DATA PASIEN Nama:Tn. A S

Umur:46 tahun

Alamat:Tamangdede RT 03 RW04, Kendal

Masuk RSDK:03 September 2014

Tanggal Periksa:04 September 2014

Dirawat di: Bangsal Rajawali 3B

No. CM:C434875

I. DATA DASARIA. SUBYEKTIFANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita pada tanggal 4 September 2014 pukul 11.30 di Bangsal Rajawali 3B lantai 3 RSUP dr. Kariadi Semarang.Keluhan utama: benjolan di leher, ketiak, dan selangkangan.Riwayat Penyakit Sekarang3 bulan muncul benjolan di leher kanan, awalnya hanya 1 namun semakin lama semakin banyak dan muncul di ketiak, selangkangan, dan leher kiri. Benjolan makin lama makin membesar secara perlahan lahan dan terkadang terasa nyeri. Benjolan tidak mengecil dan membesar dipengaruhi apapun. Demam (+) nglemeng hilang timbul 6 bulan, penurunan berat badan (+) menrut ibu pasie turun drastis selama kurang lebih 6 bulan ini, nafsu makan turun (+), keringat malam hari (+) gemrobyos sampai ganti baju 3-4x, lemas (+), perut terasa merongkol (+), nyeri perut (+).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tumor sebelumnya (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (+) sudah 5 tahun, berobat dan kontrol tidak teratur. Terakhir minum Metformin 3x100 mg, dan Gliclazid 1x1 tab. Riwayat batuk lama (+) dan minum obat selama 8 bulan (+) selama minum obat kencing menjadi merah (+), kurang lebih 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit kelainan darah (-) Riwayat sakit keganasan (-) Riwayat sakit kencing manis (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat Sosial EkonomiPenderita karyawan BPR. Istri tidak bekerja. Anak 2 orang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS. Biaya dengan BPJS Kelas 3.

IB. OBYEKTIF Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak lemahKesadaran : komposmentis, GCS = E4M6V5 = 15TV: TD: 110/70 mmHg N: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 18 x / menit, kussmaul (-) t : 37 C (aksiler) Kepala: bentuk mesosefalKulit: sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit cukup, Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: discharge (-/-), epistaksis (-)Telinga: discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)Mulut: bibir pucat(-), bibir sianosis (-)Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis (-), uvula di tengah.Leher: JVP R+0, trakea deviasi (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (+) Status Lokalis KGB Leher Kanan : I= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. P= ukuran (1) diameter 3 cm di retroaurikuler; (2) diameter 1 cm di Level 3 ; (3) diameter 1 cm di supraclavicla, kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar.

Status Lokalis KGB Leher Kiri : Inspeksi= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. Palpasi= ukuran (1) diameter 2 cm di retrouarikuler; kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar.

Dada:Simetris saat statis dan dinamis, Jantung:

InspeksiPalpasi

Perkusi

AuskultasiParu-paru::

:

::Ictus cordis tidak tampakIctus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat +, pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-) Batas kanan : SIC II LPS dextraBatas atas : SIC II LPS sinistraBatas kiri : SIC IV LMCSPinggang jantung cekungHR : 96 x/menitM1>M2,A1>A2,P1>P2,A2>P2 bising (-), gallop (-)

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

::::

Simetri statis dinamisStem Fremitus kanan = kiriSonor seluruh lapangan paruSD vesikuler, ST -/-

Abdomen:Inspeksi

AuskultasiPerkusiPalpasi:

:::datar, simetris.BU (+) NTimpani, PS (+) normal, PA (-), area traube pekaksupel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa liver span14 cm, lien tidak teraba nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstermitas:SianosisAkral dinginEdemahiperpigmentasiSuperior-/--/--/-+/+Inferior-/--/--/-+/+

St lokalis regio axillaris dextra : I= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. P= ukuran (1) diameter 2 cm; kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar.St lokalis regio axillaris sinistra : I= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. P= ukuran (1) diameter 1 cm; kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar.St lokalis regio ingunal dextra : I= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. P= ukuran (1) diameter 1 cm; kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar.

