Hasil Blok Saraf Perifer pada Profil Pemulihan Superior Dibandingkan

dengan General Anestesi pada Pasien Rawat Jalan dengan Artroskopi Lutut

Telah dikemukakan bahwa penggunaan blok saraf perifer / peripheral nerve block

(PNB) mungkin memiliki beberapa manfaat potensial pada pasien rawat jalan.

Belum ada penelitian yang secara spesifik membandingkan PNB dengan anestesi

lokal short-acting dengan General Anestesi (GA) pada pasien rawat jalan yang

akan menjalani operasi lutut. Kami berhipotesis bahwa kombinasi blok plexus

lumbalis dan sciatic menggunakan anestesi lokal short-acting akan membuat

pasien dapat lebih cepat pulang dari rumah sakit dibandingkan dengan GA. Pasien

yang dijadwalkan untuk artroskopi lutut secara acak dipilih untuk menerima GA

(midazolam, fentanyl, propofol, N2O / O2 / desflurane melalui laryngeal

maskairway) atau blok plexus lumbalis / sciatic (PNB; 2-chloroprocaine). Pasien

yang menerima GA juga diberikan injeksi intraartikular dengan 20 ml bupivacaine

0,25% untuk kontrol nyeri pascaoperasi. Pasien pada grup PNB diberikan

midazolam (hingga 4 mg) dan alfentanil (500 – 750 µg) sebelum dilakukan blok

dan propofol 30 – 50 µg/kgBB/menit untuk sedasi intraoperasi. Masa perioperatif

yang relevan, tingkat melewati postanesthesia care unit, keparahan nyeri, dan

insidensi komplikasi dibandingkan pada kedua grup. Lima puluh pasien masuk

dalam penelitian ini, 25 pasien untuk setiap grup. Total waktu operasi tidak

berbeda secara signifikan pada kedua grup (97 ± 37 menit versus 91 ± 42 menit).

Tujuh puluh dua persen pasien yang menerima PNB memenuhi kriteria untuk

melewati Phase I postanesthesia care unit (PACU) dibandingkan GA yang hanya

sebesar 24% (P < 0,002). Waktu untuk memenuhi kriteria pulang (131 ± 62 versus

205 ± 94) dan waktu sebenarnya untuk pasien pulang dari rumah sakit (162 ± 71

versus 226 ± 96) secara signifikan lebih singkat pada pasien yang menerima PNB

dibandingkan dengan GA. Dengan syarat pada penelitan kami, kombinasi blok

plexus lumbalis dan sciatic dengan 2-chloroprocaine 3% dikaitkan dengan profil

pemulihan superior dibandingkan dengan GA pada pasien rawat jalan yang

menjalani artroskopi lutut.

Artroskopi lutut merupakan prosedur yang sering dilakukan pada pasien rawat

jalan. Variasi tipe anestesi –termasuk lokal, blok saraf, blokade neuraxial, general

anestesi (GA) –telah berhasil digunakan. Namun, masih ada kontroversi mengenai

anestesi yang paling cocok digunakan pada pasien rawat jalan yang menerima

operasi artroskopi lutut. Terdapat beberapa pendapat bahwa penggunaan PNB

atau anestesi spinal mungkin dapat memberi manfaat potensial pada pasien rawat

jalan dan lebih sedikit bahan pascaoperasi yang digunakan, analgesik pascaoperasi

yang lebih singkat, dan pasien lebih puas dibandingkan dengan GA. Tetapi, belum

ada penelitian yang secara khusus membandingkan PNB yang disertai anestesi

lokal short-acting dengan penggunaan GA pada pasien rawat jalan yang menerima

operasi lutut. Kami berhipotesis bahwa kombinasi blok plexus lumbalis dan

sciatic menggunakan anestesi lokal short-acting akan menghasilkan waktu yang

lebih singkat untuk pulang dari rumah sakit dibandingkan GA.

Metode

Penelitian ini disetujui oleh IRB pada St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center.

Pasien yang memenuhi syarat adalah yang berusia 18-65 tahun (n = 50), dengan

status ASA I-III, dan dijadwalkan untuk artroskopi lutut paling sedikit selama 45

menit. Setelah informed consent tertulis, pasien secara acak dengan metode

amplop akan mendapat blok plexus lumbalis dan sciatic atau GA dengan protokol

standar. Sebelum dianestesi, semua pasien diinfus dengan Ringer laktat. Pasien

dimonitor selama operasi dan pemulihan sesuai standar / guideline yang

dikeluarkan oleh American Society of Anesthesiologists.

PNB

Pasien yang menerima PNB diberikan kombinasi blok plexus lumbalis dan sciatic.

Semua blok dilakukan di kamar operasi. Sesuai kebijakan anestesi, pasien dapat

menerima midazolam (2-6 mg) dan alfentanil (250-750 µg) melalui injeksi IV,

dalam dosis terbagi, sebelum PNB. Oksigen suplemental (5L / menit) diberikan

melalui sungkup sesuai prosedur. PNB dilakukan dengan jarum blok Stimuplex

100-mm, 21-gauge (B. Braun Medical Inc., Bethlehem, PA) dan stimulator saraf

(Tracer III; Life-Tech Inc., Houston, TX). Pendekatan posterior pada blok plexus

lumbalis dilakukan dengan pasien berada pada posisi dekubitus lateral dan setelah

respon musculus quadricep didapatkan dengan 0,5-1,0 mA, 30 mL 2-

chloroporcaine (3%) dicampur dengan bikarbonat (1 mEq per 10 ml) dan

epinefrin (1:300.000) diinjeksikan. Dengan posisi pasien yang sama, pendekatan

posterior klasik untuk blok sciatic dilakukan setelah didapatkan kedutan pada

hamstrings, soleus, kaki, atau jempol, dengan menggunakan 0,2-0,5 mA, dan 20

mL 2-chloroprocaine (3%) dengan bikarbonat (1 mEq per 10 mL) diinjeksikan.

Setelah PNB, dokter bedah menginflitrasi lokasi artroskopi dengan 5 ml lidokain

1% dan dapat dengan segera melaksanakan persiapan dan operasi tanpa perlu

menunggu onset penuh anestesi. Selama prosedur, semua pasien menerima infus

propofol.

Sesuai protokol, tidak ada sedatif intraoperatif atau opioid digunakan. Pasien

dengan anestesi yang inadekuat ketika insisi, atau yang membutuhkan opioid

suplemental, diberikan GA menggunakan induksi propofol, diikuti dengan

pemasangan laryngeal mask airway (LMA). Semua prosedur PNB dilakukan oleh

residen senior atau rekan anestesi regional dibawah supervisi ahli anestesi yang

berpengalaman pada anestesi regional. Setelah prosedur dan wound dressing,

infus propofol dihentikan, dan pasien dibawa ke Phase I postanesthesia care unit

(PACU).

GA

Pasien yang menerima GA diberikan dolasetron (12,5 mg) praoperasi dengan

injeksi IV, midazolam (1-2 mg), dan fentanyl (50-100 µg). Setelah induksi

propofol (1,5 - 2,0 mg/kgBB), dipasang LMA, dan anestesi ditingkatkan dengan

desflurane yang dicampur 50:50 dengan nitrous oksida dalam oksigen.

Konsentrasi desflurane dipertahankan antara 3% - 6%, yang dimonitor

menggunakan mass spectrometry (Capnomac Ultima™; Datex-Ohmeda, Helsinki,

Finland). Fentanyl merupakan satu-satunya opioid yang diperbolehkan untuk

digunakan intraoperasi, dan pemberiannya sesuai kebijakan tim anestesi. Muscle

relaxant dan penggunaan obat berulang tidak diizinkan. Dokter bedah diminta

untuk melaksanakan persiapan operasi begitu LMA dipasang. Di akhir prosedur

operasi, dokter bedah menginjeksi 20 ml bupivacaine (0,25%) pada sendi lutut.

Anestesi inhalasi dihentikan pada akhir operasi dan sebelum wound dressing.

