Guias Para La Adaptacion de Guias de Practica Clinica

8/3/2019 Guias Para La Adaptacion de Guias de Practica Clinica

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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica

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GUA PARA

LA ADAPTACION DEGUIAS DE PRCTICACLINICA

Ministerio de Salud de la Nacin Argentina

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, BUENOS AIRES

Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas

2007


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Autores:

Mara Eugenia Esandi

Mario De Luca

Evelina Chapman

Norberto Schapochnik

Ricardo Bernztein

Lydia Otheguy

Editora:

Zulma Ortiz


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Iie, 2007

Con el subsidio del Ministerio de Salud de la NacinAcademia Nacional de Medicina de Buenos AiresPacheco de Melo 3081(C1425AUM) Ciudad Autnoma de Buenos AiresTel-fax: (011) 4805-3592

Email: [email protected]


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ndice de Contenidos

CAPTULOS PGINAS

Introduccin 5-12

Tabla de Preguntas Metodolgicas 13

Tabla de Recomendaciones 14-16

Captulo 1:Representatividad e independencia editorial del grupo de desarrollo de Guas. 17-29

Captulo 2:La definicin del alcance y preguntas cl nicas: tareas esenciales para el desarrollode Guas especficas. 30-40

Captulo 3:La adopcin y adaptacin de recomendaciones a partir de la identificacin deevidencia de elevada calidad 41-71

Captulo 4:La consideracin del Contexto Local: un elemento clave en la adaptacin de GPC 72-82

Captulo 5Del reporte a la Apropiacin de la Gua por parte de profesionales e insti tucionesde salud 83-94

Anexos 95-123

Referencias Bibliogrficas 124-127


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En el ao 2006, la Academia Nacional de Medicina y el Ministerio de Salud de la Nacin deciden, en el marco

del acuerdo de cooperacin firmado por ambas instituciones, poner en marcha un proyecto para el desarrollo-

adaptacin-difusin e implementacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) orientadas al Primer Nivel de

Atencin (PNA) de la Argentina.

Dicho proyecto surge como respuesta a la necesidad de revisar y mejorar la validez de las guas sobre los

problemas prevalentes en dicho nivel de atencin y se basa en el supuesto de que la credibilidad y

aceptabilidad de las GPC por parte de los profesionales de la salud es mayor cuando tambin lo es su calidad

metodolgica.1 La implementacin de GPC basadas en la evidencia pretende facilitar la toma de decisiones

de los profesionales, mejorar los procesos de atencin clnica y sanitaria, disminuyendo la variabilidad y

optimizando el proceso de referencia y contrarreferencia; generar mejores resultados medidos en trminos de

morbi-mortalidad de la poblacin objetivo y disminuir los costos debidos a una atencin inapropiada. A su vez,

permitira una mayor participacin de los pacientes y su grupo familiar, incrementando su autonoma en la

toma de decisiones, su responsabilidad en el cuidado de su salud as como su satisfaccin con la experiencia

asistencial.

La Academia Nacional de Medicina (ANM), a travs del Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas, ha

implementado un programa para el Mejoramiento del Uso de GPC. Dicho programa, liderado por autoridades

de la ANM, posee alcance nacional y es, por esencia, de tipo participativo. Cuenta con un Comit Central, y

se sostiene a travs de la activa participacin de un staff tcnico, constituido por investigadores

pertenecientes a la Academia y de otras instituciones, con conocimiento y habilidades especficas en relacina la produccin, diseminacin e implementacin de GPC. A su vez, profesionales de otras instituciones son

invitados a participar en la elaboracin de una gua en particular como parte del Equipo Tcnico

Interdisciplinario (ETI). Este equipo, el cual constituye la Columna Vertebral del proceso de produccin de

Guas, est constituido por coordinadores y miembros del Staff tcnico del Programa (expertos en

metodologa), expertos temticos en el tpico de la gua y profesionales usuarios (Figura 1).

