Harus Berstempel Pos atau Dikirim Secara Elektronik Paling Lambat Jika Anda adalah ......

Untuk informasi selengkapnya, hubungi Administrator Gugatan di 1-888-582-2289 (jika Anda menelepon dari luar

Amerika Serikat atau Kanada, hubungi 1-330-333-7253) atau kunjungi www.FXAntitrustSettlement.com. 1

Jika Anda adalah pialang atau manajer dan Formulir Gugatan ini milik pelanggan Anda, teruskan formulir tersebut kepada pelanggan di

alamat yang benar. Formulir Gugatan ini disesuaikan dan berisi Nomor Gugatan serta Nomor Kontrol untuk mengajukan gugatan.

In re Foreign Exchange Benchmark Rates Antitrust Litigation

c/o GCG P.O. Box 10239

Dublin, OH 43017-5739 1-888-582-2289

(jika Anda menelepon dari luar Amerika Serikat atau Kanada, hubungi 1-330-333-7253)

Nomor Gugatan: ____ Nomor Kontrol: ____

BUKTI GUGATAN DAN PEMBEBASAN

Jika Anda, antara tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, ikut serta bertransaksi:

1. satu atau beberapa Instrumen FX secara langsung dengan Tergugat, Pihak yang Dibebaskan, induk langsung maupun tidak langsung, anak perusahaan, atau divisi Tergugat, atau ko-konspirator, di mana Anda berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar Amerika Serikat atau wilayahnya, Anda melakukan transaksi satu atau beberapa Instrumen FX di Amerika Serikat atau wilayahnya;

ATAU

2. satu atau beberapa Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, jika Anda berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar Amerika Serikat atau wilayahnya, ikut serta bertransaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX di bursa AS,

Anda dapat berhak menerima pembayaran dari Penyelesaian yang dicapai dalam In re Foreign Exchange Benchmark Rates Antitrust Litigation (Dalam Kasus Hukum Litigasi Antitrust Kurs Benchmark Valuta Asing), No. 1:13-cv-07789-LGS (S.D.N.Y) sebagai anggota dari salah satu Kelompok Penyelesaian.

“Instrumen FX” adalah transaksi spot FX, forward FX, swap FX, future FX, opsi FX, dan instrumen FX lainnya atau transaksi FX yang nilai trading atau penyelesaiannya terkait dengan kurs FX. “Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX” adalah semua instrumen FX yang tercantum untuk diperdagangkan (trading) melalui bursa, termasuk, namun tidak terbatas pada, future FX dan opsi pada future FX. Pemberitahuan Penyelesaian Gugatan Kelompok (“Pemberitahuan”) yang menyertai Bukti Gugatan dan Pembebasan (“Formulir Gugatan”) berisi definisi beberapa istilah yang ditetapkan (yang ditunjukkan dengan huruf kapital di awal istilah) yang digunakan di Formulir Gugatan ini.

Jika Anda adalah salah satu anggota Kelompok Penyelesaian, agar Anda dapat menerima pembayaran apa pun dari Penyelesaian, Anda harus melengkapi dan mengirimkan Formulir Gugatan ini. Versi elektronik Formulir Gugatan tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com (Situs Web Penyelesaian), yang dikelola oleh Administrator Gugatan, GCG. Formulir Gugatan Anda harus dikirim kepada Administrator Gugatan dengan cap pos paling lambat tanggal 22 Maret 2018 atau dikirim secara online sebelum pukul 23.59 waktu Bagian Timur Amerika pada 22 Maret 2018. Penyerahan Formulir Gugatan ini tidak memastikan bahwa Anda akan menerima pembayaran dari Penyelesaian. Formulir Gugatan terpisah harus diserahkan untuk masing-masing entitas hukum dalam struktur perusahaan.

Harus Berstempel Pos atau Dikirim Secara Elektronik

Paling Lambat 22 Maret 2018



DAFTAR ISI BAGIAN A – IDENTIFIKASI PENUNTUT .........................................................................................................................3

BAGIAN B – INFORMASI UMUM .................................................................................................................................4

BAGIAN C – PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GUGATAN & OPSI PENUNTUT 1 & 2 ......................................................6

BAGIAN D – PERSYARATAN DOKUMENTASI UNTUK PENGGUGAT YANG MEMILIH OPSI 2 DAN/ATAU TERGUGAT YANG PERNAH BERTRANSAKSI ATAS INSTRUMEN YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA FX ...................... 10

BAGIAN E – PERSYARATAN DOKUMENTASI TAMBAHAN UNTUK PENGGUGAT YANG PERNAH MELAKUKAN TRANSAKSI ATAS INSTRUMEN YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA FX ................................................... 11

BAGIAN F – PEMILIHAN PEMBAYARAN ..................................................................................................................... 12

BAGIAN G – PERNYATAAN & TANDA TANGAN .......................................................................................................... 13

BAGIAN H – DAFTAR PERIKSA TERKAIT DENGAN FORMULIR GUGATAN ..................................................................... 15



BAGIAN A – IDENTIFIKASI PENUNTUT

Administrator Gugatan akan menggunakan informasi ini untuk melakukan komunikasi terkait dengan Formulir Gugatan ini. Jika informasi ini berubah, beri tahu Administrator Gugatan secara tertulis. Jika Anda adalah wakil, eksekutor, administrator, pengampu, atau kandidat lainnya yang melengkapi dan menandatangani Formulir Gugatan ini atas nama Penuntut, Anda harus melampirkan dokumen yang menunjukkan bahwa Anda memiliki wewenang untuk bertindak atas nama Penuntut (lihat Bagian C.4 Formulir Gugatan di bawah ini).

