Herniasi Diskus Lumbalis dalam Kehamilan: Laporan Enam Kasus yang Diidentifikasi dengan Magnetic Resonance ImagingSekitar 50 % dari semua wanita hamil akan mengalami beberapa derajat nyeri pinggang selama kehamilan mereka, paling sering selama bulan ke-5 hingga ke-7.1-4 Beberapa faktor penyebab telah dikutip, termasuk efek hormonal dari relaksin yang disekresikan oleh korpus luteum, perubahan mekanik yang diberikan pada otot-otot abdomen dan paraspinal, dan tekanan yang ditempatkan pada vena cava inferior dengan penurunan berikutnya dalam aliran balik vena dari pelvis dan ekstremitas bawah. Beberapa penelitian tentang dampak usia, peningkatan berat badan, berat lahir, dan paritas pada nyeri punggung gestasional tetap kontroversial.5,6 Laporan terbaru bagaimanapun, menunjukkan bahwa faktor-faktor ini tidak memiliki pengaruh yang signifikan pada perkembangan nyeri punggung selama kehamilan.3,4,7,8Herniasi diskus ( HNP ) selama kehamilan sebagai penyebab proksimal low back pain telah menjadi kejadian yang tidak biasa dengan insidensi yang dilaporkan sebesar 1:10.000 kasus.9 Pasien ini dapat hadir dengan nyeri radikuler dan parestesia dengan tanda-tanda kelemahan otot yang bervariasi yang terkait dan perubahan refleks. Tampaknya tidak terdapat peningkatan prevalensi kelainan diskus dalam kondisi kehamilan, meskipun tonjolan diskus lumbosakral atau herniasi yang menonjol tidak biasa pada wanita usia subur. Secara umum, prevalensi tonjolan diskus dan beberapa kelainan diskus meningkat dengan usia. Penyebab mekanik yang umum dari low back pain selama kehamilan biasanya merespon cepat dengan pengobatan konservatif. Namun, nyeri radikuler yang membandel ketika tidak responsif terhadap manajemen medis dan disertai dengan tanda-tanda neurologis progresif dapat memerlukan pemeriksaan elektrodiagnostik lebih lanjut dan neuroimaging untuk diagnosis dan pengobatan yang tepat. Ketika HNP diidentifikasi sebagai sumber low back pain gestasional, kekhawatiran muncul mengenai pengobatan selanjutnya dan manajemen persalinan.

Selama kehamilan, pencitraan non-invasif tanpa efek yang berpotensi berbahaya dari radiasi pengion pada janin sekarang mungkin dengan magnetic resonance imaging ( MRI ). MRI saat ini diperoleh selama kehamilan untuk melengkapi USG dalam evaluasi anomali janin in utero dan untuk lebih mendefinisikan dan menggambarkan massa pelvis.11-13 Kemampuannya untuk memberikan pencitraan rincian tulang belakang lebih baik dibandingkan dengan computed tomography dan mielografi.5,11Enam pasien ditinjau, semuanya tanpa riwayat nyeri sebelumnya, yang datang dengan radikulopati akut, yang melumpuhkan, lumbosakral gestasional, dan siatik. Presentasi klinis mereka dan pemeriksaan fisik yang berkorelasi dengan kelainan divisualisasikan pada MRI spinal (tabel).

LAPORAN KASUSKasus 1Seorang wanita G2P1 berusia 35 tahun datang pada kehamilan 29 minggu dengan nyeri berat pada ekstremitas bawah kiri, mati rasa di kaki kiri, dan ketidakmampuan untuk berjalan. Pemeriksaan fisik menunjukkan kelemahan ringan di otot tibialis anterior (TA) kiri dan ekstensor halusis longus ( EHL ). Penurunan sensasi dari betis lateral kiri dan kaki medial juga diidentifikasi. Ia dirawat di rumah nyeri untuk mengontrol rasa nyeri dengan narkotika intramuskular. Elektromiograf ( EMG ) menunjukkan radikulopati L4 moderat dengan 2 sampai 3 gelombang positif plus di TA kiri dan EHL serta otot paraspinal pada tingkat L3 - L5 kiri. MRI menunjukkan herniasi diskus L4 5 kiri dengan sekuestrasi fragmen (gambar l ). Tonjolan diskus tambahan dilaporkan pada L5 - S1. Setelah 5 hari istirahat dan melanjutkan obat nyeri intramuskular, gejala secara nyata membaik, dan ia kemudian pulang. Ia kembali pada minggu ke-34 dengan ruptur prematur dari membran dan onset cepat dari persalinan. Dalam waktu 3 jam, anak yang sehat dilahirkan per vaginam.