INTRODUCCION


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Figura 1. Estructura del Programa para el Mejoramiento del Uso de Guas de Prctica Clnica (GPC) -

ANM

Desde el ao 1994, diversas instituciones de nuestro pas han participado en la elaboracin y

difusin de guas. Sin embargo, un nmero importante de estas recomendaciones fueron basadas

en la opinin de uno o ms expertos, en general de la misma especialidad. Los mtodos no

sistemticos para la bsqueda, apreciacin crtica y sntesis de la evidencia as como los mtodos

informales de consenso fueron los ms frecuentemente utilizados por la mayora de estas

instituciones. La evaluacin de la calidad de las guas a travs de un instrumento estandarizado

permiti evidenciar, que, en lneas generales, dicha calidad es deficitaria y que existen puntos

crticos en el proceso de desarrollo que requieren ser mejorados.2

Comit Central

Direccin General:Abraham SonisDireccin Ejecutiva:Zulma Ortiz

Coordinacin Central

Coordinacin GeneralMara Eugenia EsandiMario De Luca

Evelina Chapman

Staff TcnicoRicardo BernzteinLydia OteghuyNorberto SchapochnikElsa Andina

ExpertosTemticos

ProfesionalesUsuarios

Asistencia TcnicaJulia Anciola

EQUIPO TECNICO INTERDISCIPLINARIO


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En la actualidad, existe consenso a nivel internacional sobre el mtodo estndar para el desarrollo

de GPC. Los organismos internacionales y programas nacionales para la produccin de GPCpromueven el desarrollo de guas orientadas a la resolucin de problemas concretos de la prctica

clnica a travs de recomendaciones claras, aplicables, basadas en evidencia de alta calidad,

formuladas por equipos interdisciplinarios a travs de procesos transparentes y editorialmente

independientes.

Uno de estos organismos, la Colaboracin AGREEi, ha contribuido en gran medida con la definicin

del modelo de desarrollo de GPC. Uno de sus aportes ms sustanciales consisti en la construccin

y validacin de un instrumento para la evaluacin de la calidad de guas, el cual define los aspectosesenciales que deben ser considerados al momento de elaborar una GPC.3

Recientemente, el Comit Asesor en Investigacin en Salud (ACHR) de la Organizacin Mundial de la

Salud, conform un Sub-Comit para el Uso de la Evidencia de la Investigacin (SURE), el cual, a travs de la

revisin sistemtica y exhaustiva de la evidencia as como la consulta a expertos internacionales, elabor una

gua para la elaboracin de GPC. De esta manera, el grupo define una serie de aspectos que considera

aquellos planteados por la Colaboracin AGREE, pero ampla y profundiza otros vinculados, por ejemplo, a la

consideracin de la equidad, costo-efectividad e integracin de valores de los pacientes y grupos

interesados al momento de formular las recomendaciones. 4

En nuestro pas, la mayora de las instituciones sanitarias no tienen los recursos y habilidades

suficientes para desarrollar GPC vlidas. Por tanto, alcanzar estos estndares metodolgicos

planteados por organismos internaciones no resulta una tarea sencilla. De acuerdo a la experiencia

en otros pases, la elaboracin de novo (esto es, no considerar la adaptacin de

recomendaciones preexistentes en otras GPC, sino desarrollarlas en forma primaria) es un proceso

que puede demandar un mnimo de 1 ao y cifras de dinero siderales. Por ello, la adaptacin de

guas es una estrategia que debera ser considerada como una alternativa a este proceso.

Adaptar significa modificar de acuerdo a las circunstancias o condiciones del contexto. La

adaptacin de GPC implica analizar y decidir si una gua es o no aplicable (por ejemplo, relevante

para un contexto determinado) o transferible de un contexto a otro.5

iLa Colaboracin AGREE tiene como propsito mejorar la validez y efectividad de las GPC en todo el mundo. Uno desus principales aportes consisti en la elaboracin y validacin de un instrumento genrico para la evaluacin de GPC, elcual lleva el nombre de la misma Colaboracin. Dicho instrumento ha sido traducido a mltiples idiomas, lo cual hafacilitado su diseminacin y uso en todo el mundo.


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Dicho anlisis puede ser realizado a dos niveles: a nivel macro y a nivel meso.

A nivel macro, la adaptacin de guas implica validar y evaluar la aplicabilidad de recomendacionescontenidas en guas producidas a nivel internacional en el contexto de nuestro pas; este es el tipo

de anlisis realizado por la ANM y el MSN para decidir si las guas internacionales de anemia

producidas, por ejemplo, por el National Institute of Clinical Excellence (NICE- Reino Unido)6 o por la

Fuerza de Trabajo de Estados Unidos (US Task Force)7, son aplicables o no en el contexto nacional.

