8/13/2019 hermia

1/36

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di Indonesia hernia menempati urutan ke delapan dengan jumlah 291.145 kasus.

Berasal dari bahasa Latin, herniae, yaitu menonjolnya isi suatu rongga keluar ke rongga

lain melaluijaringan ikat tipis yang lemahde!ek"elah pada dinding rongga. Dinding

rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa "in"in. #angguan

ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus.

$enyebab hernia se"ara umum adalah kebiasaan mengangkat benda berat,

kegemukan, batuk, terlalu mengejan saat buang air ke"ilbesar, as"ites, peritonealdialysis,

ventriculoperitoneal shunt, penyakit paru obstrukti! kronis, ri%ayat keluarga ada yang

menderita hernia.

&ernia merupakan problem kesehatan yang tidak lepas dari problem so"ial. Banyak

orang dengan tonjolan di lipat paha ke pengobatan alternati'e sebelum diba%a ke dokter,

adapula sebagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain,

sehingga hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan hernia. $roblem

kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi !rekuensi timbulnya hernia.

Insiden hernia pada populasi umum adalah 1(, bayi prematur 5(. Laki)laki paling

sering terkena *+5(. -etengah dari kasus hernia inguinalis anak terjadi pada bayi di ba%ah

bulan. &ernia sisi kanan lebih sering daripada sisi kiri *2/1. 25( pasien menderita hernia

bilateral. insiden tertinggi adalah pada masa bayi 9 lebih dari 50(, selebihnya terdapat

pada anak)anak yang berusia kurang dari 5 tahun. $erbandingan antara pria dan %anita

untuk hernia ingunalis / 1. 1

$ada pria, 9 ( dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 ( sebagai hernia

!emoralis dan 1( sebagai hernia umbili"alis1. $ada %anita 'ariasinya berbeda, yaitu 50 (

terjadi pada daerah inguinalis, 4 ( pada "analis !emoralis dan 1 ( pada umbili"us.2,

1

http://id.wikipedia.org/wiki/Latinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Latinhttp://id.wikipedia.org/wiki/Jaringanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Jaringanhttp://id.wikipedia.org/wiki/Latin

8/13/2019 hermia

2/36

BAB II

ANATOMI

I. Struktur Dinding Anterior Abdomen

1. ulit

#aris lipatan kulit alami berjalan konstan

dan hori3ontal di sekitar tubuh

!. "a#$ia #u%er&i$iali#

a. Lapisan luar, $ani"ulus adiposus

*!as"ia "amperi berhubungan dengan lemak super!i"ial dan turun sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. tebal in"i

b. Lapisan dalam, -tr. membranosum *!as"ia s"arpae / kearah penis *!as"ia Bu"k

". Inominat !asia *#allaudet / lapisan luar dari !asia .67.

'. Otot dinding anterior abdomen

a. .67 / Bersama aponeurosis .6I dan trans'ersus abdominis, membentuk

sarung rektus dan linea alba. 6poneurosis .67 menjadi batas super!isial kanalis

inguinalis. Lig inguinale *$oupart, lig Lakunare #imbernati *melekat di lig pe"tinea dan

lig 8olles merupakan penebalan aponeurosis .67.12

b. .6I / pro!unda .67. -erabut tendon terba%ah bergabung dengan serabut

m. trans'ersus abdominis membentuk "onjoined tendon.11

". uskulus trans'ersus abdominis / pro!unda .6I. tendo terba%ah bersatu

dengan tendo .6I membentuk "onjoined tendo berinsersi di tuberkulum pubi"um dan

ramus superior os. $ubis.11

2

Figure 1. Lapisan-lapisan dindingabdomen terdiri dari (luar ke dalam

8/13/2019 hermia

3/36

4. "a#$ia tran#(er#ali# )keluar dari m.trans'ersalis di bagian dalam spermati"

"ord. Lig pe"tinea *8ooper dibentuk oleh lig lakunare, aponeurosis .6I, trans'erses

abdominis, m.pe"tineus, ter!i:ir ke periosteum dari ramus pubis superior. 12

5. Lemak e*tra%eritoneal ) diantara !as"ia trans'ersalis ; peritoneum parietal.11

. Peritoneum %arietal ) pelapis dinding abdomen. Bergabung dengan

peritoneum parietal.lapisan terdalam adalah super!i"ial ; deep inguinal ring. 11

+a#kulari#a#i dan Per#ara&an Dinding Anterior Abdomen

6rteriae dinding anterior abdomen/11

6. epigastrika superior/ "abang terminal a. thora"i"a interna. anastomosis dengan

a. epigastrika in!erior "abang dari a. ilia"a e:terna diatas ligamentum inguinale

6. "ir"um!le:a pro!unda/ "abang a. ilia"a e:terna diatas ligamentum inguinale.

2a.inter"ostales posterior "abang aorta des"endens. 4 a.lumbales dari aorta

abdominalis.

8/13/2019 hermia

4/36

In!erior/ Ligamentum Inguinale

Lateral/

8/13/2019 hermia

5/36

teres uteri berjalan dari uterus ke labium majus. "analis inguinalis pada bagian ba%ah

dinding anterior abdomen merupakan tempat lemah. ?ataletak "analis inguinalis untuk

mengatasi kelemahan ini/

1. Dinding anterior diperkuat serabut .6I tepat di depan anulus inguinalis pro!undus

2. Dinding posterior diperkuat "onjoined tendon di belakang anulus inguinalis super!i"ial.

. -aat batuk ; mengedan, serabut .6I dan m.trans'ersus abdominis yang

melengkung berkontraksi sehingga atap menjadi datar dan turun mendekati lantai. 6tap

menekan isi "analis inguinalis ke dasar sehingga "analis inguinalis menutup.

