8/18/2019 H. SALAM

1/1

SURAT RUJUKAN PESERTA

100603010914Y000001:No. Rujukan

KAB. SERANG 0222::Kabupaten/Kota

CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301Kode :Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Paru-paru

RS SARI ASIH SERANG

h.salam

0001293446204

Respiratory tb unspec confirm bact and histologically

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

15-Feb-1934

01 September 2014

dr. Diah Syahbar Viana

80

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

h.salam

SERANG

Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang