PENDAHULUAN

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam

rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai

dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. Piopneumotoraks

diakibatkan oleh infeksi, yang mana infeksinya ini berasal dari mikroorganisme yang

membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura.

Kebanyakan adalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura.

Jenis kuman yang sering terdapat adalah Stafilokokus aureus, Klebsiela, mikobakterium

tuberkulosis dan lain-lain. Etiologi piopneumotoraks biasanya berasal dari paru seperti

pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis paru,

aktinomikosis paru, dan dari luar paru seperti trauma toraks, pembedahan toraks,

torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba. Patofisologi dari

empiema itu sendiri yaitu akibat invasi kuman piogenik ke pleura. Hal ini menyebabkan

timbuk keradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat seros. Dengan

bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar

protein didalam cairan pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin

akan membentuk kantungkantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut.

Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun

insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per

tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada

pula peneliti yang mendapatkan 8:1.

Hidropneumotoraks Page 1

DEFINISI

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam

rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai

dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks. Sedangkan

pneumotoraks itu sendiri ialah suatu keadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga

pleura yang juga mengakibatkan kolaps jaringan paru (Alsagaff & Hord 2010).

Hidropneumotoraks merupakan suatu kondisi di mana terdapat udara pada cavum

pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura ini tidak berisi udara sehingga paru – paru dapat

leluasa mengembang terhadap rongga dada. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan

oleh :

1. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari

alveolus akan memasukin kavum pleura. Pneumotoraks jenis ini disebut closed

pneumotoraks. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka

udara yang akan masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura

pada saat ekspirasi. Akibatnya udara makin lama semakin banyak sehingga

mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension

pneumotoraks.

2. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara

kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi ini lebih besardari

2/3 diameter trakea, maka udara cendrung lebih melewati lubang tersebut

dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan

dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura

lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi,

tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar

melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagain open pneumotoraks (British

Thoracic Society, 2003).

Menurut Hudak & Gallo, (2006) Hidropneumotoraks dapat dibagi berdasarkan

atas beberapa hal, yaitu :

Berdasarkan kejadian

(1) Pneumotoraks spontan primer

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak

menunjukkan tanda-tanda sakit. Umunya diebabkan oleh pecahnyasuatu bleb sub

pleura yang biasanya terdapat didaerah apeks paru. Faktor resiko utama adalah

Hidropneumotoraks Page 2

merokok. Pada beberapa kasus faktor herediter juga memegang peran, umunya

penderita berpostur tinggi dan kurus.

(2) Pneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita

penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru,

tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus. Terjadi sebagai

komplikasi penyakit paru dasarnya (underlying lung disease). Beberapa penyakit

yang sering menjadi penyeabab pneumotoraks antaralain PPOK tipe emfisema dan

tuberkulosis paru.

(3) Pneumotoraks traumatika

Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura

parietalis sebagai akibat dari trauma.

(4) Pneumotoraks artifisialis

Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga

pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat.

Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi

tuberkulosis paru.

Berdasarkan Lokalisasi

(a) Pneumotoraks parietalis

(b) Pneumotoraks mediastinalis

(c) Pneumotoraks basalis

Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru

(1) Pneumotoraks totalis

Apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps.

(2) Pneumotoraks parsialis

Apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. Derajat kolaps paru pada

pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut:

Hidropneumotoraks Page 3

Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100%

(A x B)

Berdasarkan Jenis Fistel

(1) Pneumotoraks ventil

Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam

rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di

dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum

ke arah kontra lateral.

(2) Pneumotoraks terbuka

Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka

dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama

dengan tekanan di udara bebas.

(3) Pneumotoraks tertutup

Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya

akan diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini

sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat

berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi

pneumotoraks ventil.

EPIDEMIOLOGI

Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan,

namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk

per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada

pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks

kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh

pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari

pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy

20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali. Insiden empiema di bagian Paru

RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun 1987 dirawat 3,4% dari 2.192 penderita rawat

inap. Dengan perbandingan pria:wanita = 3,4:1

Hidropneumotoraks Page 4

ETIOLOGI

Hidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang

diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan

sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh

karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan

intersisial ke lapisan jaringan ikat yang beradadi bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya

dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai

penyebabnya.

