Berita Acara Presentasi PortofolioTelah dipresentasikan portofolio pada hari Rabu, tanggal 4 Januari 2016, oleh:

Nama : dr. Dea Prita Caesarita

Judul/ topik : Hemorroid interna grd IV

Nama Pendamping : dr. Indrayati

Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Indrayati

NIP. 197105022006042002

Nama Peserta : dr. Dea Prita CaesaritaNama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono BloraTOPIK : Hemorroid interna grd IVTanggal (kasus) : 23 Oktober 2015Nama Pasien : Tn, D (64 tahun) No. RM : 277066Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. IndrayatiTempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono BloraOBJEKTIF PRESENTASIo Keilmuan √ Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewao Neonatus o Bayi o Anak o Remaja √ Dewasa o Lansia o Bumilo Deskripsi :

Seorang laki-laki 64 tahun datang ke RSUD Soetijono Blora dengan benjolan pada anus, ± 4 hari yang lalu, saat penderita BAB dan mengejan lama, benjolan keluar tidak dapat dimasukkan, benjolan pada anusnya semakin menonjol dan terasa nyeri. Tidak terdapat darah. Mual (-), muntah (-), demam (-), penderita tidak BAB selama 4 hari. BAK tidak ada keluhan. Kemudian penderita ke poli Bedah dan masuk bangsal Wijaya Kusuma RSUD dr. R. Soetijono Blora.

o Tujuan:Mengetahui diagnosis hemorroid dan penatalaksanaan hemorroid

Bahan Bahasan : √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o AuditCara Membahas : √ Diskusi o Presentasi dan Diskusi o E-mail o PosDATA PASIEN Nama : Tn. S No Registrasi : 277066Nama klinik : Bangsal Teratai Telp : -Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Hemorroid interna grd IV2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat sakit serupa disangkal, riwayat hipertensi

disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat alergi obat atau makanan disangkal.

4. Riwayat Keluarga : - Riwayat sakit serupa pada keluarga disangkal5. Riwayat Pekerjaan : Kuli bangunan6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang anak.

Biaya pengobatan menggunakan Jamkesda.7. Lain-lain : -

DAFTAR PUSTAKA:1. Osman N. Indonesian Hemorrhoid Increase Blamed on Western Toilets. Jakarta

Globe [serial on the internet]. 2011 [cited 2011 Nov 23]. Available from:

http://www.thejakartaglobe.com/

2. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R,

Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal.

788-792.

3. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S,

Simadibrata M, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna

Publishing; 2006. hal. 397-399.

4. Hemorrhoids. National Digestive Disease Information Clearinghouse [serial on the

internet]. 2010 [cited 2011 Oct 17]. Available from: http://digestive.niddk.nih.gov/

5. Brown, Stuart J. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1995.

6. Pigot F, Siproudhis L, Allaert FA. Risk Factors associated with Hemorroidal

Symptoms in Specialized Consultant. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29(12): 1270-4.

1. SUBJEKTIFRPS : Sejak ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, saat penderita BAB teraba benjolan lunak sebesar ujung jari kelingking dewasa di anus. Benjolan dapat masuk kembali ke dalam anus tanpa perlu dibantu dengan tangan. Benjolan tidak terasa nyeri dan tidak teraba saat penderita tidak mengejan. Penderita tidak terbiasa BAB rutin setiap hari, penderita terbiasa BAB dengan mengejan lama. BAK tak ada keluhan. ± 3 bulan yang lalu, benjolan timbul bila penderita BAB atau beraktivitas berat,nyeri(-), keluar darah menetes saat BAB (+), berwarna merah segar, tidak kehitaman, dan tidak bercampur dengan feses. Oleh penderita biasanya benjolan itu dimasukkan kembali ke dalam anus dengan tangannya. Tidak disertai demam, tidak mual, tidak muntah, dan tidak nyeri perut. BAK tak ada keluhan. 4 hari yang lalu, saat penderita BAB dan mengejan lama, benjolan keluar tidak dapat dimasukkan, benjolan pada anusnya semakin menonjol dan terasa nyeri. Tidak terdapat darah. Mual (-), muntah (-), demam (-), penderita tidak BAB selama 4 hari. BAK tidak ada keluhan. Kemudian penderita ke poli Bedah dan masuk bangsal Wijaya Kusuma RSUD dr. R. Soetijono Blora. RPD : • Penderita baru pertama kali sakit seperti ini• Riwayat susah BAB (+) dan sering mengejan (+)• Riwayat sering mengangkat beban berat (+)• Riwayat jarang mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung serat (+)• Riwayat konsumsi cairan kurang (+)• Riwayat sering diare pada pagi hari/ perubahan pola defekasi (-)• Riwayat pembesaran prostat disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat darah tinggi disangkalRPK : - Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini- Tidak ada keluarga dengan riwayat tumor/ keganasan