A nivel meso, adaptar significa evaluar la aplicabilidad de las recomendaciones producidas por el

nivel macro en el contexto particular de las instituciones sanitarias. Este nivel de adaptacin est

ntimamente imbricado en los procesos de implementacin de GPC. A modo de ejemplo, esteproceso es el que debern realizar los Centros de Atencin Primaria distribuidos en todo el pas al

momento de utilizar la gua de anemia difundida por el MSN.

Ambos niveles de adaptacin poseen un denominador comn: el anlisis de la aplicabilidad. Este es

un paso clave en la adaptacin de GPC y debe ser realizado, siempre que sea posible, de manera

transparente y sistemtica. Cuando la adaptacin se realiza en el nivel macro, el proceso es ms

complejo: el anlisis de la aplicabilidad de las recomendaciones debe ser precedido por una serie de

actividades, como por ejemplo, la definicin del alcance de la gua y formulacin de las preguntas

que concretamente se desean responder; la bsqueda exhaustiva, evaluacin de la pertinencia ycalidad y seleccin de guas sobre el tpico en cuestin; el anlisis del contenido de las

recomendaciones y bsqueda de nueva evidencia. Todas estas actividades deben ser realizadas por

un equipo multidisciplinario cuya composicin y trabajo garantice la objetividad de todo el proceso a

lo largo de su ejecucin. Estos pasos, previos al anlisis de la aplicabilidad, garantizan que, las

guas que se utilizan para el proceso de adaptacin, constituyen la mejor evidencia disponible sobre

el tpico en cuestin.


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Propsito y Objetivo de la Gua de Adaptacin

Esta gua tiene como propsito contribuir a incrementar la calidad de las GPC producidas en nuestropas. Su objetivo primario es generar un grupo de recomendaciones y un cuerpo instrumental de

herramientas que puedan ser aplicadas por instituciones y organizaciones de salud de nuestro pas

en los procesos de adaptacin de GPC.

El documento contiene cada uno de los pasos necesarios para la adaptacin de GPC a nivel macro

(descriptos como etapas del proceso de adaptacin) y por ello est fundamentalmente dirigida a

todas aquellas instituciones, organizaciones y/o profesionales de la salud que hayan decidido

producir una GPC de alcance nacional sobre un tema en particular y opten por la adaptacin deguas internacionales como estrategia para su desarrollo. La gua, y en especial los captulos 1, 2, 4

y 5 puede ser de utilidad a instituciones que decidan realizar una elaboracin de novo de una GPC.

Finalmente, el captulo 4 est tambin dirigido a los profesionales interesados en implementar dichas

guas en sus respectivas instituciones de salud.

Metodologa empleada para el desarrollo de la

Gua para adaptacin de GPC

La definicin de la metodologa de adaptacin propuesta y de los contenidos de la presente gua se

realiz siguiendo los pasos que se detallan a continuacin: 1) Bsqueda de Evidencia; 2) Revisin

Crtica y Formulacin de una propuesta de Metodologa de Adaptacin; 3) Aplicacin y Reflexin

sobre la experiencia y 4) Elaboracin de la Gua.

1) Bsqueda de la Evidencia: Se realiz una bsqueda sistemtica (Tabla 1) para identificar

trabajos internacionales que describan o reporten experiencias vinculadas a la adaptacin de GPC(ya sea a nivel macro como meso). Como resultados de la bsqueda, se identificaron 378 citas

bibliogrficas, las que fueron revisadas de manera independiente por dos de los coordinadores del

programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin

de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC. Se seleccionaron 11 trabajos, cuyas

citas y descripcin se presentan en el Anexo 1.


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Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/s metodologa/s empleada/s por

organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la adaptacin y desarrollo de

GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el grupo neozelandsde GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-), el National Institute of Clinical Excellence y el

grupo OSTEBA (Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, del Pas Vasco, Espaa).

