PENDAHULUANHidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dancairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakandengan piopneumotoraks1,2. Piopneumotoraks diakibatkan oleh infeksi, yangmana infeksinya ini berasal dari mikroorganisme yang membentuk gas atau darirobekan septik jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura. Kebanyakanadalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura.Jenis kuman yang sering terdapat adalah Stafilokokus aureus, Klebsiela,mikobakterium tuberkulosis dan lain-lain.Etiologi piopneumotoraks biasanya berasal dari paru seperti pneumonia,abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis paru,aktinomikosis paru, dan dari luar paru seperti trauma toraks, pembedahan toraks,torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba3.Patofisologi dari empiema itu sendiri yaitu akibat invasi kuman piogenik kepleura. Hal ini menyebabkan timbuk keradangan akut yang diikuti denganpembentukan eksudat seros. Dengan bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidupataupun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan pleura, makacairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantung-kantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut.Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum adadilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-lakidibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1

Page 32

HIDROPNEUMOTORAKSDEFINISIHidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dancairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakandengan piopneumotoraks1,2 Sedangkan pneumotoraks itu sendiri ialah suatukeadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang jugamengakibatkan kolaps jaringan paru4,5,6.KLASIFIKASIPneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :1. Berdasarkan kejadian.2. Berdasarkan lokalisasi.3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.4. Berdasarkan jenis fistel4,5,6

.Berdasarkan kejadian(a) Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidakmenunjukkan tanda-tanda sakit.(b) Pneumotoraks spontan sekunderPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telahmenderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia,abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.(c) Pneumotoraks traumatikaPneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupunpleura parietalis sebagai akibat dari trauma.(d) Pneumotoraks artifisialisPneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam

rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga

Page 43dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis seringdikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru4,5,6.Berdasarkan Lokalisasi(a) Pneumotoraks parietalis(b) Pneumotoraks mediastinalis(c) Pneumotoraks basalis4,5,6

Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan parua) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraksmengalami kolaps.b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian.Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persendengan rumus sebagai berikut4,5,6

:Gambar 1. Kolaps Paru.7Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100% (A x B)

Page 54Berdasarkan jenis fistel(a) Pneumotoraks ventilDi mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekananudara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapatmendorong mediastinum ke arah kontra lateral.(b) Pneumotoraks terbukaDi mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubunganterbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam ronggapleura sama dengan tekanan di udara bebas.(c) Pneumotoraks tertutupDi mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, danbiasanya akan diresobsi spontan.Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini sewaktu-waktu dapatberubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah menjadipneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil.4,5,6

INSIDEN DAN PREVALENSIPencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum adadilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-lakidibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1.Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitorakskiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan.Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks spontan.Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untukkedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali4,5,6.Insiden empiema di bagian Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun1987 dirawat 3,4% dari 2.192 penderita rawat inap. Dengan perbandinganpria:wanita = 3,4:1

Page 65

ETIOLOGI DAN PATOGENESISPneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecilyang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleuraviseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior.Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yangdindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang beradadi bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahuidengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.1) Faktor infeksi atau radang paru.Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parutpada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah.2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan.Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan seringterjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya bleb yangterdapat di bawah pleura viseralis, maka udara akan masuk ke dalam ronggapleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka terus,dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil4,5,6

.DIAGNOSISAnamnesisBiasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dadaseperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batuk-batuk. Rasa nyeri dan sesaknafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannyaperasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakahparu dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraksyang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat padasisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium danskapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanyaakan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.

Page 76Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertaipenyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif.Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendiri-sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang tidak mempunyai keluhan samasekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak nafas ini makinlama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami syokkarena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darahdimediastinum.4,5,6

PEMERIKSAAN FISIKa) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitusmelemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atautergeser ke arah yang sehat.c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Padarontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus sepertirambut. Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam ronggapleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan.Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.4,5,6

KOMPLIKASI1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema ,hidropneumotoraks.2. Gangguan hemodinamika.Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapattergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak "output",sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis4,5

Page 87DIAGNOSIS BANDING1. Emfisema pulmonum2. Kavitas raksasa3. Kista paru4. Infarkjantung5. Infark paru6. Pleuritis7. Abses paru dengan kavitas4,5

PENATALAKSANAANSetelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah selanjutnyayang terpenting adalah melakukan observasi yang cermat. Oleh karena itupenderita sebaiknya dirawa di rumah sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraksdapat berubah sewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjadi tertutupataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang tampaknya tidak apa-apatiba-tiba menjadi gawat karena terjadi pneumotoraks ventil atau perdarahan yanghebat. Kalau kita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapatmenentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup, atau ventil.Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau sesak nafasmakin lama makin bertambah kita harus segera mengambil tindakan. Tindakanyang lazim dikerjakan ialah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabilapenderita sesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segeramenusukkan jarum ke dalam rongga pleura. Tindakan sederhana ini akan dapatmenolong dan menyelamatkan jiwa penderita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapatkita gunakan infus set, dimana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga pleuraditempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung selang infus yanglainnya dimasukkan ke dalam botol yang berisi air.Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurang dari 20% paru yangkolaps) dapat dirawat secara konservatif, tetapi pada umumnya untukmempercepat pengembangan paru lebih baik dipasang WSD.

Page 98Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatif denganmengusahakan penutupan fistula dengan cara memasukkan darah atau glukosahipertonis kedalam rongga pleura sebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yangmengobati pneumotoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisapterus menerus.4,5

WAKTU PENCABUTAN KAPAN WSDWSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untukmengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk, apabila diselang WSD tidak tampak lagi fluktuasi permukaan cairan,kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasilpemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembangdilakukan Rontgen foto toraks.

Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknyaWSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klemdibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSDdicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi maksimal4,5,8

.TEKNIK PEMASANGAN WSDTempat pemasangan drain sebaiknya ialah :a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7.b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua.Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesi setempatdengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. Kemudian dibuat sayatankulit sepanjang 2 cm sampai jaringan di bawah kulit. Pleura parietalis ditembusdengan jarum pungsi yang pakai trokar dan mandrin. Setelah tertem- bus, mandrindicabut akan terasa keluar udara. Kemudian mandrin diganti dengan kateter yangterlebih dahulu telah diberi lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah katetermasuk rongga pleura trokar dicabut dan pangkal kateter disambung dengan selangyang dihubungkan dengan botol yang berisi air, di mana ujungnya terbenam ą 2cm. Kateter diikat dengan benang yang dijahitkan kepada kulit sambil menutupluka.4,5,8

Page 109Gambar 2. Pemasangan WSD.4,5

Page 1110DAFTAR PUSTAKA1. http://www. Lemon. Medical symposium.com [diakses tanggal 4 Mei 2008]2. http://www. medhelp. org Imedikal Dictionary [diakses tanggal 4 Mei 2008]3. Putau J, dkk. Piopneumotoraks dengan Bronkopleura. Laporan Kasus.http://www. med UNHAS. ac. id.[diakses tanggal 4 Mei 2008]4. Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks di dalam Praktek. http://www.kalbe.co.id. [diakses tanggal 5 Mei 2008]5. http://www. Turkishrespiratory journal.com[diakses tanggal 4 Mei 2008]6. Alsagaff H, Mukti A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga UniversityPress.edisi 2. Surabaya: 2002.7. http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/pneumothorax_3.jpg[diakses tanggal 5 Mei 2008]8. http://www.learningradiology.com [diakses 5 Mei 2008]