dr Riva Auda, SpA, Mkesdr Riva Auda, SpA, Mkes

Hiperbilirubinemia Pada Bayi Baru Lahir

1

IKTERUSIKTERUS KLINISKLINIS60% dari BBLIkterus yang nyata: Bilirubin serum > 5

mg/ dl

2

IkterusIkterus pada BBL: pada BBL: MENGAPA KITA KHAWATIR MENGAPA KITA KHAWATIR

bilirubin bilirubin encepalopati KernikterusTahap 1: letargi, hipotonia, refleks hisap

burukTahap 2: demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: komaSekuela: Kehilangan pendengaran

sensorineuralSerebral palsi koreoatetoidAbnormalitas daya pandang

3

1970an - KERNIKTERUS TELAH DIELIMINASI 1990an - 125 KASUS KERNIKTERUS di Amerika Serikat 2000an - ? Kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

4

IKTERUS PADA BBLIKTERUS PADA BBL

Mekanisme

Fisiologis vs Patologis

Ikterus Non- fisiologis:

diagnosis differensialPenatalaksanaan

5

Metabolisme BilirubinMetabolisme Bilirubin

6

HEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBIN

Alb

UCBHATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin konyugasi

Bilirubin bebas non konyugasi

BILIRUBINBILIRUBIN

non konyugasiIndirect bilirubinTidak larut dalam airBerikatan dengan

albumin untuk transport

Komponen bebas bersifat TOKSIK untuk otak

Komponen bebas larut dalam lemak

KONYUGASIDirect bilirubin Dapat larut dalam

airTidak larut dalam

lemakTidak toksik untuk

otak

7

Mengapa bayi mengalami ikterus pada Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?minggu pertama kehidupan?

Meningkatnya produksi bilirubin◦Turnover sel darah merah yang lebih tinggi◦Penurunan umur sel darah merah

Penurunan ekskresi bilirubin◦Penurunan uptake dalam hati◦Penurunan konyugasi oleh hati◦Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

8

IKTERUSIKTERUS FISIOLOGISFISIOLOGIS

0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

9

Ikterus FisiologisIkterus FisiologisPerhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis

pada BBL cukup bulan- ◦onset setelah 24 jam◦Memuncak pada 3 sampai 5 hari◦Menurun setelah 7 hari.

BBL cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5 sampai 6 mg/ dl.

Ikterus fisiologis berlebihan – ketika bilirubin serum puncak adalah 7 sampai 15 mg/ dl pada BBL cukup bulan.

Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

10

Kadar bilirubin spesifik Kadar bilirubin spesifik berdasarkan waktu berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/ dl pada usia 72 jam pada BBL cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

Kadar bilirubin 10 mg/ dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

11

Ikterus pada BBL prematur Ikterus pada BBL prematur Onset lebih diniPuncak lebih lambatKadar puncak lebih tinggiMemerlukan lebih banyak waktu untuk

menghilang – sampai dengan 2 minggu

12

Hiperbilirubinemia fisiologis vs Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologisnon-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

13

IKTERUSIKTERUS NON FISIOLOGISNON FISIOLOGIS

Onset sebelum usia 24 jamTingkat kenaikan > 0,5 mg/ dl/ jamTingkat Cutoff > 15 mg/ dl pada bayi cukup bulan? Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematurTanda-tanda penyakit lain

14

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS) (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memarKetidaksesuaian golongan darah feto-

maternal Rh- ibu / bayi Rh+ Ibu golongan darah O/bayi A atau BKelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD

Sperositosis herediter Polisitemia

15

IKTERUS BBL – kasus IKTERUS BBL – kasus ( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki Afrika-America, berat badan 3,47 kg

Persalinan normal, usia kehamilan 39 mingguDiperbolehkan pulang pada usia 24 jamIkterus dan letargi ditemui pada usia 5 hariLAB: Bilirubin serum total 37mg/ dL Normal apus darah tepi, hitung retic

3,6% Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatifKejang, apnea, opistotonus selama Tx TukarUsia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang

jelas dan hipotonia 16

DEFISIENSI G6PDDEFISIENSI G6PD

Kelainan terkait kromosom X/X-linked disorder (tingkat carrier 2- 6% di Indonesia)

Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif

>150 mutasiOnset ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3,

memuncak di hari ke-4 dan 5Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional

terhadap anemiaMikrosperosit/bite cells/gambaran darah

normalPemeriksaan diagnosis-enzim bayi dan ibu

17

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETIONUNDERSECRETION))