2. OBJEKTIFSTATUS PRAESENKeadaan Umum : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15, VAS = 3Tanda Vital : T: 130/80 mmHg RR: 24x/menit

N : 84x/menit t : 36,50 CKepala : MesosefalMata : Konjungtiva palpebra anemis (-),sclera ikterik (-) Telinga : Disharge (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), napas cuping (-)Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)Leher : Trakhea deviasi (-), pembesaran nnll (-)Dada Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : SD vesikuler (+/+),

ST Wheezing(-/-), RBK (-/-)Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm LMCS Perkusi : konfigurasi jantung d. b. n. Auskultasi : Suara jantung I-II murni,Bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, venektasi (-) Palpasi : Supel,Hepar/Lien tak teraba Perkusi :Timpani (+), Pekak sisi (+), Pekak alih (-) Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Genitalia externa : Inspeksi :♂, sirkumsisi, discharge (-), warna skrotum sama dengan kulit sekitar.

Palpasi : testis 2 buah, ukuran skrotum ka=ki, epididimis dan vas deferens tidak teraba massa/indurasi.

Ekstremitas : Superior Inferior Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Capillary refill <2” <2”

Rectal Toucher :Tonus spincter ani cukup, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa sirkuler pada arah jam 1-12 (+), kenyal, fixed, tak mudah berdarah, nyeri tekan (+) Prostat : sulit dinilaiSarung Tangan : Feses (-), lendir (+), darah (-)

Status Lokalis :Anorektal: Inspeksi : tampak benjolan pada jam 1-12 (sirkuler), melingkar, warna

kebiruan, mengkilat, fisura ani (-), fistula (-), darah (-), luka

(-), trombus (-)Palpasi :teraba benjolan, ukuran 5x5 cm, sirkuler, nyeri tekan(+),

kenyal, licin, fixed.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium DarahHematologi

RutinSatuan Rujukan

Hb 13.7 g/dl 12,0-18,0

Ht 40,1 35-47

AL 15,1 103/l 4,0-11,0

AT 233 103/l 150-450

Gol.darah B

Kimia Klinik

GDS 186 mg/dL <200

Ureum 34 mg/dL <50

Kreatinin 1,15 mg/dL 0,7-1,3

Tes Serologi

HbsAg Neg Neg

EKG

Kesan : Normosinus ritmik

3. ASSESSMENTHemorrhoid interna grade IV

4. PLANPenatalaksanaan di poli Bedah :

Inf RL 20 tpm Inj Ketorolac 2 x 1 amp

Penatalaksanaan dibangsal :

Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj Vicillin SX 1 g /8 jam Inj Ketorolac 1 amp / 8 jam Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam Pro Hemoroidectomy

Edukasi:• Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yaitu pelebaran pembuluh darah balik pada anus. Keadaan ini jika tidak ditangani dapat menimbulkan komplikasi berupa perdarahan yang berlangsung lama dan mengakibatkan kurang darah, mempersulit BAB sehingga harus mengejan dan mengakibatkan peningkatan tekanan dalam perut yang bisa menyebabkan tedun, selain itu benjolan yang keluar tadi mudah mengalami infeksi dan dapat meluas ke seluruh tubuh.• Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis yaitu dengan pemeriksaan anoskopi dan rektoskopi, menggunakan teropong yang dimasukkan lewat anus untuk melihat posisi, ukuran, adanya tanda peradangan dan adanya kemungkinan keganasan.• Menjelaskan bahwa penderita akan dirujuk ke spesialis bedah karena terapi yang harus dilakukan berupa tindakan operatif dan pemeriksaan darah serta rekam jantung dilakukan untuk persiapan operasi.• Menjelaskan kepada penderita untuk mengatur pola makannya agar mengandung banyak serat dan minum yang banyak agar konsistensi feses bisa lunak untuk mencegah terjadinya konstipasi. Rutin berolahraga, menghindari aktivitas fisik yang terlalu berat, tidak boleh menahan BAB, menghindari mengejan kuat, dan tidak duduk terlalu lama.

