STEP 1

STEP 1

1. Khitan

: Pemotongan seluruh atau sebagian preputium atau kulit dpan.

2. Hemofilia

: Penyakit perdarahan yang diakibatkan oleh berkurangnya

faktor pembekuan daah yang diturunkan secara x-linked

resesif dan autosomal resesif.

3. FaktorVIII

: Faktr kompleks yang terdiri dari ua protein terpisah yang

berfungsi mengaktifkan faktor X pada jalur pembekuan

interinsik.

4. Hemofilia A

: Penyakit herediter tersering yang mengakibatkn perdarahan,

sering akibat penrunan jumlah atau aktifasi faktor VIII, sifat

resesif x- linked terjadi pada laki-laki dan perempuan

homozigot.

5. Tromboplastin: Lipoprotein yangberfungsi dalam jalr pembekuan darah

eksterinsik dan mengaktifasi faktor X.

6. APTT

: Waktu tromboplastin parsial teraktifas

7. Protombin

: Sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein plasma dan

diubah menjadi bentuk atif trombin.

8. Faktor IX

: Plasma tromboplastin complx, bahan yang relatif stabil

terhadap penyimpanan yg terlibat dalam jalur pembekuan.

STEP 2

1. Mengapa faktor VIII menurun?

2. Mengapa timbul lebam biru kehitaman pada kulit?

3. Bagaimana hasil lab pada penyakit hemofilia A?

4. Mengapa pndarahan sukar berhenti?

5. Mengapa dubrikan suntikan konsentrat F.VIII rekombinan?

6. Apa tujuan pmeriksaan PT dan APTT?

7. Bagaimana dokter menegakkan diagnosis hemofilia?

8. Mengapa APTT emanjang pada hmofilia A?

9. Bagaimana terapi untuk penderita hemofilia A?

10. Apa saja gejala klinis hemofilia?

11. Bagaimana pewarisan sifat hemofilia?

12. Bagaimana poss pembekuan darah pada orang normal?

13. Sebutkan faktor-faktor yang menghambat pmbekuan darah!

STEP 3

1. Karena ada kelainan pada kromosom X sehingga aktifasi F.VII menurun.

2. Karena ada perdarahan dibawah kulit.

3. - Faktor VII menurun

- APTT memanjang

4. Defisit faktor pembekuan darah.

5. Untuk mencegah perdaahan atau profilaksis hemoragik.

6. - Untuk menentukan jenis hemofilia

- Untuk menentukan derajat hemofilia

7. - Anamnesis

- Pemriksaan fisik

- Pmeriksaan lab.

8. Karena defisit faktor VIII aktifasi F.IX menjadi F>IX aktif terganggu

pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

9. - Pemberian konsentrat F.VII rekombinan

- Menghindari obat OAINS

10. - Lebam biru di kulit

- Pendarahan sukar berhenti

- Pendarahan spontan sering terjadi pada sendi atau hemeartritis.

11. Hemofilia A

X-linked

Hemofilia B Hemofilia C autosomal resesif

12. luka vaskular

subendotelium terpapar faktor jaringan terpapar

trombinvasokontriksi adhesi dan agregasi trombosit koagulasi darah PF 3 hemosatsis

13. Anti trombin III Molekul trombomodulin

STEP 4

Hemofilia disebabkan karena ada kelainan pada kromosom X sehingga aktifasi F.VII menurun. Klasifikasi dan penurunan hemofilia antara lain : a. x-linked resesif yaitu Hemofilia A dan Hemifilia B, autosomal resesif yaitu Hemofilia C. Diagnosis yang dapat digunakan untuk Hemofilia antar lain Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan lab. Gejala klinis pada Hemofilia diantaranya lebam biru di kulit, pendarahan sukar berhenti, pendarahan spontan sering terjadi pada sendi atau hemeartritis. Terapi yang dapat dilakukan pada penderita Hemofilia adalah pemberian konsentrat F.VII rekombinan dan menghindari obat OAINSSTEP 5

TIU I. Mengetahui dan memahami Hmostatis1.1 Definisi Hemostatis

1.2 Mekanisme Hemostatis

1.3 Faktor Hemostatis1.4 Pemeriksan Hemostatis

TIU II. Mengetahui dan memahami Hemofilia

2.1 Klasifikasi Hemofilia

2.2 Etiopatogenesis Hemofilia

2.3 Diagnosi Hemifilia

2.4 Diagnosis banding Hemofilia

2.5 Gejala klinis Hemofilia

2.6 Penatalaksanaan Hemofilia

2.7 Prognosis Hemofilia

2.8 Komplikasi Hemofilia

2.9 Epidemiologi Hemofilia

STEP 6

STEP 7

TIU I. Mengetahui dan memahami Hemostatis

I.IDefinisi

Proses pembentukan pembekuan di dinding pembuluh darah yang rusak dan pencegahan pengeluaran darah sambil mempertahankan dalam keadaan cair dalam sistem vaskular.I. IIMekanisme