1) Faktor infeksi atau radang paru.

Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada

dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah.

2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan.

Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi

pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah

pleura viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah

fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat

berfungsi sebagai ventil.

3) Robeknya pleura Visceralis

Sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum

pleura. Hidropneumotoraks jenis ini disebut sebagai close pneumotoraks. Apabila

kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat

inspirasi tak akan dapat keluar dari kavun pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya udara

semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral

dan menyebabkan terjadinya tension hidropneumotoraks.

4) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis

Sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang

yang terjadi lebih besar dari 2/3 daimeter trakea, maka udara cenderung lebih melewati

lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya, pada saat inspirasi

tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura

lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan

rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleua keluar melalui lubang

Hidropneumotoraks Page 5

tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open hidropneumotorax (Darmanto,

Djojodibroto,2009).

PATOFISIOLOGI

Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Diantara pleura

parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal berisi sedikit cairan

serous jaringan.Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada

intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : Fase

inspirasi dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura - 9 s/d - 12 cmH2O;

sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: - 3 s/d - 6 cmH2O. Pneumotorak adalah

adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan

negatif pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi.

Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan penyebabnya.

a. Pneumotorak spontan oleh karena : primer (ruptur bleb), sekunder (infeksi,

keganasan), neonatal.

b. Pneumotorak yang di dapat oleh karena : iatrogenik, barotrauma, trauma.

Pneumotorak dapat dibagi juga menurut gejala klinis:

a. Pneumotorak simple : tidak diikuti gejala shock atau pre-shock.

b. Tension Pnuemotorak : diikuti gejala shock atau pre-schock

Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan ada tidaknya hubungan dengan luar

menjadi :

a. Open pneumotorak.

b. Closed pneumotorak Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai

dasar patofisiologi yang hampir sama. 

Pneumotorak spontan, closed pneumotorak, simple pneumotorak, tension

pneumotorak, dan open pneumotorak. Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding

alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini

pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura.

Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum

Hidropneumotoraks Page 6

pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang

dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga

udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolpas, udara inspirasi ini

bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi

akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat.

Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal

dengan mediastinal flutter.

Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya

masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna. Terjadinya hiper

ekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple

pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan

dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga

tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja

sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura

pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak

pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan

vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat

timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal

dengan tension pneumotorak. (Hudak, C.M. 2010)

Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga

luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas

pleura parietalis) ataukomplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open

pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam cavum pleura.

Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya

akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat.

Saat ekspirasi mediastinal bergeser kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter.

Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiper ekspansi cavum

pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada

cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah

penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas.

Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan venacava.

Kejadian inidikenal dengan tension pneumotorak (Hudak, C.M. 2010)

Hidropneumotoraks Page 7

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala yang timbul pada Pneumotoraks tergantung pada besarnya

kerusakan yang terjadi pada sub pleura dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru. Gejala

yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba - tiba bersifat unilateral diikuti sesak napas.

Gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan aktivitas berat. Tapi pada

sebagian kasus gejala – gejala masih dapat ditemukan pada aktivitas biasa atau waktu

istirahat. Selain itu terdapat gejala klinis yang lain yaitu suara melemah, nyeri menusuk pada

dada waktu inspirasi, kelemahan fisik. Pada tahap yang lebih berat gejala semakin lama akan

semakin memberat, penderita gelisah sekali, trakea dan mediastinum dapat mendorong kesisi

kontralateral. Gerakan pernafasan tertinggi pada sisi yang sakit fungsi respirasi menurun,

sianosis disertai syok oleh karena aliran darah yang terganggu akibat penekanan oleh udara,

dan curah jantung menurun

a. Biasanya akan ditemukan adanya nyeri dada yang terjadi secara tiba-tiba, nyerinya

tajam dan dapat menimbulkan rasa kencang di dada.

b. Nafas yang pendek

c. Nafas yang cepat

d. Batuk 

e. Lemas

f. Pada kulit bisa ada keluhan sianosis

Manifestasi Klinis (Barbara Engram, 1997)

1. Pneumotoraks tertutup :

- Nyeri tajam pada sisi yang sakit sewaktu bernafas

- Disnea dan takipnea

- Penggunaan otot asesori pernafasan

- Takikardi

- Diaforesis

- Gelisah dan agitasi

- Bunyi hipertimpani diatas daerah yang sakit

- Luka memar pada dada

- Tidakadanya bunyi nafas seirama dengan gerakan dinding dada

Hidropneumotoraks Page 8

2. Pneumotoraks tension :

- Distensi vena leher

- Kemungkinan emfisesma subkutan

- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup

3. Pneumotoraks terbuka

- Observasi luka dada terbuka terhadap bunyi seperti hisapan

- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup

4. Hemotoraks

- Pekak dengan perkusi di atas sisi yang sakit

- Manifestasi lain seperti pada pneumotoraks tertutup

DIAGNOSIS

Anamnesis

Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk,

disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batukbatuk.Rasa nyeri dan sesak

nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannya perasaan sesak

nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan sakit

atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang minimal sekali pun akan

menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-

tusuk se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu,

hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada

biasanya akan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari. Batuk-batuk

biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertaipenyakit paru lain; biasanya tidak

berlangsung lama dan tidak produktif. Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi

bersama-sama atau sendirisendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang tidak

mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak

nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami

syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darah

dimediastinum.

Pemeriksaan fisik

a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk,

sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.

Hidropneumotoraks Page 9

b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah,

trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah

yang sehat.

c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.

d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto

toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila

pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran

garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat

dalam keadaan ekspirasi maksimal.

Pemeriksaan Diagnostik

a. Foto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus

hidropneumotoraks antara lain:

1) Bagian hidropneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan

tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps

tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus

paru.

2) Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radioopaque yang

berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali.

Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang

dikeluhkan.

3) Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals

melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada

pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar

telah terjadi hidropneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang

tinggi.

4) Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai

berikut

a) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,

mulai dari basis sampai keapeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel

mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak

di mediastinum.

Hidropneumotoraks Page 10

b) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit.

Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara

yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju

daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat

banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila

jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan

ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.

c) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak

permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma Foto Rontegen

hidropneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak

panahmerupakan bagian paru yang kolaps

b. Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada

kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang

berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

c. CT-scan thorax. CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara

emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra

dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer

dan sekunder. Komplikasi dapat berupa hemopneumotorak, pneumomediastinum

dan emfisemakutis, fistel bronkopleural dan empiema (Sjahriar Rasad, 2009).

Penatalaksanaan Medik

Tindakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya permukaan

hidropneumotoraks. Tujuan dari penatalaksanaan ini yaitu untuk mengeluarkan udara dari

rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang. Pada hidropneumotoraks yang

kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah

pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. British Thoracic Society

dan American College of Chest Physicians telah memberikan rekomendasi penanganan

hidropneumotoraks adalah :

a. Observasi dan pemberian tambahan oksigen.

Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks <15% dari hemitoraks. Apabila

fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan-lahan

akan diresorbsi. Laju resorbsinya diperkirakan 1,25% dari sisi pneumotoraks perhari. Laju

resorbsi tersebut akan meningkat jika diberikan tambahan oksigen. Observasi dilakukan

Hidropneumotoraks Page 11

dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tiap 12-24 jam selama 2 hari bisa

dilakukan dengan atau tanpa harus dirawat dirumah sakit. Jika pasien dirawat dirumah sakit

dianjurkan untuk memberikan tambahan oksigen. Pasien dengan luas pneumotoraks kecil

unilateral dan stabil, tanpa gejala diperbolehkan berobat jalan dandalam 2-3 hari pasien harus

control lagi

b. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan

atau tanpa pleurodesis.

Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang

luasnya>15%. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara drongga pleura

(dekompresi).Tindakan dekompresi ini dapat dilakukan dengan cara :

1) Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga

tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.

2) Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil, yaitu dengan :

a) Jarum infuse set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura,

kemudian ujung pipa plastik dipangkal saringan tetesan dipotong dan

dimasukkan ke dalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka akan

timbul gelembung-gelembung udara didalam botol.

b) Jarum abbakoth no 14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandarin

di cabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya.

c) Water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan kerongga pleura dengan

perantaraan trokar atau klem penjepit. Sebelum trokar dimasukkan ke rongga pleura,

terlebih dahulu dilakukan insisi kulit pada ruang antar sela iga ke enam pada linea

aksilaris media. Insisi kulit juga bisa dilakukan pada ruang antar iga kedua pada linea

mid klavikula. Sebelum melakukan insisi kulit, daerah tersebut harus dibersihkan

cairan disinfektan dan dilakukan injeksi anastesi local dengan lidokain atau prokain

2% dan kemudian ditutup dengan kain duk steril. Setelah trokar masuk kedalam

rongga pleura, pipa khusus (kateter urin) segera dimasukkan ke rongga pleura dan

kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khusus itu yang masih tinggal di ruang

pleura.

Pemasukan pipa khusus tersebutdiarahkan ke bawah jika lubang insisi kulitnya

ada diruang antar iga kedua. Pipa khusus atau kateter tersebut kemudian dihubungkan

dengan pipa yang lebih panjangdan terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke

dalam air di dalam botol. Masuknya pipa kaca ke dalam air sebaiknya 2 cm dari

Hidropneumotoraks Page 12

permukaan air, supaya gelembung udara mudah keluar. Apabila paru sudah

mengembang penuh dantekanan rongga pleura sudah negative, maka sebelum dicabut

dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut selama 24 jam.

Tindakan selanjutnya adalah melakukan evaluasi dengan foto dada, apakah

paru mengembang dan tidak mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi

positif lagi. Apabila tekanan rongga pleura menjadi positif lagi maka pipa tersebut

belum dapat dicabut. Bilaparu sudah mengembang maka WSD dicabut. Pencabutan

WSD dilakukan saatpasien dalam keadaan ekspirasi maksimal

3) Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb/bulla4.

4) Torakotomi

WATER SEAL DRAINAGE

1. PengertianWater seal drainagee (WSD) adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk

mengeluarkan cairan dan udara melalui selang dada dan mencegah aliran balik.

2. TujuanTujuan dilakukan pemasangan water seal drainage adalah :

1. Memungkinkan cairan ( darah, cairan, pus ) keluar dari ruang pleura

2. Memungkinkan udara keluar dari ruang pleura

3. Mencegah udara masuk kembali (terhisap) ke ruang pleura

4. Mempertahankan agar udara tetap mengembang dengan jalan

mempertahankan tekanan negatif pada intrapleura.

3. IndikasiIndikasi dari pemasangan water seal drainage adalah :

1. Pneumothoraks, adanya udara dalam rongga pleura

2. Hemothoraks, adanya darah dalam rongga pleura

3. Effusi pleura, adanya penimbunan cairan dalam rongga pleura

4. Empiema, adanya effusi pleura yang mengandung pus.

5. Thoracotomy surgical

Hidropneumotoraks Page 13

4. Prinsip Water Seal Drainage

Prinsip yang digunakan pada water seal drainage  adalah :

a.  Gravitasi

Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.

b. Tekanan negatif

Udara atau cairan dalam rongga dada menghasilkan tekanan positif (763 mmHg atau

lebih) dalam rongga pleura. Udara dan cairan pada water seal pada selang dada menghasilkan

tekanan positif yang kecil (761 mmHg ). Sebab  udara dan cairan  bergerak dari tekanan yang

lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah, maka udara dan  cairan akan berpindah dari

tekanan positif  yang lebih tinggi pada rongga pleura  ke tekanan positif yang lebih rendah

yang dihasilkan oleh water seal.

c. Suction

Yaitu suatu kekuatan tarikan yang lebih kecil dari pada tekanan atmosfir (760 mmHg).