Pemulihan

Pada akhir prosedur, pasien dibawa ke Phase I PACU, dimana perawat (yang

tidak tahu mengenai penelitian dan teknik anestesi yang digunakan) mengevaluasi

pasien menggunakan skor Aldrete yang termodifikasi dan membuat keputusan

berdasarkan kemampuan pasien untuk melewati Phase I PACU. Hanya pasien

dengan skor Aldrete ≥ 9 dan tidak membutuhkan penanganan nyeri dengan

morphine sulfat IV, yang terindikasi dengan visual analog score (VAS) < 3

(berkisar dari 1 – 10), yang memenuhi syarat untuk melewati Phase I PACU.

Ketika berada pada Phase II PACU, pasien dinilai oleh personil yang sama dalam

interval waktu 15 menit apakah pasien memenuhi kriteria untuk pulang atau tidak.

Tidak ada waktu minimal yang dibutuhkan untuk pasien tetap dalam Phase II

PACU. Untuk dapat pulang ke rumah, pasien harus memenuhi skor pasca

anestesia > 9.

Pasien sudah boleh pulang atau belum ditentukan oleh perawat Phase II PACU,

yang tidak mengetahui tujuan penelitan. Kemampuan untuk buang air kecil tidak

diperlukan sebelum pasien pulang.

Jika pasien mengeluhakn nyeri pascaoperasi, dapat diberikan obat sesuai protokol.

Pada Phase I PACU, morphine sulfat (1-2 mg) diberikan lewat injeksi IV setiap 5-

10 menit sampai pasien merasa nyaman(VAS ≤ 2). Protokol manajemen nyeri

pada Phase II PACU dan di rumah terdiri dari acetaminophen (325 mg) dengan

codein (30 mg) setiap 4 jam bila perlu. Pasien dengan nausea berat (VAS > 5)

atau yang muntah diberikan ondasetron IV 8 mg.

Kuantitas analgesik yang digunakan selama pra, intra, dan pasca operasi tidak

dicatat. Efek samping seperti nausea, muntah, hipotensi (tekanan darah arteri rata-

rata praoperasi < 30%), bradikardia (HR <60x / menit), depresi napas (RR < 10

kali / menit), hipoksia (saturasi O2 < 90), apnea, atau pusing dicatat. Interval

waktu relevan, seperti waktu operasi, waktu pemuihan, dan waktu yang

dibutuhkan untuk pulang direkam dengan data dari sistem rekam medis otomatis.

Data mengenai jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk melewati Phase I

PACU juga dicatat. Skor nyeri ditentukan menggunakan VAS saat masuk Phase I

PACU dan saat pasien pulang. Sebelum pulang, pasien juga ditanyakan untuk

menilai tingkat energi mereka secara subjektif (seperti halnya VAS). Setelah

pulang ke rumah, asisten penelitian, yang tidak tahu mengenai tipe anestesi yang

digunakan, mengumpulkan data melalui wawancara di telepon tentang skor nyeri

tertinggi VAS dan kebutuhan harian untuk obat nyeri pada jam ke-24, 48, dan 72

setelah operasi. Data tentang komplikasi apapun (rasa kebas berkepanjangan,

nyeri menjalar pada plexus lumbalis atau sciatic, kelemahan motorik), kepuasan

terhadap anestesi, dan keinginan untuk menggunakan anestesi yang sama untuk

operasi berikutnya dikumpulkan 2 minggu setelah operasi.

Perkiraan besar sampel didasarkan pada waktu yang dibutuhkan untuk pulang dari

rumah sakit (dalam menit), karena variabel ini merupakan minat utama pada

penelitian ini. Diperkirakan besar sampel sebesar 18 per grup akan memberikan

kekuatan sebesar 80% untuk mendeteksi perbedaan klinis yang berarti sebesar 90

menit (standar deviasi dalam grup, 60 menit) dengan α = 0,001. Probabilitas untuk

error tipe I dibuat rendah untuk mengakomodasi perbandingan multipel,

khususnya pada pengukuran waktu target (contoh, waktu untuk ambulasi, waktu

untuk intake cairan dan intake solid). Selanjutnya, besar sampel dinaikkan

menajdi 25 per grup, sebagai jaminan tambahan agar nilai α tidak meningkat

ketika data demografik dan pascaoperasi dianalisis.

