LO ANATOMI

LO FISIOLOGI

Fisiologi HeparHati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh,

merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu :

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat• Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus

menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis • Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan

memecahkan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis.• Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa

dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa.

• Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

Fisiologi Hepar2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak• Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan

katabolisis asam lemak .• Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :- Senyawa 4 karbon – KETON BODIES- Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

Pembentukan cholesterol- Pembentukan dan pemecahan fosfolipid- Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi

kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid

3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein• Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi,

hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.• Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non

nitrogen. • satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ

utama bagi produksi urea.• Urea merupakan end product metabolisme protein.∂ - globulin selain dibentuk di

dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000

Fisiologi hepar4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah• Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein

yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X.

• Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin• Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A,

D, E, K

Fisiologi hepar

6. Fungsi hati sebagai detoksikasi• Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi

terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas• Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri,

pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.

Fungsi empedu- mempermudah pencernaan lemak, oleh karena dapat mengemulsi lemak yaitu dengan menurunkan tegangan permukaan sehingga tersedia permukaan substrat/lemak yang cukup luas untuk aktifitas lipase pancreas- membantu absorpsi lemak, kolesterol dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak (ADEK) yaitu dengan membentuk “micelle”.- menetralisasi asam.- sebagai alat ekskresi : kolesterol, pigmen empedu, obat, toksin dan zat-zat organik (Cu, Zn,Hg.)

Metabolisme HATI: asam kolat + glisin konjugasi → asam glikokolat

asam kolat + taurin konjugasi → asam taurokolat

asam kenodeoksikolat + glisin konjugasi → asam gliko- kenodeoksikolat

asam kenodeoksikolat + taurin konjugasi → asam tauro- kenodeoksikolat

-konjugasi dengan glisin dan taurin adalah 4 : 1

:

USUS :

Asam kolat -----------dekonjugasi7α dehidroksilasi → asam deoksikolat

Asam kenodeoksikolat--------dekonjugasi7α dehidrok- silasi → asam litokolat

- Asam deoksikolat dan asam litokolat disebut asam empedu sekunder.

LO BIOKIM

Metabolisme Bilirubin

Gangguan metabolisme bilirubin

1. Over produksi• Sel darah merah hemolisis a↑↑produksi bilirubin

hiperbilirubinemia• Konjugasi dan tranfer bilirubin N,tetapi suplai bilirubi

tidak terkonjugasi melampaui kemampuan sel hati bilirubin tak terkonjugasi meningkat dalam darah. tidak larut dalam air tidak dapat diekskresikan dalam urine tidak terjadi bilirubinemia .

• Pembentukan urobilirubin meningkat peningkatkan ekskresi dalam urine dan feses

2. Penurunan ambilan hepatik Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukaN dengan

memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima.Beberapa Obat-obatan seperti asam flavaspidat ,novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini

3. Penurunan konjugasi Hepatik Terjadinya konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan

bilirubin tak terkonjugasi .Hal ini disebabakan oleh defisiensi enzim glukoronil trasperase

4. Penurunan Bilirubin kedalam empedu Terjadi akibat disfungsi intrahepatik dan ekstra hepatik

tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit yang aan menimbulkan masuknya kembali bilirubin kedalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia

LO IKTERUS

IKTERUS

FISIOLOGIS Timbul pada hari kedua-ketiga Kadar Biluirubin Indirek setelah 2

x 24 jam tidak < 13 mg% pada neonatus cukup bulan dan 15 mg % pada kurang bulan.

Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

Ikterus hilang pada 10 hari pertama

Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu

PATOLOGIS Timbul dalam 24 jam pertama

kehidupan. Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup

bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >15 mg/dL.

Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.

Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL. Ikterus menetap pada usia >2 minggu. Terdapat faktor risiko. Jaundice yang disebabkan oleh bilirubin

indirek berwarna bright yellow or orange

Jaundice yang disebabkan oleh bilirubin direk berwarna green or muddy yellow, jumlah bilirubin direk melebihi 20% dari bilirubin total, dan ditandai dengan dark urine serta feses seperti dempul

Jaundice causes• Pre-hepatic (before bile is made in the liver)

– Jaundice in these cases is caused by rapid increase in the breakdown and destruction of the red blood cells (hemolysis), overwhelming the liver's ability to adequately remove the increased levels of bilirubin from the blood.