Suction dengan kekuatan  negatif  20 cmH2O menghasilkan tekanan subatmosfer 746 mmHg

sehingga udara atau cairan berpindah dari tekanan lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.

d. Water seal

Tujuan utama dari water seal adalah membiarkan udara keluar dari rongga pleura dan

mencegah udara dari atmosfer masuk ke rongga pleura. Botol water seal diisi dengan cairan

steril yang  didalamnya terdapat selang yang ujungnya  terendam 2 cm. Cairan ini

memberikan batasan antara tekanan atmosfer dengan tekanan subatmosfer (normal 754-758

mmHg). Selang yang terendam 2 cm itu menghasilkan tekanan positif sebesar 1,5 mmHg

semakin dalam selang water seal terendam air semakin besar tekanan positif yang dihasilkan.

Pada saat expirasi, tekanan pleura lebih positif sehingga udara dan air dari rongga pleura

begerak masuk ke botol. Pada saat inspirasi tekanan pleura lebih negatif sehingga water seal

mencegah udara atmosfer masuk ke rongga pleura.

Hidropneumotoraks Page 14

5. Tipe sistem drainageAda beberapa tipe sistem drainase, yaitu :

a. Sistem satu botolMerupakan sistem drainase dada yang paling sederhana. Terdiri dari botol steril rapat

udara yang berisi 100 ml air steril atau saline. Bagian penutup botol memiliki dua lubang.

Selang udara yang pendek merupakan lubang udara, yang memungkinkan udara dari ruang

pleura keluar dan untuk mencegah tekanan yang terbentuk pada rongga pleura. Satu lubang

dengan ujung selang yang panjang masuk ke air sekitar 2 cm, sehingga ia bertindak sebagai

water seal. Ujung selang tersebut dihubungkan ke tubing drainase dada pasien. Botol

bertindak sebagai ruang pengumpul dan ruang water seal. Undulasi pada sistem mengikuti

irama pernafasan, meningkat saat inspirasi dan turun saat ekspirasi.

Keuntungan  sistem satu botol :

 -Penyusunan sederhana

 -Mudah untuk pasien untuk yang dapat jalan

Hidropneumotoraks Page 15

Kerugian sistem satu botol :

-Saat drainase dada mengisi botol, lebih banyak kekuatan diperlukan untuk

memungkinkan udara dan cairan pleura untuk keluar dari rongga dada masuk

kebotol.

-Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran busa dalam botol yang

membatasi garis pengukuran drainase.

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

b. Sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama sebagai wadah penampung dan yang kedua

bertindak sebagai water seal. Botol pertama bersambungan dengan selang drainase. Botol ini

mulanya kosong dan hampa udara. Selang udara yang pendek pada botol pertama

bersambungan dengan selang yang panjang pada botol kedua, yang menimbulkan water seal

pada botol kedua. Cairan dari ruang pleura mengalir masuk kedalam botol pertama dan udara

dari ruang pleura ke water seal pada botol kedua.

Keuntungan sistem dua botol :

-Mempertahankan water seal pada tingkat konstan.

-Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik

Kerugian sistem dua botol :

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

Hidropneumotoraks Page 16

c. Sistem dua botol dengan suctionSistem dua botol dapat disambungkan ke suction. Botol pertama selain menampung

drainase juga bertindak sebagai water seal  seperti sistem satu botol. Botol kedua merupakan

botol pengontrol suction. Lubang untuk atmosfir ditempatkan pada botol kedua. Sistem ini

memliki keuntungan  dari suction tetapi memiliki kerugian peningkatan tekanan dari tingkat

water seal ketika drainase meningkat.

d. Sistem tiga botol

Pada sistem tiga botol, botol pertama menampung drainase dari ruang pleura, botol

kedua bertindak sebagai water seal dan botol ke tiga merupakan botol pengontrol suction.

Pada sistem ini yang penting kedalaman selang dibawah air pada botol ketiga dan bukan

jumlah penghisap di dinding  yang menentukan jumlah penghisapan  yang diberikan pada

selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ke tiga harrus cukup

untuk menciptakan putaran lembut gelembung udara dalam botol. Gelembung kasar

menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat

kebisingan dalam ruangan.

