Hal 4Haruskah proteinuria parah mengubahpendekatan terhadap pengelolaanpreeklampsia berat?Kehadiran proteinuria berat padawanita dengan preeklamsia berat menjalanimanajemen hamil tidak terkaitdengan hasil yang lebih buruk. dalam satustudi dari 42 wanita harap dikeloladengan proteinuria berat (didefinisikan sebagai? 5g/24 jam), perpanjangan kehamilan signifikanterjadi, komplikasi ibutidak meningkat, dan resolusi ginjaldisfungsi terjadi pada semua wanitaoleh 3 bulan setelah delivery.23 kedua Amempelajari wanita dikategorikan dengan beratpreeklampsia menurut keparahanproteinuria sebagai ringan (? 5 g/24 jam), berat(5-9,9 g/24 jam), atau masif (? 10 g/24h) .41 Tidak ada perbedaan dalam tingkat eklampsia,solusio plasenta, paruedema, sindrom HELLP, neonatalkematian, atau morbiditas neonatal diidentifikasiantara kelompok tersebut. meskipunjumlah proteinuria meningkat dariwaktu dengan manajemen hamil, iniperubahan tidak prediksi kehamilanperpanjangan atau perinatal outcomes.39Atas dasar data ini, proteinuria beratsendirian dan tingkat perubahanproteinuria tidak harus dipertimbangkanKriteria untuk menghindari atau menghentikan hamilmanajemen.

Hal 5Haruskah manajemen hamilakan ditawarkan ketika HELLPSindrom hadir?Wanita dengan sindrom HELLP memilikitelah dikecualikan dari sebagian diterbitkanstudi prematur harap dikelolapreeklamsia berat sebagai kelainan iniumumnya dianggap sebagai indikasiuntuk delivery.10, 19,20 Selanjutnya,kriteria diagnostik yang digunakan untuk sindrom HELLPmemiliki bervariasi antara publikasi.42 Dalam review sistematis dari 12 studi,Magee et al18 dievaluasi frekuensikomplikasi yang dapat terjadi ketika hamilmanajemen dilakukan dipengaturan sindrom HELLP? 34 minggu 'kehamilan. Median [IQR] latensi untuk deliverywas5.8hari [0,8-10,3] anddelivery untukindikasi janin adalah umum (median,70,8%; IQR, 53,9-89,0). Komplikasi(Median [interquartile]) termasukhipertensi berat berulang (median,46,2%; IQR, 33,6 -58,8), solusio plasenta(Median, 5,1%, IQR, 3,3-6,4), eklampsia(Median, 0,8%, IQR, 0-4,9),hematoma hati subcapsular (median,3,1%; IQR, 1,6-4,7), stroke (6,3%),lahir mati (median, 10,5%, IQR, 3,4 -19,1), dan kematian neonatal (median,5,5%; IQR, 4,3-8,9). Pengiriman keciluntuk usia kehamilan bayi adalah umum(56,3%). Kematian ibu juga terjadiselama manajemen hamil dari HELLPsyndrome.43Sebuah metaanalisis terbaru dari 11 percobaan dievaluasidampak antenatal ibupengobatan kortikosteroid pada perinatalhasil selama manajemen hamildari HELLP.44 Kajian sistematisditemukan peningkatan trombosit ibujumlah ketika diberikan kortikosteroid,tapi tidak ada bukti perbaikanangka kematian ibu, berat ibumorbiditas, atau perinatal / bayikematian.Mengingat bukti saat latency singkatdan risiko ibu tanpa menunjukkanmanfaat janin, wanita dengan sindrom HELLPtidak biasanya harus dikelolapengiriman harap, dan vagina atau sesarharus diupayakan sesuai.Pemberian kortikosteroid antenataldapat diberikan bersamaan, jika diantisipasibahwa akan ada waktu yang cukupuntuk keuntungan janin dari pengobatan, tetapirisiko komplikasi bedah dalam pengaturantrombositopenia harus dipertimbangkan.Jika pengiriman tertunda selama antenatalpemberian kortikosteroid (misalnya, untuk pasiendengan temuan yang tidak lengkap HELLPsyndrome), magnesium sulfat kejangprofilaksis harus dilanjutkan dan berkesinambunganpemantauan janin harus dilakukankarena potensi untuk eklampsiadan kematian janin. Pengiriman harusdikejar jika kondisi ibu atau janinmemburuk, atau setelah selesai initreatmen

hal 6Haruskah manajemen hamilakan ditawarkan ketika pertumbuhan janinpembatasan diduga?Meskipun tidak ada uji coba prospektif telah dievaluasimanfaat dan risiko hamilmanajemen ketika pembatasan pertumbuhan janindiduga dalam pengaturan prematurpreeklampsia berat, 2 retrospektif observasionalpenelitian menjelaskan hasiluntuk seperti pregnancies.22, 26 Dalam salah satu penelitian terhadapekspansi volume selama manajemen hamilpreeklamsia berat, merekadengan dugaan pembatasan pertumbuhan janin(didefinisikan sebagai USG perkiraan berat? Persentil ke-10 atau lingkar perut? Persentil ke-5) memiliki kehamilan medianperpanjangan 7 hari, dan frekuensihasil yang merugikan (perinatalkematian, penyakit paru-paru kronis, kelas? 3 intraventrikularperdarahan, atau kelas? 2periventrikular leukomalacia) untuk ini kelompok adalah serupa dengan keseluruhan cohort.22APenelitian kedua dibandingkan 14 wanita denganpreeklampsia berat dan diperkirakan janinberat badan? persentil ke-10 dengan 33 wanitatanpa pertumbuhan janin restriction.26 Hanyaperpanjangan kehamilan singkat (3,1 hari)terlihat dengan manajemen hamil, daninsiden terlepasnya dan neonatalmorbiditas adalah serupa antara merekadengan atau tanpa pembatasan pertumbuhan janin.Peneliti ini direkomendasikan pengirimansetelah pemberian kortikosteroid antenataldalam kasus tersebut. sementara diterbitkanpenelitian gagal untuk menunjukkan manfaat darimanajemen hamil preeklampsia beratdengan bersamaan diduga janinpembatasan pertumbuhan, jumlah mata pelajarandikaji adalah kecil dan ada spektrum yang luaskeparahan pembatasan pertumbuhan janin.Keputusan mengenai manajemen hamilpasien ini harusindividual.Hal 7Haruskah preeklampsia beratterjadi sebelum batas viabilitasdiperlakukan penuh harap?Preeklamsia berat yang berkembang dekatbatas viabilitas janin dikaitkan dengankemungkinan tinggi morbiditas perinataldan kematian, terlepas dari hamilmanagement.5 ,7,8,31,33,45-50 Namun, datamengenai hasil dengan manajemen hamildikategorikan dalam satu minggu kehamilan padadiagnosis terbatas. Tingkat kelangsungan hidup dari 0/34(0%), 4/22 (18,2%), dan 15/26 (57,7%)telah dilaporkan setelah manajemen hamilpreeklampsia berat dimulai? 23 minggu, pada 23 minggu, dan pada 24 minggu 'kehamilan, respectively.5, 31,49,50 Laporan lainnyajuga menyarankan kelangsungan hidup langka denganmanajemen hamil preeklampsia beratGestation.7? 23-24 minggu, 48Explicitkonseling tentang kemungkinanhasil perinatal buruk dengan hamilmanajemen harus disediakan. Pengirimanharus dipertimbangkan ketika preeklampsia beratterjadi sebelum batas viabilitas(Gambar) .5,7,10,31,48-50Apa peran antihipertensiterapi selama hamilmanajemen?Pada wanita dengan preeklamsia berat,mengontrol tekanan darah ibu adalahdiperlukan untuk mengurangi risiko akuthipertensi (misalnya, ibu serebrovaskularkecelakaan, iskemia miokard),tapi penurunan dramatis juga dapat menggangguperfusi uteroplasenta. Antihipertensiobat harus dipertimbangkan jikatekanan darah sistolik masih terus-menerus160mmHg?, Atau jika darah diastolikTekanan terus berlanjut? 