Bagian 1 – Informasi Penuntut

Nama Penuntut:

Alamat Rumah:

Kota:

Negara Bagian/Provinsi/Wilayah:

Kode Pos (selain AS):

Kode Pos (AS):

-

Negara:

4 Digit terakhir ID Pajak dan Negara Domisili (Untuk sebagian besar Penuntut di AS, ID Pajak adalah 4 digit terakhir nomor jaminan sosial, nomor

identifikasi karyawan, atau nomor pokok wajib pajak. Untuk penuntut yang tidak berada di AS, masukkan 4 digit terakhir nomor identifikasi sejenis yang dikeluarkan oleh pemerintah.

ID Pajak Negara Domisili

Nomor Telepon:

Alamat Email (Jika Anda memberikan alamat email, artinya Anda memberikan wewenang kepada Administrator Gugatan untuk menggunakannya dengan tujuan

memberi Anda informasi terkait dengan gugatan ini.):

Bagian 2 – Informasi Tentang Wakil Resmi

Nama Orang yang Anda Inginkan untuk Dihubungi oleh Administrator Gugatan Terkait Gugatan Ini (jika berbeda dari Nama

Penuntut yang tercantum di atas):

Nomor Telepon:

Alamat Email (Jika Anda memberikan alamat email, artinya Anda memberikan wewenang kepada Administrator Gugatan untuk menggunakannya dengan tujuan

memberi Anda informasi terkait dengan gugatan ini.):



BAGIAN B – INFORMASI UMUM

1. Penting bagi Anda untuk membaca Pemberitahuan yang disertakan dalam Formulir Gugatan ini. Pemberitahuan dan Rencana Distribusi berisi:

a. Perjanjian Penyelesaian yang diajukan, yang, jika mendapatkan persetujuan akhir dari Pengadilan, akan menyelesaikan gugatan perwakilan kelompok yang berjudul In re Foreign Exchange Benchmark Rates Antitrust Litigation (Dalam kasus hukum Litigasi Antitrust Kurs Benchmark Valuta Asing), No. 1:13-cv-07789-LGS (S.D.N.Y.), terkait dengan Bank of America Corporation, Bank of America, N.A., dan Merrill Lynch, Pierce, Fenner & Smith Incorporated (“Bank of America”); Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ, Ltd. (“BTMU”); Barclays Bank PLC dan Barclays Capital Inc. (“Barclays”); BNP Paribas Group, BNP Paribas North America Inc., BNP Paribas Securities Corp., dan BNP Prime Brokerage, Inc. (“BNP Paribas”); Citigroup Inc., Citibank, N.A., Citicorp, dan Citigroup Global Markets Inc. (“Citigroup”); Deutsche Bank AG dan Deutsche Bank Securities Inc. (“Deutsche Bank”); The Goldman Sachs Group, Inc. dan Goldman, Sachs & Co. (“Goldman Sachs”); HSBC Holdings PLC, HSBC Bank PLC, HSBC North America Holdings Inc., HSBC Bank USA, N.A., dan HSBC Securities (USA) Inc. (“HSBC”); JPMorgan Chase & Co. dan J PMorgan Chase Bank, N.A. (“JPMorgan”); Morgan Stanley, Morgan Stanley & Co., LLC, dan Morgan Stanley & Co., International plc (“Morgan Stanley”); RBC Capital Markets, LLC (“RBC”); The Royal Bank of Scotland Group PLC, The Royal Bank of Scotland PLC, dan RBS Securities Inc. (“RBS”); Société Générale (“Soc Gen”); Standard Chartered Bank (“Standard Chartered”); dan UBS AG, UBS Group AG, dan UBS Securities LLC (“UBS”) (secara keseluruhan disebut “Tergugat yang Melakukan Penyelesaian”).

b. Pembayaran diberikan oleh Tergugat yang Melakukan Penyelesaian untuk menyelesaikan gugatan terhadap mereka, termasuk pembayaran uang sebesar $2.310.275.000 sebagai dana penyelesaian.

c. Bagaimana Anggota Kelompok akan terpengaruh dengan Perjanjian Penyelesaian, jika perjanjian tersebut mendapatkan persetujuan akhir dari Pengadilan.

d. Cara mendistribusikan Dana Penyelesaian Bersih, jika Pengadilan memberikan persetujuan akhir terhadap Perjanjian Penyelesaian dan Rencana Distribusi.

Tergugat yang Melakukan Penyelesaian telah menyelesaikan gugatan yang diajukan dalam Gugatan Kelompok yang menuduh bahwa Tergugat yang Melakukan Penyelesaian, bersama Credit Suisse Group AG, Credit Suisse AG, dan Credit Suisse Securities (USA) LLC (“Credit Suisse” atau “Non-Settling Defendant”), melakukan konspirasi untuk menetapkan harga di pasar FX yang melanggar Bagian 1 dan 3 Sherman Antitrust Act, 15 U.S.C. §§1, 3, dan memanipulasi pasar FX yang melanggar Commodity Exchange Act, 7 U.S.C. §§1, dan seterusnya. Tergugat menolak bahwa tuduhan yang dibuat terhadap mereka dalam Gugatan Kelompok memiliki alasan yang sah.

2. Gugatan Kelompok ini berlanjut terhadap Tergugat yang Tidak Melakukan Penyelesaian. Penting untuk diketahui bahwa Anda dapat menjadi Anggota Kelompok jika, antara tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, Anda melakukan transaksi atas Instrumen FX yang memenuhi syarat secara langsung dengan Tergugat yang Melakukan Penyelesaian atau Tergugat yang Tidak Melakukan Penyelesaian atau jika Anda melakukan transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX yang memenuhi syarat.