Kasus 2Seorang wanita G2P0 berusia 32 tahun datang dengan nyeri punggung yang membandel pada usia kehamilan 29 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tidak adanya refleks achilles kanan dan EHL lemah. EMG normal; Namun, refleks H bilateral tidak dijumpai yang menunjukkan gangguan akar S1. MRI menunjukkan HNP di tingkat L5 S1 kanan. Gejala merespon pengobatan konservatif. Karena riwayat HNP, ia melahirkan secara elektif dengan bedah cesar pada 39 minggu dengan anestesi spinal.Kasus 3Seorang wanita G3PI berusia 36 tahun dirawat di rumah sakit pada usia kehamilan 20 minggu dengan keluhan low back pain dan nyeri bokong yang melumpuhkan, tidak dapat duduk atau berdiri. EMG menunjukkan radikulopati S1 kanan moderat dengan meningkatnya aktivitas insersional dan gelombang positif 2 plus dalam gluteus maximus, EHL, fleksor digitorum longus, gastrocnemius, dan interosei dorsalis pertama. MRI menunjukkan herniasi diskus fokal kanan yang besar dengan gangguan akar saraf S1 (gambar 2). Penyakit sendi degeneratif pada tingkat L5 - S1 juga tercatat. Dengan defisit neurologis progresif termasuk inkontinensia kandung kemih dan nyeri punggung yang membandel, laminektomi lumbalis dengan disektomi dilakukan. Ggejala pasca bedah cepat menghilang. Seorang anak yang sehat dilahirkan dengan bedah cesar pada usia kehamilan 39 minggu dengan anestesi umum karena bradikardia janin bersamaan.Kasus 4Seorang wanita G2PI berusia 30 tahun datang pada usia kehamilan 32 minggu dengan keluhan nyeri bokong kanan dan ekstremitas bawah. Pemeriksaan fisik menunjukkan tenderness sendi sakroiliaka, keterbatasan dalam mengangkat kaki lurus sebesar 30, dan mengangkat kaki lurus menyilang yang positif pada 45. EMG menunjukkan radikulopati L5 - S1 kanan dengan gelombang positif 2 plus yang terlihat pada TA dan ekstensor digitorum brevis begitu juga dengan otot-otot paraspinal pada L4 - S1. MRI menunjukkan protrusi diskus posterolateral kanan moderat pada level L4 5 dengan kemungkinan gangguan akar saraf L5. Rasa nyerinya kemudian merespon pengobatan konservatif. Dengan bukti-bukti MRI dari HNP, ia melahirkan aterm dengan bedah cesar dengan anestesi spinal.

Kasus 5Seorang wanita G1P0 berusia 29 tahun datang pada usia kehamilan 6 minggu dengan keluhan low back pain yang tidak sembuh-sembuh dan melumpuhkan. Ia menolak pemeriksaan EMG. MRI yang dilakukan menunjukkan herniasi diskus kiri fokal yang besar pada level L5 - S1 dengan gangguan akar saraf S1 (gambar 3). Protrusi diskus sentral moderat di L4 - 5 dengan kompresi ringan dari kantung teka juga dicatat. Pasien mengalami keguguran pada usia kehamilan 11 minggu. Dengan nyeri yang membandel dan progresif 4 hari sesudahnya, ia menjalani laminektomi lumbalis dengan disektomi.