St lokalis regio inguinal sinistra : I= tampak pembesaran kelenjar limfe, warna kulit serupa dengan kulit sekitar. P= ukuran (1) diameter 0,5 cm; kenyal, mobile, berbatas tegas, suhu sama dengan sekitar

II. PEMERIKSAAN TAMBAHANLaboratorium Hematologi paket (3 September 2014)Laboratorium27/06/2014Nilai Normal /satuan

Hemoglobin10,7 13-16

Hematokrit30,9 40-54

Eritrosit3,8 4,4-5,9

MCH28,0 27-32

MCV81,2 76-96

MCHC34,5 29-36

Lekosit15,5 3,8-10,6

Trombosit324,1 150-400

KIMIA KLINIK ( 3 September 2014)

Glukosa Sewaktu 258 mg/dL80-160

Ureum51 mg/dL15-39

Kreatinin0,76 mg/dL0,6-1,3

Natrium127,5 mg/dL136-145

Kalium4,5 mmol/L3,5-5,1

Chlorida94,5 mmol/L98-107

Kalsium 2,31 mmol/L2,12-2,52

Magnesium 0,73Mmol/L0,74-0.99

USG Abdomen 26 Agustus 2014 (RS Elisabeth Semarang) Hepar = ukuran membesar (16,02 cm), parenkim/ekogenitas normal, tak tampak nodul, v.porta/v.hepatika tak melebar. Lien = parenkim dan ukuran membesar (13,06 cm), dengan pelebaran vena lienalis Multiple nodul paraaorta

II. DAFTAR ABNORMALITAS1. Benjolan di leher, ketiak, dan selangkangan2. Demam3. Penurunan berat badan4. Nafsu makan turun5. Keringat malam hari6. Lemas7. Nyeri perut8. Riwayat DM9. Pembesaran limfonodi colli, axilla, inguinal10. Hepatomegali11. Splenomegali12. Anemia normositik normokromik13. Leukositosis14. GDS = 258 mg/dl15. Imbalance elektrolit16. USG = hepatomegali, splenomegali, limfadenopati paraaorta

III. DAFTAR MASALAH

NOMASALAH AKTIFTANGGALNOMASALAH PASIFTANGGAL

1 Multiple Limfadenopati + Hepatosplenonomegali 04/09/2014

2 DM tipe 2 04/09/2014

3Anemia normositik normkromik04/09/2014

4Lekositosis 04/09/2014

5Imbalance elektrolit04/09/2014

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Multiple Limfadenopati + HepatosplenomegaliAss : Limfoma, Metastasis, Limfadenpati TBDx : LDH, asam uratBiopsi limfadenopatiMSCT abdomen

Rx : Infus NaCl 0,9% 30 tpmDiet biasa, DM 1700 kkalInj. Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Mx : Monitoring KU TV/ 8 jam, monitoring pembesaran limfonodiEx : Akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk mengetahui penyebab pembesaran kelenjar getah bening.

Problem 2 : DM tipe 2Ass : Status glikemikKomplikasi mikro = retinopati DM, nefropati DMKomplikasi makro = peripheral arterial disease, PJI Dx : HbA1CFunduscopy, urine rutinABI (ankle brakhial index)EKGKolesterol total, LDL, HDL, trigliserid, asam uratRx :Infus NaCl 0,9% 30 tpm Diet biasa DM1700 kkalMetformin 500 mg/8 jamGlimepirid 2 mg/24 jam (pagi) Mx : Monitoring KU TV/ 8 jam, GDS pagi hariEx : hanya makan makanan dari RSProblem 3 : LekositosisAss : fokus infeksiDx : urin rutin.Rx :- Mx : Monitoring KU TV/ 8 jamEx : Akan dilakukan pemeriksaan lain Problem 3 : Imbalance elektrolitAss : intake kurang, hiponatremi absolut dan relatifDx : natrium urinRx :Infus NaCl 0,9% 30 tpm Mx : Monitoring KU TV/ 8 jamEx : infus diberikan untuk memperbaiki elektrolit