3. Pengadilan sebagai langkah awal telah menyatakan dua Kelompok Penyelesaian dalam Gugatan Kelompok ini:

Kelompok Penyelesaian Langsung terdiri atas setiap Orang yang, antara tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, menyetujui transaksi atas satu atau beberapa Instrumen FX secara langsung dengan satu Tergugat, induk langsung atau tidak langsung, anak perusahaan, atau divisi Tergugat, Pihak yang Dibebaskan, atau ko-konspirator apabila Orang tersebut berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar Amerika Serikat atau wilayahnya, melakukan transaksi satu atau beberapa Instrumen FX di Amerika Serikat atau wilayahnya.

Kelompok Penyelesaian Bursa Saja terdiri atas setiap Orang yang, antara tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, ikut serta bertransaksi dalam satu atau beberapa Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX apabila Orang tersebut berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar



Amerika Serikat atau wilayahnya, ikut serta dalam Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX di bursa AS. Yang dikecualikan dari Kelompok Penyelesaian Bursa Saja adalah Orang-orang yang memenuhi kriteria untuk menjadi anggota Kelompok Penyelesaian Langsung.

Istilah “Pihak yang Dibebaskan”, “Instrumen FX”, dan “Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX” didefinisikan di setiap Perjanjian Penyelesaian, semuanya tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com.

4. Yang dikecualikan dari Kelompok Penyelesaian Sengketa adalah: (a) Tergugat yang disebutkan dalam Tuntutan dan ko-konspirator mereka; (b) pejabat dan direktur eksekutif pada setiap Tergugat atau ko-konspirator; (c) semua entitas yang hak pengendaliannya dimiliki atau pernah dimiliki oleh Tergugat atau ko-konspirator; (d) anggota keluarga inti Tergugat atau ko-konspirator; dan (e) perwakilan hukum, ahli waris, penerus, atau yang ditunjuk oleh pihak yang dikecualikan tersebut. Selain itu, yang juga dikecualikan dari Kelompok Penyelesaian adalah setiap orang atau entitas yang mengecualikan dirinya dengan mengajukan permohonan pengecualian secara tepat waktu sesuai persyaratan yang diatur dalam Pemberitahuan.

5. Dengan menandatangani dan mengirimkan Formulir Gugatan ini, berarti Anda mengakui bahwa Anda telah membaca Pemberitahuan, termasuk ketentuan pembebasan yang dijelaskan dalam Pemberitahuan dan tercantum dalam Perjanjian Penyelesaian.



BAGIAN C – PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GUGATAN & OPSI PENUNTUT 1 & 2

****Jika Anda memilih untuk mengajukan tuntutan, maka Anda menyetujui pengungkapan, melepaskan semua perlindungan yang diberikan oleh kerahasiaan bank, undang-undang privasi data, atau perlindungan kerahasiaan serupa yang berlaku mengenai, dan menginstruksikan Tergugat yang Melakukan Penyelesaian yang relevan untuk mengungkapkan informasi dan data transaksi Anda terkait perdagangan atas Instrumen FX dengan satu Tergugat yang Melakukan Penyelesaian atau lebih dan perdagangan atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX sejak 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015 untuk digunakan dalam proses administrasi gugatan. Jika berlaku, berarti

Anda lebih lanjut menyetujui perilisan setiap dan semua dokumen yang menunjukkan transaksi atau kepemilikan atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX yang Anda lakukan sejak 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, yang

mungkin diperoleh dari pihak ketiga, termasuk namun tidak terbatas pada, firma pialang, FCM, Chicago Mercantile Exchange (“CME”), dan Intercontinental Exchange Inc. (“ICE”) untuk digunakan dalam proses

administrasi gugatan.****

1. Agar memenuhi syarat untuk menerima pembayaran dari Penyelesaian, Anda harus menyerahkan Formulir Gugatan. Agar dianggap tepat waktu, Formulir Gugatan Anda harus dikirim kepada Administrator Gugatan dengan cap pos paling lambat tanggal 22 Maret 2018 atau dikirim secara online sebelum pukul 23.59 waktu Bagian Timur Amerika pada 22 Maret 2018.

a. Untuk mengirim Formulir Gugatan secara elektronik, kunjungi www.FXAntitrustSettlement.com untuk melihat petunjuk selengkapnya.

b. Untuk mengajukan Formulir Gugatan melalui pos, kirim Formulir Gugatan lengkap ke GCG, Administrator Gugatan, dengan alamat sebagai berikut:

Melalui Pos In re Foreign Exchange Benchmark Rates

Antitrust Litigation c/o GCG P.O. Box 10239 Dublin, OH 43017-5739 USA

Via Kurir Kilat Esok Sampai In re Foreign Exchange Benchmark Rates

Antitrust Litigation c/o GCG 5151 Blazer Parkway, Suite A Dublin, OH 43017-9306 USA

2. Formulir Gugatan terpisah harus diserahkan untuk masing-masing entitas hukum. Dan sebaliknya, satu Formulir

Gugatan harus dikirim atas nama satu entitas hukum. Penuntut yang memilih Opsi 2 (Opsi Gugatan Berdokumen) harus menyertakan semua data dan dokumen yang diperlukan di Bagian D, dan jika berlaku, Bagian E Formulir Gugatan, dibuat oleh entitas hukum yang menyerahkan Formulir Gugatan, tidak peduli berapa pun akun yang dimiliki oleh entitas tersebut (msl., perusahaan yang memiliki beberapa akun harus menyertakan semua transaksi yang dilakukan pada semua akun dalam satu Formulir Gugatan).