HEMORRHOID

Definisi dan Klasifikasi

Plexus hemorrhoidalis adalah salah satu dari anal cushion (bantalan vaskuler, otot

polos, dan jaringan ikat) yang terdapat di kanalis analis yang biasanya ditemukan di tiga

daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang. Hemorrhoid

berada dibawah lapisan epitel kanalis analis terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara

cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemorrhoid superior. Selain itu hemorrhoid

juga menghubungkan antara arteri hemorrhoid dengan jaringan sekitar.

Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena tersebut di saluran

anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan.

Hemorrhoid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana linea dentata menjadi batas

histologis. Klasifikasi hemorrhoid yaitu hemorrhoid eksternal yang berasal dari dari bagian

distal linea dentata dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi, banyak

persarafan serabut saraf nyeri somatik yang merupakan pelebaran dan penonjolan vena

hemorrhoidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani dan hemorrhoid

internal, berasal dari bagian proksimal linea dentata dan dilapisi mukosa yang merupakan

pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang timbul di sebelah

proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemorrhoid eksterna dapat bersifat akut yaitu pembengkakan bulat kebiruan pada

pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal

karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis

atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.

Hemorrhoid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis yang

hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk kembali

ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan

jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung

mengalami trombosis dan infark.

Faktor Risiko

Faktor risiko hemorrhoid antara lain:

Keturunan

Adanya kelemahan dinding vena di daerah anorektal yang didapat sejak lahir akan

memudahkan terjadinya hemorrhoid setelah mendapat paparan tambahan seperti

mengejan terlalu kuat atau terlalu lama, konstipasi, dan lain-lain.

Kurangnya konsumsi makanan berserat

Serat makanan yang tinggi (20-30 g/hari) mampu mencegah dan mengobati konstipasi

apabila diiringi dengan peningkatan intake cairan yang cukup setiap hari. Konsumsi

cairan (30-40cc/kgBB/hari) dapat membantu kerja serat makanan dalam tubuh.

Konstipasi

Pelannya pergerakan tinja melalui usus besar yang disebabkan oleh tinja yang kering

dan keras pada colon descenden yang menumpuk akan menyebabkan waktu mengejan

yang lebih lama. Tekanan yang keras saat mengejan dapat mengakibatkan trauma

berlebihan pada plexus hemorrhoidalis sehingga menyebabkan hemorrhoid.

Usia tua

Pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan tubuh, otot sphincter pun juga

menjadi tipis dan atonis. Karena sphincter-nya lemah maka dapat timbul prolaps.

Selain itu pada usia tua juga sering terjadi sembelit yang dikarenakan penyerapan air

yang berlebihan pada saluran cerna. Hal tersebut menyebabkan konsistensi tinja

menjadi keras sehingga terjadi penekanan berlebihan pada plexus hemorrhoidalis

yang dipicu oleh proses mengejan.

Tumor abdomen

Tumor abdomen yang memiliki pengaruh besar terhadap kejadian hemorrhoid adalah

tumor di daerah pelvis seperti tumor ovarium, tumor rektal, dan lain-lain. Tumor ini

dapat menekan vena sehingga alirannya terganggu dan menyebabkan pelebaran plexus

hemorrhoidalis.

Pola buang air besar yang salah

Pemakaian jamban duduk dapat meningkatkan insidensi hemorrhoid. Pemakaian

jamban duduk menyebabkan posisi usus dan anus tidak dalam posisi tegak sehingga

akan menyebabkan tekanan dan gesekan pada vena di daerah rektum dan anus.

