari PTH-rp di sitotrofoblast dimodulasi oleh konsentrasi ekstraseluler

Ca2+.14

Kelenjar partiroid pada domba dan tikus mengandung PTH mRNA, dan

ditemukan imunoreaktifitas PTH pada kelenjar paratiroid janin manusia pada usia

gestasi 10 minggu. Temuan ini menunjukkan kelenjar paratiroid janin mampu

untuk menghasilkan hormon PTH pada awal kehamilan. Lebih jauh lagi PTH

yang dideteksi dalam tubuh janin sepertinya hanya berasal dari sumber janin

saja. Hormon PTH tidak dapat melewati plasenta pada primata selain manusia,

tikus dan domba, dan kemungkinan demikian juga pada manusia.

Tiroparatiroidektomi pada domba dan dekapitasi pada janin tikus menyebabkan

hipokalsemia. Pengangkatan adenoma paratiroid pada ibu menyebabkan

peningkatan kadar PTH dan penurunan kadar kalsium dalam cairan amnion

selama kehamilan. Dengan anggapan bahwa PTH tidak dapat melewati

plasenta, temuan ini dapat diartikan bahwa sekresi PTH janin dipengaruhi oleh

kadar kalsium ibu.10

Beberapa penelitian yang dilakukan pada binatang percobaan

menunjukkan bahwa 1,25 dyhydroxyvitamin D tidak diperlukan untuk

mempertahankan kadar kalsium janin normal dan metabolisme tulang. Pada

tikus, domba dan babi hamil yang mengalami hipokalsemia karena defisiensi

berat vitamin D, janinnya tetap mempertahankan kadar kalsium dan fosfat dalam

serum normal, mengalami proses mineralisasi tulang yang sempurna hingga

cukup bulan, ditentukan melalui pengukuran berat badan total, dan kandungan

kalsium di femur. Kelemahan dari studi-studi tersebut adalah terdapat

kemungkinan masih ada vitamin D dalam kadar rendah yang ditransfer ke bayi.

Bukti lebih jauh lagi ditemukan dari binatang percobaan babi hannover yang

mengalami defisiensi 1-alpha-hydoxylase yang janinnya mengalami defisiensi

1,25-dyhydroxyvitamin D homozigot, tetap memiliki kadar kalsium dan fosfat

normal, dan mineralisasi tulang yang sempurna.10

Imunoreaktifitas kalsitonin ditemukan pada usia kehamilan 15 minggu,

dan kadar kalsitonin janin dipertahankan lebih tinggi dibandingkan kadar ibu.

Kalsitonin ibu tidak dapat melewati plasenta. Peningkatan kadar kalsitonin janin

diperkirakan berasal dari sintesa yang meningkat, namun metabolisme dan

bersihan kalsitonin belum dipelajari pada binatang percobaan.10

Metabolisme Kalsium Tulang pada Janin

Tulang rangka janin diperkirakan memiliki dua peranan yang saling

terpisah dalam pertumbuhan pada akhir masa janin dan homeostasis kalsium.

Beberapa bukti pada binatang percobaan menunjukkan kemungkinan terdapat

mobilisasi kalsium dari tulang janin sebagai respons untuk mengurangi transfer

kalsium dari ibu.

Hipokalsemia pada ibu akibat tiroparatiroidektomi atau infus kalsitonin

menyebabkan peningkatan resorpsi tulang pada tulang janin tikus percobaan.

Kelenjar paratiroid janin membesar sebagai respons hipokalsemia yang terjadi

pada induk tikus, terjadi pengurangan panjang tulang femur dan didapatkan

penurunan kandungan mineral.

Kelenjar paratiroid janin dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang rangka.

Tiroparatiroidektomi yang dilakukan pada janin domba menyebabkan penurunan

kadar mineral tulang dan perubahan rakhitis pada tulang rangka pada usia cukup

bulan. 10

Pada kasus ini perlu dilakukan USG untuk mengukur densitas tulang pada

janin setelah usia kehamilan mencapai 13 minggu atau lebih. Dari pemeriksaan

ini dilakukan pemantauan terhadap mineralisasi tulang pada janin. Selama kadar

kalsium serum ibu normal diharapkan janin tidak akan kekurangan pasokan

kalsium untuk proses mineralisasi tulangnya.