3. Wakil, eksekutor, administrator, pengampu, atau kandidat lainnya yang melengkapi dan menandatangani Formulir Gugatan ini atas nama Penuntut juga harus menyerahkan:

a. Keterangan tentang kapasitas mereka saat bertindak (diperlukan dokumen pendukung);

b. Nama, nomor akun, empat digit terakhir nomor jaminan sosial, nomor identifikasi karyawan, atau nomor pokok wajib pajak (atau untuk Penuntut yang tidak berdomisili di AS, nomor induk nasional sejenis yang dikeluarkan oleh pemerintah), alamat, dan nomor telepon atas nama orang atau entitas yang mereka wakili; dan

c. Bukti kewenangan mereka untuk mengikatkan seseorang atau entitas yang mereka wakili. Kewenangan untuk melengkapi dan menandatangani Formulir Gugatan tidak dapat ditetapkan oleh pialang yang menunjukkan bahwa hanya mereka yang memiliki kewenangan kebebasan untuk berdagang menggunakan akun orang lain.



4. Dengan mengajukan Formulir Gugatan yang ditandatangani, berarti Anda akan menyatakan bahwa Anda adalah anggota salah satu Kelompok Penyelesaian karena Anda:

a. Melakukan transaksi satu atau beberapa Instrumen FX secara langsung dengan Tergugat, induk langsung maupun tidak langsung, anak perusahaan, atau divisi Tergugat, Pihak yang Dibebaskan, atau ko-konspirator, jika Anda berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar Amerika Serikat atau wilayahnya, Anda melakukan transaksi satu atau beberapa Instrumen FX di Amerika Serikat atau wilayahnya selama periode antara 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015;

DAN/ATAU

b. Bertransaksi satu atau beberapa Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, jika Anda berdomisili di Amerika Serikat atau wilayahnya atau, jika berdomisili di luar Amerika Serikat atau wilayahnya, ikut serta bertransaksi satu atau beberapa Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX di bursa AS antara 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, dan Anda bukan anggota dari Kelompok Penyelesaian Langsung.

5. Dengan menyerahkan Formulir Gugatan yang ditandatangani, Anda akan bersumpah bahwa pernyataan yang terkandung di dalamnya adalah benar dan, bila perlu, data dan dokumen yang dilampirkan di dalamnya asli, dengan tunduk pada hukuman sumpah palsu berdasarkan undang-undang Amerika Serikat. Gugatan akan ditolak jika terdapat pernyataan yang salah atau data yang diserahkan adalah dokumen tiruan atau palsu dan Anda dapat dikenai liabilitas perdata atau tuntutan pidana.

6. Penyerahan Formulir Gugatan ini tidak menjamin bahwa Anda akan menerima pembayaran dari Penyelesaian. Distribusi Dana Penyelesaian Bersih akan diatur dengan Rencana Distribusi, jika disetujui oleh Pengadilan, atau dengan rencana distribusi lain semacamnya seperti yang disetujui Pengadilan.

7. Jika Anda memiliki pertanyaan terkait Formulir Gugatan, atau memerlukan tambahan Formulir Gugatan atau Pemberitahuan, Anda dapat menghubungi Administrator Gugatan.

8. Kecuali jika Anda menyerahkan Permohonan Pengecualian sah yang diterima paling lambat 7 Februari 2018, semua orang yang memenuhi definisi salah satu Kelompok Penyelesaian akan terikat oleh ketentuan Putusan Akhir dan Peraturan yang disetujui dalam Gugatan Kelompok sehubungan dengan Perjanjian Penyelesaian, terlepas dari apakah Anggota Kelompok Penyelesaian mengirimkan Formulir Gugatan atau tidak. Jika Anda ingin mengecualikan diri dari Penyelesaian, lihat Pemberitahuan untuk mengetahui petunjuk selengkapnya.

9. Pilih Opsi 1 atau 2 di bawah ini. Opsi tersebut dijelaskan di bawah ini.



Opsi 1: Perkiraan Gugatan

Saya memilih Opsi 1, jumlah pembayaran ditetapkan oleh tinjauan yang dilakukan Administrator Gugatan atas data transaksi yang dikirimkan oleh Tergugat yang Melakukan Penyelesaian. * †

Jika Anda memilih Opsi 1, ingat hal berikut:

• Ini adalah ringkasan Opsi 1. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Pemberitahuan dan Rencana Distribusi yang tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com.

• Jika Anda adalah Anggota Kelompok Penyelesaian yang memenuhi syarat, Anda akan menerima sejumlah pembayaran yang ditetapkan berdasarkan tinjauan Administrator Gugatan atas data transaksi yang diserahkan oleh Tergugat yang Melakukan Penyelesaian. Administrator Gugatan akan memperkirakan jumlah volume transaksi Anda atas Instrumen FX† dengan: (a) mengekstrak volume transaksi Anda dari data yang diberikan oleh Tergugat yang Melakukan Penyelesaian; (b) memproyeksikan volume transaksi untuk jangka waktu selama data transaksi tidak tersedia dari Tergugat yang Melakukan Penyelesaian; dan (c) memproyeksikan volume transaksi Anda untuk perdagangan dengan Tergugat yang Tidak Melakukan Penyelesaian yang data transaksinya tidak tersedia.*

• Jika transaksi Anda tersedia dalam data yang dikirim oleh Tergugat yang Melakukan Penyelesaian, Anda tidak diharuskan mengirim catatan apa pun dari transaksi Anda kepada Administrator Gugatan, kecuali jika Anda ingin menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX† atau memilih untuk melanjutkan dengan Opsi 2 setelah menerima perkiraan Administrator Gugatan.

