Dr. Danis Pertiwi, MSi.Med, SpPK Bagian Patologi Klinik FK UNISSULA HEMATOLOGI DASAR I Pendahuluan O Hematologi: Struktur, fungsi, kadar komponen darah (volume darah, hubungan fisik antara sel-sel darah dengan plasma serta komponen plasma yang berkaitan erat dg sifat & fungsi darah ~ protein faktor koagulasi) O Vol darah total: 6-8% BB-Pria > wanita - 45-60% sel2 darah (eritro> trombo> leuko) O Fungsi utama: Media transportasi Regulator suhu, keseimbangan cairan & asam basa Pendahuluan O Eritrosit (sel darah merah) mengangkut O2 tanpa meninggalkan pembuluh darah. Selama hidup berada dlm pembuluh darah O Leukosit (sel darah putih) dalam jaringan, imunitas tubuh O Trombosit (sel beku darah) dinding pembuluh darah HEMATOPOIESIS Hematopoiesis proses produksi & perkembangan sel darah Induk sel darah hemopoietic stem cell / stem cell memproduksi sel darah Teori pembentukan sel darah : E Monophyletik / uniphiletik dari 1 sel induk E Polyphyletik masing-2 sel darah mempunyai stem sel sendiri E Intermediate Jumlah sel tetap regulasi stem sel proliferasi diferensiasi eritropoietin lekopoietin trombopoietin Tempat pembentukan ~ umur E Embrio & fetus E Lahir - dewasa EMBRIO & FETUS Stadium Mesoblastik - mg 3-6 kehamilan s/d bln 3-4 kehamilan - tempat : sel mesenkim di yolk sac - mg 6 kehamilan produksi + diganti organ lain Stadium hepatik - mg 6 kehamilan s/d bln 5-10 kehamilan- tempat : limpa, hepar, kelenjar limfe (granulosit, megakariosit) Stadium mieloid - bln 6 kehamilan s/d lahir - tempat : sumsum tulang(eritrosit, leukosit, megakariosit) LAHIR s/d DEWASA Sumsum Tulang Hemopoiesis meduler normal - lahir s/d 20 th seluruh sumsum tulang - masa kanak2: terjadi penggantian sutul oleh lemak (scr progresif di tulang panjang) - > 20 th sumsum tulang pendek, tulang pipih Hemopoiesis ekstrameduler abnormal - tempat : limpa, hati, limponodi, kelj adrenal, tulang rawan, ginjal, dll - keln : eritroblastosis foetalis, anemia perniciosa, thalasemia, anemia sickle sel, lekemia 0 1 3 45678910 bln Yolk sac hati Sumsum tulang Kelj limfe limpa SEL INDUK & PROGENITOR HEMOPOIETIK O Hemopoiesis sel induk pluripoten bersama yg dpt menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah O Differensiasi sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik, jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat yg terbatas dalam potensi perkembangannya O Sel induk mempunyai kemampuan untuk memperbarui diri O Sumsum tulang tempat utama terjadinya pembentukan sel, namun kepadatan sel tetap konstan pada keadaan sehat yang stabil O Amplifikasi cukup besar: 1 sel induk menghasilkan 106 sel darah matang (20x pembelahan) O Sel prekursor mempunyai kemampuan berespons thd faktor pertumbuhan hemopoietik peningkatan produksi 1 atau lebih jalur sel jika kebutuhan meningkat. Sumber : Wintrobes