Hernia Diafragmatika Traumatik Edit
description
Transcript of Hernia Diafragmatika Traumatik Edit
HERNIA DIAFRAGMA TRAUMATIKA
Pendahuluan
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ intra abdomen ke dalam
rongga kavum pleura melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab
terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi
maupun trauma tumpul, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari
cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling
sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab
paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi
penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada
otot-otot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak
senjata api dan luka tusuk senjata tajam. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih
medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan
vertebrocostal adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi ruptur.
Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum,
usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun
strangulasi dari usus yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. 1,3,4,6
Epidemiologi
Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen
mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan
sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %
disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur
diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan
yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah
kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal
ini terjadi oleh karena masih besarnya pergerakan hepar.1,2,4,5
1
.
Anatomi
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding
hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan.
Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous berbentuk kubah yang memisahkan
thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis, pada sisi
abdomen diliputi oleh peritoneum
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan
dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam pembentukan
diafragma khususnya pada pleuroperitoneal folds dan muscular migration
menyebabkan defek diafragma kongenital 4,6,7,8
Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari
posterior prosesus xipoideus dan dari eksternal dan internal ligamentum arcuatus. Ada
3 struktur yang melewati diafragma yaitu : aorta, esophagus dan vena cava. Aorta
melintasi diafragma pada level T12, Esophagus pada level T10, Vena cava pada level
T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a. phrenikus kanan dan kiri, a intercostalis
dan a musculophrenic yang merupakan cabang dari a thorakalis interna. Persarafan
berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus Cervikalis 3, 4, 5
Patofisiologi
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek
buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain
gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia
inkarserata maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak
ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi
penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 6,7,8
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda
motor. Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan
yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi
lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari
sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi
ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen
2
yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi
posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah 2,3,6
75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada
sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat
biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil,
sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 4,7
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum
dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma
tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan
bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran
yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3)
tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma 5,7,9.10
Gejala klinis
Gambaran klinis yang muncul tergantung dari mekanisme injuri ( trauma
tumpul/trauma tajam) dan adanya trauma penyerta ditempat lain. Pada beberapa kasus
keterlambatan dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya
gejala atau keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ
intra abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma.5,8,9,10
Berapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra
abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda awal
yang dapat ditemukan (1) ditress napas, (2) menurunnya suara napas pada sisi yang
terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan paradoksal saat
bernapas, (5) kemungkinan timbunya nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6)
terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube 4,5,10,13
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ yang
3
paling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma : (1) fraktur pelvis 40%, (2)
ruptur lien 25%,, (3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-10%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. 1,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi
ruptur diafragma, 1,1% terjadi ruptur aorta thorakalis dan 10,1% terjadi keduanya
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya
menjadi :
Early diagnosis
o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hanpir 50% pasien ruptur
diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
o Gejala yang mencul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
o Pemeriksaan fisik yang menudukung : adanya suara bising usus di
dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena
Delayed diagnosis
o Bila tidak terdiagnosa dalam 4 jam pertama, biasanya diagnosa akan
muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian
Grimes membaginya dalam 3 fase, yaitu :
o (1) fase akut, sesaat setelah trauma
o (2) fase laten, tidak terdiagnosa pada saat awal trauma biasanya
asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan
segala komplikasinya
o (3) fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,
strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan
gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension
pneumothorak, kardiak tamponade
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus terfokus pada airway, breathing dan circulation,
evaluasi pada bagian leher dan dinding thorak, lokasi trakea ( adakah
pergeseran mediastinum? ). Dan pemeriksaan fisik didapati gerakan pernafasan
yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan
4
menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitorak yang sakit.
Adanya tanda distress napas oleh karena penekanan paru oleh organ visera
yang mengalami herniasi, bahkan munculnya tanda –tanda obstruksi dan
strangulasi usus yang terjepit didalam rongga thorak, perlu juga dievaluasi
adanya cedera penyerta lainnya.1,2,4,8
Radiologi
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 -73 % ruptur diafragma karena trauma dapat
dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thorak. Foto thorak sangat sensitif dalam
mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma
bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi
abdomen pada rongga thorak, terlihat selang NGT di dalam rongga thorak, peninggian
hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan) biasanya perbedaan lebih dari 4 cm
dibandingakn sisi yang normal, dan batas diafragma yang tidak jelas.
Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-82%
dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%, tanda
ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya defect, (2)
gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ viscera ke intra
thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus yang mengalami
herniasi..