• Jika Anda melakukan perdagangan menggunakan pialang utama atau meminta manajer aset/investasi melakukan perdagangan atas nama Anda, sebaiknya pilih Opsi 2 karena ketentuan penamaan dalam data Tergugat yang Melakukan Penyelesaian mungkin tidak mendukung Administrator Gugatan dalam mengidentifikasi semua volume transaksi Anda yang memenuhi syarat karena perdagangan mungkin tampak atas nama entitas yang menjalankan (yakni pialang atau manajer), bukan atas nama Anda. Jika Anda melakukan perdagangan di jaringan komunikasi elektronik (“ECN”) yang tidak selalu mengungkapkan identitas mitra pengimbang, sebaiknya pilih Opsi 2 karena, sejauh Anda melakukan perdagangan dengan Tergugat, identitas Anda mungkin juga anonim bagi mereka. Oleh karena itu, perdagangan tersebut mungkin tidak dapat diidentifikasi dalam data Tergugat yang Melakukan Penyelesaian. Opsi 2 akan memungkinkan sebagian perdagangan ECN anonim Anda digugat.

• Administrator Gugatan akan mengkonfirmasi penerimaan Formulir Gugatan Anda dengan mengirim “Konfirmasi Penerimaan Gugatan”, yang juga akan memberitahukan langkah-langkah penting berikutnya untuk gugatan Anda.

• Pada 1 April 2018, Administrator Gugatan akan memulai penyebaran “Pemberitahuan Penilaian Gugatan” kepada Penuntut, yang akan berisi informasi tentang gugatan Anda. Pada saat itu, Anda harus menerima perkiraan Administrator Gugatan tanpa mengubah atau melanjutkan gugatan Anda dengan Opsi 2 (Opsi Gugatan Dilengkapi Dokumen). Anda tidak dapat melengkapi perkiraan Administrator Gugatan menurut Opsi 1 dengan dokumen Anda. Jika Anda memutuskan untuk melanjutkan gugatan dengan Opsi 2, maka Anda akan diminta menyerahkan dokumen yang diperlukan pada Bagian D, dan jika berlaku, Bagian E pada Formulir Gugatan dalam waktu 30 hari setelah diterbitkannya Pemberitahuan Penilaian Gugatan.

• Anda dapat secara elektronik mengirimkan gugatan Anda dengan Opsi 1 di www.FXAntitrustSettlement.com, menggunakan Nomor Gugatan dan Nomor Kontrol yang tercetak di bagian depan Formulir Gugatan ini.

* Penuntut yang pernah bertransaksi hanya dengan Tergugat yang Tidak Melakukan Penyelesaian harus mengajukan gugatan dengan Opsi 2. † Jika Anda ingin menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, Anda harus mengirim kelengkapan berikut secara elektronik: (a) data transaksi Anda, sebagaimana diperlukan di Bagian D pada Formulir Gugatan, menggunakan templat data elektronik, yang tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com; (b) dokumen transaksi seperti itu, sebagaimana diharuskan di Bagian D Formulir Gugatan; dan (c) informasi tambahan yang diminta di Bagian E Formulir Gugatan. Transaksi yang memenuhi syarat semacam itu, seperti yang ditetapkan oleh Administrator Gugatan, akan ditambahkan ke perkiraan yang dicatat di atas.

FORMULIR GUGATAN ANDA HARUS DICAP POS PALING LAMBAT TANGGAL 22 MARET 2018 ATAU DIKIRIM SECARA ONLINE SEBELUM PUKUL 23.59 WAKTU BAGIAN TIMUR AMERIKA PADA 22 MARET 2018.



Opsi 2: Gugatan Berdokumen

Saya memilih Opsi 2, jumlah pembayaran yang ditetapkan berdasarkan tinjauan Administrator Gugatan atas data transaksi saya. Saya akan secara elektronik menyerahkan data dan dokumen yang diperlukan, seperti yang dijelaskan di Bagian D, kepada Administrator Gugatan. Jika menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, saya juga akan menyerahkan informasi tambahan sebagaimana diminta pada Bagian E.

Jika Anda memilih Opsi 2, ingat hal berikut:

• Ini adalah ringkasan Opsi 2. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Pemberitahuan dan Rencana Distribusi yang tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com.

• Jika Anda adalah Anggota Kelompok Penyelesaian yang memenuhi syarat, Anda akan menerima sejumlah pembayaran yang ditetapkan berdasarkan tinjauan Administrator Gugatan atas data transaksi dan dokumen yang Anda kirim.

• Jika Anda memilih Opsi 2, Anda harus menyertakan: (a) data transaksi Anda, sebagaimana diperlukan di Bagian D Formulir Gugatan, dengan menggunakan templat data elektronik, yang tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com; (b) dokumen transaksi tersebut, sebagaimana diperlukan di Bagian D Formulir Gugatan; dan (c) jika Anda menggugat Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, informasi tambahan yang diminta di Bagian E pada Formulir Gugatan.

• Jika Anda melakukan perdagangan menggunakan pialang utama atau meminta manajer aset/investasi melakukan perdagangan atas nama Anda, sebaiknya pilih Opsi 2 karena ketentuan penamaan dalam data Tergugat yang Melakukan Penyelesaian mungkin tidak mendukung Administrator Gugatan dalam mengidentifikasi semua volume transaksi Anda yang memenuhi syarat karena perdagangan mungkin tampak atas nama entitas yang menjalankan (yakni pialang atau manajer), bukan atas nama Anda. Jika Anda melakukan perdagangan di jaringan komunikasi elektronik (“ECN”) yang tidak selalu mengungkapkan identitas mitra pengimbang, sebaiknya pilih Opsi 2 karena, sejauh Anda melakukan perdagangan dengan Tergugat, identitas Anda mungkin juga anonim bagi mereka. Oleh karena itu, perdagangan tersebut mungkin tidak dapat diidentifikasi dalam data Tergugat yang Melakukan Penyelesaian. Opsi 2 akan memungkinkan sebagian perdagangan ECN anonim Anda digugat.