– Examples of conditions with increased breakdown of red blood cells include:• Malaria • Sickle cell crisis • Spherocytosis • Thalassemia • glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (G6PD),• drugs or other toxins• Autoimmune disorders.

• Hepatic (the problem arises within the liver)– Jaundice in these cases is caused by the liver's inability to

properly metabolize and excrete bilirubin. Examples include:• Hepatitis (commonly viral or alcohol related)• Cirrhosis • Drugs or other toxins• Crigler-Najjar syndrome• Gilbert's syndrome • Cancer

• Post-hepatic (after bile has been made in the liver)– Jaundice in these cases, also termed obstructive jaundice, is caused by

conditions which interrupt the normal drainage of conjugated bilirubin in the form of bile from the liver into the intestines.

– Causes of obstructive jaundice include:• Gallstones in the bile ducts,• Cancer (pancreatic and gallbladder/bile duct carcinoma),• Strictures of the bile ducts• Cholangitis • Congenital malformations, • Pancreatitis • Parasites • Pregnancy

• Etiologi Ikterus HEMOLITIK pada Neonatus– Inkompatibilitas rhesus (Rh)

• Ibu: Rh - , bayi Rh + antibodi ibu melalui plasenta

– Inkompatibilitas ABO– Inkompatibilitas Gol darah lain– Defisiensi ensim G6PD

Glutation tidak dapat direduksi

– Sferositosis (ggn struktur dinding eritrosit)– Talasemia (hemoglobinopati)– Obat-obatan (Vitamin K)

FAKTOR RESIKO

a. Faktor Maternal– Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)– Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)– Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.– ASI

b. Faktor Perinatal– Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)– Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

c. Faktor Neonatus– Prematuritas– Faktor genetik– Polisitemia– Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)– Rendahnya asupan ASI– Hipoglikemia– Hipoalbuminemia

Laboratory Evaluation of Term Newborn with Jaundice

PENDEKATAN KLINIS

Pemeriksaan Fisik• Ikterus yg di akibatkan peninggian bilirubin indirek,kulit tampak

berwarna kuning terang sampai jingga,sedangkan pada pendrita ggn obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan

• Namun pada penderita yg mendapat terapi sinar penilaian ini agak sulit.

• Ikterus dapat di sertai dengan:– Petekie– Anemia– Hepatosplenomegali– Perdarahan tertutup– Gangguan nafas,saraf dan sirkulasi

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

• Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.• Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg,

lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis• Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin,

tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:– Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar,

hentikan terapi sinar.– Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai

dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar – Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan

penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

• Tentukan diagnosis banding

Mekanisme patofisiologi ikterik

1. Pembentukan bilirubin berlebih2. Gangguan pengambilan bilirubin tak

terkonjugasi oleh hati3. Gangguan konjugasi bilirubin4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi

dlm empedu akibat faktor intra dan ekstrahepatik yg bersifat fungsionil/obstruksi

Pembentukan Bilirubin Berlebih

• penyakit hemolitik• Hb abnormal, eritrosit abnormal, dan antibodi

dalam serum• Bilirubin indirek tdk larut dalam air akibatnya

urobilinogen meningkat dan feses berwarna itam

• Kadar bilirubin indirek > 20 mg/dl kernikterus

Gangguan Ambilan Bilirubin

• Pengambilan bilirubin indirek ditmbah albumin dng cara memisahkan dan mengikat terhadap protein penerima

• Obat yang berpengaruh: asam flavaspidat,novoblosin,zat warna kolesistografik

• Dahulu ikterus neonatal dan sindrom gilbert diduga karena def prot penerima ternyata krn def glukoronil transferase

Gangguan Konjugasi Bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan ( <12,9 mg/100dl) timbul antara hari ke 2-5 yg disebut ikterus fisiologis neonatus