Data kategorik diskret disajikan dalam n (%); data kontinu dalam mean ± standar

deviasi. Perbedaan dalam data demografi, operasi, anestesi, dan pascaoperasi diuji

menggunakan independent Student’s t-test (data kontinu) atau dengan X² (data

kategorik) dan Fisher’s exact test (ketika sesuai). Untuk deskriptif, nilai perbedaan

P < 0,05 dicatat dalam tabel. Semua analisis dihitung menggunakan Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, version 11.0.1, 2001; SPSS,

Chicago, IL).

Hasil

Lima puluh pasien dimasukkan dalam penelitan (25 pasien masing-masing

menerima PNB atau GA) dan menyelesaikan penelitan dengan sukses; tidak ada

kegagalan dalam protokol blok atau GA. Tidak ada perbedaan signifikan diantara

2 grup dalam karakterisitik demografik, status ASA, dan tipe prosedur operasi

yang dilakukan (Tabel 1).

Total waktu operasi tidak berbeda secara signifikan pada 2 gurp, walau waktu

induksi anestesi rata-rata lebih panjang (7 menit) pada pasien PNB bila

dibandingkan dengan yang menerima GA (Tabel 1). Pasien yang menjalani PNB

menerima 4,5 ± 1,5 mg midazolam dan 510 ± 240 µg alfentanil untuk induksi

blok, diikuti dengan dosis median sebesar 189 mg (berkisar 0-706 mg) propofol

selama operasi, dimana pasien yang menerima GA menerima 2,5 ± 1,2 mg

midazolam dan 140 ± 82 µg fentanyl saat operasi.

Tujuh puluh dua persen pasien yang menerima PNB memenuhi kriteria untuk

melewati Phase I PACU dibandingkan pasien GA yang hanya sebesar 24% (P <

0,002). Harus dicatat bahwa tidak ada pasien PNB yang memenuhi skor 10

Aldrete termodifikasi dikarenakan sisa blokade ekstremitas bawah. Rata-rata

waktu yang dibutuhkan pada pasien yang masuk Phase I PACU adalah 107 ± 37

menit. Rata-rata waktu Phase I PACU pada pasien-pasien ini tidak ditentukan dari

tipe anestesi yang diberikan (105 ± 40 versus 115 ± 27 menit untuk PNB dan

GA). Waktu untuk memenuhi kriteria pulang dan waktu sebenarnya pasien pulang

secara signifikan lebih singkat pada pasien yang menerima PNB dibandingkan

GA (Tabel 2). Seperti yang diharapkan, waktu untuk memenuhi kriteria pulang

secara signifikan lebih pendek pada pasien yang melewati Phase I PACU daripada

mereka yang masuk dalam Phase I PACU (138 ± 80 versus 195 ± 86 menit, P =

0,02); kemudian, waktu sebenarnya untuk pulang dari rumah sakit juga secara

signifikan lebih singkat (168 ± 84 versus 218 ± 89 menit, P < 0,05). Kesiapan

untuk pulang ke rumah secara signifikan lebih lama pada pasien yang

membutuhkan obat nyeri pada Phase I PACU daripada mereka yang tidak (226

versus 149 menit, P = 0,006).

Empat pasien (16%) PNB membutuhkan obat nyeri ketika masuk Phase I PACU,

8 pasien (32%) GA membutuhkan obat nyeri. Tingkat nausea pada Phase I PACU,

saat pulang, dan saat dirumah, secara individual dikategorikan dalam 0 (tidak ada

nausea), 1-2 (ringan), 3-5 (moderat), atau 5+ (berat), dan dijumlahkan dalam skor

nausea tunggal. Informasi mengenai nausea saat pulang terdapat pada 48 pasien

(96%). Diantaranya, 36 pasien (75%) memiliki sedikitnya 1 episode nausea saat

pulang. Timbulnya nausea secara signifikan terkait dengan tipe anestesi (nilai

Fisher exact P = 0,03). Sebelas pasien dengan nausea (31%) diberikan obat nyeri

pada Phase I PACU. Mayoritas pasien PNB (88%) dilaporkan tidak terdapat

nausea atau hanya nausea ringan (Tabel 2).