4. Bila mengedan kuat saat jongkok, arti"ulatio "o:ae !leksi dan permukaan anterior

tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan ini, bagian ba%ah

dinding anterior abdomen dilindungi tungkai atas. hernia inguinalis, dibatasi /

6nterior / aponeurosis .67 dan 1 lateralnya .6I

Araniolateral / annulus inguinalis internus bagian terbuka dari !a"ia trans'ersalis

dan aponeurosis m.trans'ersus abdominis.

edial ba%ah /annulus inguinalis eksternus bagian terbuka aponeurosis .67.

6tap / serabut terba%ah .6I dan m. trans'ersus abdominis yang melengkung.

Dasar / ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum la"unare

"unikulu# S%ermatiku#

5

8/13/2019 hermia

6/36

bera%al di anulus inguinalis pro!undus. -truktur /

8/13/2019 hermia

7/36

engangkat beban berat, batuk *$$A, ?B paru, tahanan saat miksi *B$&

karsinoma, tahanan saat de!ekasi *konstipasi obstruksi usus besar, distensi abdomen

yang mengindikasikan gangguan intraabdomen, asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,

partus, obesitas, peritonealdialysis, 'entri"uloperitoneal shunt.

Aelemahan dinding abdomen terjadi karena /+

mur yang bertambah, malnutrisi makronutrien *protein, kalori mikronutrien

*

8/13/2019 hermia

8/36

8/13/2019 hermia

9/36

Hernia Interna*sakus terletak di dalam dinding abdomen"a'um thora:bursa

omentalis sehingga hernia tidak menonjol. Dapat diraba dari luar, "ontoh /

) &ernia dia!ragmatika traumatika dan non traumatika *isi rongga abdomen

masuk ke rongga tora: tanpa kantong sehingga peritoneum yang ikut terdorong

menggantikan kantong hernia.

) hernia !oramen epiploi"a %inslo%i, bursa omentalis, retroperitoneal, hernia

mesenterium *hiatogenik

Hernia Ek#terna*sakus menonjol lengkap diba%ah kulit dari rongga abdomen

melalui dinding perut, pinggangperineum sehingga terlihat dari luar Isi hernia berasal dari

"a'itas abdominalis "a'itas pel'i"um melalui L= keluar sampai subkutis, "ontoh/

) &ernia epigastrika, insisional, obturator, spigelian, lumbal, gluteal, skiatik,

perineal, inguinal, s"rotalis, umbili"al, paraumbili"al, !emoral.

a. Hernia "emorali#

terjadi melalui "in"in !emoral diba%ah ligamentum

inguinalis. #ejalanya berupa nyeri abdomengeneralisata, mual muntah, benjolan lunak di lipat paha

di ba%ah lig inguinal di medial '.!emoralis dan lateral

tuberkulum pubi"um. hernia mungkin berisi kandung

ken"ing, sehingga menimbulkan disuria, Bila

mengejanbatuk, benjolan membesar.

Aanalis !emoral terletak medial '. !emoralis di dalam la"una 'asorum dorsal dari

lig. inguinalis, tempat '. sa!ena magna bermuara di dalam '. !emoralis. keluar melalui

la"una 'asorum kaudal dari lig. inguinale. $intu masuknya di annulus !emoralis. isi hernia

masuk ke kanalis !emoralis yang sejajar dengan

8/13/2019 hermia

10/36

) kaudodorsal / pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum iliopektineale

* ligamentum 8ooper

) Batas lateral / '. !emoralis

) Batas medial / ligamentum lakunare #imbernati.

insiden pada perempuan / pria 4/1. Aarena pembukaan dari "analis inguinalis

dimana a.!emoralis, 'ena dan syara! mele%ati "analis tersebut, %anita sering partus

sehingga tekanan intraabdominal meningkat dan anulus !emoralis menjadi lemah, Bentuk

pel'is %anita yang lebih horisontal sehingga tekanan pada ligamentum inguinalenya

menjadi lebih besar sehingga mudah kendor yang akan menyebabkan anulus !emoralisnya

menjadi lebih lemah. $ada pemeriksaan ditemukan massa lunak iredusibel diba%ah liginguinale di medial

8/13/2019 hermia

11/36

b. Hernia #kiatika

penonjolan kantung peritoneum pada

pel'is melalui !oramen skiatika mayor

minor.+ keluhanya pembengkakan pada glutea,

mungkin terdapat gejala dari penekanan >.

skiatika. Cika hernia lebar, akan terdapat

massa reponibel di daerah gluteus.

$. Hernia Dia&ragmatika

elalui !oramen Bo"hdalek di dia!ragma. $enyebabnya kegagalan penutupan

saluran pleuroperitoneal pada perkembangan embrio sehingga isi rongga abdomen dapat

keluar melalui de!ek pada daerah posterolateral *hernia Bo"hdalek dia!ragma dan

menekan perkembangan paru)paru pada sisi ipsilateral. &ernia pada sisi anteromedial

dengan de!ek pada dia!ragma retrosternal disebut orgagni. Diagnosis dengan !oto thora:

dimana tampak massa yaitu 'iskus isi udara di retrosternaldorsal.

d. Hernia Umbilikali#

?erjadi karena bliterasi inkomplit

dari umbili"us. merupakan hernia

"ongenital pada umbili"us yang ditutup

peritoneum dan kulit, berupa penonjolan

mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui "in"in umbili"us akibat

peninggian tekanan intraabdomen. ?erjadi pada multipara, obesitas, asites, sisi insisi bedah

sebelumnya yang telah sembuh se"ara tidak adekuat karena masalah pas"aoperasi seperti

in!eksi, nutrisi inadekuat, distensi ekstrem. Insiden umum pada bayi premature dan %anita.