Clinical Hematology Hematopoiesis Sel Induk Pluripotensial Sel induk limfoid Sel induk mieloid multipotensial Sel induk pluripotensial Limfopoiesis Limfosit TLimfosit B Eritropoiesis Eritrosit Granulopoiesis Granulosit Monosit Megakariopoiesis Trombosit FAKTOR PERTUMBUHAN HEMOPOIETIK O Hormon glikoprotein yang mengatur:proliferasi & differensiasi sel-sel progenitor, fungsi sel2 darah matur & hambat apoptosisO Efek biologik diperantarai reseptor spesifik pada sel target O Dapat bekerja secara lokal di tempat produksinya melalui kontak antar sel atau bersirkulasi dalam plasma O Mempunyai sejumlah sifat yang sama & bekerja pada berbagai stadium hemopoiesis yang berbeda O Sumber utama: Limfosit T, monosit (& makrofag), sel stroma O Eritropoietin 90% sintesis di ginjalO Trombopoietin hati O Antigen, endotoksin aktifkan limfosit T/makrofag lepaskan IL-1 & TNF rangsang sel lain (sel endotel, fibroblas, makrofag, sel T lain) hasilkan faktor pertumbuhan koloni granulosit-makrofag (GM-CSF), G-CSF, M-CSF, IL-6, dll dalam jaringan yg saling berinteraksi Karakteristik umum faktor pertumbuhan mieloid & limfoid: + Glikoprotein yang bekerja pada konsentrasi yang sangat rendah + Bekerja secara hirarkis + Dihasilkan oleh beberapa jenis sel + Mempengaruhi lebih dari 1 jalur sel + Aktif terhadap sel induk/progenitor dan pada sel akhir fungsional + Menunjukkan interaksi sinergis atau aditif dengan faktor pertumbuhan lain + Kerja multipel: Proliferasi, differensiasi, maturasi, aktivasi fungsional, hambat apoptosis Faktor Pertumbuhan hemopoietik: w Bekerja pada sel stroma: IL-1, TNF w Bekerja pada sel induk pluripoten: Faktor sel induk (stem cell factor = CSF), Ligan Fit (Fit-L) w Bekerja pada sel progenitor multipotensial: IL-3, GM-CSF, IL-6, G-CSF, Trombopoietin w Bekerja pada sel progenitor terikat: G-CSF, M-CSF, IL-5 (eosinofil-CSF), eritropoietin, trombopoietin PLASTISITAS SEL INDUK O Sel induk embrionik bersifat totipoten dpt menghasilkan semua jaringan tubuh O Sumsum tulang mengandung sel induk hemopoietik (yg menurunkan sistem limfoid & mieloid) & sel induk mesenkim (dpt berdifferensiasi menjd otot, tulang, jar endothel vaskuler, sel lemak, jar.fibrosa) APOPTOSIS O Proses kematian sel fisiologik secara teratur O Penting untuk mempertahankan homeostasis jaringan dalam hemopoiesis O Sel dirangsang untuk mengaktifkan protein intraseluler yang mengakibatkan terjadinya kematian sel. O Secara morfologik ditandai: C Pengerutan sel C Kondensasi kromatin inti C Fragmentasi inti C Pembelahan DNA pd lokasi internukleosom Organ pembentuk v Granulosit hanya di sumsum tulang v Limfosit limponodi jaringan limphoid sebagian sumsum tulang v Monosit lien jaringan limphoid sebagian sumsum tulang Siklus neutrofil 14 23 hr Waktu pembentukan s/d masuk sirkulasi 10 hr Half life 7 hr LEUKOPOIESIS