LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI di RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N)

Stase Keperawatan Jiwa

oleh:

Christina Novarin, S. Kep.

NIM 102311101073KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jl. Kalimantan No.37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450 JemberASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI1.1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Halusinasi1.2 TINJAUAN TEORI

1.2.1 Pengertian

Halusianasi merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana terjadi pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi indra yang salah). Menurut Cook dan Fotain (1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan), sedangkan menurut Milson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan.1.2.2 Rentang Respon

Respon adaptif

Respon maladaptif

a. Pikiran logisa. distorsi pikirana. gangguan pikirb. Persepsi akuratb. ilusi

b. halusinasic. Emosi konsisten c. reaksi emosi> atau < c. sulit berespond. Perilaku seseuai

d. perilaku aneh/tidak biasad. perilaku disorganisasiGambar 1. Rentang respon Halusinasi (Stuart dan Laria,2001)

1.2.3 Perilaku yang berhubungan dengan HalusinasiTahap 1

a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuaib. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara

c. Gerakan mata yang cepat.

d. Respon verbal yang lambat

e. Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.

Tahap II

a. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.

b. Penyempitan kemampuan konsentrasi.

c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan relitas.

Tahap III

a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.

b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.

c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik

d. Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petinjuk.Tahap IV

a. Perilaku menyerang teror seperti panikb. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.

c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri atau katatonik.

d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.

e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

1.2.4 Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Faktor predisposisi

a. Faktor perkembanganJika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.b. Faktor sosiokultural

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan temoat klien yang dibesarkan.c. Faktor biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP).d. Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas.e. Faktor genetik

Gen apa yang berpengaruh dalam skozofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. Faktor Presipitasi Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntunan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.1.2.5 Clinical Pathways

1.2.6 Pengkajian yang diperlukan pada pasien dengan HalusinasiPedoman format pengkajian gangguan persepsi sensori: halusinasiPersepsi:

Halusinasi[ ] Pendengaran

[ ] Penglihatan [ ] Perabaan

[ ] Pengecapan

[ ] Penghidu

Jelaskan

Isi halusinasi: . Waktu terjadinya :. Frekuensi halusinasi :. Respon pasien: .Masalah keperawatan: .1.3 Penentuan Diagnosa1. Gangguan persepsi sensoria. Batasan karakteristik Menyendiri dalam ruangan

Tidak berkomunikasi dengan orang, menarik diri

Berbicara/ tertawa sendiri

Bersikap seperti mendengar sesuatu

Konsentrasi rendah

b. Tanda mayor

Adanya kerusakan dalam persepsi sensori, sehingga pasien merasa ada suara atau bayangan yang ada di dekatnya

c. Tanda minor

Dimensia

Adanya cidera kepala

Penggunaan miras dan pecandu obat-obatan.1.4 Perumusan Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi

1.5 Rencana Tindakan Keperawatan

1.5.1 Tujuan Keperawatan pada Pasien

a) Pasien dapat mengenal halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi dan hal-hal yang mempengaruhi halusinasi.b) Pasien dapat menjelaskan cara mengontrol halusinasi.c) Pasien dapat menghardik halusinasi.d) Pasien dapat berkomunikasi dan berkenalan dengan orang lain.e) Pasien dapat memasukan menghardik dalam jadwal latihannya sehari-hari.1.5.2 Tindakan Keperawatan pada Pasien

1. Membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien.1.5.3 Tujuan Keperawatan pada Keluarga

a) Keluarga dapat mengetahui keadaan yang dialami pasien.b) Keluarga dapat membantu pasien dalam melakukan interaksi dengan orang lain.c) Keluarga dapat memberikan dukungan pada pasien.d) Keluarga dapat membantu merawat pasien selama di rumah.e) Keluarga dapat memantau kegiatan dan perkembangan pasien selama di rumah.1.5.4 Tindakan Keperawatan pada Keluarga

a) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.b) Jelaskan pada keluarga tentang isolasi social yang dialami pasien.c) Jelaskan cara-cara merawat pasien dengan isolasi social.d) Bantu keluarga menyusun rencana kegiatan pasien di rumah.1.5.5 Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

Terapi aktivitas kelompok untuk pasien isolasi social adalah TAK sosialisasi yang terdiri dari:

a. Sesi I: memperkenalkan diri

b. Sesi II: berkenalan dengan anggota kelompok

c. Sesi III: bercakap-cakap dengan anggota kelompok lain

d. Sesi IV: menyampaikan dan membicarakan topic percakapan

e. Sesi V: menyampaikan dan membicarakan masalah pribadi

f. Sesi VI: bekerja sama dalam permainan sosialisasi kelompok

g. Sesi VII: menyampaikan pendapat

1.6 Daftar Pustaka

1. Carpenito, Lynda Juall & Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 10. Jakarta: EGC

2. Keliat, Budi Anna & Akemat. 2007. Model Praktek Keperawatan Jiwa Profesional. Jakarta: EGC

3. Hincliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan. Jakarta: EGC

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)ORIENTASI1. Salam Terapeutik

Selamat pagi?