Kasus 6

Seorang wanita G4P0 berusia 35 tahun datang pada usia kehamilan 10 minggu dengan low back pain yang berat dengan durasi satu minggu. Kekuatan dan refleks motorik ekstremitas bawah berada dalam batas normal. mengangkat kaki secara lurus terbatas. Pemeriksaan EMG ditolak oleh pasien. MRI yang dilakukan menunjukkan HNP besar yang terpusat dan ke kiri pada tingkat L5 - S1 dengan gangguan akar saraf S1. Rasa nyerinya merespon terhadap pengobatan konservatif. Kehamilannya kemudian sampai pada aterm dan melahirkan dengan bedah cesar elektif dengan anestesi umum akibat riwayat HNP.PEMBAHASANAda beberapa faktor yang berkontribusi terhadap low back pain selama kehamilan. Pada tahun 1983, Laban dkk9 melaporkan insidensi HNP 1:10.000 selama kehamilan. Lebih dari 10 tahun, 5 pasien dengan HNP dalam serial 48.760 kelahiran diidentifikasi. Usia mereka berkisar antara 24-32 tahun, dengan rata-rata 28 tahun. Serial 6 pasien saat ini, terakumulasi dalam waktu 1 tahun. Usia mereka berkisar antara 29-36 tahun dengan rata-rata usia 33 tahun. Rata-rata usia kehamilan saat onset gejala adalah 21 minggu, sesuai dengan bulan ke-6 kehamilan. Laporan sebelumnya juga telah menggambarkan meningkatnya insidensi low back pain selama kehamilan pada bulan ke-5 sampai 7.1-3 Sebagaimana terlihat dengan membandingkan dua penelitian, risiko herniasi diskus lumbalis meningkat dengan bertambahnya usia ibu. Di Amerika Serikat, rata-rata usia wanita primipara juga meningkat secara signifikan. Persentase wanita primipara berusia 30 hingga 34 tahun telah meningkat dari 10 % menjadi 26,2 % antara tahun 1970 hingga 1990 dan di antara wanita berusia 35-39 tahun dari 6,5 % menjadi 21,1 % . Dalam 20 tahun terakhir, pada persalinan proporsi wanita lebih dari 30 tahun juga meningkat dari 17,7 % menjadi 30,2 %. Jelas, populasi berbeda dari pasien yang ditemui selama kehamilan saat ini daripada satu dekade yang lalu. Yang tidak terpisahkan dari bertambahnya usia ibu yaitu perubahan fisiologis dan anatomis yang mungkin mempengaruhi herniasi diskus lumbalis.

Primipara serta usia ibu yang lanjut bersama-sama telah dikutip sebagai faktor risiko utama dari predisposisi untuk kelahiran cesar. Dalam serial ini, setengah dari pasien adalah primipara, dengan usia rata-rata 33 tahun. Tiga sampai pada kehamilan aterm dan kemudian dilahirkan dengan bedah cesar semata-mata karena adanya HNP. Namun, dua juga memiliki masalah tambahan gawat janin. Satu pasien dengan onset yang dipercepat dari persalinan melahirkan secara pervaginam dalam waktu 3 jam. Tidak diragukan lagi, adanya HNP yang diidentifikasi atau diduga di masa lalu mempengaruhi metode persalinan. Secara tradisional, bedah cesar telah menjadi rute persalinan yang lebih disukai dengan antisipasi bahwa selama persalinan meningkatnya tekanan vena epidural dapat memicu disfungsi neurologis progresif. Tekanan vena epidural merupakan ukuran tidak langsung dari tekanan cairan serebrospinal ( CSF ), yang pada gilirannya merupakan refleksi langsung dari tekanan vena sentral.15 Namun, selama kontraksi uterus, peningkatan tekanan CSF telah dilaporkan berbanding lurus dengan intensitas nyeri yang dirasakan yang kemudian mempengaruhi jumlah aktivitas otot rangka secara bersamaan. Peningkatan tekanan CSF dan epidural karena itu tidak terkait langsung dengan kontraksi dari otot-otot uterus itu sendiri tetapi lebih merupakan produk dari respon refleks otot rangka terhadap rasa nyeri. Peningkatan tekanan CSF mungkin dibatasi dengan menginhibisi persepsi nyeri, yakni dengan menggunakan anestesi blok regional.16 Bahkan, jenis anestesi ini telah direkomendasikan untuk pengelolaan persalinan ketika peningkatan tekanan CSF harus dihindari.16 Meskipun rute persalinan yang tepat untuk pasien dengan HNP masih kontroversial, keuntungan dari MRI dalam evaluasi pasien gravid dengan low back pain dan dugaan HNP muncul menjadi tak terbantahkan. Dalam laporan sebelumnya, keputusan awal untuk mengakhiri kehamilan dipertimbangkan ketika sumber nyeri lumbosakral yang membandel diidentifikasi sebagai HNP dengan pemeriksaan MRI dengan pasien kemudian merespon terhadap pengobatan konservatif.17Baru-baru ini MRI telah banyak digunakan dalam penatalaksanaan pasien gravid yang melengkapi evaluasi USG dari anomali janin in utero dan massa pelvis serta mendeteksi kelainan fungsi serviks. Pemeriksaan MRI memungkinkan rincian gambar spinal noninvasif tanpa efek negatif dari radiasi pengion pada janin. Sampai saat ini, belum ada yang melaporkan kasus dari efek berbahaya pada janin yang sedang berkembang. Meskipun penelitian jangka panjang saat ini tidak tersedia, Evans dan rekannya gagal mengidentifikasi peningkatan insidensi infertilitas atau bayi berat lahir rendah pada pekerja MRI bila dibandingkan dengan wanita hamil yang bekerja di pekerjaan lain atau di rumah . Mereka, bagaimanapun , melaporkan sedikit meningkat kemungkinan keguguran di kalangan pekerja MRI bila dibandingkan dengan kontrol, yang dikaitkan dengan usia yang lebih tua dari para pekerja MRI .