2) Revisin Crtica y Formulacin de una Metodologa de Adaptacin: La metodologa propuesta

para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y apreciacin crtica de

trabajos seleccionados. La experiencia en adaptacin transcultural de GPC es limitada y no existe un

instrumento sencillo, sistemtico, y validado para adaptar guas internacionales de alta calidad al

contexto nacional. Recientemente se han propuesto algunas iniciativas para facilitar el procesometodolgico de adaptacin, tales como el proyecto de adaptacin de guas de REDEGUAS8, la

herramienta PIPOH9, o las recomendaciones sobre adaptacin del grupo neozelands de GPC.10 La

herramienta PIPOH se ha presentado recientemente como un complemento al instrumento AGREE

en el proceso de adaptacin de guas y consta de 5 dominios (pacientes, intervenciones,

profesionales, resultados y sistema sanitario). No obstante, estas iniciativas estn an en fase piloto

o pendientes de desarrollar. En el ao 2005, el grupo OSTEBA public los resultados de un proyecto

para el desarrollo de una GPC de asma, en el que propone y describe claramente una metodologa

mixta de elaboracin-adaptacin-actualizacin, partiendo de GPC bsicas seleccionadas por su

calidad y su fecha de publicacin, y de la formulacin de preguntas clnicas.11 Este trabajo incluyeuna serie de recomendaciones que surgen a partir de las lecciones aprendidas a lo largo del proceso

de desarrollo de la gua de asma.

A partir de la revisin de esta evidencia internacional se propuso una metodologa de adaptacin,

para ser aplicada en el desarrollo de guas destinadas al Primer Nivel de Atencin en la Argentina.

Los pasos bsicos de este proceso se presentan en la Figura 1.

Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre adaptacin de GPC

(Guideline[ptyp] OR Practice+Guideline[ptyp] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning

guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES[Text Word]) OR

Consensus+Development+Conference[Publication Type]) AND (adaptation[Text Word] OR applicability[All

Fields] OR transferability[All Fields]) AND (English[lang] OR Italian[lang] OR Spanish[lang]) AND

"humans"[MeSH Terms] AND ("2000/01/01"[EDAT] : "2006/07/31"[EDAT])


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3) Aplicacin y Reflexin sobre la experiencia: La metodologa de adaptacin originalmente

propuesta fue aplicada, durante los aos 2006-2007, en el desarrollo de las guas para la prevencin

y tratamiento de la anemia ferropnica en la poblacin infantil y de embarazadas.ii A lo largo de todoeste proceso, fue posible identificar fortalezas y debilidades del proceso, las cuales fueron tenidas en

cuenta al momento de elaborar la presente gua de adaptacin.

4) Elaboracin de la Gua: A partir de la experiencia realizada, se desarroll la presente gua para

la adaptacin de GPC. Como bibliografa relevante de esta ltima etapa, se incluyeron los artculos

metodolgicos sobre desarrollo de GPC, publicados por el Grupo Consultor en Investigacin en

Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.12

Organizacin de la Gua

La presente gua contiene una serie de captulos que describen las etapas del proceso de

adaptacin (Figura 1). Cada captulo fue elaborado, adaptado y consensuado por investigadores del

Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina, sobre la base de

la evidencia disponible, las prcticas internacionales identificadas y las lecciones aprendidas en el

proceso de elaboracin de la gua de anemia ferropnica en la poblacin infantil13 y en

embarazadas14

, que fuera llevado a cabo en el marco del proyecto para la elaboracin de Guasdestinadas al Primer Nivel de Atencin en la Argentina, de la Academia Nacional de Medicina y el

Ministerio de Salud de la Nacin.

Los captulos se han elaborado siguiendo un formato estructurado, el cual contiene las siguientes

secciones: Resumen, Introduccin, Metodologa, Preguntas Claves, Resultados (respuestas a las

preguntas claves), Recomendaciones y Referencias Bibliogrficas. En varios de los captulos, se

incluyeron anexos que contienen algn tipo de herramienta que facilita el proceso y cuya utilidad ha

sido probada en la adaptacin de las guas de Anemia.

iiDichas guas fueron elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas de

Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina. Convenio Especfico N 1, del acuerdo entre el Ministerio deSalud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.


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Captulo 2. La definicin del alcancey preguntas clnicas: tareas

esenciales para el desarrol lo de Guas

especficas.