Respons Janin terhadap Hipoparatiroid pada Ibu

Hipoparatiroid pada manusia dihubungkan dengan kejadian

hiperparatiroid pada janin intra uterin. Kondisi ini ditandai dengan hiperplasia

kelenjar paratiroid janin, demineralisasi tulang rangka yang luas, resorpsi

subperiosteal, melengkungknya tulang-tulang panjang, osteitis fibrosa cystica,

fraktur pada alat gerak dan iga, dan berat lahir rendah. Kelainan pada tulang

biasanya kembali normal dalam beberapa bulan setelah lahir, namun intervensi

tetap diperlukan untuk mengatur kadar kalsium dalam darah bayi.10

Kejadian hiperparatiroid pada bayi jarang ditemukan, namun bersifat fatal.

Dapat terjadi distres pernapasan dan hipotonia. Seluruh kelenjar paratiroid

membesar. Ditemukan kadar kalsium yang normal pada sebagian besar kasus

dan kadar PTH yang sangat tinggi (>16 mg/dL).3,10 Paratiroidektomi subtotal,

dengan atau tanpa autotransplantasi dan kriopresipitasi mungkin diperlukan.10

Abortus spontan, lahir mati dan kematian neonatal juga dapat ditemukan.

Hipokalsemia dalam kehamilan dapat menyebabkan abortus pada trimester

kedua, atau persalinan preterm. Komplikasi tersebut dapat terjadi jika kadar

kalsium serum di bawah 1,7 mmol/L (6,8 mg/dL).15

Pengobatan Hipoparatiroid

Pada kasus-kasus ringan hipoparatiroid dapat diobati cukup dengan

suplementasi kalsium saja. Pada kasus yang lebih berat dibutuhkan

suplementasi vitamin D. Secara ekonomis harga vitamin D tidak mahal, namun

penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan intoksikasi, hiperkalsemia

jangka panjang dan kerusakan ginjal.15

Terapi biasanya diberikan 1,25 dihydroxyvitamin D3 (calcitriol),

dihydrotachysterol atau vitamin D dosis besar (5000 s/d 150000 U/hari)

bersamaan dengan kalsium glukonas atau kalsium laktat (3-5 g/hari) dan diet

rendah fosfat. 16

Calcitriol lebih disukai dibandingkan vitamin D atau calcifedol untuk pengobatan

hipoparatiroid dalam kehamilan. Dosisnya dapat bervariasi dari 0,5-3 µg

perhari.10 Pengobatan dengan menggunakan bentuk aktif dari vitamin D

(calcitriol, alphacalcidol) lebih mudah untuk dikontrol. Kebutuhan akan bentuk

aktif vitamin D ini akan meningkat selama kehamilan dan kadar kalsium

sebaiknya dimonitor setiap 2-4 minggu selama masa kehamilan.15

Pasien yang mengalami tetanik harus mendapatkan infus kalsium dalam

bentuk kalsium klorida (272 mg kalsium per 10 ml), kalsium glukonat (90 mg

kalsium per 10 mL) atau gluceptate (90 mg kalsium per 10 mL). Pasien

diobservasi, apakah terdapat tanda-tanda stridor, jalan nafas dipastikan bebas.

Kalsium oral dan preparat vitamin D sebaiknya segera diberikan. Jika perlu infus

kalsium dapat diberikan dengan dosis 400-1000 mg/24 jam sampai terapi oral

bekerja. Kalsium intravena mengiritasi vena. Penggunaan kalsium bersama

dengan digitalis dapat menyebabkan intoksikasi kalsium. 6

Pada penderita hipokalsemia kronik, tujuan terapi adalah untuk

memepertahankan kadar kalsium dalam kisaran 8,5-9,2 mg/dL. Pada kadar

kalsium yang lebih rendah, pasien mungkin saja tidak menunjukkan gejala,

namun rentan terhadap predisposisi untuk timbulnya katarak. Pada kadar

kalsium yang lebih tinggi, dapat terjadi hiperkalsiuria yang terjadi karena efek

kerja hipokalsiuria dari PTH telah hilang.6

Terapi jangka panjang yang diberikan adalah kalsium dan vitamin D.

Kalsium oral diberikan dengan dosis 1,5-3 g kalsium elemental per hari. Dosis

kalsium yang besar ini mengurangi kebutuhan akan vitamin D dan kadar kalsium

dapat segera kembali normal jika terjadi intoksikasi vitamin D. 6

Beberapa preparat kalsium tersedia, dosis intravena bekerja cepat,

namun masa kerjanya singkat. Pada kadar kalsium serum >7,5 mg/dL, infus

kalsium dapat dihentikan. Rebound hipokalsemia dapat terjadi dan pasien

sebaiknya dimonitor untuk menilai keberhasilan terapi oral dalam waktu 24 jam

setelah kalsium intravena dihentikan. Penyesuaian dosis kalsium pada masing-

masing pasien penting untuk diperhatikan.