11

8/13/2019 hermia

12/36

Bila "in"in kurang dari 2 "m, regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur

bulan, kadang "in"in baru tertutup setelah satu tahun. saha untuk memper"epat penutupan

dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian meman"angkannya dengan

pita perekat *plester 2 F minggu. Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka

diperlukan operasi. $ada "in"in hernia yang melebihi 2 "m jarang regresi spontan.

e. Hernia in#i#ional

batang ususorgan lain menonjol melalui jaringan parut yang lemah"elah bekas sayatan

operasi. besitas, luka operasi sebelumnya dan in!eksi merupakan penyebab utama.

-ayatan pada ner'us mengakibatkan anastesi kulit dan paralisis otot pada segmen yang

dilayani sara! tersebut. hernia insisional yang besar menimbulkan gerakan pernapasan

abdominal paradoks lama seperti !lail "hest. @ungsi dia!ragma menjadi tidak e!isien.

Dia!ragma tak lagi berkontraksi mela%an 'isera abdomen dan mendorongnya masuk ke

kantung hernia. 14 gejalanya berupa penonojolan ireponibel pada s"ar

&. Hernia %araumbilikali#

hernia melalui suatu "elah

digaris tengah di tepi "ranial

umbili"us, jarang ditepi kaudal.

g. Hernia Skrotali#

kantong &IL yang "apai skrotum. #ejalanya benjolan yang reponibel jika tidak

dapat di reposisi atas dasartidak ada batasan jelas di "ranial dan ada hubungan ke

"ranial melalui anulus eksternus. Diagnosis bandingnya hidrokel ; ele'antiasis

skrotum

,. Hernia Labiali#

&IL yang men"apai labium mayus. tampak benjolan pada labium mayus yang

hilang timbul. Diagnosa banding dipikirkan hernia !emoralis dan kista di kanalis >u"k

12

8/13/2019 hermia

13/36

yang menonjol dengan batas jelas di sebelah kraniolateral, dikaudal ligamentum inguinalis

dan bilateral tuberkulum pubikum dan tidak dapat direposisi.

i. Hernia E%iga#trika2 ,ernia linea alba

keluar melalui de!ek linea alba antara

umbili"us dan prosesus :i!oideus. Isi terdiri

dari penonjolan jaringan lemak

preperitoneal dengan atau tanpa kantong

peritoneum. linea alba disebelah "ranial

umbili"us lebih lebar dibandingkan dengan

yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi. Biasanya terdapat pada

orang

Gketerangan : 1. Epigastrica ; 2. Diastasis ; 3. Supraumbilikal ; . umbilikal

gemuk. &ernia ini mula)mula hanya sebagai tonjolan lemak sehingga lebih

merupakan hernia adiposa yang terletak di epigastrika, disebut hernia epigastrika spuria

*tidak berkantong. Lemak tersebut keluar melalui !oramen ke"il pada linea ke"il pada linea

alba yang dilalui oleh 'asa darah. Bila keadaan berlanjut, maka lemak preperitoneal akan

ikut tertarik dan akan menarik peritoneum pula sehingga terbentuk kantong hernia. Inilah

hernia yang murni, disebut hernia epigastri"a 'era.

Diagnosis banding yaitu kelainan kandung empedu, tukak peptik, hernia hiatus

esophagus. ?andanya berupa tonjolan lunak di linea alba yang merupakan Hlipoma

preperitoneal ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum.

&ernia dapat dilihat jika pasien dalam posisi sedikit oblik. ?eraba pembengakakan di garis

tengah, lunak dan ireponibel. ?erapinya reposisi isi hernia dan menutup de!ek di linea alba.

3. Hernia lumbali#

&ernia ini menonjol melalui trigonum lumbale $etiti. $ada pemeriksaan !isik

tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi ba%ah tulang rusuk II *#rijn!eltdi tepi

13

8/13/2019 hermia

14/36

kranial panggul dorsal. Diagnosis banding ada hematoma, abses dingin tuberkulosa, -o!t)

tissue tumor, ?umor ginjal. Lo"us minoris resistent terletak pada trigonum #ryn'elt.

banyak ditemukan pada orang tua post ne!raktomi.

k. Hernia intra%arietal

sakus hernia terbentang diantara

lapisan dinding abdomen. $enyebabnya dapat

kongenital, yaitu undesensus testi"ulorum,

atau didapat pada area lemah di lateral deep

inguinal ring dan kanalis inguinal.+Alasi!ikasi

berdasar posisi anatomis sakus yaitu $roperitoneal *20(, interstitial *0(, super!isial *20

(.

l. Hernia Littre ) hernia yang mengandung di'ertikel e"kel.

m. Hernia Bilateral/ biasanya terjadi pada &I. Insiden tinggi pada anak.

n. Hernia +entrali#

predisposisi berupa in!eksi luka operasi,

penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,

obesitas, peninggian tekanan intra abdomen, distensi

usus pas"a bedah, batuk, malnutrisi dan pemakaian

steroid lama. pada insisi lumbotomi, jika 2 sara!

terpotong bisa terjadi hernia 'entralis.

o. Hernia /i$,ter

?erjadi bila strangulasi menjepit sebagian

dinding usus.+Isi kantung tdd satu sisi dinding usus

*antemesenterik. Aomplikasinya strangulasi lalu

14

8/13/2019 hermia

15/36

iskemi sehingga per!orasi usus, pada hernia !emoralis tampak seperti abses di daerah

inguinal.,+

%. Hernia Obturatoria

hernia yang melalui !oramen obturatorium.

berlangsung 4 tahap, pertama tonjolan lemak

retroperitoneal masuk ke kanalis obturatorius,

kedua disusul tonjolan peritoneum parietal, ketiga

kantong hernia di isi lekuk khusus, keempat

mengalami inkarserasi parsial seiring se"ara =i"htertotal. Diagnosis berdasar keluhan

nyeri seperti ditusuk, parestesi di panggul, lutut ; medial paha akibat penekanan >.

obturatorius *tanda &o%ship)=omberg.

4. Hernia S%ieg,el2#emilunari#

hernia interstitial dengantanpa isinya melalui !a"ia spieghel. biasanya pada usia 40)

0 tahun. klinisnya ditemukan benjolan di atas titik " Burney kanankiri di tepi lateral .

re"tus abdominis. $engelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty

r. Hernia Perineali#

tonjolan pada perineum melalui de!ek dasar

panggul, dapat primer pada multipara, atau sekunder

setelah operasi prostatektomyreseksi re"tum

abdominoperineal. Diagnosis berdasar benjolan di

perineum yang diperburuk dengan dudukberdiri.

$engelolaan operati! dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau

kombinasi abdomen dan perineal.

#. Hernia Pantalon

15

8/13/2019 hermia

16/36

kombinasi &IL ; &I pada satu sisi, tak ada yang duple:. Aantong hernia

dipisahkan 'asa epigastrika in!erior sehingga berbentuk seperti "elana. terapinya

herniotomy ; hernioplasty.

t. Hernia5en567Ma8dl9# Hernia

dua segmen usus terperangkap di dalam

kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam

rongga peritoneum seperti huru! J

u. Sliding ,ernia :,ernia en gli##ade;

terjadi karena alat retroperitoneal menggeser

masuk ke rongga lain. &ernia dimana struktur

e:traperitoneal membentuk sebagian dinding kantong.

Di sebelah kanan, "ae"um dan "olon as"endens

terlibat, sementara di kiri, sigmoid dan kolon des"endens ditemukan di dalam sakus.

(. Hernia Inguinali#

Aantung hernia berisi usus prolaps "elah inguinalis di atas kantong skrotum. &ernia ini

mengikuti !unikulus spermatikus atau ligamentum teres uteri. tandanya benjolan di regio

inguinalis.

7tiologi

8ongenital

kanalis inguinalis normal pada !etus. Bulan ke)+ kehamilan, terjadi desensus testis

melalui kanal tersebut yang menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi

penonjolan peritoneum disebut prosesus 'aginalis peritonei. $ada bayi yang sudah lahir,

16

8/13/2019 hermia

17/36

8/13/2019 hermia

18/36

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus turut kendur. $ada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis

inguinalis berjalan lebih 'erti"al. bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih trans'ersal dan annulus inguinalis tertutup sehingga men"egah masuknya

usus kedalam kanalis inguinalis.

?ipe

Hernia Inguinali# Laterali# 2 Indirek :HIL;

hernia masuk ke

dalam kanalis inguinalis

mele%ati kord spermatika

le%at "in"in inguinal

interna, dan dapat melalui

annulus inguinalis sub"utan

*e:ternus sampai di

s"rotum, disebut hernia skrotalis. Insidennya tinggi pada bayi dan anak ke"il. #ejalanya

berupa benjolan di selangkangan. Benjolan menge"ilmenghilang %aktu tidur. bila

menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau berdiri dapat timbul kembali.

Aantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap 'as

de!erens dan struktur lain dalam tali sperma. keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu

annulus dan kanalis inguinalis. $ada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan kelainan

ba%aan berupa tidak menutupnya prosesus 'aginalis, "ripto"ismus dan hidro"ele.

$atogenesis

&ernia indirek bersi!at "ongenital dan disebabkan oleh kegagalan penutupan

prosesus 'aginalis * kantong hernia se%aktu turun ke dalam skrotum. Aantong yang

dihasilkan bisa meluas sepanjang kanalis inguinalisK jika meluas ke skrotum disebut hernia

lengkap. Aarena pro"essus 'aginalis terletak didalam !unikulus spermatikus, maka

prosessus ini dikelilingi oleh muskulus kremater dan dibentuk oleh pleksus 'enosus

pampini!ormis, duktus spermatikus dan arteria spermatika. Lubang interna ke dalam

18

8/13/2019 hermia

19/36

ka'itas peritonealis selalu lateral terhadap arteria epigastri"a pro!unda dngan adanya hernia

inguinalis indirek, sedangkan lubang interna medial terhadap pembuluh darah ini bila

hernianya direk.

7mbriologi

Ligamen guberna"ulum turun di tiap

sisi abdomen dari pole in!erior gonad ke

permukaan interna skrotum pada pria.