Hemostasis terdiri dari 3 tahap:1. Hemostasis primer. Jika terjadi desquamasi dan luka kecil pada pembuluh darah, akan terjadi hemostasis primer. Hemostasis primer ini melibatkan tunika intima pembuluh darah dan trombosit. Luka akan menginduksi terjadinya vasokonstriksi dan sumbat trombosit. Hemostasis primer ini bersifat cepat dan tidak tahan lama. Karena itu, jika hemostasis primer belum cukup untuk mengkompensasi luka, maka akan berlanjut menuju hemostasis sekunder.2. Hemostasis Sekunder. Jika terjadi luka yang besar pada pembuluh darah atau jaringan lain, vasokonstriksi dan sumbat trombosit belum cukup untuk mengkompensasi luka ini. Maka, terjadilah hemostasis sekunder yang melibatkan trombosit dan faktor koagulasi. Hemostasis sekunder ini mencakup pembentukan jaring-jaring fibrin. Hemostasis sekunder ini bersifat delayed dan long-term response. Kalau proses ini sudah cukup untuk menutup luka, maka proses berlanjut ke hemostasis tersier.3. Hemostasis Tersier. Hemostasis tersier ini bertujuan untuk mengontrol agar aktivitas koagulasi tidak berlebihan. Hemostasis tersier melibatkan sistem fibrinolisis.Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan thrombosis memiliki 3 fase yang sama:

1. Pembekuan agregat trombosit yang longgar dan sementara pada tempat luka. Trombosit akan mengikat kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin yang terbentuk dalam kaskade pristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian mengadakan agregasi terbentuk sumbat hemostatik ataupun trombos.2. Pembentukan jarring fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbat hemostatik atau trombos yang lebih stabil.3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombos oleh plasminLintasan intrinsikLintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif). Lintasan ini dimulai dengan fase kontak dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi.

Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.Lintasan Ekstrinsik

Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik.

Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal.

Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.Lntasan Terakhir

Pada lintasan terskhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dak ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin.

Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompelks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin..

Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsure ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam region-terminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide.Konversi Fibrinogen menjadi Fibrin

Fibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (A,B)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai B dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan B, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen.

Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian serta pada rantai Aa dan B fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit ()2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin.

Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus -amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis.

Regulasi Trombin

Begitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis, konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit. Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu:1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu protrombin. Pada setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi.2.. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam darah.

I. IIIFaktor-faktor hemostasisAda beberapa sistem yang berperan dalam hemostasis, yaitu :

a) Sistem vaskuler

Mencegah pendarahan melalui proses kontraksi pembuluh darah (vasokontriksi) serta aktivasi trombosit dan pembekuan darah. Apabila pembuluh darah luka, maka akan terjadi vasokontriksi yang mula-mula secara reflektoris dan kemudian akan dipertahankan oleh factor local seperti 5-hidroksitriptamin dan epinefrin. Vasokontriksi akan menyebabkan pengurangan aliran darah pada daerah yang luka.

Apabila lapisan endotel rusak maka jaringan ikat dibwah endotel seperti serat kolagen, serat elastin dan membrana basalis terbuka sehingga terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi trombosit dan pembentukan sumbat trombosit. Disamping itu terjadi aktivasi faktor pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur ekstrinsik yang menyebabkan pembentukan fibrin.

b) Sistem trombosit

Trombosit mempunyai peran penting dalam hemostasis yaitu pembentukan dan stabilitas sumbat trombosit. Pembentukan sumbat trombosit terjadi melalui beberapa tahap yaitu adhesi trombosit yaitu proses dimana trombosit melekat pada permukaan asing terutama serat kolagen. Adhesi trombosit sangat tergantung pada protein plasma yang disebut faktor von Willebrands (vWF) yang disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. Faktor ini berfungsi sebagai jembatan antara trombosit dan jaringan subendotel.

Trombosit akan melekat pada trombosit lain dan proses ini disebut agregasi trombosit. Agregasi trombosit mula-mula dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan oleh trombosit yang melekat pada serat subendotel. Agregasi yang terbentuk disebut agregasi trombosit primer yang reversible. Trombosit pada agregasi primer akan mengeluarkan ADP sehingga terjadi agregasi trombosit sekunder yang irreversible.