Captulo 3. La adopcin y adaptacinde recomendaciones a partir de la

identificacin de evidencia de elevadacalidad

Captulo 4. La consideracin delContexto Local: un elemento clave

en la adaptacin de GPC

Captulo 5. Del reporte a laApropiacin de la Gua por parte de

profesionales e instituciones desalud

Captulo 1. Representatividad eindependencia editorial del grupo de

desarrollo de Guas.

2. Definicin del Alcance y depreguntas relevantes

3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin de

las recomendaciones AGER*

4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER

6. Consenso de RecomendacionesAGER

5. Evaluacin de la aplicabilidad delas recomendaciones AGER

7. Reformulacin deRecomendaciones AGER

8. Revisin Externa de deRecomendaciones AGER

9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC

1. Conformacin del grupo dedesarrollo de la gua

Figura 1. Etapas del proceso de adaptacin y organizacin de la gua.

ETAPAS DEL PROCESO DE ADAPTACION CAPITULOS DE LA GUIA DE ADAPTACION

* Recomendaciones AGER: Recomendaciones con Alto Grado de Evidencia y Fuerza de recomendacin


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Tabla de Preguntas Metodolgicas

Se presenta a continuacin la tabla de preguntas metodolgicas que pretende responder la presente gua y

las recomendaciones ms relevantes que surgen de la sntesis de la evidencia y la experiencia realizada en la

Adaptacin de las Guas para la Prevencin y Tratamiento de Anemia Ferropnica en el Primer Nivel de

Atencin.

Sobre la Conformacin del Grupo

Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?

Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar eladecuado funcionamiento del grupo de trabajo?

Sobre el Alcance y Preguntas Clnicas

Cules deben ser los contenidos del Alcance de la gua? Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales de la

salud?

Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las preguntasclnicas formuladas?

Sobre la adopcin y adaptacin de recomendaciones

Cul es la evidencia relevante para la adaptacin de GPC? Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada de dicha evidencia?

Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para el proceso deadaptacin?

Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de las GPC y RSseleccionadas?

Sobre la evaluacin del contexto local

Qu factores deben analizarse al momento de formular las recomendaciones teniendo en cuenta lascaractersticas del contexto en el que se pretende aplicar la gua?

Quines deben participar en la evaluacin del contexto?

Cules son los pasos para la realizacin de dicha evaluacin? Deben incluirse a los pacientes en el momento de evaluarse el contexto local?

Sobre el reporte y la apropiacin de la gua por parte de los profesionales

Por qu es necesaria la evaluacin externa antes de realizar el reporte final de la gua?

Cmo debera reportarse una gua producida a travs de un proceso de adaptacin de guasinternacionales?

Cmo se facilita el proceso de apropiacin de una gua por parte de las instituciones de salud?


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Tabla de Recomendaciones

Sobre la Conformacin del Grupo

Planificar cuidadosamente la forma en que se constituir el grupo de desarrollo de la GPC: lacomposicin del grupo condiciona fuertemente los resultados de las etapas subsiguientes del proceso deadaptacin.

El grupo debe estar constituido por profesionales que representen todas aquellas disciplinas cuyasactividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras razones legtimas para participar en el proceso.

El grupo de desarrollo debe contar con la figura de un lder, que no necesariamente debe ser experto enel tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea capaz de facilitar el trabajo grupal, promover laparticipacin de todos sus miembros y manejar adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgiren el grupo por diferencia de opiniones entre dos o ms de sus miembros.

El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa Clnica, cuyo aportees esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos profesionales poseenuna especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se facilita en granmedida.

Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y funciones a lo largo delproceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo al inicio mismo delproyecto.

Sobre el Alcance y Preguntas Clnicas

La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definir claramente su alcance(seccin de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se abordarn y queprovee un marco para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente sepretenden responder con el documento.

El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin aabordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin; la poblacindiana a la que va dirigida; los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn; lasintervenciones que se incluirn y excluirn; los beneficios sanitarios esperados y las fuentesbibliogrficas relevantes disponibles.

Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes

que se encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manerasistemtica a travs de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin,Comparacin y Outcome/ Resultado).

La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer lapregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas conmayor especificidad.

Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles parael proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacincomo la aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.


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Sobre la adopcin y adaptacin de recomendaciones

Considerar como evidencia relevante para el proceso de adaptacin las RS y las GPC producidas enotros pases, y, en especial, por organismos con reconocida trayectoria en la produccin de guas (comopor ejemplo, el NICE o SIGN).

La bsqueda de este tipo de documentos debe realizarse de manera sistemtica, organizada en 3componentes principales: bsqueda en bases de datos bibliogrficas, bsqueda en registros ocompiladores de GPC nacionales o internacionales y bsqueda en organismos elaboradores;

secundariamente se puede complementar con la bsqueda en buscadores genricos de Internet. Si bien la bsqueda en componentes incrementa la sensibilidad del proceso, tambin puede generar

duplicacin de documentos, por lo que se requiere una etapa de consolidacin de resultados a partir delos documentos identificados con los 3 componentes.

La seleccin de GPC y/o RS a partir de los resultados de estas bsquedas debe realizarse sobre la basede criterios de inclusin y exclusin claros, explcitos y definidos a priori.

El listado final de las GPC y RS seleccionadas debe ser revisado de manera independiente por dosobservadores, de manera de reducir la subjetividad que supone la seleccin de documentos por parte deun nico revisor.

Slo las GPC y RS pertinentes y de calidad deben ser incluidos en las etapas siguientes del proceso deadaptacin.

Se recomienda elaborar la tabla de Guas y RS de forma tal que facilite la identificacin de la evidenciaque responde a las preguntas clnicas formuladas.

Podrn ser adoptadas aquellas recomendaciones contenidas en guas internacionales que: a) respondende forma clara a la pregunta clnica, b) no existe inconsistencias con las recomendaciones contenidas enotras guas, c) se trata de recomendaciones de grado alto (equivalente a A o B segn la clasificacin deSIGN), d) existe baja probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente la recomendacin;y e) se considera, en una primer instancia, aplicable en el contexto local.

Aquellas preguntas clnicas que no pueden ser respondidas a travs de la adopcin de recomendaciones,debern ser sometidas a un proceso de adaptacin mediante elaboracin parcial, siempre y cuando:exista alguna recomendacin que al menos responda la pregunta parcialmente o la pregunta pueda serrespondida a partir de los resultados de alguna revisin sistemtica.

Aquellas preguntas clnicas que no puedan ser respondidas a partir de la adopcin y/o adaptacin derecomendaciones y evidencia provista por RS, debern ser sometidas a una proceso de elaboracin denovo.


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Sobre la evaluacin del contexto local

Las recomendaciones contenidas en guas internacionales y pasibles de ser adoptadas y/o adaptadaspara su inclusin en la gua en desarrollo deben ser revisadas teniendo en cuenta las caractersticas delcontexto en el cual se pretenda implementar dicha gua.

La evaluacin del contexto debe realizarse de manera exhaustiva y sistemtica, incluyendo cada una delas siguientes dimensiones: a) necesidades de la poblacin, b) organizacin del sistema de salud, c)costos, d) disponibilidad de recursos, e) creencias y valores de las personas que constituyen la poblacinblanco; f) equidad; g) factibilidad de Implementacin.

La evaluacin del contexto debe incluir la evaluacin de la aplicabilidad de las recomendaciones (incluyela realizacin de una actividad tipo taller y la evaluacin de la factibilidad de implementacin de lasrecomendaciones a travs de un instrumento validado) y la realizacin de una actividad de consenso queample las bases de la convocatoria.

Los pacientes deben ser incluidos en esta actividad, en especial si los mismos no han sido incluidos en elEquipo de Trabajo Interdisciplinario responsable del desarrollo de la gua y/o existen conflictos entre losvalores de los pacientes, profesionales de salud y funcionarios que pueden influir en la implementacinde la recomendacin.

Sobre el reporte y la apropiacin de la gua por parte de los profesionales

Elaborar el reporte de una gua a travs de un formato estructurado que contemple los aspectos bsicossealados por organismos internacionales, intentando aproximarse a estos estndares lo mximo posibleen la medida de los recursos disponibles.

Una vez finalizado el reporte de la gua, crear canales continuos de comunicacin e intercambio entre elgrupo elaborador de la gua y sus usuarios as como tambin con el grupo de expertos de manera demejorar la aplicabilidad y validez del documento.