#uberna"ulum mele%ati dinding abdomen

dimana bagian ini akan menjadi kanalis

inguinalis. $ro"essus 'aginalis adalah

e'aginasi di'erti"ular peritoneum yang

bentuk 'entral guberna"ulum bilateral.

?estis a%alnya retroperitoneal, pro"essus

'aginalis testis akan turun mele%ati "analis

inguinalis ke s"rotum karena kontraksi guberna"ulum. -isi sebelah kiri terjadi penurunan

lebih dulu sehingga, insiden hernia inguinalis lateralis *&IL lebih banyak pada laki)laki

dan tersering yang kanan.10

?estis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam

tonjolan skrotum saat lahir lalu dibungkus oleh lipatan re!leksi prosesus 'aginalis. Lapisan

peritoneum pembungkus testis disebut tunika 'aginalis testis lamina 'iseralis, bagian lain

membentuk tunika 'aginalis testis lamina parietalis. -aluran sempit yang menghubungkan

lumen prosesus 'aginalis dengan rongga peritoneum, menutup saat lahir atau segera

sesudahnya. testis juga terbungkus dalam lapisan yang berasal dari dinding abdomen

anterior yang dile%atinya.10

$ada %anita o'arium turun ke pel'is dan guberna"ulum bagian in!erior menjadi lig

rotundum yang mele%ati "in"in interna ke labia majus. $ro"essus 'aginalis normalnya

menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang mele%ati "in"in interna.

19

"igure !. Pro#e# De#en#u# te#ti#

8/13/2019 hermia

20/36

$ada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika

'aginalis. Cika pro"essus 'aginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis

lateralis akan terjadi. -edangkan pada %anita akan terbentuk kanal >u"k. tidak semua

hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya pro"essus 'aginalis dibuktikan

pada 20()0( autopsi yang terkena &IL prose""us 'aginalisnya menutup.10

III. Hernia Inguinali# Mediali# 2 Direk :HIM;

hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga &asselba"h, daerah yang

dibatasi di in!erior oleh ligamentum inguinale, lateral di pembuluh darah epigastrika

in!erior, medial di tepi otot re"tus. Dasar segitiga &asselba"h dibentuk !a"ia trans'ersa

yang diperkuat serat aponeurosis m. trans'ersus abdominis yang kadang tidak sempurna

sehingga potensial untuk menjadi lemah. &I umumnya tidak disertai strangulasi dan

jarang ireponibel karena "in"in hernia longgar dan besarnya de!ek pada dinding posterior.

pada pemeriksaan !isik didapati massa tumor pada annulus inguinalis eksterna

yang mudah menge"il bila tidur. disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis

eksterna sehingga meski anulus inguinalis interna ditekan saat berdiri atau mengejan, tetap

timbul benjolan. Bila sampai ke skrotum, maka hanya sampai ke bagian atas skrotum,

sedangkan testis dan !unikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Bila jari

dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang.

Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah

dapat meraba ligamentum 8o%peri pada ramus superior tulang pubis. $ada pasien kadang

ditemukan gejala mudah ken"ing karena buli)buli ikut membentuk dinding medial hernia.

&I disebabkan tekanan intraabdomen melebihi kekuatan dinding abdomen

disebabkan kelainan intra dan ekstra abdomen. Aelainan ektra abdomen seperti $$A

*em!isema, brnkitis kronis, meningkatkan tekanan pleura selama ekspirasi sehingga

diperlukan peningkatan kontraksi dinding abdomen yang menjadi a%al mula kelemahan

dinding abdomen. Aelainan intra abdomen seperti obesitas dan as"ites, batuk menahun,

mengejan, hamil yang meningkatkan 'olume isi abdomen. kelemahan otot karena

20

8/13/2019 hermia

21/36

de!isiensi kongenital akuisita. $ada geneti" "ontohnyakelainan herediter jaringan konekti!

seperti 7hlers)Danlos syndrome dan kelainan sintesa kolagen. $enyebab akuisita berupa

malnutrisi, penggunaan kortikosterois, trauma. khususnya pria tua. Insiden lebih umum

pada lansia .

21

Indirek Direk

$enyebab Dapat "ongenitalakuisita akuisita

Deskripsi $enojolan mele%ati atas "in"in

inguinal akibat gagal penutupan

"in"in ingunalis interna %aktu

embrio setelah penurunan testis.

Bentuk hernia lonjong obliEue.

Aeluarnya langsung

menembus !as"ia dinding

abdomen. Bentuk hernia

bulat

Letak pada 'asa

epigastri"a in!erior

lateral edial. di trigonum

&asselba"h

dibungkus oleh !as"ia

spermati"a interna

a tidak

nset biasanya usia muda *pria M

%anita

$ada orang yang lebih tua

*pria M %anita

Bilateral 20 ( 50 (

un"ul saat berdiri ?idak segera men"apai ukuran

terbesarnya

en"apai ukuran terbesar

dengan segera

=eduksi saat berbaring tidak tereduksi segera ?ereduksi segera

$enurunan ke skrotum Dapat ?idak dapat

klusi "in"in internus ?erkontrol ?idak terkontrol

Leher kantong -empit Lebar

Aomplikasi -trangulasi, ikarserasi, obstruksi jarang

?erapi &erniotomi dan herniorapi herniotomi

8/13/2019 hermia

22/36

&ernia meningkat seiring umur karena melemahnya jaringan penyangga usus atau

adanya penyangga yang menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat.