• Administrator Gugatan akan mengkonfirmasi penerimaan Formulir Gugatan Anda dengan mengirim “Konfirmasi Penerimaan Gugatan”, yang juga akan memberitahukan langkah-langkah penting berikutnya untuk gugatan Anda.

• Pada 1 April 2017, Administrator Gugatan akan memulai penyebaran “Pemberitahuan Penilaian Gugatan” kepada Penuntut, yang akan berisi informasi tentang gugatan Anda. Pada saat itu, Anda harus menerima perkiraan Administrator Gugatan, memenuhi segala kekurangan yang diberitahukan oleh Administrator Gugatan, atau Anda dapat melanjutkan gugatan dengan Opsi 1 (Perkiraan Opsi Gugatan). Anda tidak dapat melengkapi perkiraan Administrator Gugatan menurut Opsi 1 dengan dokumen Anda. Jika Anda memutuskan untuk melanjutkan gugatan dengan Opsi 1, maka Anda akan diminta melakukannya dalam waktu 30 hari setelah diterbitkannya Pemberitahuan Penilaian Gugatan.

• Petunjuk pengiriman Gugatan Opsi 2 Anda tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com.

FORMULIR GUGATAN ANDA HARUS DICAP POS PALING LAMBAT TANGGAL 22 MARET 2018 ATAU DIKIRIM SECARA ONLINE SEBELUM PUKUL 23.59 WAKTU BAGIAN TIMUR AMERIKA PADA 22 MARET 2018.



BAGIAN D – PERSYARATAN DOKUMENTASI UNTUK PENGGUGAT YANG MEMILIH OPSI 2 DAN/ATAU TERGUGAT YANG PERNAH BERTRANSAKSI ATAS INSTRUMEN YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA FX

Penuntut yang memilih Opsi 2 dan/atau Penuntut yang menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX berdasarkan Opsi 1 atau 2 harus menyerahkan data dan dokumen yang diperlukan secara elektronik di www.FXAntitrustSettlement.com. Persyaratan data dan dokumen untuk Penuntut tersebut adalah sebagai berikut:

1. PENYERAHAN DATA TRANSAKSI SECARA ELEKTRONIK

Data harus secara elektronik diserahkan dalam bentuk templat data elektronik, yang tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com. Penuntut yang memilih Opsi 2 harus menyerahkan semua:

a. Transaksi FX yang disetujui secara langsung dengan Tergugat, termasuk namun tidak terbatas pada transaksi spot FX, forward FX, swap FX, opsi FX tanpa melalui bursa (OTC), atau transaksi FX lainnya yang nilai perdagangan atau penyelesaiannya terkait dengan kurs FX (Instrumen FX).

b. Transaksi FX yang tercantum untuk perdagangan melalui bursa, termasuk namun tidak terbatas pada, future FX dan opsi future FX (Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX).

Tergugat adalah: Bank of America, Barclays, BNP Paribas, BTMU, Citigroup, Credit Suisse, Deutsche Bank, Goldman Sachs, HSBC, JPMorgan, Morgan Stanley, RBC, RBS, Soc Gen, Standard Chartered, dan UBS.

Periode Kelompok Penyelesaian tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015.

2. PENYERAHAN DOKUMEN TRANSAKSI SECARA ELEKTRONIK

Selain itu, Penuntut yang memilih Opsi 2 perlu menyerahkan dokumen transaksi secara elektronik dari transaksi-transaksi yang mereka serahkan berdasarkan persyaratan 1, di atas. Dokumen harus dari satu atau beberapa sumber berikut ini:

a. Konfirmasi bank dengan perdagangan individu;

b. Laporan atau pernyataan transaksi dari Bank;

c. Laporan atau pernyataan transaksi tempat perdagangan;

d. Laporan atau pernyataan broker utama;

e. Laporan atau pernyataan Pengampu;

f. Laporan transaksi akun harian atau bulanan; atau

g. Dokumen lainnya yang membuktikan transaksi atas Instrumen FX dan/atau Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX.

3. INFORMASI TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN UNTUK INSTRUMEN YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA FX

Selain persyaratan dokumen di opsi 1 dan 2 di atas, Penuntut yang menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX dengan Opsi 1 atau Opsi 2 harus melengkapi persyaratan dokumen tambahan yang diatur di Bagian E Formulir Gugatan. Penuntut yang tidak menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX tidak perlu melengkapi Bagian E Formulir Gugatan.

JANGAN SERAHKAN DOKUMENTASI ATAU CATATAN ASLI. ADMINISTRATOR GUGATAN TIDAK DAPAT MENGEMBALIKAN DOKUMEN ATAU CATATAN INI KEPADA ANDA.

Perlu diketahui bahwa Penuntut yang memilih Opsi 1 (Opsi Perkiraan Gugatan) tidak perlu menyerahkan data atau dokumen yang membuktikan transaksi dalam kategori perdagangan yang diperlukan. Jika Anda Memilih Opsi 1 dan Anda ingin menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, namun, Anda harus secara elektronik menyerahkan data transaksi dan dokumen pendukung yang membuktikan transaksi Anda atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, seperti yang diperlukan di Bagian D dan E Formulir Gugatan. Petunjuk penyerahan gugatan secara elektronik tersedia di www.FXAntitrustSettlement.com.



BAGIAN E – PERSYARATAN DOKUMENTASI TAMBAHAN UNTUK PENGGUGAT YANG PERNAH MELAKUKAN TRANSAKSI ATAS INSTRUMEN YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA FX

Jika, selama periode dari tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, Anda pernah melakukan transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, berikan informasi berikut.