Berikut terlampir beberapa sediaan kalsium, dosis, kontraindikasi dan interaksi

obatnya :4

1. Calcium Gluconate

a. Digunakan untuk mengkoreksi hipokalsemia, memfasilitasi kerja

jantung normal. (1g=90 mg elemental=4,5 mEq Elemental calcium)

b. Dosis dewasa 100-300 mg elemental calcium iv, diencerkan dalam

150 ml D5W selama 10 menit. Dosis inisial 0,3-2 mg elemental

calcium/kg/jam

c. Kontraindikasi kalkulus ginjal, hiperkalsemia, hipofosfatemia,

penyakit ginjal atau jantung, intoksikasi digitalis

d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol,

salicylate, garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap

verapamil. Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu

penyerapan kalsium

e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus

melebihi faktor resiko

f. Peringatan infus cepat dapat mempengaruhi konduksi jantung,

pemantauan jantung ketat perlu dilakukan pada pemebrian intravena.

Berhati-hati pada penggunaan bersama digitalis, pasien dengan gagal

nafas, asidosis atau hiperfosfatemia berat.

2. Calcium Glubionate

a. Sediaan oral dapat digunakan untuk mengkoreksi hipokalsemia ringan

dan terapi maintenan. Memfasilitasi kerja jantung normal. (1g=64mg

elemental=3,3 mEq elemental calcium; 23 mg elemental calcium/mL)

b. Dosis dewasa 1-2 g/hari elemental calcium per oral 3-4x/hari

c. Kontraindikasi Kalkulus renal, hiperkalsemia, hipofosfatemia, penyakit

ginjal atau jantung, intioksikasi digitalis

d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol, salicylate,

garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap verapamil.

Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu penyerapan

kalsium

e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus

melebihi faktor resiko

f. Peringatan dapat menyebabkan hiperkalsemia atau hiperkalsiuria

3. Calcium Carbonate

a. Merupakan alternatif sediaan oral dapat digunakan untuk mengkoreksi

hipokalsemia ringan dan terapi maintenan. Memfasilitasi kerja jantung

normal. (1g=400 mg elemental=20 mEq elemental calcium)

b. Dosis dewasa 1-2 g/hari elemental calcium per oral 3-4x/hari

c. Kontraindikasi Kalkulus renal, hiperkalsemia, hipofosfatemia, penyakit

ginjal atau jantung, intioksikasi digitalis

d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol, salicylate,

garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap verapamil.

Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu penyerapan

kalsium

e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus

melebihi faktor resiko

f. Peringatan dapat menyebabkan hiperkalsemia atau hiperkalsiuria

Tabel 3. Farmakologi vitamin D dan analognya6

Karakteristik Ergocalciferol Calciferol Dihydrotachysterol Calcitriol Alfacalcidol

(vitamin D2) (25[OH]D3) (DHT) (1α,25[OH]2D3) (1α-hydroxy-

Cholecalciferol)2

perlu 25-hydroxilasi + - + - -

perlu 1-hydroxylasi + + - - -

wkt mencapai 4-8 mgg 2-4 mgg 1-2 mgg 0,5-1 mgg 1-2 mggnormokalsemia

Efek menetap 6-8 mgg 4-12 mgg 1-3 mgg 0,5-1 mgg 1-2 mggSetelah dihentikan

Dosis harian 1000-3000 IU 74-255ug 300-1000ug 0,75-2,25ug 1-3ug

Sediaan 50000 IU 20 & 50 ug 0,125;0,2; & 0,4 mg 0,25 & 0,5 ug -

Penangan lainnya 4

1. Monitoring kadar kalsium dan dosis medikasi. Tujuan terapi

adalah memepertahankan kadar kalsium dalam batas normal rendah untuk

menghindari resiko nefrokalsinosis

2. USG ginjal periodik untuk mengetahui kemungkinan timbulnya

nefrokalsinosis

Prognosis 4

1. Hipoparatiroid adalah penyakit kronik yang memerlukan kepatuhan pasien

untuk meminum obat. Sebagaimana penyakit kronik lainnya, kepatuhan sulit

untuk diharapkan pada pasien dewasa

2. Nefrokalsinosis dapat menyebabkan kerusakan ginjal

ILUSTRASI KASUS

Ny. 26 tahun dengan riwayat Radical Neck Dissection dan Thyoidectomi Total 4

tahun yang lalu dirujuk dari Poli Metabolik Endokrin (Subbag IPD) dengan

hipoparatiroid dan hipokalsemia dalam kehamilan.

HPHT 15 Maret 2004, tes hamil di rumah (+), dari pemeriksaan USG didapatkan

gambaran katung gestasi intra uterin ukuran 7 mm, kesan hamil 5 minggu. Dari

Metabolik Endokrin pasien mendapatkan terapi Thyrax 2x1, Colcatriol 2x1, dan

Calsium Lactat 4x5 tab.

7 tahun yang lalu pasien mempunyai benjolan di leher sebesar biji kelereng,

makin lama makin besar, dikatakan tidak ada keluhan berdebar-debar, keringat

banyak, gemetar, dll pada saat itu. Didiagnosis sebagai Struma Nodosa Toksik

dalam kehamilan dan dilakukan pengangkatan di RS Tugu Ibu, tidak dilakukan

pemeriksaan PA.

5 bulan setelah operasi benjolan tumbuh kembali, pasien kemudian berobat ke

RSCM, didiagnosis sebagai struma nodosa non toksik, mendapatkan terapi

thyrax. Dikatakan slanjutnya pasien tidak kontrol teratur.

3 tahun kemudian pasien mengalami keluhan sering berkeringat dingin,

berdebar-debat, gemetar, batuk-batuk dan penurunan berat badan. Pasien

kontrol kembali ke RSCM, disarankan untuk diperiksa roentgen dan FNAB. Dari

hasil FNAB didapatkan kesan Ca Papiler. Oktober 2000 dilakukan operasi

thyroidectomy total dan radical neck dissection. Post op dilakukan CT scan

didapatkan hasil normal dan tidak ditemukan metastasis. Pasien mengalami

kejang-kejang dan dirawat di ICU selama 3 hari, penyebab dikatakan

hipokalsemia dan hipoparatiroid. Mendapatkan terapi Ca Glukonas, thyrax dan

antibiotika.

Selesai perawatan pasien mengalami kejang berulang dan mendapatkan terapi

Gluconas dan thyrax, sempat dirawat untuk berulang kali dan mendapatkan Ca

Gluconas drip. Pencetus timbulnya kejang dikatakan terutama bila pasien

kelelahan atau stress. Pasien selanjutnya dimonitor kadar kalsiumnya secara

berkala tiap 2 minggu dan mendapatkan terapi Calcium Lactat, Colcatriol dan

Thyrax.

DAFTAR PUSTAKA

1. Longmore M, Wilkinson I, Torok E. Oxford Handbook of Clinical Medicine.

5th ed. Oxford University Press.2001:298

2. Masiukiewicz U. Maternal Calcium and skeletal homeostasis during

pregnancy and lactation. June 30, 2003. Available from URL :

http://www.Endotext.com

3. Frederick S. Rosen. Parathyroid Disease: Diagnosis and Treatment.

Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. March 27,

2002. Available from URL : http://www.Parathyroid Disease Diagnosis and

Treatment.htm.

4. Thornton PS. Hypoparathyroidism. April 2, 2003. Available from URL :

http://www.Emedicine.com.

5. Potts JT. Disease of the Parathyroid Gland and Other Hyper and

Hypocalcemic Disorders. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,

Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrison’s Principle Internal

Medicine. 14th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. 1998;2242-45

6. Strewler GJ. Mineral Metabolism & Metabolic Bone Disease. In

Greenspan FS. Basic & Clinical Endocrinology 5th Ed. Appleton & Lange.