Berbeda halnya pada penggunaan jamban jongkok dimana saat defekasi dapat

mencegah terjadinya konstipasi yang secara tidak langsung dapat mencegah terjadinya

hemorrhoid. Hal tersebut dikarenakan pada posisi jongkok, valvula ilicaecal yang

terletak antara usus kecil dan caecum dapat menutup secara sempurna sehingga

tekanan dalam colon cukup untuk mengeluarkan feses. Selain itu, menghindari

kebiasaan untuk menunda ke jamban ketika sudah dirasa ingin buang air besar juga

dapat menurunkan kejadian konstipasi.

Aktivitas fisik

Kebiasaan melakukan gerakan ringan dapat mengurangi frekuensi untuk duduk dan

merupakan salah satu pencegahan dari kekambuhan hemorrhoid. Selain itu dengan

melakukan olahraga yang ringan seperti berenang dan menggerakkan daerah perut

diharapkan dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan dari otot. Namun dengan

melakukan aktivitas yang terlalu berat seperti mengangkat benda berat akan

meningkatkan risiko kejadian hemorrhoid. Hal tersebut dikarenakan terjadi

peregangan musculus sphincter ani yang berulang sehingga ketika penderita mengejan

akan terjadi peregangan yang bertambah buruk.

Kehamilan

Peningkatan hormon progesteron pada wanita hamil akan mengakibatkan peristaltik

saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi. Sehingga akan

mengakibatkan konstipasi yang akan memperberat sistem vena. Pelebaran vena pada

wanita hamil juga dapat dipicu oleh penekanan bayi atau fetus pada rongga abdomen.

Selain itu proses melahirkan juga dapat menyebabkan hemorrhoid karena adanya

penekanan yang berlebihan pada plexus hemorrhoidalis.

Mekanis

Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan meninggi dalam rongga

perut, misalnya pada penderita hipertrofi prostat.

Fisiologis

Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada pasien dekompensasi kordis

atau sirosis hepatis.

Radang

Vitalitas jaringan menjadi berkurang dimana sel mast memiliki peran

multidimensional terhadap patogenesis hemorrhoid melalui mediator dan sitokin yang

dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan

dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh

histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh

darah pada hemorrhoid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan

perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi

agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemorrhoid. Pada tahap

selanjutnya hemorrhoid yang mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi dan

resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk

diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk

migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-α serta interleukin 4 untuk pertumbuhan

fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh

basic fibroblast growth factor dari sel mast.

Patofisiologi Hemorrhoid Interna

Akhir-akhir ini, keterlibatan bantalan anus (anal cushion) makin dipahami

sebagai dasar terjadinya penyakit ini. Bantalan anus merupakan jaringan lunak yang

kaya akan pembuluh darah. Agar stabil, kedudukannya disokong oleh ligamentum

Treitz dan lapisan muskularis submukosa. Bendungan dan hipertrofi pada bantalan

anus menjadi mekanisme dasar terjadinya hemorrhoid. Pertama, kegagalan

pengosongan vena bantalan anus secara cepat saat defekasi. Kedua, bantalan anus

terlalu mobile, dan ketiga, bantalan anus terperangkap oleh sfingter anus yang ketat.

Akibatnya, vena intramuskular kanalis anus akan terjepit (obstruksi). Proses

pembendungan diatas diperparah lagi apabila seseorang mengedan atau adanya feses

yang keras melalui dinding rektum.

Selain itu, gangguan rotasi bantalan anus juga menjadi dasar terjadinya keluhan

hemorrhoid. Dalam keadaan normal, bantalan anus menempel secara longgar pada

lapisan otot sirkuler. Ketika defekasi, sfingter interna akan relaksasi. Kemudian,

bantalan anus berotasi ke arah luar (eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor risiko

yang telah disebutkan di atas menyebabkan gangguan eversi pada bantalan tersebut.

Diagnosis Hemorrhoid Interna

Anamnesis

Gejala yang umum dikeluhkan pasien yaitu :

Iritasi dan benjolan perianal dapat disertai gatal-gatal ( pruritus ani)

Rasa tidak nyaman di daerah anus dan nyeri yang semakin diperberat oleh buang

air besar (BAB)

Prolaps pleksus hemorrhoidalis (4 derajat)

Perdarahan rektal (merah segar, tak bercampur feses)

Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada penderita hemorrhoid interna

akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai

pada pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun

berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar. Perdarahan hemorrhoid yang

berulang dapat berakibat timbulnya anemia.

Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat defekasi dan

disusul oleh reduksi sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemorrhoid

interna didorong kembali setelah defekasi masuk kedalam anus. Akhirnya hemorrhoid dapat

berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat terdorong masuk

lagi. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid

yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang

dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mucus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang meluas dengan udem

meradang. Apabila hemorrhoid interna membesar, nyeri bukan merupakan gambaran yang

biasa sampai situasi dipersulit oleh trombosis, infeksi, atau erosi permukaan mukosa yang

menutupinya.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemorrhoid eksternal atau hemorrhoid internal yang mengalami prolaps.

Hemorrhoid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit

membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemorrhoid

tersebut telah mengalami trombosis. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau

tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat

keparahan inflamasi juga harus dinilai.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah colok dubur untuk mengetahui lokasi

hemorrhoid. Lokasi hemorrhoid pada posisi tengkurap umumnya adalah pada jam 11, jam 3,

jam 7 dan jam 9. Permukaannya berwarna sama dengan mukosa sekitarnya, kompresibel, bila

bekas berdarah akan tampak bercak-bercak kemerahan. Perdarahan rektum merupakan

manifestasi utama hemorrhoid interna.

Pemeriksaan Penunjang

Kanalis analis, rektum, dan sigmoid diperiksa dengan menggunakan anorektoskopi dan

sigmoidoskopi (alat untuk melihat kelainan di daerah anus, rektum, dan sigmoid). Pada

pemeriksaan anorektoskopi dapat ditentukan derajat hemorrhoid. Anoskopi dilakukan untuk

menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemorrhoid. Side-viewing pada

anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemorrhoid.

Ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi

lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.

Gejala hemorrhoid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada kanalis analis dengan

derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi

untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman

seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker.

Hubungan antara perdarahan anus dengan kanker kolorektal menjadi kuat jika dikaitkan

dengan usia. Oleh karena itu, evaluasi lebih lanjut dengan X-foto barium enema dan

kolonoskopi sebaiknya dilakukan pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun serta keluarga

yang memiliki riwayat kanker usus besar.

Penatalaksanaan Hemorrhoid

Terapi Konservatif

a. Nonfarmakologis

Penatalaksanaan ini bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya hemorrhoid

dengan cara memperbaiki defekasi. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup,

perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi

merupakan pengobatan yang harus selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat hemorrhoid.

Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari diet,

cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Selain itu, dapat

dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara warm bath atau Sitz bath yaitu merendam

anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari dengan larutan kalium permanganat (PK;

oksidan dan bakterisida) 1:10.000 (1 gram bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter air).

Perendaman ini bertujuan agar eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat/sisa

tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan. Perendaman juga

dapat dilakukan dengan larutan MgSO4 sebagai drying agent yang bersifat higroskopik

(mudah menyerap air). MgSO4 dapat diserap oleh kulit dan mengurangi inflamasi, sering

digunakan pada hemorrhoid interna grade IV.

b. Farmakologis

Penatalaksanaan farmakologis bertujuan untuk memperbaiki defekasi sekaligus

meredakan atau menghilangkan keluhan serta gejala. Obat-obat farmakologis hemorrhoid

dapat dibagi atas:

Obat yang memperbaiki defekasi

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja

(stool softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain

psylium atau Isphaluga husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal

dari kulit biji Plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini

bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus.

Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat kedua adalah laxansia atau

pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan

untuk mengurangi radang daerah hemorrhoid atau anus. Walaupun demikian

pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena menimbulkan atrofi kulit

perianal yang merupakan predisposisi terjadinya infeksi. Contoh obat misalnya

Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

Obat flebotonik

Aktivitas farmakologi dari flavonoid adalah sebagai flebotonik, anti-inflamasi,

analgesik, dan anti-oksidan. Anti-inflamasi terjadi melalui efek penghambatan pada

jalur metabolisme asam arakhidonat, pembentukan prostaglandin, dan pelepasan

histamin pada radang. Contoh obat Ardium, Daflon (90% diosmin+10% hesperidin)

atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus vena sehingga mengurangi kongesti.