Stadium : Pembelahan mieloblas, promielosit, mielosit Pemasakan metamielosit, staf, segmen Pembagian SDP Seri granulosit eosinofil neutrofil basofil Seri agranulosit limfosit monosit Granulopoiesis - Mieloblas - Promielosit - mielosit (netrofil, eosinofil, basofil) - Metamielosit (netrofil, eosinofil, basofil) - Batang (netrofil, eosinofil, basofil) - Segmen (netrofil, eosinofil, basofil) AML M4(Case 4) AML M4(Case 4)Bone Marrow, May Giemsa x 1000 mieloblaspromielosit mielositmetamielositbatang Neutrofil segmen darah tepi Ciri-ciri O Ukuran sel: 14 - 20 mO Bentuk sel: oval atau bulatO Warna sitoplasma: pinkO Granularitas: sedikit, neutrofilikO Bentuk inti: berlobus (2- 5 lobus)O Tipe kromatin: padatO Ratio inti/sitoplasma: rendah atau sangat rendahO Nukleolus: tak terlihatO Persentase: darah: 50 - 70 % sumsum tulang: 5 - 20 % Fungsi Pertahanan thd infeksi akut fagositosis

Eosinofil matur dalam darah tepi Ciri-ciri O Ukuran sel: 15 - 25 mO Bentuk sel: oval atau bulatO Warna sitoplasma: pucat, ditutupi granulO Granularitas:eosinofilik , banyakO Bentuk inti: lobulated, semicircularO Tipe kromatin: padatO Ratio inti/sitoplasma: rendah atau sangat rendahO Nukleolus: tak tampakO Persentase darah: 1 - 4 % sumsum tulang< 2 % Daya fagositosis & gerak lambat Me| pd : alergi, peny parasit

Eosinofil matur dalam darah tepi Neutrofil batang dalam darah tepi Ciri-ciri : O Ukuran sel: 14 - 20 mO Bentuk sel: oval atau bulatO Warna sitoplasma: pinkO Granularitas: sedikit ,neutrofilik O Bentuk inti: lonjong, semicircularO Tipe kromatin: padatO Ratio inti/sitoplasma:rendah atau sangat rendahO Nukleolus: tak terlihatO Persentase: darah: 2 - 5% sumsum tulang5 - 20 %

Basofil dalam darah tepi Ciri-ciri : O Ukuran sel: 12 - 18 mO Bentuk sel: bulat atau ovalO Warna sitoplasma: merah jambu, ditutupi granul dan nukleusO Granularitas: basofilik gelap, ukuran bervariasi. Menutup intiO Bentuk inti: bentuk oval pada basofil muda dan berbentuk lobular pada basofil dewasaO Tipe kromatin: padat, pucatO Ratio inti/sitoplasma:rendah atau sangat rendahO Nukleolus: tak tampakO Persentase:darah 0 - 1 % sumsum tulang < 1 %

Fungsi tdk jelas, sifat fagositik (-), berisi heparin, sering ditemukan bersama eosinofil ERITROPOIESIS Proses eritropoiesis : 1. Pembelahan (mitosis) sutul: 1% (hiperplastik: 5%) - eritroblas > granulosit - aktif sampai stadium polikromatik 2. Pemasakan (maturasi) - struktur, fungsi 3. Pembebasan -sumsum tulang lapisan endotel pembuluhdarah scr diapedesis aliran darah- seluruh proses eritropoiesis 7 hr -beredar di pembuluh darah selama 120 hari Bahan yg dibutuhkan utk eritropoiesis : 1. Asam amino sintesis globin 2. Fe sintesis haem 3. Vit B12 & asam folat sintesis asam nukleat utk pembentukan DNA (perkembangan inti terganggu an.megaloblastik) 4. Vit C metab folat 5. Vit