Hasil Tabulasi FK

23
 Contoh : TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Dusun : - Kabupaten : Magelang Desa : Wonogiri Propinsi : Jawa- T engah Kec : Kajoran Tgl Survey : 1-1! "pril #$$% I. KEPENDUDUKAN 1& Ju'lah Kepala Keluarga : 1!( KK  #& Ju'lah Pen)u)u* : !+ jiwa a& ,a*i-la*i : +# jiwa b& Pere'puan : +# jiwa +& ,uas wilayah : .......... *'#  4. Distribusi pen)u)u* 'enurut kelompok umur  dan jenis kelamin /o K0,MPK 2M23 , P J2M,"4 5 1& $ 6 11 7ulan 8 % 19+ #& 1 6 8 tahun 1( #8 81 !9# +& 6 ! tahun 11 1% #9% 8& ( 6 18 tahun 8 8+ 1+98 & 1 6 8% tahun 1($ 1(( +8( +91 !& $ 6 !$ tahun 8( 8! %+ 189#8 (& !$ tahun *e atas +( 1% ! 9(  J2M,"4 +# +# !+ 1$$ 5 5. Distribusi pen)u)u* 'enurut tingkat pendidikan /o T/;K"T P0/DDK"/ J2M,"4 5 1& Ti)a* pernah se*olah ++ 9$ #& 7elu' se*olah !% 1$911 +& Ti)a* ta'at SD ! 1$981 8& 7elu' ta'at SD ! 1$981 & T a'at SD<se)erajat ### +8 !& T a'at S,TP<se)erajat %+ 189# (& T a'at S,T "<se)erajat ($ 1$9(# & T a'at perguruan tinggi<"*a)e'i ++ 9$  J2M,"4 !+ 1$$ 5 6. Distribusi pen)u)u* 'enurut mata pencaharian /o M" T " P0/="4"3"/ J2M,"4 5 1& Petani #+# !#9+( #& /elayan $ - +& Peterna* $ - 8& Pengusaha in)ustri 8 19$ & Pe*erja buruh *asar #! ( !& Pengrajin # $98 (& P/S >"73<Sipil? 1% 911 & Karyawan swasta +# 9! %& Pensiunan ! 19!$ 1$& ,ain-lain 1 1+9($  J2M,"4 +(# 1$$ 5

description

ku

Transcript of Hasil Tabulasi FK

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

Contoh :

TABULASI HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Dusun : -

Kabupaten : MagelangDesa : Wonogiri

Propinsi : Jawa-TengahKec : Kajoran

Tgl Survey : 15-16 April 2009I. KEPENDUDUKAN1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK

2. Jumlah Penduduk

: 653 jiwa

a. Laki-laki

: 328 jiwa

b. Perempuan

: 325 jiwa

3.Luas wilayah

: km2

4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelaminNoKELOMPOK UMURLPJUMLAH%

1. 0 11 Bulan4591,38

2.1 4 tahun1724416,28

3.5 6 tahun811192,9

4.7 14 tahun45438813,48

5.15 49 tahun17017734753,15

6.50 60 tahun47469314,24

7.60 tahun ke atas3719568,57

JUMLAH328325653100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikanNoTINGKAT PENDIDIKANJUMLAH%

1. Tidak pernah sekolah335,05

2.Belum sekolah6910,11

3.Tidak tamat SD6810,41

4.Belum tamat SD6810,41

5.Tamat SD/sederajat22234

6.Tamat SLTP/sederajat9314,25

7.Tamat SLTA/sederajat7010,72

8.Tamat perguruan tinggi/Akademi335,05

JUMLAH653100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharianNoMATA PENCAHARIANJUMLAH%

1. Petani23262,37

2.Nelayan0-

3.Peternak0-

4.Pengusaha industri41,08

5.Pekerja buruh kasar267

6.Pengrajin20,54

7.PNS (ABRI/Sipil)195,11

8.Karyawan swasta328,6

9.Pensiunan61,60

10.Lain-lain5113,70

JUMLAH372100 %

II. STATUS KESEHATANA. Kesakitan

1. Jumlah orang sakit (1 bulan)

: 108 jiwa ( 16,54 %)

Standart( %)

a. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia

: 59 jiwa ( 54,63 %)

b. O A

: 12 jiwa ( 11,11 %)

c. Penyakit Kulit

: 11 jiwa ( 10,19 %)

d. Febris 2 hr

: 5 jiwa ( 4,63 %)

e. Hipertensi

: 4 jiwa ( 3,70 %)

f. DBD

: 2 jiwa ( 1,85 %)g. Sakit Gigi (Caries)