Keuntungan sistem tiga botol :

- Memungkinkan akumulasi drainase dan keakuratan pencatatan jumlah drainase

- Tingkat water seal stabil

- Suction terkontrol

Kerugian sistem tiga botol :

- Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam pemeliharaan

dan perakitan.

- Ambulasi dan transfer pasien sulit dan beresiko.

Hidropneumotoraks Page 17

e. Sistem drainase sekali pakai ( pleur evac)Sistem tiga ruang yang memiliki ruang drainase, water seal dan suction yang

terpisah.Banyak fasilitas kesehatan menggunakan drainase pleur evac sebagai ganti sistem

tiga botol.

Keuntungan drainase pleur evac :

-Bahan dari plastik sehingga tidak mudah pecah seperti botol

-Bersifat disposible, bentuk tunggal, ringan dan mudah dibawa-bawa.

Kerugian drainase pleur evac :

-Harga mahal

-Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainase bila unit terbalik.  

 

   

Hidropneumotoraks Page 18

6. Monitoring dan perawatan pasien yang terpasang sistem water seal drainage

a. Monitor tanda-tanda vital khususnya kecepatan, kedalaman dan pola nafas setiap 2 jam

atau sesuai kebutuhan, kaji kesimetrisan suara nafas.

b. Observasi selang water seal

Selama inspirasi, cairan dalam botol terhisap masuk ke selang water seal beberapa

sentimeter sebab adanya penurunan tekanan intrapleura. Sebaliknya selama ekspirasi

peningkatan tekanan intrapleura memaksa cairan balik ke selang. Fluktuasi atau pergerakkan

cairan bolak balik (tidalling) dalam selang water seal menunjukkan pergerakkan ventilasi

seseorang. Oleh karena itu saat tidalling terjadi, selang drainase dalam keadaan paten, dan

sistem drainase berfungsi semestinya. Tidalling stop saat paru telah mengembang kembali

atau jika selang drainase kinking atau terdapat obstruksi. Jika tidalling tidak terjadi :

Cek untuk meyakinkan bahwa selang tidak kinking atau tertekan.

Ubah posisi pasien

Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan batuk

c. Observasi selang udara ( selang yang pendek)

Yakinkan bahwa selang ini tetap terbuka ke atmosfer untuk memungkinkan udara

intrapleura keluar dari botol. Jika selang udara tersumbat, udara intrapleura yang

terperangkap dalam botol penampung, meningkatkan tekanan dalam botol. Jika tekanan

menjadi cukup besar, ia mencegah drainase udara dan cairan dari rongga pleura,

mempercepat terjadinya tension pneumothorak dan mengakibatkan pergeseran mediastinal.

d. Observasi cairan dalam botol water seal

Gelembung dalam botol water seal disebabkan oleh udara yang keluar dari rongga

pleura masuk ke dalam cairan dalam botol. Gelembung yang intermiten adalah normal. Ini

mengindikasikan bahwa sistem melakukan satu dari tujuannya seperti mengeluarkan udara

dari rongga pleura. Gelembung yang intermiten bisa terjadi saat ekspirasi normal seseorang

karena ekspirasi meningkatkan tekanan intrapleura dan mendorong udara melalui selang.

Gelembung yang terus menerus selama inspirasi dan ekspirasi mengindikasikan bahwa udara

bocor masuk kedalam sistem drainase atau rongga pleura. Situasi ini dapat dikoreksi yaitu

dengan mencari lokasi kebocoran udara dan lakukan perbaikkan jika dapat dilakukan.

Hidropneumotoraks Page 19

Gelembung yang terjadi cepat pada kondisi tidak terdapat kebocoran udara mengindikasikan

kehilangan udara yang bermakna seperti dari insisi atau sobekan pada pleura.

e. Cek patensi selang setiap 2 sampai 4 jam, karena adanya obstruksi pada selang dada

mempengaruhi reexpansi paru.

f. Monitor jumlah dan tipe dari drainase pada selang dada

Kehilangan volume yang besar dapat menyebabkan hipovolemi. Penurunan atau tidak

adanya drainase dengan kondisi distress respiratory mengindikasikan adanya sumbatan.