I+. Berda#ar lini#

1. Hernia re%onibel

isi dapat keluar masuk le%at "in"in hernia,

tanpa ada gangguan 'askularisasi. nyeri

jarang, kalau ada biasanya dirasakan di daerah

epigastrium paraumbilikal berupa nyeri

'is"eral karena regangan pada mesenterium

se%aktu satu segmen usus halus masuk ke

dalam kantong hernia, obstruksi *), sakit *), to:i" *).+

!. Hernia Ire%onibel

isi tidak dapat direposisi kedalam rongga

perut karena perlekatan isi kantong pada

peritoneum kantong hernia.,+ terbagi atas

,ernia akreta *kantong hernia dan isinya

lengket kulit Aarena !ibrosis dan ,ernia ire%onibel lainn8a *kantong dan isi

terjepit "in"in hernia. #ejala berupa benjolan yang iredusibel, nyeri *),obstruksi

*), sakit *), to:i" *) .+

'. Hernia ob#truk#i

berisi usus dengan lumen tertutup. obstruksi terjadi di leher kantong hernia.&ernia

inkarserata adalah hernia ireponibel disertai gangguan pasase+dan merupakan penyebab

obstruksi usus nomor satu di Indonesia.gejala berupa hernia tegang, lunak, dan iredusibel,

distensi abdomen, perut kembung, tak ada !latus dan !eses, muntah, sakit *N, obstruksi *N,

nyeri *N, to:i" *).

22

8/13/2019 hermia

23/36

8/13/2019 hermia

24/36

&IL / saat mengedanbatuk, menonjol di regio ingunalis berbentuk elips yang

berjalan dari lateral atas ke medial ba%ah, diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi

lipat paha, skrotumlabia dalam posisi berdiriberbaring, susah hilang saat berbaring.14

&I / terlihat massa tumor s!eris simetris sirkuler di annulus inguinalis eksterna

yang menge"il bila tidur. Aarena besarnya de!ek dinding posterior, jarang ireponibilis.

6uskultasi / jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus.

-edangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa)apa

$alpasi /

5 "inger te#t ) gunakan jari telunjuk atau jari kelingking anak dapat teraba isi dari

kantong hernia, misalnya usus omentum *seperti karet. Dari skrotum jari telunjuk ke arah

lateral dari tuberkulum pubi"um, mengikuti !asikulus spermatikus sampai ke anulus

inguinalis internus. Dapat di"oba dorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum

melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau

tidak. $ada keadaan normal jari tidak bisa masuk. &ernia yang dapat direposisi, %aktu jari

masih di dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung

jari berarti &IL, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti &I.

5Tran#lumina#i ) -inar dengan penlight untuk membedakan dengan hidrokel. $ada

hernia hasilmya negati!

5 Au#kulta#i ) ?erdengar suara bising usus jika positi!. Cika negati'e kemungkinan

hernia berupa omentum. Cuga digunakan untuk mengetahui derajat obstruksi usus

5 Siemen te#t ) Dilakukan dengan meletakkan jari di tengah)tengah -I6- dengan

tuber"ulum pubi"um dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis

dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Aemudian pasien diminta mengejan dandilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan

annulus inguinalis !emoralis.

24

8/13/2019 hermia

25/36

5 Tumb te#t ) -ama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus

inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis !emoralis adalah ibu

jari.

) #ilk #ign ) $ada anak ke"il pada saat palpasi dari "orda maka akan teraba "orda

yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan dengan menggelitik anak. aka akan

teraba seperti benang sutra yang dikumpulkan

5 Dia%ano#ko%i ) ntuk melihat apakah ada "airan atau tidak, dilakukan untuk

membedakan dengan hidro"ele testis. 8aranya dengan menyinari s"rotum dengan senter

yang diletakkan di belakang s"rotum. $ada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil

negati! karena hernia berisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan "airan. kantong

hernia yang kosong dapat diraba pada !unikulus spermatikus sebagai gesekan dua lapis

kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. ?anda ini disebut tanda

sarung tangan sutera. Aalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada

palpasi mungkin teraba usus, omentum * seperti karet , atau o'arium.

&ernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan

menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar.

H. Pemerik#aan Penun3ang >

Laboratorium

) &t meningkat, Leuko"ytosis denganshi!t to the le!tyang menandakan strangulasi.

) 7lektrolit imbalan"e, B>, kadar kreatinine tinggi akibat muntah dan dehidrasi

) rinalisis / menyingkirkan masalah #I? yang menyebabkan nyeri lipat paha.15

=adiologis

) &erniogra!i / injeksi medium kontras ke dalam ka'um peritoneal dan dilakukan

)ray, untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis padagroin. $ada

25

8/13/2019 hermia

26/36

pemeriksaan radiologis ada gambaran abnormalnya kadar gas dalam ususobstruksi usus,

massa, dikenal dengan -pontaneous =edu"tion o! &ernia 7n asse. 6dalah suatu keadaan

berpindahnya se"ara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga e:traperitoneal.