: 4 jiwa ( 3,70 %)h. Diare

: 1 jiwa ( 0,93 %)

i. Lain-lain

: 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

NoKEMATIANJUMLAH%oSTANDAR

1.Umum69,18

2.Bayi-

3.Balita-

4.Ibu bersalin-

III. PELAYANAN KESEHATANA. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil

: 7 jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko

: 0 c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl

- TT 1

: 4 jiwa

- TT 2

: 2 jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup

: 9 jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR

: 1 jiwa

c. Pertolongan persalinan

- Tenaga Kesehatan

: 8 jiwa

- Dukun bayi terlatih

: 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG

: 9 jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I

: 8 jiwa ( %)

DPT II: 5 jiwa ( %)

DPT III: 5 jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I: 9 jiwa ( %)

Polio II: 8 jiwa ( %)

Polio III: 5 jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV: 5 jiwa ( %)

d. Campak: 4 jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B: 9 jiwa ( %) Std ( . %) B. Keluarga Berencana (KB).1. PUS (15 49 tahun)

: 170 pasang ( %)

2. PUS ber-KB (Akseptor)

: 86 pasang ( %)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP

: 9 pasang ( 10,47 %)

2) IUD/Spiral

: 8 pasang ( 9,30 %)

3) Susuk

: 7 pasang ( 8,14 %)

4) Suntikan

: 46 pasang ( 53,49 %)

5) P i l

: 11 pasang ( 12,79 %)

6) Kondom

: 0 pasang ( 0 %)

7) Kalender

: 1 pasang ( 1,16 %)

8) Lain-lain

: 4 pasang ( 4,65%)6. Balita.

1. Jumlah Balita

: 50 Balita

2. Gizi balita.

a. Baik

:50 Balita ( 100 %)

b. Kurang

:...........-..........Balita ( ...............%)

c. Buruk

:...........-..........Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya

: 46 Balita ( 92 %)

b Tidak

: 4 Balita ( 8 %)

IV. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi.

: a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)

b. 2 x = 139 KK (83,24 %)

c. 3 x = 27KK (16,16 %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri

: 125 KK (74,85 %)

b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38 %)

c. Sungai

: 28 KK (16,77%)

3. Penggunaan sabun: a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak: 1 KK ( 0,6 %)

B. Perilaku BAB

1. Agsatrine (kakus): 86 KK ( 51,50 %)

2. Jumbleng/cemplung: 11 KK ( 6,58 %)

3. Kolam ikan

: 36 KK ( 21,56 %)

4. Sembarang tempat: 34 KK ( 20,36 %)C. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1. Hasil Kadarzi

No

Indikator KadarziYa

(KK)%Tidak

(KK)%Jml

(KK)

1.Keluarga makan aneka ragam makanan 10462,26337,7167

2.Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan 6461,54038,4104

3.Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari 15995,284,8167

4.Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 5457,44042,594

5.Keluarga biasa makan pagi 16397,642,4167

2. Status keluarga kadarzi

No

KELUARGAJUMLAH%

1.Sadar Gizi11971,26

2.Belum Sadar Gizi4828,74

V. LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah: 167 rumah)

NoVariabelJumlah%

1.Layak sehat7645,5

2.Tidak layak sehat 9154,5

Total176100 %

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali: 74 KK ( 44,31 %)

b. Perlindungan mata air

: 82 KK ( 49,1 %)

c. Penampungan air hujan

: 0 KK ( 0 %)

d. Sungai

: 11 KK ( 6,59 %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L

: 14 KK ( 8,38 %)

b. Peresapan terbuka

: 58 KK (34,74 %)

c. Selokan ke sungai

: 28 KK (16,76 %)

d. Dibuang sembarangan

: 67 KK (40,12 %)

4. Jendela rumah

a. Ada, dibuka

: 67 KK (40,12 %)

b. Ada, ditutup

: 80 KK (47,0 %)

c. Tidak ada

: 20 KK (11,08%)

5. Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS

: 0 KK ( 0 %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk: 64 KK ( 38,32 %)

c. Lobang sampah

: 24 KK ( 14,37 %)

d. Disungai/sembarangan

: 79 KK ( 47,31 %)

6. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah

: 71 KK ( 49,65 %)

b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)

7. Halaman pekarangan

a. Bersih

:120 KK ( 71,86 %)

b. Tidak bersih

: 47 KK ( 28,14 %)

7. Lalat: a. Kepadatan tinggi: 25 KK

a. Kepadatan rendah: 142 KK

8. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi: 23 KK

b. Kepadatan rendah: 144 KK

9. Sosial

Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,VI. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.000,- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

(Tanggal: 15 16 April 2009 )

Oleh: Mahasiswa KebidananPOLTEKES SEMARANG

DESA

: WONOGIRI

KECAMATAN: KAJORAN

KABUPATEN: MAGELANG

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

( Tanggal : 15 16 April 2009 )

Desa : Wonogiri

Kec : Kajoran

Kab : Magelang

I. KEPENDUDUKAN1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk

: 653 jiwa

a. Laki-laki

: 328 jiwa

b. Perempuan

: 325 jiwa

3.Luas wilayah

: km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelaminNoKELOMPOK UMURLPJUMLAH%

1. 0 11 Bulan4591,38

2.1 4 tahun1724416,28

3.5 6 tahun811192,9

4.7 14 tahun45438813,48

5.15 49 tahun17017734753,15

6.50 60 tahun47469314,24

7.60 tahun ke atas3719568,57

JUMLAH328325653100 %

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikanNoTINGKAT PENDIDIKANJUMLAH%

1. Tidak pernah sekolah335,05

2.Belum sekolah6910,11

3.Tidak tamat SD6810,41

4.Belum tamat SD6810,41

5.Tamat SD/sederajat22234

6.Tamat SLTP/sederajat9314,25

7.Tamat SLTA/sederajat7010,72

8.Tamat perguruan tinggi/Akademi335,05

JUMLAH653100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )NoMATA PENCAHARIANJUMLAH%

1. Petani23262,37

2.Nelayan0-

3.Peternak0-

4.Pengusaha industri41,08

5.Pekerja buruh kasar267

6.Pengrajin20,54

7.PNS (ABRI/Sipil)195,11

8.Karyawan swasta328,6

9.Pensiunan61,60

10.Lain-lain5113,70

JUMLAH372100 %

IV. STATUS KESEHATANA. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan)

: 108 jiwa ( 16,54 %)

Standart( %)b. Proporsi penyakita. ISPA Non Pneumonia

: 59 jiwa ( 54,63 %)b. O A

: 12 jiwa ( 11,11 %)c. Penyakit Kulit

: 11 jiwa ( 10,19 %)d. Febris 2 hr

: 5 jiwa ( 4,63 %)e. Hipertensi

: 4 jiwa ( 3,70 %)f. DBD

: 2 jiwa ( 1,85 %)g. Sakit Gigi (Caries)

: 4 jiwa ( 3,70 %)h. Diare

: 1 jiwa ( 0,93 %)i. Lain-lain

: 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

NoKEMATIANJUMLAH%oSTANDAR

1.Umum69,18

2.Bayi-

3.Balita-

4.Ibu bersalin-

V. PELAYANAN KESEHATANA. KIA 1. Kehamilan a. Jumlah Ibu Hamil

: 7 jiwa b. Ibu hamil dengan risiko

: 0 c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl

- TT 1

: 4 jiwa - TT 2

: 2 jiwa 2. Persalinan (1 th) a. Jumlah bayi lahir hidup

: 9 jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR

: 1 jiwa

c. Pertolongan persalinan

- Tenaga Kesehatan

: 8 jiwa

- Dukun bayi terlatih

: 1 jiwa 3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)a. BCG

: 9 jiwa ( %) Std ( . %)b. DPT I

: 8 jiwa ( %)

DPT II: 5 jiwa ( %)

DPT III: 5 jiwa ( %) Std ( . %)c. Polio I: 9 jiwa ( %) Polio II: 8 jiwa ( %)

Polio III: 5 jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV: 5 jiwa ( %) d. Campak: 4 jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B: 9 jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl )

DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun)

: 170 pasang ( %)2. PUS ber-KB (Akseptor)

: 86 pasang ( %) Kontrasepsi yang digunakan1) MOW/MOP

: 9 pasang ( 10,47 %)2) IUD/Spiral

: 8 pasang ( 9,30 %)3) Susuk

: 7 pasang ( 8,14 %)4) Suntikan

: 46 pasang ( 53,49 %)5) P i l

: 11 pasang ( 12,79 %)6) Kondom

: 0 pasang ( 0 %)7) Kalender

: 1 pasang ( 1,16 %)8) Lain-lain

: 4 pasang ( 4,65%)6. Balita.1. Jumlah Balita

: 50 Balita2. Gizi balita.

a. Baik

:50 Balita ( 100 %)

b. Kurang

:...........-..........Balita ( ...............%) c. Buruk

:...........-..........Balita ( ...............%)3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)a. Ya

: 46 Balita ( 92 %)b Tidak

: 4 Balita ( 8 %)V. PERILAKUA. Perilaku mandi1. Frekwensi.