B (B2: An normokrom normositik + retikulositopenia, B6: An hipokrom ~ metab Fe terganggu: An. Sideroblastik) 6. Vit E An.hemolitik 7 Mineral Cu (katalisator sintesa Hb), Co (stimuli eritropoiesis) 8Growth factor EPO eritropoiesis ERITROPOIETIN (erythropoietic stimulating factor) Suatu hormon yg secara langsung mempengaruhi aktivitas sumsum tulang, sangat peka terhadap perubahan kadar O2 jaringan. Kadar O2 jaringan ~: Aliran darah Kadar hemoglobin (Hb) Saturasi O2 hemoglobin Afinitas O2 terhadap hemoglobin Eritropoietin tdk dibentuk & disimpan dlm ginjal tapi fungsi & oksigenasi jaringan ginjal ~ dinamika eritropoietin eritropoiesis Hipoksia jar.ginjal enz. Eritrogenin (faktor eritropoietik) Eritrogenin + eritropoetinogen (protein sirkulasi) eritropoetin aktif Eritropoetin: e Percepat prod eritrosit pd semua stadia (pembelahan s/d differensiasi) e Permudah penyerapan Fe ke dlm sel e Percepat maturasi e Perpendek waktu yang dibutuhkan sel utk masuk sirkulasi O 90% EPO dihasilkan di sel interstitial peritubular ginjal & 10% di hati & tempat lain. O Cadangan yg sdh dibentuk sebelumnya (-) O Stimulus untuk pembentukan adalah tekanan O2 dalam ginjal. O Prod EPO meningkat pada: C Anemia C Sebab metabolik & struktural Hb tak dapat melepaskan O2 secara normal C O2 atmosfer rendah C Gangguan fungsi jantung atau paru pengiriman O2 ke ginjal + C Kerusakan sirkulasi ginjal pengiriman O2 ke ginjal + O Sebaliknya, peningkatan pasokan O2 ke jaringan (akibat peningkatan massa sel darah merah atau karena hemoglobin dapat lebih mudah melepaskan O2 dibandingkannormalnya) menurunkan dorongan EPO eritropoiesis HORMON LAIN Androgen merangsang produksi & aktivitas eritropoietin Estrogen hambat eritropoiesis Prolaktin, vasoaktif meningkatkan eritropoiesis eritropoiesis METABOLISME BESI & PEMBENTUKKAN Hb Besi mrpk komponen heme yg penting N: 5-10% besi diit diabsorbsi Def besi absorbsi 20-30% Dalam bentuk garam :Ferro Absorbsi dipermudah: Vit C, as lambung, fruktosa, glukosa, asam amino. Absorbsi dihambat:Malabsorbsi, akhlorhidria Sebag dilepaskan dlm sirkulasi, diikat transferin, diantarkan ke tempat pembentukkan Hb. Sebag lain dipertahankan dlm epitel berikatan dg apoferitin ferritin O Fungsi utama eritrosit membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan CO2 dari jaringan ke paru.O Untuk mencapai pertukaran gas tersebut eritrosit mengandung protein C Hemoglobin (Hb) O Sintesis Hb terjadi di dalam eritrosit O Perubahan utama dari Hb fetus ke Hb dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir. O Sintesis heme: Mitokondria rx.biokimia: Kondensasi Glisin + (Koenz:B6) + Suksinil koA (enz ALA, membatasi kecepatan reaksi) B6: dirangsang EPO Porfobilinogen Uroporfirinogen Koproporfirinogen Protoporfirin + Fe2+ heme O Sintesis Globin: Poliribosom: As.amino polipeptida (4 rantai o2|2) Globin o2|2 O 4 Heme + Globin o2|2 Hemoglobin eritropoiesis Hemoglobin Konjugasi protein 4 mol heme, 1 mol globin Heme: protoporfirin, Fe2+ Globin: 4 inti pyrol, ensim (sitokrom katalase, mikosom) 3 bentuk Hb dewasa: Hb A, Hb F, Hb A2 Hb F tinggi (intra uterin) >>> menurun s/d bayi 4-6 bln. Dewasa 30.000 300 sel O laporan dlm % O Jika ditemukan : O * eritrosit berinti eri/100 leukosit O * smudge sel % (N < 5%) TABEL HITUNG JENIS LEUKOSIT Jenis Leukosit I II III IV V VI VII VIII IX X Jumlah Eosinofil Basofil Staf Segmen Limfosit Monosit Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 hitung jenis Leukosit Nilai rujukan: Eosinofil1-4% Basofil0-1% Neutrofil staff2-5% Neutrofil segmen 50-70% Limfosit20-40% Monosit2-8% B. GAMBARAN DARAH TEPI SERI LEUKOSIT + Estimasi jumlah pembesaran objektif 10x N 20-30 leuko + Kelainan bentuk sel, inti, sitoplasma SERI TROMBOSIT + Estimasi jumlah Barbara Brown pembesaran objektif 100X(3 lapang pandang) = rata-2 jml tromb x 20.000 + Kelainan bentuk SERI ERITROSIT + Kelainan ukuran anisositosis ringan, sedang, berat + Kelainan bentuk poikilositosis ringan, sedang, berat + Kelainan warna hiperkromasi, hipokromasi, polikromasi + Susunan formasi rouleaux, aglutinasi + Benda inklusi UKURAN SDM NORMOSIT : 6,9 9,6 ( NORMAL ) MIKROSIT: < 6,9 (Def Fe, Hemoglobinopati) MAKROSIT : >9,6 (Peny hati, alkoholisme) MEGALOSIT: > MAKROSIT ( 2 X NORMOSIT ) (An. Megaloblastik oval) ANISOSITOSIS: KEADAAN POPULASI SDM, TERDAPAT UKURAN BERBEDA ( RINGAN, SEDANG, BERAT ) POIKILOSITOSIS: KEADAAN POPULASI SDM TERDAPAT BERMACAM MACAM BENTUK( RINGAN, SEDANG, BERAT ) CENTRAL PALLORDIAMETER :1/3 DARI DIAMETER SELBENTUK NORMOSIT NORMAL BENTUK BENTUK ABNORMAL SDM OVALOSIT ELIPTOSIT ELIPTOSITOSIS HEREDITER ELIPTOSITOSIS HEREDITER +UREMIA +ULCUS DENGAN PERDARAHAN +Ca LAMBUNG SEL BURR SFEROSIT + SFEROSIT HEREDITER + ANEMIA HEMOLITIK IMUN KECIL : MIKRO SFEROSIT SEL KRENASI ACANTOSIT MENGKERUT ok CAIRANHIPERTONIS KELAINAN PARENSIM HATI GAGAL GINJAL POST SPLENECTOMI ABETALIPOPROTEINEMIAPENYAKIT HATI, DEF Fe POST SPLENECTOMI THALASSEMIA/ HEMOGLOBINOPATI SEL CERUTUCIGAR CELL AN. DEFISIENSI Fe SEL PENCIL SEL TARGET SEL TEAR DROP : SEPERTI TETES AIR MATA AN.MYELOPHTHISIC MYELOFIBROSIS HEMOPOIESIS EKSTRAMEDULER SEL FRAGMENT - ANEMIA HEMOLITIK MIKROANGIOPATI ( DIC, TTP ), HUS - KATUB JANTUNG BUATAN - COMBUTIO -AN. MIKROANGIOPATI - KATUB JANTUNG BUATAN - COMBUTIO SEL LEPUH (BLISTER )Bentuk bervariasi,L,V, S. Sel Sabit Sickle cell disorders Anemia sel sabit SEL HELMET STOMATOSIT AN. HEMOLITIK MIKROANGIOPATI( DIC, TTP ) KATUB JANTUNG BUATAN COMBUTIO YANG LUAS STOMATOSITOSIS HEREDITER ANEMIA HEMOLITIK IMUN PENYAKIT HATIALKOHOLISME SDM dg CENTRAL PALLOR spt MULUT SUSUNAN SDM TERSUSUN spt UANG LOGAM yg RUBUH FORMASI ABNORMAL PADA ZONE V , VI ( NORMAL DI ZONE