2. Memperkenalkan Diri

Nama saya perawat N, Mas boleh memanggil saya N (sambil mengulurkan tangan untuk berjabat tangan). Nama Mas siapa? Dan ingin dipanggil dengan sebutan apa?

3. Membuka Pembicaraan dengan Topik Umum

Apakah saya mengganggu M? Apa yang sedang M lakukan hari ini?

4. Evaluasi/ Validasi Kontrak

Bagaimana perasaan M pagi ini?

Saya yang akan merawat M di ruangan hari ini dan saya akan membantu menyelesaikan masalah yang M hadapi.

a. Topik : Bagaimana kalau pagi ini kita berbincang-bincang tentang hal atau perasaan M saat ini?.

b. Tempat : M mau di mana kita berbincang-bincang, bagaimana bila di ruang duduk?

c. Waktu : Mau berapa lama kita berbincang-bincang saat ini? Bagaimana bila 20 menit?

KERJA

M, katanya M sering mendengar suara-suara yang menyuruh M memukul orang yang ada disekitar M, apakah itu benar M?

M sudah mendengar suara tersebut kira-kira sudah berapa lama pak? Biasanya suara tersebut datang saat M lagi ngapain? Jika suara tersebut datang, bagaimana perasaan M? Apakah M ketakutan atau bingung, atau yang lainnya? Jika suara tersebut terdengar oleh M, apa tindakan M untuk menghilangkan suara tersebut? Apakah cara yang dilakukan oleh M sudah dapat menghilangkan suara-suara tesebut M?

Hmm, jadi gitu ya M, tindakan yang bapak lakukan masih belum dapat menghilangkan suara-suaranya.

Baik, disini saya akan membantu M untuk mengalihkan dan menghilangkan suara-suara yang sering M dengar dengan beberapa terapi seperti menghardik, berbincang-bincang dengan rang lain, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal dan minum obat dengan teratur.

Dan sekarang, saya akan mengajarkan teknik menghardik terlebih dahulu untuk menghilangkan suara-suara yang M dengar. Yang pertama jika M mendengar suara-suara tersebut maka M dapat menghardik dengan cara M mengatakan bahwa suara tersebut tidak nyata. Apakah M mengerti?Baik kalau M sudah mengerti, coba M praktikkan secara langsung kepada saya. M pejamkan mata lalu M seolah-olah mendengar suara tersebut datang, sesudah suara tersebut datang, coba bapak mengatakan bahwa suara tersebut tidak nyata. Bagaimana M? Apakah M sudah bisa melakukannya?TERMINASI1. Evaluasi Perasaan Klien Setelah Berbincang-bincang

Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap dan latihan untuk meghilangkan suara-suara dengan cara menghardik? 2. Evaluasi Isi Materi yang Sudah Dibicarakan pada Pertemuan Ini

Apakah M masih ingat cara mengatasi suara-suara yang didengar? Coba M sebutkan yang tadi saya jelaskan dan praktikkan satu kali lagi.

3. Tindak LanjutApa yang ada M tanyakan kepada saya sebelum saya mengakhiri pertemuan kali ini?Baik, M tadi sudah baik dalam berlatih untuk menghilangkan suara-suara yang M dengarkan. M bisa melakukan tindakan ini jika M mendengar suara-suara tersebut muncul kembali. Bagaiman apakah M sudah mengerti?4. Kontrak untuk Pertemuan yang Akan Datang

a. Topik : Baiklah kita sudah berbincang-bincang selama 20 menit, bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara mengatasi suara-suara yang didengar M lagi dengan cara berbincang-bincang dengan orang lain?

b. Tempat : Dimana tempatnya besok kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja?

c. Waktu : Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11 siang, setelah M bertemu dengan teman-teman?

Patofisiologis

Perubahan penampilan sekunder akibat cidera kepala

Perubahan psikologis sekunder akibat skizofrenia

Gangguan halusinasi

Gangguan Persepsi

Stimulus sensorik yang tidak ada mjd benar-benar ada

Situasional :

Riwayat ketidakefektifan komunikasi dengan orang tua

Stress yang memiliki ntensitas tinggi

Kehilangan orang yang dicintai

Kurangnya respon dari sosial

Maturasional:

Anak-anak usia sekolah

Respon social buruk, kurang komunikasi, keluarga

Remaja

Kehilangan orang terdekat

Lansia

Karena demensia atau skizofrenia

Gangguan

(axis 3)

halusinasi

(axis 1)

Actual (axis 7)

Kronik (axis 6 )

IndivIdu

(axis 2)

Cerebral

(axis 4)

Remaja, dewasa (axis 5)