Selama proses agregasi, terjadi perubahan bentuk trombosit dari bentuk cakram menjadi bulat disertai dengan pembentukan pseudopodi. Akibat perubahan bentuk ini maka granula trombosit akan terkumpul ditengah dan akhirnya akan melepaskan diri. Proses ini disebut sebagai reaksi pelepasan dan memerlukan adanya enersi.

c) Sistem pembekuan darah

Proses pembekuan darah terdiri dari rangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan protein plasma yang disebut faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium.

a. Faktor I = fibrinogenb. Faktor II = Prhotrombinec. Faktor III = Faktor jaringand. Faktor IV = Ion kalsiume. Faktor V = Proaccelerinef.. Faktor VI = Accelerineg. Faktor VIII = A.H.G (Anti Haemphilly Globulin)h. Faktor IX = Christmas factori. Faktor X = Stuart factorj. Faktor XI = Plasma thromboplastin antecedentk. Faktor XII = Hagemen factorl. Faktor XIII = Fibrine stabilizing factor (fibrinase)I. IVPemeriksaan

Pemeriksaan penyaring untuk Hemostasis1. Pemeriksaan darah lengkap dan evaluasi darah hapusTrombositopenia sering menyebabkan perdarahan abnormal, oleh karena itu pada pasien yang di duga menderita kelainan perdarahan, pertama kali harus dilakukan pemeriksaan hitung darah lengkap dan pemeriksaan apusan darah perifer. Selain untuk memastikan trombositopenia dari pemeriksaan darah apus dapat menunjukan kemungkinan penyebab yang jelas seperti misalnya leukimia.2. Pemeriksaan penyaring sistem koagulasi Pemeriksaan penyaring meliputi penilaian jalur interinsik dan eksterinsik dari sistem koagulasi dan perubahan dari fibrinigen menjadi fibrin.3. Pemeriksaan faktor koagulasi khususTermasuk disini misalnya fibrinogen, faktor vW, dan faktor VIII. Pemeriksaan bisa secara kuantitatif atau dengan cara membandingkan efek koreksi dari plasma yang mengandung kekurangan substrat tertentu yang mempunyai perpanjangan waktu pembekuan (Pt, aPTT), dengan efek koreksi terhadap plasma normal, yang hasilnya akan dinyatakan dengan persentase aktivitas normal.4. Waktu perdarahanWaktu perdarahan berguna untuk pemeriksaan hasil trombosit abnormal misalnya pada defisiensi faktor vW. Pada trombositopenia, waktu perdarahan juga akan memanjang, namun pada perdarahan abnormal yang disebabkan kelainan pembuluh darah, waktu perdarahan biasanya normal.5. Pemeriksaan fungsi trombositTes agregasi trombosit merupakan pemeriksaan yang mempunyai nilai penting. Tes ini mengukur penurunan penyerapan sinar pada plasma kaya trombosit sebagai agregat trombosit6. Penilaian fibrinolisis

Peningkatan aktifator plasminogen dalam sirkulasi dapat dideteksi dengan memendeknya euloglobulin clot lysis time. Beberapa teknik imunologik digunakan untuk mendeteksi produk degradasi dari fibri maupun fibrinogen.TIU II. Mengetahui dan memahami Hemofilia

II.IKlasifikasi1. yang di turunkan secara x-linked resesif:

> Hemofilia A: akibat defisiensi atau disfungsi faktor pembekuan VIII

> Hemifilia B: akibat defisiensi atau disfungsi faktor IX2. yang diturunkan secara autosomal resesif:

> Hemofilia C: Kekurangan faktor XIII.IIEtiopatogenesis

Penyakit hemophilia merupakan penyakit yang bersifat herediter. Pada penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang mengekspresikan faktor pembekuan darah, sehingga jika terjadi luka, luka tersebut sukar menutup.Pada orang normal, proses pembekuan darah dapat melalui empat cara, yaitu: (1) spasme pembuluh darah, (2) pembentukkan sumbat dari trombosit (platelet), (3) pembekuan darah, dan (4) terjadi pertumbuhan jaringan ikat ke dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada pembuluh secara permanen.

Pada orang normal, jika terjadi luka pembuluh darah akan mengkerut. Lalu trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh yang rusak sehingga trombosit berubah sifat (membengkak, bentuk irregular). Lalu trombosit jadi lengket, melekat pada serabut kolagen, sekresi ADP menyebabkan enzim-enzim membentuk tromboksan A lalu ADP dan tromboksan A mengaktifkan trombosit berdekatan yang menyebabkan trombosit jadi lengket dan pada akhirnya terbentuk sumbat trombosit.

