MORNING REPORT

Rekapitulasi PasienAsokaMawarAnggrekIGDPasien LamaPasien BaruTotal

MORNING REPORT

Bagian penyakit dalam INSTALASI GAWAT DARURAT

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO2014

Rekapitulasi pasien baruNoNamaAlamatDPJPDiagnosisTerapiRuangan1.Ny. Nagola 60 thnMandongaDr. Haeril Aswar, Sp.PDHt. Grade II + DM2IVFD RL 20 tpmAmlodipin 10 mg 0-0-1Captopril 25 mg 3x1Glimepiride 2mg 1x1

Mawar2.Ny. Ratnawati52 thnJl. Bunga Kambojadr. Haeril Aswar, Sp.PD Dyspneu ec Susp. CKD + DM2 + Kaki Diabetik kanan Weagner 4 + Ht. Garde IIIVFD NaCl 12 tpmInj. Furosemide 1 amp/12 jamInj. Ranitidin 1amp/12 JamInj. Metronidazole 1 amp/8 jamAspilet 80 mg 1x1Captopril 12,5 mg 3x1Amlodipin 10 mg 0-0-1Asam Folat 3x1Novorapid 8-8-8Terapi pengganti ginjal CAPD (Continous Ambulatory Paeritoneal DialysisICU3.Ny. Zahra65 thnBTN Lacintadr.Yusuf Hamra, Sp.PDAnemia ec CKD + HT grade IIIVFD Nacl 2 TPMTransfusi PRC 2 kolf + inj. Furosemide 1 A pretransfusiInj. Furosemid 1 A/8 jamInj. Ranitidin 1 A/12 jamAmlodipin 10 mg 0-0-1Captopril 25 mg 3x1

Anggrek4.Ny. Besse29 thnBTN. Nanga-NangaDr. Haeril Aswar Sp.PDAbdominal pain susp ISKIVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 1 amp/12 jamInj. Ondansentron 1 amp/12 jamCiprofloxacin 500 mg 2x1Obs. perempuan1. IDENTITAS PASIENNama lengkap: Ny. RUmur: 52 TahunJenis kelamin: perempuanAlamat : Jl.KambojaPekerjaan: IRTDPJP: dr. Haeril Aswar, Sp.PDNo. RM : 36 48 45Ruangan : R. IsolasiTgl/Jam Masuk : 21.03.2014 / 19.23ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak napas dan lemasAnamnesis Terpimpin :Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dan lemas seluruh badan sejak 2 hari yang lalu, keluhan sesak seperti ini sudah dialami oleh pasien sejak 1 bulan SMRS tetapi 2 hari belakangan ini di rasakan makin memberat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang kanan yang tembus kebelakang, nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk dan terkadang di rasakan menjalar ke seluruh bagian perut.Keluhan lain pasien adalah pasien sering merasa mual sampai muntah lebih dari 3x dalam 1 hari. Pasien juga sering merasa pusing seperti lingkungan di sekitarnya berputar, penglihatan pasien juga terasa makin lama makin tidak bagus, dan pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Pasien juga merasa akhir-akhir ini mulai terlihat kurus di karenakan nafsu makannya yang menurun.BAB kesan normal, BAK sedikit2 dan jarang.5RPD: Riwayat Opname tidak ada, keluhan seperti ini baru pertama kali di rasakanRiwayat HT (+) sejak 6 tahun terakhir, tidak terkontrol.Riwayat DM (+)sejak 8 tahun yang lalu berobat dengan insulin jenis tidak diketaRiwayat infeksi saluran kemih (-)Riwayat Batu saluran kemih (-)

RPK : DM (-) HT (+) di derita oleh ayah kandung6PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKU : Lemah, pucatKeadaaan Gizi : Sulit Di nilaiKesadaran : Compos mentis

Tanda vital:TD : 180/120mmHg Nadi: 114x/menit Pernapasan: 24x/menit ,tipe: torakoabdominalSuhu : 36,60C/axillar78Pemeriksaan Khusus91011PEMERIKSAAN LABORATORIUMWBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDW-SDRDW-CVPDWMPVP-LCRPCTNEUTLYMPHMONOEOBASO19,72 x 103 ul3,88 x 106 ul10,6 g/dl30,4 %78,4 fL27,3 pg34,9 g/dl435 x 103 ul56,120,4 %8,3 fL8,4 fL13,6 %0,36 %17,38x 103 ul1,27 x 103 ul0,70 x 103 ul0,34 x 103 ul0,03 x 103 ul4,0 10,04,0-6,012,0-16,037,0-48,080,0-97,026,5-33,531,5-35,0150-40037,0-54,010,0-15,010,0-18,06,50-11,013,0-43,00,15-0,5052,0-75,020,0-40,02,0-4,01,0-3,00,0-0,10Darah rutin18 Maret 2014Kimia DarahAlbumin1.83.4-4.5Cholestrol 3000-200Creatinine6.040.5-0.9Glukosa6770-180SGOT23.310-35SGPT15.210-40Total Protein (Total)10.56.4-8.3Urea (Urea)213.215-45Uric Acid (Urid Acid)5.32.4-5.7LFG (Glomerular filtration rate)Cockroft-Gault equation:

=(140 52) x 54 x 0,8572 x 6,04= 4.039,2/434,889,2 ml/mnt/1,73m2

14(140 umur) x BB/72 x Kreatinin plasma

DIAGNOSIS : Dyspneu ec susp.CKD st.V + DM2 + Diabetik kanan Weagner 4 +HT. Grade II

15Planing DiagnostikFoto Thoraks PAUSG AbdomenGDP, G2PP, HbA1c, TTGO

16Planing TerapiIVFD NaCl 12 tpmInj. Furosemide 1 amp/12 jamInj. Ranitidin 1amp/12 JamInj. Metronidazole 1 amp/8 jamAspilet 80 mg 1x1Captopril 12,5 mg 3x1Amlodipin 10 mg 0-0-1Asam Folat 3x1Novorapid 8-8-8Terapi pengganti ginjal CAPD (Continous Ambulatory Paeritoneal Dialysis

17Planing EdukasiModifikasi Gaya HidupMinum obat hipertensi secara teratur setiap hari seumur hidup. Bila TD normal, turunkan dosis obat. Diet rendah proteinDiet rendah fosfat 600-800 mg/hr: kurangi konsumsi susu dan putih telurDiet rendah kalium : Hindari konsumsi buah dan sayuran (pisang ambon, kaldu, tomat)Kontrol tekanan darahKurangi konsumsi garam18