1. DAFTAR SEMUA MERCHANT KOMISI FUTURE

Daftar semua merchant komisi future (“FCM”) pada akun yang Anda kelola di mana Anda memperdagangkan atau memegang Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX selama periode dari tanggal 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. DAFTAR NAMA DAN NOMOR AKUN

Cantumkan semua nama dan nomor akun untuk masing-masing FCM yang Anda tulis pada nomor 1 di atas tempat Anda memperdagangkan atau memegang Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX selama periode 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

****Jika Anda memilih untuk mengajukan gugatan untuk Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, berarti Anda menyetujui perilisan setiap dan semua dokumen yang menggambarkan transaksi atau kepemilikan atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX yang Anda lakukan sejak 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, yang mungkin diperoleh dari pihak ketiga, termasuk namun tidak terbatas pada, firma pialang, FCM, CME, dan ICE untuk digunakan dalam proses administrasi gugatan. Dengan menandatangani Formulir Gugatan ini, Anda mengizinkan Administrator Gugatan dan Penasihat Hukum Kelompok untuk: (a) meminta informasi yang relevan dari pihak ketiga, termasuk namun tidak terbatas pada, firma pialang, FCM, CME, dan ICE, tentang akun dan perdagangan Anda untuk menghitung pembayaran kepada Anda dari Penyelesaian; dan (b) membuka, untuk semua akun yang Anda miliki atau kendalikan, informasi akun Anda dalam data perdagangan yang dikelola oleh CME atau ICE yang terkait dengan transaksi dan kepemilikan Anda atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX yang Anda lakukan sejak 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015.****



BAGIAN F – PEMILIHAN PEMBAYARAN

Pilih satu opsi:

Saya memilih untuk dibayar dengan cek. Jika Anda memilih metode pembayaran ini dan gugatan Anda sah dan tepat waktu, cek akan dikirimkan via pos ke alamat yang telah Anda cantumkan di Bagian A Formulir Gugatan. Jika informasi alamat Anda berubah, beri tahu Administrator Gugatan secara tertulis.

Saya memilih untuk dibayar melalui transfer uang ke bank di Amerika Serikat.

Jika Anda memilih metode pembayaran ini, Formulir Pemilihan Pembayaran akan dikirimkan via pos (atau dikirim melalui email) ke alamat yang telah Anda cantumkan di Bagian A Formulir Gugatan. Jika informasi alamat Anda berubah, beri tahu Administrator Gugatan secara tertulis.

Saya memilih untuk dibayar melalui transfer uang ke bank di luar Amerika Serikat yang berlokasi di

________________________ (nama negara). Jika Anda memilih metode pembayaran ini, Formulir Pemilihan Pembayaran akan dikirimkan via pos (atau dikirim melalui email) ke alamat yang telah Anda cantumkan di Bagian A Formulir Gugatan. Jika informasi alamat Anda berubah, beri tahu Administrator Gugatan secara tertulis.



Bagian G – Pernyataan & Tanda Tangan

BAGIAN 1 – PERNYATAAN

DENGAN MENANDATANGANI DAN MENYERAHKAN FORMULIR GUGATAN INI, PENUNTUT ATAU WAKIL RESMI PENUNTUT MENYATAKAN SEBAGAI BERIKUT:

1. Saya (kami) telah membaca Pemberitahuan dan Formulir Gugatan, termasuk deskripsi pelepasan tuntutan

yang diberikan pada Perjanjian Penyelesaian;

2. Penuntut adalah anggota dari salah satu Kelompok Penyelesaian (sebagaimana didefinisikan di Pemberitahuan) dan bukan salah satu individu atau entitas yang dikecualikan dari Kelompok Penyelesaian (sebagaimana didefinisikan di Pemberitahuan);

3. Penuntut belum menyerahkan Permohonan Pengecualian (sebagaimana didefinisikan di Pemberitahuan);

4. Penuntut terlibat dalam Instrumen FX dengan satu Tergugat atau lebih; Pihak yang Dibebaskan; induk langsung atau tidak langsung, anak perusahaan, atau divisi Tergugat; atau ko-konspirator, dan/atau Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX yang dinyatakan dalam Formulir Gugatan ini, dan jika berlaku, dalam data dan dokumen yang terlampir pada Formulir Gugatan, dan belum menetapkan gugatan terhadap Pihak yang Dibebaskan kepada pihak lain;

5. Penuntut belum menyerahkan gugatan mana pun lainnya yang mencakup transaksi yang sama dan mengetahui bahwa tidak ada seorang pun yang telah melakukan hal tersebut atas namanya;

6. Penuntut menyerahkan kepada yurisdiksi pengadilan terkait dengan gugatannya dan berkeinginan untuk melakukan pembebasan yang diatur dalam Putusan Akhir dan Peraturan Pembebasan yang mungkin disetujui dalam Gugatan Kelompok;

7. Saya (kami) setuju untuk memberikan informasi tambahan terkait Formulir Gugatan ini sebagaimana diperlukan oleh Administrator Gugatan atau Pengadilan; dan

8. Saya (kami) menyatakan bahwa Penuntut akan terikat oleh dan tunduk pada persyaratan semua Putusan Akhir dan Peraturan Pembebasan yang mungkin disertakan dalam Gugatan Kelompok.

BAGIAN 2 – TANDA TANGAN

BACA PEMBEBASAN, IZIN PENGUNGKAPAN, DAN SERTIFIKASI, LALU TANDA TANGAN DI BAWAH INI. Saya (kami) menyatakan bahwa, mulai Tanggal Berlaku Penyelesaian, menurut ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Penyelesaian, saya (kami) dianggap memiliki, dan berdasarkan pemberlakuan hukum dan Putusan Akhir serta Perintah Pembebasan, sepenuhnya, akhirnya, dan selamanya mengecualikan, membebaskan, melepaskan, dan menggugurkan semua Gugatan yang Dilepaskan (sebagaimana dijelaskan dalam Perjanjian Penyelesaian), dan selamanya dilarang untuk menuntut salah satu, beberapa, atau semua Gugatan yang Dilepaskan terhadap semua Pihak yang Dibebaskan (sebagaimana dijelaskan dalam Perjanjian Penyelesaian).