(Ganong, 2005)

II.IIIDiagnosis

1. Anamnesis

Keluhan penyakit ini dapat timbul saat:

Lahir: perdarahan lewat tali pusar Anak yang lebih besar: perdarahan sendi sebagai akibat jatuh pada saat belajar berjalan Ada riwayat timbulnya biru-biru saat terbentur (perdarahan abnormal)2. Pemeriksaan fisisAdanya perdarahan yang dapat berupa:

Hematom di kepala atau tungkai atas atau bawah hemarthrosis sering dijumpai perdarahan intertisial yang akan menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu.3. Pemeriksaan penunjang

- APTT memanjang

- PTT normal

- SPT pendek- Kadar fibrinogen normal

- Retraksi bekuan baik

II. IVDiagnosis banding

- Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII- Hemofilia A dengan penyakit Von Willebrand (khususnya varian nomandy), inhibitor faktor VIII dan V kongenital-Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi fitamin K, sangat jarang inhibitor faktor IX yang didapat.

II. V

Gejala klinis

Hemofilia A

DerajatFaktor VIII % normalGambaran

Berat0-1Perdarahan yang sering dan spontan dalam sendi dan jaringan lunak mulai lahir, penyakit sendi degeneratif

Sedang1-3Perdarahan setelah traumma, termasuk cabut gigi/pembedahan lainnya, memar

Ringan> 3Perdarahan hanya setelah traumadapat subklinis dalam bentuk yang paling ringan, mudah biru

Hemofilia

Gambaran khas untuk penyakit yang berat :

Di dalam sebagian besar sendi ditemukan perdarahan (hematrosis) spontan, terutama lutut, pinggul, siku dan lengan, yang berlangsung beberapa kali setiap bulan

Perdarahan ulang di dalam sendi :

Hipertrofi cairan sendi, erosi kartilago sendi dan tulang para-artikuler dan perubahan osteoartritis yang berat, perdarahan jaringan lunak

Terjadi juga perdarahan ke dalam otot (hematoma), jaringan retroperitoneal dan traktus urinarius

II. VI

Penatalaksanaan1.Terapi suportif

Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormalkan kadar factor anti hemofilia yang kurang.

- Melakukan pencegahan baik menghindari benturan/luka

- Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktvitas factor pembekuan sekitar 30-50%

- Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest,ice,compressio,elevation(RICE) pada lokasi perdarahan

- Kortikostiroid untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemortrosis, pemberian Prednison 0,5-1 mg/kg BB/ hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang menganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemofilia.

- Analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat,sebaiknya di pilih analgetika yang tidak menganggu agregasi trombosit(hindari aspirin dan kortikostiroid)

- Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistic dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmamapuan baik fisik, okupasi maupun psikososial dan edukasi

2. Terapi pengganti factor pembekuan

Dilakukan dengan memberikan F VIII atau F XI, baik rekombinan, konsentrat maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak factor-faktor tsb.Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari sampai luka atau pembengkakan membaik, khususnya selama fisioterapi.

3. Konsentrat F VIII/ F IX

Hemofilia A berat,ringan,sedang dengan perdarahan serius membutuhkan koreksi factor pembekuan dengan kadar yang tinggi diterapi dengan konsentrat F VIII yang telah dilemahkan virusnya.

Factor IX tersedia dalam 2 bentuk yaitu Prothrombin complex concentrates(PCC) berisi F II, VII, IX, X, dan purified F IX concentrates yang berisi sejumlah F IX tanpa factor yang lain.

Waktu paruh F VIII adlah 8-12 jam sedangkan faktor IX 24 jam dan volume distribusi dari F IX kira-kira 2 kali dari daktor VIII.

Kebutuhan faktor VIII / F IX dihitung berdasarkan rumus :

1. Volume plasma ( VP ) = 40 ml/kgBB x BB (kg )

F VIII / F IX yang diinginkan

VP x ( kadar yang diinginkan ( % ) kadar sekarang ( % )

100

2. F VIII yang diinginkan ( U )

BB ( kg ) x kadar yang diinginkan ( % )/2

F IX yang diinginkan ( U ) =

BB ( kg ) x kadar yang diinginkan ( % )

4. Kriopresipitat AHF

Salah satu komponen darah non selular yang merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen, factor von willebrand. Satu kantung kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII. Satu kantong kriopsipitat yang mengandung 100 U F VIII dapat meningkatkan F VIII 35%. Efek samping dapat terjadi reaksi alergi dan demam

Faktor antihemofili ( faktor VIII)k dan cryoprecipitated antihemophilic factor

Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada pasien hemofilia A dan pada pasien yang pada darahnya mengandung penghambat faktor VIII. Cryoprecipitated antihemophilic factor di dapat dari plasma donor tunggal dan kaya akan faktor VIII, fibrinogen, dan protein plasma lain. Obat ini juga dapat diberikan untuk pasien dengan penyakit von willebrand, suatu penyakit herediter yang selain terdapat defisiensi faktor VIII juga terdapat gangguan suatu faktor plasma yaitu kofaktor ristosetin yang penting untuk adhesi trombosit dan stabilasi kapiler.