Penurunan atau tidak adanya drainase tanpa distress respiratory mengindikasikan paru sudah

mengembang kembali.

g. Beri tanda atau batas drainase pada sisi luar tabung pengumpul setiap jam, sebagai acuan

untuk pengukuran selanjutnya.

Drainase secara bertahap berubah dari warna darah ke warna pink kemudian warna merah

kecoklatan. Aliran yang tiba-tiba dan warna darah yang merah pekat terjadi karena perubahan

posisi yang sering berupa darh yang lama yang dapt keluar ke selang dada. Laporkan bila

drainase lebih dari 200 ml/jam, penurunan atau tidak ada drainase secara tiba-tiba, perubahan

karakteristik dari drainase.

h. Pertahankan posisi selang dada

   Tempatkan selang secara harizontal  di tempat tidur dan ke arah bawah ke tabung

pengumpul. Akumulasi drainase pada selang yang terjepit menghambat drainase ke sistem

pengumpul dan meningkatkan tekanan paru, berikan area yang cukup untuk pergerakkan

pasien.

i. Selalu tempatkan sistem WSD lebih rendah dari dada pada posisi vertikal untuk mencegah

aliran balik cairan ke rongga pleura. 

j. Cek level cairan pada water seal atau cairan pada control suction yang bisa berkurang

karena evaporasi, dan isi ulang sesuai batas yang dianjurkan.

k. Kolaborasi dalam pemberian analgetic untuk mengontrol rasa sakit, karena rasa sakit bisa

mempengaruhi keefektifan pernafasan.

Hidropneumotoraks Page 20

l. Kaji daerah tusukan dan kulit sekitar daerah tusukan akan adanya subcutaneous air dan

tanda-tanda infeksi atau inflamasi dengan mengganti balutan setiap hari.  

E. Prosedur pemasangan water seal drainagePemasangan water seal drainage dapat dilakukan diruang operasi, ruang kedaruratan

atau pada tempat tidur pasien.

1. Lokasi pemasangan water seal drainage

Lokasi pemasangan selang WSD ditentukan berdasarkan indikasi :

Jika mengeluarkan udara, selang ditempatkan dekat apex paru didaerah ICS II

Jika mengeluarkan cairan, selang ditempatkan dekat basal paru didaerah ICS V-VI

Setelah bedah jantung, selang ditempatkan di daerah mediastinum.

Hidropneumotoraks Page 21

2. Peralatan untuk pemasangan selang WSD- Troly dressing

- Cairan antiseptik : betadine solution

- Sarung tangan steril, topi, masker, gaun, dan duk steril

- Anestesi lokal : lidokain 1 %

- Drain set steril

- Drain penampung atau meddap

- Trocar sesuai kebutuhan

- Tubing 1/4, 1/16

- Blade no 11

- Jarum dan benang

- Y konektor atau konektor cabe

- Tromol kasa

- Spuit 5 cc, spuit 2,5 cc, spuit 10 cc

- WFI

- Sumber suction

- Klem

- Gunting, plester

- Bengkok

3. Persiapan pasien- Kaji status pasien dan tanda-tanda vital

- Cek kelengkapan alat dan inform consent dari pasien/keluarga

Hidropneumotoraks Page 22

- Jelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk memberi rasa aman dan nyaman

- Mengatur posisi pasien fowler atau semifowler

- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

4. Prosedur pemasangan WSD (dilakukan oleh dokter)Urutan pemasangan WSD adalah :

-   Kulit dibersihkan dan di anesthesi

-   Dibuat insisi kecil pada kulit

-   Penetrasi ruang pleura dengan menggunakan forcep

-   Pelebaran dibuat dengan forcep kemudian diregangkan dengan jari

-   Akhir proksimal selang di klem dengan forcep kemudian dimasukkan ke ruang pleura.

-   Bila pemasangan sulit, trokar metal untuk penetrasi dada, membiarkan selang pada

tempatnya.

-   Bagian ujung selang eksternal dihubungkan ke unit drainase.

-   Untuk mencegah selang terlepas, kulit sekitar selang dijahit.

-   Akhir dari jahitan diikatkan melingkari selang dan diikat.

-   Pada sisi insisi diberi betadine dan ditutup kasa.