PrematuritasHipotiroidismeBayi dari ibu penderita diabetesDefisiensi enzim konyugasi uridin difosfat

glukuronil transferase herediterKelainan metabolisme lain

18

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABHIPERBILIRUBINEMIA PENYEBABdisekresi tetapi diabsorbsi kembali dari disekresi tetapi diabsorbsi kembali dari lambunglambung

SIRKULASI ENTEROHEPATIKPenurunan asupan enteralStenosis pilorikAtresia/stenosis ususIleus mekoniumSumbatan/plug mekoniumPenyakit Hirschsprung

19

Hiperbilirubinemia- diagnosisHiperbilirubinemia- diagnosis

RiwayatPemeriksaan fisik:

◦Usia kehamilan◦Aktivitas/pemberian asupan◦Kadar ikterus ◦pallor◦hepatosplenomegali◦memar, cephalhematoma

20

IkterusIkterus yang berkembang secara yang berkembang secara cepat pada Hari ke-1cepat pada Hari ke-1

Kemungkinan◦Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain

Kemungkinan yang lebih kecil◦Infeksi kongenital◦Defisiensi G-6-P-D

21

IkterusIkterus yang berkembang secara yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jamcepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan◦Infeksi◦Defisiensi G-6-P-D

Kemungkinan lebih kecil◦Rh, ABO, sperositosis

22

Hiperbilirubinemia- diagnosisHiperbilirubinemia- diagnosis

Uji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direct– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Direct Coomb test pada bayi– Hemoglobin– Sediaan Apus darah– Hitung retikulosit

23

PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA PADA BBL PADA BBL

HIDRASI – PEMBERIAN ASUPANFOTOTERAPITRANSFUSI TUKAR

Fenobarbital

24

Pemberian Asupan untuk Pemberian Asupan untuk Mencegah dan Memberikan Terapi Mencegah dan Memberikan Terapi untuk Ikterusuntuk Ikterus pada BBLpada BBL

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

25

Pemeriksaan sistematis ikterus pada Pemeriksaan sistematis ikterus pada BBLBBL

Ibu hamil – golongan darah dan jenis RhJika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah

O: golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayiMemantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8

sampai 12 jamJika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi

untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

26

Penilaian klinis untukPenilaian klinis untukkeparahan ikteruskeparahan ikterus

Laju Cephalocaudal ◦Wajah 5 mg/ dl (kurang lebih)◦Dada atas 10 mg/ dl (kurang lebih)◦Abdomen dan paha atas 15 mg/ dl ( kurang

lebih)◦Telapak kaki 20 mg/ dl ( kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

27

28

Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan•Penguuran TcR cukup akurat Pada sebagian besar bayi dengan TSB << 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan BBL•Tidak akurat setelah fototerapi

Menilai faktor-faktor risiko ikterus Menilai faktor-faktor risiko ikterus yang jelasyang jelas

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif

Usia kehamilan 35-36 mingguPemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak

pertamaCephalhematoma atau memar yang nyataRas asiaKakaknya juga mengalami ikterus yang nyataIkterus pada 24 jam kehidupan pertama Pemeriksaan bilirubin sebelum bayi pulang

pada bayi yang berisiko tinggi

29

FOTOTERAPIFOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV @#$%*!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm

Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

Iradiansi spektrum: 30 W / cm2 / nm

30

31

32

Fototerapi Intensif Fototerapi Intensif

Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin 9 sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas

Berkala versus terus menerusHidrasi

33

Komplikasi fototerapi Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi◦Pemisahan ibu dengan bayi◦Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi

pada bayi prematur◦Sindrom bronze-baby (bayi dengan ikterus

kolestatik)

34

Penurunan bilirubin serum yang Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/ dl/ jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

35

Kapan fototerapi harus Kapan fototerapi harus dihentikan? dihentikan?

Bergantung pada usia bayiPenyebab hiperbilirubinemia

36

37

Transfusi Tukar

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih American Academy of Pediatrics, Juli 2004American Academy of Pediatrics, Juli 2004

38

Transfusi TukarTransfusi Tukar39

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg

TRANSFUSI TUKAR –TRANSFUSI TUKAR –KOMPLIKASI KOMPLIKASI

Gagal jantung Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia,

hipokalsemia, toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena portal

Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

40

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSRBBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat (g) Memulai fototerapi (mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20

41

???

42

43