III ) FORMASI ROULEAUX AUTO AGLUTINASI SALING BERGEROMBOL ok. ANTIBODIDILIHAT DI EKOR, ZONE VI, V WARNA SDM NORMOKROM : NORMOSIT JINGGA MUDA dg.KADAR Hb NORMAL HIPOKROM: CENTRAL PALLOR MELEBAR SANGAT HIPOKROM = ANULOSIT. UKURAN KECIL = SEL MIKROSITIK HIPOKROMIK HIPERKROM : BUKAN ok. Hb > SEL MEMBRAN SDM MENEBAL MIKROSFEROSIT. POLIKROMASI: BANYAK SEL POLIKROMATIK( GELAP KEBIRUAN ) RETIKULOSIT DIBEDAKAN POLIKROMASIRINGAN, SEDANG, & BERAT GRANULA GRANULA KEBIRUAN TERSEBARRATA CAT PEARL: ( - ) * INTOKSIKASI Pb * THALASSEMIA BENDA BENDA INKLUSI BASOPHILIK STIPLING BENDA PAPPENHEIMER GRANULA GRANULA SIDEROTIK, WARNA GELAP KECIL,BULAT & JUMLAH 1-2.CAT PEARL : (+) +AN. SIDEROBLASTIK +POST SPLENECTOMI HOWELLJOLLY CINCIN CABOT BENDA HOWELL JOLY : SISA INTI NORMOBLAST BENTUK SFERIS BULAT HITAM, 1-2 BUAH + AN.HEMOLITIK+ POST SPLENECTOMI + AN.MEGALOBLASTIK CINCIN CABOT : BENTUK SPT CINCIN, TALI LASO,8. BENTUK SFERIS BULAT HITAM, 1-2 BUAH + POST SPLENECTOMI + AN.HEMOLITIK + AN.MEGALOBLASTIK BENDA HEINZ Hb. H BENDA SFERIS IRREGULER, EKSENTRIK BCB : ( + ) TAK TERLIHAT dg CAT ROMANOVSKY PRESIPITAT MULTIPLE, SFERIS KEBIRUANBCB : (+) TAK TERCAT dg ROMANOVSKY LAJU ENDAP DARAH Kecept mengendapnya darah (eritrosit) ~ mm/jam Prinsip: Darah + antikoagulan dalam tabung tegak lurus sel darah mengendap, plasma naik karena perbedaan BJ Kecepatan mengendap: 3 fase pengendapan lambat I, cepat, lambat II Cara: Westergren, Wintrobe Dipengaruhi: 1. Eritrosit (ukuran, bentuk) 2. Komposisi plasma (fibrinogen, globulin) 3. Kesalahan teknik (miring, suhu) laju endap darah Kenaikan LED:1. Infeksi akut & kronis 2. Demam Rheumatik 3. Rheumatoid artritis 4. Infark miokard 5. Nefrosis 6. Hepatitis akut 7. Menstruasi 8. Hipotiroiditis 9. hipertiroiditis Hitung Jumlah Leukosit Prinsip: menghitung jumlah leukosit dalam suatu larutan yang merusak sel-sel lain (dg bilik hitung) Bahan: Darah vena, kapiler Nilai rujukan (Dacie): Dewasa pria4-11 ribu/mmk Dewasa wanita4-11 ribu/mmk Bayi10-25 ribu/mmk 1 tahun6-18 ribu/mmk 12 tahun4,5-13 ribu/mmk Kenaikan jml leukosit; Leukositosis Penurunan jml leukosit; Leukopenia L LLLE EE EEIstilah-istilah Eritrositosis, anemia Leukositosis, leukopenia Trombositosis, trombositopenia Bisitopenia, Pansitopenia Eosinofilia, aneosinofilia Basofilia Neutrofilia, neutropenia Limfositosis, Limfopenia Monositosis Hematokrit Indeks eritrosit TUGAS Terangkanurut-urutanprosesproduksi& perkembangansel-seldarahdariprekursornya disumsumtulangsertakeberadaannyadi darahdanorganlimfoidsecararingkas (menggunakan bagan). TUGAS O Terangkan bagaimana cara anda mengidentifikasi besar eritrosit (apakah termasuk normosit, mikrosit, makrosit, megalosit) dalam sediaan apus darah tepi? O Secara ringkas bagaimana langkah-langkah anda mengidentifikasi leukosit dalam pemeriksaan hitung jenis leukosit?