-   Kasa ukuran 3x4 berlubang diletakkan pada selang dan diplester kuat pada dada. Selang

diplester pada dada untuk mencegah penarikkan selang dan jahitan bila pasien bergerak.

-    Foto thorax pasca pemasangan selalu dilakukan untuk menjamin ketepatan posisi.

F. Prosedur pencabutan selang dada

1. Indikasi pencabutan didasarkan pada alasan insersi dan meliputi dibawah ini :

-     Drainase telah berkurang 50-100 ml dalam 24 jam jika selang dipasang untuk hemothoraks,

empyema atau efusi pleura.

-     Drainase telah berubah dari merah menjadi serosa, tidak terdapat kebocoran udara dan

jumlah kurang dari 100 ml setelah 8 jam (jika selang dipasang setelah operasi jantung)

-     Paru-paru telah mengembang kembali (dibuktikan dengan chest x-rays).

-    Status respirasi telah membaik (yaitu ; tidak terdapat kesulitan bernafas, suara nafas bilateral

sama, penurunan penggunaan otot aksesori pernafasan, pengembangan dada simetris dan RR

kurang dari 24x/menit).

-    Kebocoran udara telah pulih ( dikaji dengan tidak adanya bubbling kontinyu pada ruang water

seal).

Hidropneumotoraks Page 23

2. Persiapan alat

-          Troly dresing

-          Dresing set

-          Betadine solution

-          Klem

-          Sarung tangan steril dan tidak steril

-          Spuit 2,5 cc

-          Analgesik

-          Bengkok

-          Plester

-          Gunting

3. Persiapan pasien

-  Yakinkan pasien mengerti pengajaran pre prosedur.

-   Pre medikasi pasien dengan analgesik adekuat  setidaknya 15 menit sebelum prosedur.

-   Tempatkan pasien pada posisi semifowler

4. Prosedur pencabutan (dilakukan oleh dokter)

1. Cuci tangan 

2. Buka set angkat jahitan steril dan siapkan betadine dan kasa.

3. Lepaskan suction dari chest drainage systtem dan cek terhadap kebocoran

udara pada ruang water seal.

4. Angkat plester yang menempel dan tentukan tipe jahitan yang terdapat pada

selang dada.

5. Konfirmasi bahwa selang bebas dari jahitan dan plester.

6. Klem setiap selang yang akan dicabut.

7. Intruksikan pada pasien untuk tarik nafas dalam dan tahan saat setiap selang

diangkat.

8. Cabut selang dada secara cepat.

9. Tutup sisi insersi  dengan kasa steril  dan rekatkan dengan plester.

10. Kaji pasien setelah prosedur dan bandingkan hasilnya dengan pengkajian

sebelumnya.

11. Lakukan chest x-ray sesuai protokol

12. Cuci tangan     

Hidropneumotoraks Page 24

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Mukti dkk (2009) Pedoman Diagnosis dan Terapi lab ilmu penyakit paru RSUD Soetomo Surabaya. Surabaya

Afif Muttaqin, (2008). Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Alsagaf Hood dan Mukti Abdul H, (2002). Dasar-Dasar Ilmu Diagnostik Fisik Paru. Surabaya: Airlangga.

Alsagaff Hood, (2010), Dasar Ilmu Penyakit Paru, Jakarta: EGC

Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek. http://www.

Budi Swidarmoko, Agus dwi Susanto. (2010). Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat Nafas. Jakarta: FK UI.

Carpenito,L.J (2008) Buku Saku Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC

Darmanto Djojodibroto, 2009, Respirologi, Jakarta: EGC

Doengoes, M.E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Herdman. T. Heather (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Hudak, C.M. (2010) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC

Kahar Kusumawidjaja, (2008), Pleura dan Mediastinum, Radiologi diagnositik,kalbe.co.id. [diakses tanggal 22 Agustus 2014]

Mansjoer dkk, (2007). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi-3 Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Sjahriar rasad, (2009), Radiologi Diagnostik, Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Wilkinson. M. Judhit, (2006).Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kreteria Hasil NOC. Edisi-7. Jakarta: EGC

Hidropneumotoraks Page 25