1997:286-290

7. Parathyroid hormone, calcitonin, calcium and phosphate metabolism,

vitamin D, bone and teeth. In Guyton AC. Text book of Medical

Physiology. 10th ed. WB Saunder Company 2000. Hal 899-902

8. Taniegra ED. Hyperparathyroidism. American Family Physician [serial

online]. January, 15 2004. Available from URL:http://www.American

Family Physician.htm

9. Dutta DC. Physiological changes during pregnancy. In Text book of

Obstetrics 4th edition. New Central Book Agency. 1998:57

10.Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-Fetal Calcium and Bone

Metabolism During Pregnancy, Puerperium, and Lactation. Endocrine

Reviews [serial online]. 1997;18 (6): 832-872. Available from URL :

http://edrv.endojournals.org

11.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Endocrine disorders. In

Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton & Lange.2001.1348-49

12.Christopher S. Kovacs. Calcium and Bone Metabolism in Pregnancy and

Lactation. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

2001;86(6);2344-2348. Available from URL : http://JCEM.endojournals.org

13.Kronenberg HM. Hypercalcemia During Lactation in a Patient witth Long-

standing Hypoparathyroidism. February 2002. Vol 1,Issue 2. Available

from URL : http://www.endocrinologyrounds.org

14.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to

Pregnancy. In Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton &

Lange.2001.142-3

15.Richard Eastell and Kim Naylor. Calcium and Parathyroid Disorders.

Cherry, Complication of Pregnancy 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins.

2000. Philadepphia USA. 459-460

16.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to

Pregnancy. In Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton &

Lange.2001.193-4

PENDAHULUAN

Hipoparatiroid adalah suatu kondisi defisiensi atau resistensi terhadap

hormon paratiroid yang bisa didapat atau diturunkan. Angka kejadian

hipoparatiroid terbilang jarang, di Amerika angka yang pasti belum didapatkan.

Di Jepang survei terakhir menunjukkan prevalensi hipoparatiroidisme idiopatik

sebanyak 7,2 kasus per 1 juta penduduk dan prevalensi pseudohipoparatiroid

sebesar 3,4 kasus per 1 juta penduduk.

Hormon paratiroid berperan dalam regulasi kalsium dan fosfat dalam

tubuh. Gangguan akibat defisiensi hormon paratiroid disebabkan sebagian besar

oleh hipokalsemia. Hipokalsemia dapat menyebabkan gejala spasme, tetanik,

dan yang paling parah adalah laringospasme dan bronkospasme yang dapat

menyebabkan kematian.

Bagi seorang wanita kalsium merupakan elemen penting yang diperlukan

untuk mineralisasi tulang, kontraksi otot polos, otot jantung, otot rangka dan

penghantaran impuls syaraf. Pada kehamilan terjadi suatu kondisi stress

kalsium, dimana terjadi peningkatan kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin. Hipokalsemia dalam kehamilan dapat mengakibatkan

abortus spontan, persalinan preterm dan gangguan mineralisasi pada tulang

bayi.

Pada konfrensi ilmiah ini disajikan sebuah kasus hipoparatiroid pada

kehamilan pada seorang wanita dengan riwayat Radical Neck Dissection. Melalui

makalah ini dicoba untuk lebih memahami tentang peranan hormon paratiroid

dan homeostasis kalsium dalam kehamilan, sehingga dapat disusun suatu

prosedur standar penanganan hipoparatiroid dalam kehamilan.

KESIMPULAN

Pada kehamilan terjadi peningkatan kebutuhan akan kalsium yang

diperuntukkan bagi pertumbuhan janin terutama pada trimester ketiga.

Kebutuhan harian kalsium untuk ibu sebesar 1-1,5 gram. Kekurangan kalsium

menyebabkan hyperplasia kelenjar paratiroid ibu, yang akan menyebabkan

mobilisasi kalsium dari tulang dan dapat menyebabkan osteomalacia atau

osteoporosis.

Kalsium juga dibutuhkan untuk melindungi tulang ibu akibat penambahan

beban selama kehamilan, peningkatan mobilitas sendi-sendi panggul

dikarenakan pelunakkan ligament-ligamen dan penambahan lordosis pada

kehamilan lanjut dikarenakan pembesaran uterus.

Janin memiliki suatu mekanisme pengaturan homeostasis kalsium yang

independen. Hal ini dibuktikan dengan fakta hormon PTH tidak dapat melewati

plasenta pada primata selain manusia, tikus dan domba, dan kemungkinan

demikian juga pada manusia. Pada beberapa studi didapatkan binatang

percobaan yang induknya mengalami pengangkatan kelenjar paratiroid memiliki

kadar PTH dan kalsium yang cukup tinggi dalam cairan amnionnya. Ditemukan

suatu hormon PTHrP yang diduga bersifat sebagai parathormon. Sekresinya

dipengaruhi oleh kadar kalsium dalam darah ibu dan bekerja untuk mengatur

homeostasis kalsium dalam lingkungan intra uterin.