Efek samping. Cryoprecipitated antihemophilic factor mengandung fibrinogen da protein plasma lain dalam jumlah yang lebih banyak dari sediaan konsentrat faktor VIII, sehingga kemungkinan terjadi reaksi hipersensitifitas lebih besar pula. Efek samping lain yang dapat timbul adalah hepatitis virus, anemia hemolitik, hiperfibrinogenemia, menggigil dan demam.

Posologi. Kadar faktor antihemolitiik 20-30% dari normal yang diberikan IV biasnya diperlukan untuk mengatasi perdarahan pada pasien hemofilia . Biasanya hemostasis di capai dengan dosis tunggal 15-20 unit/kgBB. Untuk perdarahn ringan pada otot dan jaringan lunak, diberikan dosis tunggal 10 unit/kg BB. Pada pasien hemofilia sebelum operasi diperlukan kadar antihemofilik sekurang-kurangnya 50% dari normal dan pasca bedah diperlukan kadar 20-50% dari normal untuk 7-10 hari.

5. 1-Deamino 8-Arginin vasopressin(DDVP) atau Desmopresin

Hormone sintetik anti diuretic (DDVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas F VIII di dalam plasma sampai 4 kali, namun bersifat sementara. Pemberian dapat secara intravena dengan dosis 0,3 mg/kg BB dalam 30-50 Nacl 0,9% selama 15-20 menit dengan lama kerja 8 jam. Efek puncak pemberian ini di capai dalam waktu 30-60 menit. Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan BB 50 kg (dua kali semprot) dengan efek puncak terjadi setelah 60-90 menit. Pemberian DDVP untuk pencegahan terhadap kejadian perdarahan sebaiknya dilakukan setiap 12-24 jam. Efek samping berupa takikardia, flushing, trombosis(jarang) dan hiponatremia.

6. Antifibrinolitik

Preparat antifibrinolitik digunakan pada pasien hemofilia B untuk menstabilkan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Epsilon aminocaproic acid (EACA) dapat diberikan secara oral maupun intravena dengan dosis awal 200 mg/kg BB, di ikuti 100 mg/kg BB setiap 6 jam(maksimum 5 g setiap pemberian). Asam traneksamat diberikan denga dosis 25 mg/kg BB (maksimum 1,5 g) secara oral, atau 10 mg/kg BB (maksimum 1 g) secara intravena setiap 8 jam. Asam traneksamat juga dapat dilarutkan 10% bagian dengan cairan parenteral terutama salin normal.

7. Terapi gen

Dengan menggunakan vector retrovirus, adenovirus dan adeno-associated virus memberikan harapan baru pada pasien hemofilia, saat ini sedang intensif dilakukan penelitian invivo dengan memindahkan vector adenovirus yang membawa gen antihemofilia ke dalam sel hati. Gen F VIII relative lebih sulit dibandingkan gen F IX, karena ukuranya (9 kb) lebih besar namun akhir tahun 1998 para ahli berhasil melakukan pemindahan plasmid-based factor VIII secara ex vivo ke fibroblast.

II. VII

Prognosis

Produk darah yang bebas virus dan program pengobatan rumah,terapi profilaksis yang diberikan 2-3x seminggu membuat sebagian pasien hemofilia dapat menjalankan kehidupan relatif normal.II. VIII

KomplikasiKomplikasi yang sering ditemukan adalah atropati hemofilia, yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan sinovial yang tak kunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku. Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darah bagi hemofilia sedang, dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intra abdomen/intra torakal). Sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hematrosis, perdarahan intramuskular dan hematom. Perdarahan intrakranial jarang terjadi, namun jika terjadi dapat berakibat fatal.II. IX

Epidemiologi

Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemofilia A sekitar 1:10.000 orang dan hemofilia B sekitar 1:25.000-30.000 orang. Belum ada data mengenai kekerapan di Indonesia,namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemofilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandng ras, geografi dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada apsien tanpa riwayat keluarga.PAGE 2