Setelah pulang rumah, kebanyakan pasien (70%) dilaporkan mengalami nyeri

moderat 24 jam setelah pascaoperasi dan membutuhkan 3-7 tablet obat nyeri pada

24 jam nyeri.

Tidak ada perbedaan signifikan pada derajat keparahan nyeri pascaoperasi,

konsumsi analgesik oral, atau kepuasan dengan teknik anestesi.

Diskusi

Anestesi yang paling cocok digunakan pada pasien rawat jalan yang menjalani

operasi artroskopi lutut masih menjadi masalah operasi. Bergantung pada lama

dan durasi prosedur operasi, pasien, dan dokter bedah, operasi lutut dapat

dilakukan dengan anestesi lokal, spinal, epiduran, blok saraf, atau GA. Nyeri,

nausea, dan muntah pascaoperasi dapat memberikan pengaruh signifikan pada

proses pemulihan dan kepuasan pasien. Sebuah penelitan retrospektif terbaru

mengatakan bahwa penggunaan kombinasi blok femoral-sciatic dapat dikaitkan

dengan nyeri pascaoperasi yang lebih sedikit dan juga masuk rumah sakit yang

tidak terencana yang lebih sedikit pada pasien dengan operasi lutut. Penelitian

kami menunjukkan bahwa penggunaan PNB memberi beberapa manfaat daripada

penggunaan GA. Pasien dengan PNB secara signifikan memiliki nyeri lebih

sedikit pada saat pascaoperasi, lebih sering melewati Phase I PACU, dan memiliki

nausea dan muntah pascaoperasi lebih sedikit daripada pasien GA.

PNB memberikan anestesi yang efektif dan analgesia pascaoperasi yang lebih

baik namun membutuhkan waktu praoperasi yang lebih banyak. Beberapa

berpendapat kerugian pada PNB termasuk waktu tambahan yang dibutuhkan

untuk melakukan blok, walau pasien yang menerima blok dapat menerima pelega

nyeri, mereka dapat memiliki nyeri yang lebih besar ketika blok dihentikan. Tak

satu pun dari pernyataan ini terbukti benar dalam penelitian ini. Walau beberapa

waktu tambahan dibutuhkan untuk melakukan PNB dan mengamankan jalan

napas dibanding dengan induksi GA, total waktu operasi yang diperlukan sama,

walau blok dilakukan dalam ruang operasi. Hal ini juga dikarenakan kontribusi

dari keahlian staff kami dalam melakukan PNB untuk artroskopi lutut, anestesi

lokal fast-acting, dan fakta bahwa dokter bedah dapat melakukan persiapan

operasi tanpa harus menunggu onset anestesi berjalan penuh. Memberikan blok

praoperasi pada ruang tunggu daripada di ruang operasi dapat mempersingkat

waktu operasi yang dibutuhkan di ruang operasi, walau hal ini mungkintidak

layak ketika chloroprocaine digunakan sebagai anestesi lokal dikarenakan

durasinya pendek. Sebagai tambahan, waktu dari surgical dressing hingga keluar

dari ruang operasi lebih cepat setelah PNB, yang secara efektif mengimbangi

waktu induksi tambahan yang dibutuhkan untuk melakukan blok pada ruang

operasi.

Penelitian kami setuju dengan dua prospektif lain, penelitian acak yang

membandingkan PNB dengan GA untuk pasien rawat jalan artroskopi lutut. Patel

et al menemukan bahwa PNB lebih banyak diminati daripada GA dan membuat

pasien lebih cepat dapat pulang ke rumah. Sayangnya, penelitian tersebut tidak

menspesifikasi informasi mengenai teknik GA yang digunakan. Sebagia

tambahan, sejak publikasi penelitian pada 1985, telah banyak kemajuan pada

teknik GA dan pengenalan LMA, yang telah mengarah pada anestesi inhalasi

dengan profil pemulihan yang lebih baik. Jankowski et al., dalam studi lebih

terbaru, menemukan bahwa penggunaan blokade kompartemen psoas menurunakn

penggunaan bahan (dengan menghindari masuk PACU) dan memberikan

kepuasan yang lebih baik daripada yang dengan GA. Pada studi mereka, tidak ada

perbedaan signifikan pada waktu untuk pulang dari rumah sakit pada PNB, spinal,

dan GA. Namun, rendahnya signifikansi ini dapat disebabkan penulis

menggunakan anestesi lokal long-acting (mepivacaine) darpada studi kami

(chloroprocaine). Kemudian, dalam studi ini pasien diharuskan untuk dapat

berkemih dahulu sebelum pulang. Data terlebih baru mengatakan bahwa anestesi

spinal short-acting (seperti chloroproacaine) dapat menjadi pilihan yang leblih

bagus.