-# / membedakan massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga

membedakan penyebab pembengkakan testis

8? dan =I, Laparaskopi, perasi 7ksplorasi

I. Di&eren#ial Diagno#i# ma##a daera, inguinal

Hernia )Inguinal dan !emoral

In&ek#i )6bses psoas, epididimitis, hidradenitis, sebaseous "yst, adenitis dan !emoral

adenitis, Lim!adenitis disertai tanda radang lo"al umum dengan sumber in!eksi ditungkai

ba%ah, perineum, anuskulit tubuh kaudal dari tingkat umbili"us

Hematologi$ )Lymphomas, neurysma, pseudoaneurysma, hematoma, Lipoma,

8/13/2019 hermia

27/36

?. Penatalak#anaan

I. on#er(ati&

) =eposisi bimanual /

dilakukan bimanual dengan tangan kiri memegang isi hernia membentuk "orong

sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah "in"in hernia dengan tekanan lambat dan

menetap sampai terjadi reposisi. =eposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis

strangulate, ke"uali pasien anak

) =eposisi spontan pada anak

$ada anakbayi, reposisi spontan dapat terjadi karena "in"in hernia pada anak lebih

elastis. 8aranya dengan menidurkan anak dengan posisi ?rendelenburg, pemberian sedati!

parenteral, kompres es di atas hernia, bila berhasil, anak boleh menjalani operasi hari

berikutnya. Cika tidak berhasil dalam %aktu jam harus dilakukan operasi segera.

) obat 6setamino!en, antibioti" untuk membasmi in!eksi, dan obat pelunak tinja

untuk men"egah sembelit.

) Diet "airan sampai #I? ber!ungsi lagi, makan gi3i seimbang, tinggi protein untukmemper"epat sembelit dan mengejan selama B6B, hindari kopi kopi, teh, "oklat, "ola,

minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala dan akti'itas yang terlalu berat.

II. O%erati& ) hilangkan hernia dengan buang kantung ; perbaiki dinding abdomen

)6nak)anak / Herniotom8/ embuka;memotong kantong hernia, mengembalikan

isi hernia ke "a'um abdominalis. Aantong dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong

6nak berumur kurang dari 1 tahun

teknik Mi$,ele Ben$. Dilakukan tanpa membuka aaponeurosis .67 *tanpa

membuka "analis inguinalis medialis , yaitu mengambil kantong hernia le%at anulus

27

8/13/2019 hermia

28/36

inguinalis medialis, dilakukan herniotomy dilanjutkan herniorapy *tanpa digantung dan

tanpa hernioplasty.

6nak berumur lebih dari 1 tahun

teknik POTT. 8analis Inguinalis dibuka *membuka aponeurosis .67 ,

kemudian dilakukan herniotomy, herniorapy tanpa digantung pada "ontjoint tendon dan

tanpa hernioplasty.

) De%asa / Herniorr,a%,8 )mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada

"onjoint tendon. $engelompokan hernioraphy yaitu /

1 pen anterior repair / teknik Bassini, " yhus

?ension @ree repair %ith mesh / teknik Li"htenstein dan =utko%

4 Laparaskopik

Hernio%la#t8

&ernioplasty penting dalam men"egah residi!. berbagai metode hernioplasty

seperti memperke"il annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan

memperkuat !as"ia trans'ersal, dan menjahitkan pertemuan . trans'ersus internus

abdominis dan . 6I dikenal dengan nama "onjoint tendon ke ligamentum inguinale

$oupart agar L= hilangtertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot.

menurut metode Bassini, menjahitkan !as"ia tran'ersa, . tran'ersus abdominis, .

oblikus internus abdominis ke ligamentum 8ooper pada metode "

8/13/2019 hermia

29/36

internus yang tidak memadai, karena diseksi kantong yang kurang sempurna, lipoma

preperitonialkantong hernia tidak ditemukan. $ada &I penyebab residi! karena tegangan

yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. 6ngka residi!

operasi hernia mendekati 10 (

&erniotomy dan herniora!i menurut Bassini /1

1. $asien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat

paha seisi hernia.

2. Lakukan anestesi lo"al menurut Bro%n atau dengan anestesi umum.

. lakukan sayatan sepanjang 10 "m terba%ah diantara kedua benjolan *poin a dan poin g

memotong skutis dan subkutan. In"isi 1)2"m diatas ligamentum inguinal sehingga

tembus searah dengan seratnya, sayatan diperluas dari lateral ingO "in"in interna sampai

tuber"ulum pubi"um. $isahkan dan ligasi 'ena dari jaringan subkutan.

4. @as"ia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis . 67 dengan krura

medial dan lateral yang merupakan "in"in luar kanalis inguinalis. searah dengan arah

seratnya, kemudian ditarik dengan hak. #unakan !or"eps untuk mengangkat dan

meretraksi ujungnya, sambil in"isi diperluas mele%ati sayatan. 8ari ner'us inguinal dan

lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi

5. Aemudian sayat se"ara tumpul, keluarkan spermatic cordbersamaan dengan kantung

hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. 6mankan massa

dengan menggunakan gau"e. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan

kantung dari cord *'asa de!eren dan pembuluh darah lapis demi lapis. !unikulus

spermatikus yang diselubungi . kremaster di"ari dan dibebaskan. Bebaskan pula

ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan "onjoint area *karena

"onjoint tendon hanya terdapat pada 5 ( populasi disebelah medial.

. @unikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan

mengelilinginya kearah lateral. Aantong hernia di"ari dengan bantuan dua buah pinset

anatomis yang di"ubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting

dengan hati F hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan

29

8/13/2019 hermia

30/36

yang ber%arna biru abu ) abu dan kuat. Ini berarti kita telah men"apai pro"essus

'aginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

. Aantong hernia dibuka F 4 "m untuk melihat isinya. Aemudian kantong hernia

dibebaskan se"ara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari

jaringan sekitarnya, yaitu . kremaster dan semua jaringan ikat dan 'as"ular yang

meliputinya.

?indakan ini harus dilakukan dengan hati F hati untuk menghindari pendarahan. Lalu

dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah

kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya

dengan kasa steril pula. Cari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit

mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. 6rah pembebasan

harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang

terpendek.

+. -etelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem,

kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya

sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal.

Aantong hernia dijepit pada batas ini, ?erus putar kantung untuk memastikan isinya

kosong. Lehar diikat dengan benang 20, tahan ikatannya, lalu distalnya dipotong

melintang dengan gunting.

Aemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini *Bassini plasty. ?ujuan dari

prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan "ara menjahitkan

. trans'ersus abdominis dan aponeurosis . obliEuus abdominis internus atau

con#oint tendon ke ligamentum inguinal. $rosedur ini juga menyempitkan "in"in

interna. -etelah !as"ia tran'ersa dibelah

Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat no.1dan dengan jarum yang

ujungnya seperti paku, asukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pe"tinea.

tuberkulum pubikum ke !as"ia tran'ersa dan !as"ia tran'ersa lagi kemudian ke "onjoint

tendon pada tepi terdekat . re"ti abdominis.

30

8/13/2019 hermia

31/36

Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum

inguinale, !as"ia tran'ersa, !as"ia tran'ersa dan "onjoint tendon diantara tempat jahitan

Bassini I dan Bassini III. teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada

bagian ini. ?inggalkan jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk

Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat

dilanjutkan I

8/13/2019 hermia

32/36

teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. $endekatan laparoskopik untuk

perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan se"ara transperitoneal ekstraperitoneal.

=uang properitoneal dari lipat paha dan ori!isium hernia dipajankan. Aantung hernia

indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ. $rostesis

ditanamkan untuk menutup ori!isium hernia. Aerugian dari laparoskopik adalah biayanya

mahal, membutuhkan anestesi umum dan peralatan mahal. keuntungannya hanya sedikit

menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi. $ada saat ini hernioplasti kon'ensional

dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan

terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer.15

? eknik F teknik operasi hernia yang lain

?alan Me#, Ten#ion metode

Ba##ini5

S,ouldi$e

6nterior *) tension memperbaiki ori!isium miopektineal,

superior dari ligamentum inguinalis, yaitu,

anulus pro!unda dan segitiga &esselba"h.

perbaikan Bassini terdiri dari ligasi tinggi

dari kantung dan pendekatan dari

"onjoined tendon dan .6I ke tepi

susunan ligamentum inguinalis dan jahitanterputus.

Hal#ted memperkuat menghilangkan lo"us

minoris resistens. .67, .6I dan

m.obliEuus trans'ersus dijahitkan pada

ligamentum inguinal dan meletakkan

!uni"ulus spermati"us pada sub"utis

ligamentum

-oo%er $ar#M$+a85

Lot,ei##en

6nterior *) tension pada hernia inguinalis media dan hernia

!emoralis memperbaiki tiga area yangpaling rentan terhadap herniasi dalam

ori!isium miopektineal, yaitu anulus

pro!unda, segitiga &esselba"h, dan kanalis

!emoralis. Dalam perbaikan ini, arkus

aponeurosis trans'ersal dijahit ke

32

8/13/2019 hermia

33/36

ligamentum 8ooper di medial dan ke

sarung !emoralis di lateral. Insisi relaksasi

adalah suatu keharusaa karena bila tidak

dibuat, akan timbul tegangan yang terlalul

besar pada garis jahitan.

M$+a8 6nterior *) tension untuk &I dan hernia !emoralis. menarik

.6I dan m.trans'ersa abdominis serta

"onjoint tendon lalu dijahitkan pada

ligamentum 8o%peri. -ehingga annulus

!emoralis tertutup oleh .6I dan

"ontjoint tendon, dan juga m.trans'ersus

abdominis.teknik

Li$,ten#tein

dan /utko

6nterior *N ?ension

!ree

esh dijahitkan ke tuber"ulum pubi"um

dan lapisan lig inguinal di lateral dan

"onjoint tendon di medial.1

?. om%lika#i

6kibat perjalanan penyakit dan pemeriksaan

1. -etelah herniogra!i dapat terjadi hematoma

2. -a" atropi testis karena lesi 6.spermatika atau bendungan pleksus pampini!ormis

. isi hernia tertahan dalam kantong hernia jika ireponibel, kalau isi terlalu besarakreta

4. hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus. Aalau isinya usus, dapat terjadi

per!orasi yang menimbulkan abses lo"al, !istel, atau peritonitis. Bila strangulasi karena

gangguan 'askularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren dan in!eksi menyebar ke

seluruh darah di perut.

5. In!lamasi, ireponibel, obstruksi, hidrokele kantung hernia, hemoragi. 1

6kibat operasi

33

8/13/2019 hermia

34/36

1. &ernia berulang.

2. Aerusakan pasokan darah, testissara! pasien laki)laki karena radang, edema ;

perdarahan skrotum post operasi

. "edera . ilioinguinalis, >. ilio!emoralis, duktus de!erens, buli

4. $endarahan, in!eksi, hematom, bendungan

8/13/2019 hermia

35/36

obliEua. ang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada

laki)laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

$ada hernia inguinalis lateralisprocessus vaginalis peritonaeitidak menutup.

Aomplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Cika sudah terjadi

strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

perasi hernia ada berbagai ma"am teknik yaitu / ar"y, Bassini, "

8/13/2019 hermia

36/36