Dalam penelitian ini, masing-masing dari enam pasien diperiksa dengan MRI densitas proton Tl - weighted sagital dan T2 weighted begitu juga dengan gambar Tl weighted aksial. MRI memiliki keuntungan tambahan yaitu pencitraan langsung dengan lebih dari satu bidang dan memiliki kemampuan resolusi yang sama jika tidak lebih baik daripada computed tomography, 11 tanpa bahaya tambahan radiasi pengion. HNP pada MRI tampak terang, dan jaringan fibrosa dari fibrosis anulus tampak gelap. Penyempitan diskus dan penurunan intensitas sinyal serta penipisan lemak epidural juga mengemukakan HNP. McCarthy dan rekannya telah mendalilkan bahwa selama kehamilan insidensi yang tinggi dari protrusi dan herniasi diskus terjadi tanpa kehilangan intensitas sinyal dari nukleus pulposus dapat dikaitkan dengan efek hormonal dari relaksin yang memproduksi relaksasi ligamen dari ligamentum longitudinal posterior.

Pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda neurologis fokal termasuk perubahan refleks, kelemahan otot, kehilangan sensorik dermatomal, dan / atau kelainan EMG, temuan berkorelasi dengan tingkat akar dari herniasi diskus seperti yang ditunjukkan oleh MRI. Kelainan tulang belakang lumbosakral yang divisualisasikan oleh MRI harus secara hati-hati ditafsirkan karena mereka berhubungan dengan presentasi klinis pasien karena tingginya prevalensi kelainan anatomi yang ditemukan pada orang asimptomatik. Empat dari enam pasien menjalani pemeriksaan EMG sebelum pencitraan spinal dilakukan. Semuanya menunjukkan bukti elektrodiagnostik yang signifikan dari gangguan akar lumbalis pada tingkat HNP seperti yang diidentifikasi oleh MRI.

Pengobatan pasien gravid dengan dokumentasi HNP diantaranya meliputi pendekatan konservatif tirah baring, termoterapi, korset lumbosakral gestasional, dan jika tepat, program latihan untuk menjaga fleksibilitas lumbalis dan hamstring serta memperkuat otot abdomen. Analgesik yang diresepkan terpisah dalam kehamilan. Namun, acetominophen dan cyclobenzaprine serta narkotika semuanya aman digunakan pada pasien. Dalam serial ini, pasien dikelola oleh tim medis termasuk dokter spesialis kedokteran kandungan dan maternalfetal serta psikiater. Empat dari enam pasien berhasil mencapai persalinan dengan pengobatan konservatif. Namun, satu pasien memerlukan intervensi bedah segera ketika inkontinensia kandung kemih diperberat oleh pengobatan medis. Setelah keguguran, yang lainnya kemudian datang untuk disektomi untuk nyeri yang tidak sembuh-sembuh.

Dengan meningkatnya usia primipara, insidensi HNP selama kehamilan juga meningkat. MRI menyediakan metode non-invasif dan akurat dengan visualisasi adanya HNP tanpa mengekspos janin dengan radiasi pengion.