110 mm Hg.10 Sekalidiobati, kisaran target harus sistolikTekanan darah 140-155 mm Hgdan tekanan darah diastolik 90-105mm Hg.Meskipun parenteral antihipertensiTerapi mungkin diperlukan pada awalnya untuk akutkontrol tekanan darah, obat-obatan oraldapat dimanfaatkan sebagai manajemen hamildilanjutkan. Labetalol Lisan dancalcium channel blockers telah umumnyaused.10 Satu pendekatan adalah untuk memulairejimen awal labetalol di 200mgorallysetiap 12 jam, dan meningkatkan dosis hingga800 mg oral setiap 8-12 jam sesuai kebutuhan(Total maksimum 2.400 mg / d). Jika maximumdose yangtidak memadai untuk mencapai yang diinginkantujuan tekanan darah, maka short-actingnifedipin oral dapat ditambahkan padadosis awal 10 mg oral setiap 6 jamdan meningkat sesuai kebutuhan hingga 20 mg setiap4 jam (40-120 mg / d). Sebuah alternatifrejimen adalah persiapan long-acting nifedipin(Sampai 30-60 mg / d). Berikutawal kontrol ofsevere hipertensi,tekanan darah harus diukur setidaknyasetiap 6-8 jam. Jika ada persisten berulanghipertensi berat meskipun memadaiterapi antihipertensi oral atau intravena,pengiriman harus dikejar setelah ibustabilisasi.Hal 8 Strategi apa yang tersedia untuk janinpenilaian selama hamilmanajemen?Tidak ada percobaan acak telah mengidentifikasiMetode optimal penilaian janin selamamanajemen hamil preeklampsia berat,namun ada kesepakatanbahwa pengujian janin diindikasikan jika kehamilandianggap viable.5,19-33 nonstresstesting (NST) dianjurkan,tetapi frekuensi optimal pengujian dannilai tambahan profil biofisikpengujian belum ditentukan.Salah satu pendekatan untuk surveilans janin melibatkansetidaknya NST harian, dengan biofisikpengujian profil dilakukan harus anonreactiveHasil NST ditemui.Tindak lanjut evaluasi pertumbuhan janin danketuban estimasi volume cairan harusjuga dapat dilakukan. Jika pembatasan pertumbuhan janindicurigai, dan manajemen hamildilakukan, maka penggabunganDoppler studi aliran darahmenjadi manajemen individualSkema adalah tepat.Apa indikasi untuk pengirimansetelah manajemen hamil?Dalam penelitian yang dipublikasikan prematur parahpreeklamsia dikelola harap,pengiriman biasanya telah dikejar di sekitar34 minggu masa gestasi.Namun, kerusakan ibudan / atau kondisi janin sebelum kehamilan iniusia adalah alasan paling umumuntuk delivery.18 indikasi ibu untukpengiriman yang digambarkan pada Gambar. pengirimanjuga harus dipertimbangkan untuk wanitamenurun atau patuh untuk berkelanjutanPengamatan rawat inap; mereka berkembangpersisten epigastrium atau kuadran kanan atasnyeri, mual, atau muntah, dan untukmereka yang mengalami kelahiran prematur ataupecah ketuban (Gambar).5,11,12,19,20,26-33 Ketika pengiriman diindikasikan,persalinan pervaginam sering bisadicapai, tapi ini kurang mungkin denganpenurunan usia kehamilan. dengan tenaga kerjainduksi, kemungkinan kelahiran sesarmeningkat dengan berkurangnya kehamilanusia dalam pengaturan ini (kisaran, 93-97%? 28 minggu, 53-65% pada 28-32 minggu, dan31-38% pada usia kehamilan 32-34 minggu),51-54