Seperti halnya pada penelitian McCartney et al, keuntungan analgesik pada PNB

pada studi kami terbatas pada periode pascaooperasi. Walau pemilihan anestesi

lokal longer-acting pada PNB dapat menghasilkan analgesia yang lebih lama,

kami percaya bahwa derajat minor pada trauma operasi tidak menjamin

penggunaan anestesi lokal long-acting dan blokade motorik yang diperpanjang

pada plexus lumbalis. Lalu, pada studi ini, pendekatan multimodal untuk

manajemen nyeri pascaoperasi tidak digunakan. Pemberian opioid oral, AINS,

dan inhibitor siklooksigenase, dapat mempengaruhi hasilnya. Pasien pada grup

PNB juga dapat menerima efek analgesik tambahan jika mereka juga diberikan

injeksi intraartikular anestesi lokal yang diterima oleh pasien GA.

Pemilihan GA (misal anestesi IV total) dan monitoring dapat mempengaruhi

profil pemulihan setelah GA. Ben-David et al mengatakan bahwa baik anestesi

lokal yang disuplementasi infus propofol IV dan anestesi spinal lidocaine-fentanyl

minidose memberikan kepuasan yang lebih dalam pemulihan dan waktu pulang ke

rumah yang lebih cepat. Durasi operasi pada studi Ben-David et al secara

signifikan lebih pendek daripada studi kami (24 versus 65 menit). Hal ini

dikarenakan kriteria inklusi kami (durasi operasi > 45 menit) tidak termasuk

intervensi minor dan diagnosis singkat artroskopi lutut. Untuk alasan itu,

penemuan mereka tidak dapat diaplikasikan pada syarat studi kami. Protokol GA

yang digunakan pada studi ini dan penggunaan LMA lebih sering diterima sebagai

model konvensional pada pasien GA. Analisis sistemik pada literatur

dibandingkan pemulihan pascaoperasi setelah anestesi propofol, isoflurane,

desflurane, dan sevoflurane mengatakan bahwa pemulihan lebih cepat pada grup

desflurane dan sevoflurane. Namun, insidensi nausea dan muntah lebih sedikit

pada propofol. Data kami mungkin tidak dapat berlaku pada institusi tanpa ahli

PNB dibandingkan dengan fasilitas kami. Pelatihan PNB secara signifikan

bervariasi pada banyak institusi yang mempengaruhi kesuksesan dan keamanan

PNB.

Nausea dan muntah tetap menjadi masalah paling sering yang terkait operasi

dengan GA. Dalam studi kami, pasien dengan PNB memiliki frekuensi nausea

dan muntah yang lebih sedikit daripada GA (12% versus 62%), meskipun telah

diberikan profilaksis dolasetron pada grup GA. Pemberian dolasetron sebagai

profilaksis antiemetik tidak adekuat untuk mencegah nausea dan muntah pada

grup GA. Tang et al menunjukkan profilaksis antiemetik triple pada pasien GA

dengan desflurane efektif membuat kepulangan pasien minim komplikasi

dibanding dengan propofol. Pasien dengan GA sebanyak 60% mengalami serak

karena penggunaan LMA.

Ringkasnya, PNB memberikan keuntungan lebih banyak dibanding GA pada

artroskopi lutut. Dengan syarat dalam studi kami, pasien yang menerima PNB

mengalami nyeri dan nausea pascaoperasi yang lebih sedikit dan sanggup untuk

ambulasi, makan, minum, dan memenuhi kriteria untuk pulang ke rumah lebih

cepat daripada pasien GA.