Dengan mengajukan Formulir Gugatan ini, saya (kami) menyetujui pengungkapan, melepaskan semua perlindungan yang diberikan oleh kerahasiaan bank, undang-undang privasi data, atau perlindungan kerahasiaan serupa yang berlaku mengenai, dan menginstruksikan Tergugat yang Melakukan Penyelesaian yang relevan untuk mengungkapkan informasi dan data transaksi saya (kami) terkait perdagangan atas Instrumen FX saya (kami) dengan satu Tergugat yang Melakukan Penyelesaian atau lebih dan perdagangan atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX saya (kami) sejak 1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015 untuk digunakan dalam proses administrasi gugatan. Jika berlaku, saya (kami) melepaskan semua perlindungan yang diberikan oleh kerahasiaan bank, undang-undang privasi data, atau perlindungan kerahasiaan serupa yang berlaku mengenai, dan menyetujui pengungkapan setiap dan semua dokumen yang menunjukkan transaksi atau kepemilikan saya (kami) atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX sejak



1 Januari 2003 hingga 15 Desember 2015, yang mungkin diperoleh dari pihak ketiga, termasuk namun tidak terbatas pada firma pialang, FCM, CME, dan ICE, untuk digunakan dalam proses administrasi gugatan.

DI BAWAH HUKUM SUMPAH PALSU BERDASARKAN UNDANG-UNDANG AMERIKA SERIKAT, SAYA (KAMI) MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG SAYA (KAMI) SAMPAIKAN DALAM FORMULIR GUGATAN INI ADALAH BENAR, TEPAT, DAN LENGKAP DAN, JIKA BERLAKU, DATA DAN DOKUMEN YANG DISERAHKAN SEHUBUNGAN DENGAN FORMULIR GUGATAN INI ADALAH SALINAN YANG BENAR DAN DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Tanda Tangan Penuntut

Tanggal

Nama Lengkap Penuntut

Tanda Tangan Wakil Resmi yang Melengkapi Formulir Gugatan (jika ada)

Tanggal

Nama Lengkap Wakil Resmi yang Melengkapi Formulir Gugatan (jika ada)

Kapasitas Wakil Resmi (jika selain individu (misalnya, wakil, eksekutor, administrator, pengampu, atau kandidat lain))

FORMULIR GUGATAN ANDA HARUS DICAP POS PALING LAMBAT TANGGAL 22 MARET 2018 ATAU DIKIRIM SECARA

ONLINE SEBELUM PUKUL 23.59 WAKTU BAGIAN TIMUR AMERIKA PADA 22 MARET 2018. Anda harus mengetahui bahwa perlu waktu yang lama untuk sepenuhnya memproses semua Formulir Gugatan. Beri tahu Administrator Gugatan tentang perubahan alamat. Jika Anda mengubah nama, kirim pemberitahuan nama baru Anda secara tertulis kepada Administrator Gugatan.



Bagian H – Daftar Periksa Terkait Formulir Gugatan

1. Isi Bagian A – Identifikasi Penuntut.

2. Baca mengenai Gugatan Kelompok dan Penyelesaian di Bagian B – Informasi Umum.

3. Pilih Opsi 1 (Opsi Perkiraan Gugatan) atau Opsi 2 (Opsi Gugatan Berdokumen) di Bagian C.

4. Jika Anda mengajukan gugatan berdasarkan Opsi 2 (Opsi Gugatan Berdokumen) dan/atau menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, serahkan data transaksi dan dokumen pendukung sebagaimana diperlukan pada Bagian D.

5. Jika Anda menggugat transaksi atas Instrumen yang Diperdagangkan di Bursa FX, serahkan informasi tambahan sebagaimana diperlukan di Bagian E.

6. Jangan kirim dokumen atau catatan asli. Administrator Gugatan tidak dapat mengembalikan dokumen-dokumen ini kepada Anda.

7. Simpan salinan Formulir Gugatan yang telah dilengkapi serta semua data dan dokumen yang diserahkan berdasarkan Bagian D dan/atau E Formulir Gugatan sebagai arsip Anda.

8. Lengkapi Bagian F – Opsi Pembayaran.

9. Baca pernyataan, izin pengungkapan, dan tanda tangani Formulir Gugatan di Bagian G.

10. Administrator Gugatan akan mengkonfirmasi penerimaan Formulir Gugatan Anda dalam waktu 30 hari. Jika Anda tidak menerima konfirmasi dalam waktu 30 hari, hubungi Administrator Gugatan menggunakan informasi kontak yang disertakan dalam Formulir Gugatan ini.

11. Jika Alamat Anda berubah di masa mendatang, atau jika Formulir Gugatan dikirim ke alamat lama atau alamat yang salah, kirim pemberitahuan alamat baru Anda secara tertulis kepada Administrator Gugatan. Jika Anda mengubah nama, kirim pemberitahuan nama baru Anda secara tertulis kepada Administrator Gugatan.

12. Jika Anda memiliki pertanyaan atau masalah tentang gugatan, hubungi Administrator Gugatan menggunakan informasi kontak yang disertakan dalam Formulir Gugatan ini atau kunjungi www.FXAntitrustSettlement.com.

Harus Berstempel Pos atau Dikirim Secara Elektronik Paling Lambat Jika Anda adalah ......

Documents

Transcript of Harus Berstempel Pos atau Dikirim Secara Elektronik Paling Lambat Jika Anda adalah ......