Semua itu disebabkan oleh imaturitas ez.glukoronil transferase ( dimana ez ini meningkat bbrp hari hingga minggu ke-2 stlh lahir dan stlh itu ikterus menghilang)

Komplikasi: dila tdk diobati akan tjd kematian/rusak neurologis yg berat

Penurunan Ekskresi Bilirubin Terkonjugasi

• fktr fungsional maupun obstruktiF hiperbilirubinemia terkonjugasi

• Bilirubin direk larut air dap diekskresi dlm urine bilirubinuria serta urine yg gelap urobilinogenfeses dan urine menurun pucat

• Pe↑ bilirubin direk bukti sebagai ada kegagalan ekskresi yaitu:-pe↑kadar fosfatase alkali-AST↑-Kolesterol↑-garam empedu dalam serum↑ pruritus

• More bilirubin is conjugated and excreted than normally, but the conjugation mechanism is overwhelmed, and an abnormally large amount of unconjugated bilirubin is found in the blood

• Results in increased production of bilirubin• (Ex : Hemolytic jaundice)

• Caused by an inability of the hepatocytes to take up bilirubin from the blood unconjugated bilirubin accumulates

• (Ex : Gilbert’s disease)

• Conditions in which conjugation is impaired• Unconjugated bilirubin is retained by the body• (Ex : Physiological jaundice, Crigler-Najjar syndrome)

• Associated with inability of the hepatocytes to secrete conjugated bilirubin after it has been formed.

• Conjugated bilirubin returns to the blood• (Ex : Dubin-Johnson syndrome)

• By (for example) biliary calculi causes backup and reabsorption of conjugated bilirubin.

• Blood levels of conjugated bilirubin increase• (Ex : biliary obstruction)

0,5 mg/dL

11,4 mg/dL

9 mg/dL

12,4 mg/dL

16 mg/dL

http://www.med.unc.edu/medicine/web/Image5.jpg

LO HIPERBILIRUBINEMIA

Jenis Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi

a. Anemia hemolitik hemolisis sel darah merah menigkatb. Sindroma Crigler Najjar tipe I – ikterus non hemolitik kongenital – autosomal resesif karena gangguan primer pada konjugasi

bilirubin – klinis: ikterus kongenital yang berat – karena tidak adanya aktivitas UDP glukoronil transferase – fatal dalam 15 bulan – terapi: fototerapi (bila tidak diobati: serum bilirubin

meningkat > 20 mg%)

c. Sindroma Crigler Najjar tipe II – autosomal resesif – karena gangguan sistim konjugasi bilirubin – bilirubin serum < 20 mg% – empedu penderita mengandung bilirubin monoglukoronida – kelainan genetika terjadi pada konjugasi gugus glukoronil ke 2 pada

bilirubin monoglukoronida – terapi: fenobarbital dosis tinggi

Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi

d. Sindroma Gilbert – autosomal dominan – karena hemolisis terkompensasi bersamaan dengan

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan disertai gangguan pembersihan bilirubin oleh hati (diduga karena kelainan uptake bilirubin oleh sel hati)

– enzim UDP glukoronil transferase dalam hati penderita menurune. Hiperbilirubinemia toksik

– gangguan fungsi hati karena bahan toksik: kloroform, arsfenamin, carbon tetraklorida, virus hepatitis, keracunan jamur (aflatoxin)

– kelainan utama: kerusakan sel parenkim hati disertai obstruksi saluran empedu sehingga terdapat sedikit hiperbilirubinemia terkonjugasi

Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi

Hiperbilirubinemia Terkonjugasi• Ikterus idiopatik kronika (Sindroma Dubin Johnson)– autosom resesif– karena gangguan sekresi bilirubin konjugasi ke empedu– hepatosit dalam sentrilobuler mengandung pigmen abnormal

• Obstruksi saluran empedu (ikterus cholestatika) adanya penyumbatan duktus hepatikus atau duktus koledokus bilirubin diglukuronida tidak dapat disekresi regurgitasi ke vena hepatika & pembuluh limfe

• Rotor syndrom– kronik hiperbilirubinemia terkonjugasi ; histologi liver normal– penyebabnya tidak diketahui, mungkin defect transport

hepatosit