: a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)

b. 2 x = 139 KK (83,24 %)

c. 3 x = 27KK (16,16 %)2. Tempat mandi : a. KM sendiri

: 125 KK (74,85 %)

b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38 %)

c. Sungai

: 28 KK (16,77%)

3. Penggunaan sabun: a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak: 1 KK ( 0,6 %)B. Perilaku BAB1. Agsatrine (kakus): 86 KK ( 51,50 %)

2. Jumbleng/cemplung: 11 KK ( 6,58 %)

3. Kolam ikan

: 36 KK ( 21,56 %)

4. Sembarang tempat: 34 KK ( 20,36 %) C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)3. Hasil Kadarzi

No

Indikator KadarziYa

(KK)%Tidak

(KK)%Jml

(KK)

1.Keluarga makan aneka ragam makanan

10462,26337,7167

2.Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan

6461,54038,4104

3.Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari

15995,284,8167

4.Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan

5457,44042,594

5.Keluarga biasa makan pagi

16397,642,4167

2. Status keluarga kadarzi

No

KELUARGAJUMLAH%

1.Sadar Gizi11971,26

2.Belum Sadar Gizi4828,74

V.LINGKUNGAN.Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah: 167 rumah)

NoVariabelJumlah%

1.Layak sehat7645,5

2.Tidak layak sehat 9154,5

Total176100 %

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali: 74 KK ( 44,31 %) b. Perlindungan mata air

: 82 KK ( 49,1 %) c. Penampungan air hujan

: 0 KK ( 0 %) d. Sungai

: 11 KK ( 6,59 %)

3. Penampungan air kotor. a. S P A L

: 14 KK ( 8,38 %) b. Peresapan terbuka

: 58 KK (34,74 %) c. Selokan ke sungai

: 28 KK (16,76 %) d. Dibuang sembarangan

: 67 KK (40,12 %) 4.Jendela rumaha. Ada, dibuka

: 67 KK (40,12 %)

b. Ada, ditutup

: 80 KK (47,0 %)c. Tidak ada

: 20 KK (11,08%) 5.Pembuangan sampah.a. Diangkat oleh UKS

: 0 KK ( 0 %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk: 64 KK ( 38,32 %)

c. Lobang sampah

: 24 KK ( 14,37 %)

d. Disungai/sembarangan

: 79 KK ( 47,31 %)6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :a. Terpisah

: 71 KK ( 49,65 %)b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)7. Halaman pekarangan a. Bersih

:120 KK ( 71,86 %)b. Tidak bersih

: 47 KK ( 28,14 %)

8. Lalat: a. Kepadatan tinggi: 25 KK

a. Kepadatan rendah: 142 KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi: 23 KK

b. Kepadatan rendah: 144 KK

10. Sosial

Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murahVII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.000,-

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

J. KEPENDUDUKAN1. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk

: jiwa

a. Laki-laki

: jiwa

b. Perempuan

: jiwa

3.Luas wilayah

: km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelaminNoKELOMPOK UMURLPJUMLAH%

1. 0 11 Bulan

2.1 4 tahun

3.5 6 tahun

4.7 14 tahun

5.15 49 tahun

6.50 60 tahun

7.60 tahun ke atas

JUMLAH

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikanNoTINGKAT PENDIDIKANJUMLAH%

1. Tidak pernah sekolah

2.Belum sekolah

3.Tidak tamat SD

4.Belum tamat SD

5.Tamat SD/sederajat

6.Tamat SLTP/sederajat

7.Tamat SLTA/sederajat

8.Tamat perguruan tinggi/Akademi

JUMLAH

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )NoMATA PENCAHARIANJUMLAH%

1. Petani

2.Nelayan

3.Peternak

4.Pengusaha industri

5.Pekerja buruh kasar

6.Pengrajin

7.PNS (ABRI/Sipil)