Daflon merupakan obat yang dapat meningkatkan dan memperlama efek noradrenalin

pada pembuluh darah. Dosis pada saat akut yaitu 3 x 1000 mg selama 4 hari

dilanjutkan 2 x 1000 mg selama 3 hari. Non akut dengan dosis 2 x 500 mg selama 2

bulan. Obat ini dikatakan aman bahkan pada wanita hamil sekalipun.

Terapi Invasif

Prinsip dari tindakan invasif ada 2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi dilakukan pada derajat I

dan II. dan selebihnya adalah eksisi. HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan

indikasi tata laksana pembedahan hemorrhoid antara lain:

Hemorrhoid interna derajat II berulang

Hemorrhoid derajat III dan IV dengan gejala

Mukosa rektum menonjol keluar anus

Hemorrhoid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura

Kegagalan penatalaksanaan konservatif

Permintaan pasien.

Fiksasi terdiri dari :

Skleroterapi

Skleroterapi dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Metode ini menggunakan zat

sklerosan yang disuntikan para vasa. Setelah itu, sklerosan merangsang pembentukan

jaringan parut sehingga menghambat aliran darah ke vena-vena hemorrhoidalis.

Akibatnya, perdarahan berhenti. Sklerosan yang dipakai adalah 5% phenol in almond

oil dan 1% polidocanol. Metode ini mudah dilaksanakan, aman dan memberikan hasil

baik.

Rubber band ligation

Kerja dari metode ini adalah akan mengobliterasi lokal vena hemorrhoidalis sampai

terjadi ulserasi (7-10 hari) yang diikuti terjadinya jaringan parut (3-4 minggu).

Prosedur ini dilakukan pada hemorrhoid derajat I-III.

Infrared thermocoagulation

Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari infrared, yang

selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek samping dari

infrared berupa kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka jangka waktu paparan

dan kedalamannya perlu diukur akurat. Metode ini diperuntukkan pada derajat I-II.

Laser haemorrhoidectomy

Metode ini mirip dengan infrared. Hanya saja mempunyai kelebihan dalam

kemampuan memotong. Namun, biayanya mahal.

Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation

Metode ini menjadi pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat mengetahui

secara tepat lokasi arteri hemorrhoidalis yang hendak dijahit. Teknik ini dilakukan

dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan doppler probe yang dapat

melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut

diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan

akan mengurangi ukuran hemoroid.

Cryotherapy

Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk

merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,

menghancurkan membran sel dan jaringan. Metode ini kurang direkomendasikan

karena seringkali kurang akurat dalam menentukan area freezing.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam eksisi/ hemorrhoidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.

Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi

deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia

saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser

sebagai alat pemotong), dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

a. Bedah konvensional

Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Teknik ini

dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa

hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi

dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus

hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter

internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna. Suatu

incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus

hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang

mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai

jahitan transfiksi cat gut maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal

dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok

hemorrhoid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan

komplikasi dari eksisi tunika mukosa rectum yang terlalu banyak. Sehingga lebih

baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan

Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini yaitu dengan

mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan

mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan

kontinuitas mukosa kembali.

Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan

jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi

jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem

diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis.

b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat

pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga

tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada

bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat

banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena

pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut

sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung

syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk

hemorrhoidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas

operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering.

Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

c. Bedah Stapler/ Stappled Hemorrhoidopexy.

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau

Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik

Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan

sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di

depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami

yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.

Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin

kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps

jaringan hemorrhoid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan

jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid ini masih

diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium

diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan

posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke

dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan

memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemorrhoid

maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis

dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan

di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih

cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu jika terlalu banyak jaringan otot

yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum, jika m. sfinter ani

internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun

jangka panjang, seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah

dilaporkan, dan PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena sulit untuk

memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu

tebal untuk masuk ke dalam stapler.