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography for
trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat juga
menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi penurunan
gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang mengalami
mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat juga berguna
untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di mana terdapat
pengumpulan cairan pada rongga pleura, USG dapat memperlihatkan gambaran
pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek sebagai flap dalam cairan pleura
ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks
5
MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk
memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan untuk
kasus yang late diagnosis
Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara langsung
memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus dengan
pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan suatu tindakan
yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk
diagnosis ruptur diafragma akibat trauma..2,10 Torakoskopi juga berguna untuk
merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.11
Pada kasus delayed diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan contrast study
melalaui NGT 5,6,7,12,13
Gambar 1 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran diafragma
kiri tidak terlihat
6
Gambar 2: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster masuk ke
kavum thorak sebelah kiri
Gambar 3. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster dan omentum
masuk ke kavum thorak sebelah kiri
Terapi
Prinsip penanganan sama dengan kasus trauma lainnya, yaitu dengan
berpedoaman pada airway, breathing dan circulation. Ruptur diafragma biasanya
memerlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya obstruksi usus,
strangulasi dan gangguan kardiorespiratori. Laparoskopi rutin digunakan pada kasus
trauma abdomendan bermanfaat untuk menghindari tindakan laparotomi yang tidak
7
perlu. Laparoskopi biasanya juga digunakan untuk memperbaiki ruptur diafragma
namun hal ini hanya untuk pasien dengan hemodinamik yang stabil. Thorakoskopi
digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma thorak dan untuk mendiagnosa adanya
hernia diafragmatika, jahitan pada diafragma dapat dikerjakan bila defek pada
diafragma ukurannya kecil dan herniasi ke rongga thorak minimal. 3,5,7 12 14
Tindakan laparotomi dapat dikerjakan apabila didapatkan trauma lain didaerah
abdomen, sedangkan thorakotomi dikerjakan apabila ada trauma di daerah thorak,
robekan besar serta terjadi herniasi yang besar dan munculnya empiema. Adanya
adhesi yang kuat akibat proses herniasi yang lama dapat dengan mudah diatasi dengan
thorakotomi. Defek pada diafragma tersebut di perbaiki dengan melakukan jahitan
dengan benang silk interupted dan bila memungkinkan dilakukan.12,13
Penutupan spontan dari robekan diafragma biasanya tidak akan terjadi, oleh
karena adanya perbedaan tekanan antara kavum abdomen dengan kavum thorak yang
akan menyebabkan bertambah besarnya ukuran defek, ruptur diafragma yang akut
dapat dilakukan pendekatan operasi melalui abdomen dengan insisi laparotomi mid
line, sekaligus untuk mengevaluasi adanya trauma pada organ-organ intra abdomen
lainnya. Laparoskopi eksplorasi juga bisa menjadi pertimbangan untuk diagnosis dan
sekaligus terapi yang bersifat minimal invasive. Laparoskopi juga dapat menjadi
pilihan terapi pada keadaan ruptur diafragma akibat trauma tusuk atau trauma tembak.
Gambar 4. Foto saat dilakukan repair ruptur diafragma, tampak ruptur pada diafragma kanan dengan
herniasi hepar, kemudian dilakukan repair dengan jahitan interrupted memakai benang 2.0 non
absorbable
8
Gambar5 : (Kiri) foto preoperatif wanita 53 tahun dengan trauma thorak akibat kecelakaan mobil,
tampak gambaran usus dan NGT pada hemithorak kiri. ( kanan) foto post operasi
Prognosis
Prognosis secara umum tergantung adanya dan seberapa berat trauma
penyerta, dengan angka mortalitas 5,5 – 51%. Prognosis dari hernia diafragma
traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi
yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock
hemoragik pada saat pasien datang dan didapatkan trauma skor yang tidak baik.
Komplikasi yang terjadi dapat berupa : (1) kematian pada saat awal trauma
yang biasanya disebabkan oleh trauma ditempat lain, bukan oleh karena ruptur
diafragmanya, (2) morbiditas serius dapat terjadi oleh karena reexpansion pulmonary
edema, (3) paralisa atau inkoordinasi gerakan diafragma sering terjadi, tetapi lebih
dari 50 % kondisi ini kembali membaik, (4) komplikasi lanjut dari ruptur diafragma
yaitu herniasi usus, inkarserata, strangulasi, pericardial tamponade, bahkan kematian 12, 15, 17
Daftar Pustaka
9
1. Olivares-Becerra JJ, Farías-Llamas OA, Diaphragmatic traumatic hernia.
Cir Ciruj 2006; 74 (6): 415-423
2. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic
diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.
3. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia
presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.
4. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of
diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22
Spec No: S103-16.
5. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries:
Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-
59.
6. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia
stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-
53.
7. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias
presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).
8. Mirvis SE, Keramati B, Buckman R, Rodriguez A. MR Imaging of traumatic
diaphragmatic rupture. J. Comput Assist Tomogr. 1988 (Jan-Feb; 12(1): 147-
9.
9. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N.
Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai
Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.
10. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture.
Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4.
10
11. Scaglione M, Pinto F, Grassi R, Romano S, Giovine S, Sacco M, Former AL,
Romano L. Diagnostic sensitivity of computerized tomography in closed
trauma of the diaphragm, retrospective study of 35 consecutive cases. Radiol
Med (Torino). 2000 Jan-Feb; 99 (1-2): 46-50.
12. Toman K. Case finding. In: Tuberculosis case-finding and chemotherapy:
questions and answers. Washington, World Health Organization 1979, p. 1-72.
13. Gomes M., Saad Jr R., Stirbulov R. Pulmonary tuberculosis: Relationship
between sputum bacilloscopy and radiological lesions. Rev. Inst. Med. Trop.
S. Paulo 45(5): 275-281.
14. Lin YK, Huang BS, Shih CS, Hsu WH, Huaug MH, Lee CH., Traumatic
diaphragmatic hernia with delayed presentation. Zhonghua. 1999 Apr; 62 (4):
223-9.
15. Grillo IA, Jastaniah SA, Bayoumi AH, Karami F, al-Naami MY, Malatani TS,
al-Ghamdi B, Eltahir MI, al-Shehri MY. Traumatic Diaphragmatic hernia: an
Asir region (Saudi Arabia) experience. Indian J. Chest Dis allied Sci. 2000
Jan-Mar; 42(1) 9-14.
16. Pojarliev T, Tzvetkov I, Blagov J, Radionov M. Laparoscopic repair of
traumatic rupture of the left diaphragm cupola with prosthetic mesh. Surg
Endosc. 2003 Apr; 17(4): 660. Epub 2003 Feb 10.
17. Kawasaki C. Maekawa M. Two cases of traumatic-diaphragmatic hernia.
Nippon Geka Hokan. 1998 Dec. 1; 67(3-4): 72-7.
11
12