8.Karyawan swasta

9.Pensiunan

10.Lain-lain

JUMLAH

VI. STATUS KESEHATANA. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan)

: jiwa ( %)

Standart( %)

c. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia

: jiwa ( %)

b. O A

: jiwa ( %)

c. Penyakit Kulit

: jiwa (

%)

d. Febris 2 hr

: jiwa ( %)

e. Hipertensi

: jiwa ( %)

f. DBD

: jiwa ( %)

g. Sakit Gigi (Caries)

: jiwa ( %)h. Diare

: jiwa ( %)

i. Lain-lain

: jiwa ( %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

NoKEMATIANJUMLAH%oSTANDAR

1.Umum

2.Bayi

3.Balita

4.Ibu bersalin

VII. PELAYANAN KESEHATANA. KIA 1. Kehamilan a. Jumlah Ibu Hamil

: jiwa b. Ibu hamil dengan risiko

: jiwa c. Frek pemeriksaan kehamiln : kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl

- TT 1

: jiwa

- TT 2

: jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup

: jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR

: jiwa

c. Pertolongan persalinan

- Tenaga Kesehatan

: jiwa

- Dukun bayi terlatih

: jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)a. BCG

: jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I

: jiwa ( %)

DPT II: jiwa ( %)

DPT III: jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I: jiwa ( %) Polio II: jiwa ( %)

Polio III: jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV: jiwa ( %) d. Campak: jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B: jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )

DPT + Hep B2 (3 bl )

DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun)

: pasang ( %)2. PUS ber-KB (Akseptor)

: pasang ( %) Kontrasepsi yang digunakan1) MOW/MOP

: pasang ( %)2) IUD/Spiral

: pasang ( %)3) Susuk

: pasang ( %)4) Suntikan

: pasang ( %)5) P i l

: pasang ( %)6) Kondom

: pasang ( %)7) Kalender

: pasang ( %)8) Lain-lain

: pasang ( %)6. Balita.

1. Jumlah Balita

: Balita

2. Gizi balita.

a. Baik

: Balita ( %)

b. Kurang

:....................Balita ( ...............%)

c. Buruk

:.....................Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)a. Ya

: Balita ( %)b Tidak

: Balita ( %)VI. PERILAKUA. Perilaku mandi1. Frekwensi.

: a. 1 x = KK ( %)

b. 2 x = KK (

%)

c. 3 x = KK (

%)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri

: KK ( %)

b. Pemandian umum : KK ( %)

c. Sungai

: KK ( %)

3. Penggunaan sabun: a. Ya : KK (

%)

b. Tidak: KK ( %)

B. Perilaku BAB

1. Agsatrine (kakus): KK (

%)

2. Jumbleng/cemplung: KK ( %)

3. Kolam ikan

: KK (

%)

4. Sembarang tempat: KK (

%)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1.Hasil Kadarzi

No

Indikator KadarziYa

(KK)%Tidak

(KK)%Jml

(KK)

1.Keluarga makan aneka ragam makanan

2.Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan

3.Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari

4.Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan

5.Keluarga biasa makan pagi

2. Status keluarga kadarzi

No

KELUARGAJUMLAH%

1.Sadar Gizi

2.Belum Sadar Gizi

V.LINGKUNGAN.Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah: rumah)

NoVariabelJumlah%

1.Layak sehat

2.Tidak layak sehat

Total

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali: KK (

%)

b. Perlindungan mata air

: KK (

%)

c. Penampungan air hujan

: KK (

%)

d. Sungai

: KK (

%)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L

: KK (

%)

b. Peresapan terbuka

: KK (

%)

c. Selokan ke sungai

: KK (

%)

d. Dibuang sembarangan

: KK (

%)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka

: KK (

%)

b. Ada, ditutup

: KK (

%)

c. Tidak ada

: KK (

%)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS

: KK ( %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk: KK (

%)

c. Lobang sampah

: KK (

%)

d. Disungai/sembarangan

: KK (

%) 6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :a. Terpisah

: KK (

%)

b. Didalam rumah/menempel : KK (

%)

7.Halaman pekarangan a. Bersih

: KK (

%)b. Tidak bersih

: KK (

%) 8. Lalat: a. Kepadatan tinggi: KK

a. Kepadatan rendah: KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi: KK

b. Kepadatan rendah: KK

10. Sosial

Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp

41Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat