KARSINOMA HEPAR

Definisi

Karsinoma hepatoseluler adalah sebuah jenis adenokarsinoma, dan merupakan tipe yang paling

umum dari tumor hati. Karsinoma hepatoseluler (HCC) adalah tumor primer yang paling umum

pada hepar dan salah satu kanker paling umum di seluruh dunia. HCC merupakan keganasan

hepatoseluler asal primer. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-

pembuluh empedu, pembuluhpembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Mayoritas dari

kanker kanker hati primer timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular

(hepatocellular cancer) atau karsinoma (carcinoma).

Etiologi

HCC yang disebabkan oleh HBV mungkin timbul dari siklus kerusakan hati dengan proliferasi

berikutnya, dan tidak selalu terjadi dari sirosis. Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin

terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV

DNA ke dalam DNA sel penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen

hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif bereplikasi

menentukan tingkat karsinogenesis hati.

Patogenesis Molekuler HCC

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya,

transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turnover) sel hati

yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan

oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom,

aktivas onkogen selular atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan

kurang baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor

pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit metabolik seperti

hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1, mungkin menjalankan peranannya terutama

melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis). Hilangnya heterozigositas (LOH = lost

of heterozygosity) juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH dan delesi

alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. Pada manusia, LOH

dapat terjadi di banyak bagian kromosom. Infeksi HBV dihubungkan engan kelainan di

kromosom 17 atau pada lokasi di dekat gen p53. Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV DNA di

dalam kromosom sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen

mutagenic insersional non selektif. Integrasi acapkali menyebabkan terjadinya beberap

perubahan dan selanjutnya mengakibatkan proses translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan

rekombinan. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-

gen seluler penting lain.

Penyebaran

Metastasis intrahepati dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe atau infiltrasi langsung.

Metastasis Ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatica, vena porta atau vena kava. Dapat

terjadi metastasis pada varises oesophagus dan di paru. Metastasis sistemik seperti ke kelenjar

getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi, dan dapat juga sampai di mediastinum. Bila

sampai di peritoneum, dapat menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki

stadium terminal.

Manifestasi Klinis

Timbulnya sebuah karsinoma hepatoseluler mungkin tidak terduga sampai terjadi penurunan

kondisi pasien sirosis yang sebelumnya stabil. Gejala pada pasien HCC termasuk cachexia, nyeri

pada perut, penurunan berat badan, kelemahan, abdominal fullness dan bengkak, penyakit

kuning, dan mual yang berhubungan dengan gejala. Kemunculan asites, kemungkinan

perdarahan, yang menunjukkan trombosis vena portal atau hati dengan tumor atau pendarahan

dari tumor nekrotik. Perut bengkak terjadi sebagai akibat dari asites karena penyakit hati kronis

yang mendasarinya atau mungkin karena tumor yang berkembang dengan pesat. Kadang-kadang,

nekrosis pusat atau perdarahan akut ke dalam rongga peritoneum menyebabkan kematian.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan pembesaran hati yang lembut, kadang-kadang dengan

massa yang dapat di palpasi. Hepatomegali adalah tanda dari fisik yang paling umum, terjadi

pada 50-90% pasien. Auskultasi mungkin mengungkapkan bruit pada tumor atau friction rub

ketika prosesnya telah meluas ke permukaan hati. Ascites harus diperiksa oleh bagian sitologi.

Splenomegali terutama karena hipertensi portal. Berat badan dan wasting otot yang umum,

terutama dengan tumor yang tumbuh dengan cepat atau besar. Demam ditemukan pada 10-50%

pasien, dari penyebab yang tidak jelas. Tanda-tanda penyakit hati kronis dapat hadir, termasuk

sakit kuning, dilatasi vena abdomen, eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema

perifer.

Diagnosis

Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography

(PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria

empat atau lima.

Pemeriksaan Penunjang

Penanda Tumor Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati

fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP

serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% -70% dari pasien HCC, dan kadar

lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal juga dapat

ditemukan juga pada kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy

prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91% dari pasien

HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitis kronis aktif atau

metastasis karsinoma.

Gambaran Radiologis

A. Gambaran Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat

baik. Dua karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor

(neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor. Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular

sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi

fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal

B. Computed Tomography (CT) Scan Di samping USG diperlukan CT scan sebagai pelengkap

yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar

hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scan yang saat ini teknologinya

berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan

teknik hellical CT scan,

Penatalaksanaan

Pengobatan Sebagian besar pasien HCC mempunyai dua penyakit hati yaitu sirosis dan HCC,

masing-masing yang merupakan penyebab kematian independen. Kehadiran sirosis biasanya

menjadi kendala pada operasi reseksi, terapi ablatif, dan kemoterapi. Jadi penilaian dan

perencanaan perawatan pasien harus mengambil keparahan dari penyakit hati tidak ganas ke

dalam penilaian.

Karsinoma Hepatoseluler Stadium I dan II Tumor tahap awal dapat berhasil diobati dengan

menggunakan berbagai teknik, termasuk reseksi bedah, ablasi lokal (thermal atau

radiofrekuensi), dan terapi injeksi lokal (etanol atau asam asetat). Banyak juga yang memiliki

penyakit hati yang signifikan yang mendasari dan tidak dapat mentolerir terapi bedah karena

kehilangan parenkim hati, namun mungkin mereka memenuhi persyaratan untuk transplantasi

hati orthotopic (orthotopic liver transplant = OLTX) di masa yang akan datang. Prinsip penting

dalam perawatan tahap awal HCC adalah dengan menggunakan perawatan hati-hemat dan

berfokus pada pengobatan baik tumor maupun sirosis. Evaluasi klinis awal bertujuan untuk

menilai sejauh mana tumor dan gangguan fungsional yang diakibatkan oleh sirosis hati.