Planificar cuidadosamente las estrategias para la difusin, diseminacin e implementacin a travs de lasque se facilitar la apropiacin y uso de la gua por parte de instituciones de salud y profesionales de lasalud.

Diseminar e implementar la gua por medio de intervenciones basadas en la evidencia ycontextualizadas, considerando aquellos factores locales que podran actuar como barreras o factores

facilitadores del uso de la GPC.


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Representatividad e

Independencia Editorial

del Grupo de

Desarrollo de la Gua

CAPITULO 1


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Resumen

Introduccin: El primer paso del proceso de adaptacin de GPC es la conformacin del grupo responsable

de su desarrollo. Este es un paso crucial, en el que no slo debe garantizarse la representatividad del grupo,

sino tambin la independencia editorial de todos sus miembros. Objetivo: elaborar recomendaciones que

permitan realizar una adecuada constitucin del grupo de desarrollo/adaptacin de la GPC. Mtodos: la

metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias internacionales y

consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM. Estos instrumentos han sido probados en el proceso de

adaptacin de las Guas de Prctica Clnica para prevencin y tratamiento de la Anemia Ferropnica en nios

y en embarazadas, respectivamente, elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin

e Implementacin de Guas de Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina -

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Preguntas

Claves: Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?

Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar el adecuado

funcionamiento del grupo de trabajo? Recomendaciones: 1) Planificar cuidadosamente la forma en que se

constituir el grupo de desarrollo de la GPC: la composicin del grupo condiciona fuertemente los resultados

de las etapas subsiguientes del proceso de adaptacin; 2) El grupo debe estar constituido por profesionales

que representen todas aquellas disciplinas cuyas actividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras

razones legtimas para participar en el proceso; 3) El grupo de desarrollo debe contar con la figura de unlder, que no necesariamente debe ser experto en el tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea

capaz de facilitar el trabajo grupal, promover la participacin de todos sus miembros y manejar

adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgir en el grupo por diferencia de opiniones entre dos o

ms de sus miembros; 4) El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa

Clnica, cuyo aporte es esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos

profesionales poseen una especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se

facilita en gran medida; 5) Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y

funciones a lo largo del proceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo

al inicio mismo del proyecto.


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Captulo 1. Representatividad e

independencia editorial: atributos

esenciales de las GPC


3. Bsqueda, seleccin y evaluacin

crtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER



5. Evaluacin de la Aplicabilidad (ETI)


8. Revisin Externa de deRecomendaciones AGER


1. Conformacin del grupo de

desarrollo de la gua

Contenidos del Captulo 1


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Introduccin

El primer paso del proceso de adaptacin de GPC es la conformacin del grupo responsable de su desarrollo.

Este es un paso crucial, en el que no slo debe garantizarse la representatividad del grupo, sino tambin la

independencia editorial de todos sus miembros.

Con frecuencia, se presta escasa atencin a esta etapa: en el estudio de evaluacin de las GPC producidas

en nuestro pas, 8 de cada 10 guas no reportaron adecuadamente la composicin del grupo de desarrollo y

prcticamente en todas las guas evaluadas, no se report de manera explcita la existencia o no de conflictos

de inters por parte de los autores.15

La forma en que se constituye el grupo de desarrollo afecta la validez de las recomendaciones.16 En 1998,

Murphy y col. publicaron los resultados de una revisin sistemtica uno de cuyos objetivos fue, precisamente,

establecer de que manera la composicin del grupo impacta en las recomendaciones contenidas en las GPC.

Los autores concluyeron que, sobre la base de la evidencia analizada, podan afirmar que la forma en que se

constituye un grupo conduce a diferentes juicios, y por tanto, afecta el contenido de las recomendaciones.17

Las decisiones del grupo reflejan de alguna manera la profesin o especialidad de sus miembros. Distintosestudios han permitido comprobar que, an cuando la evidencia es la misma, las recomendaciones

elaboradas por grupos constituidos por profesionales de la misma especialidad difieren de aquellas

formuladas por grupos multidisciplinarios: los primeros tienden, sistemticamente, a recomendar la prctica o

la intervencin. 18,19

La credibilidad de una gua, y por tanto, su aceptabilidad por parte de los profesionales de la salud, estn

directamente relacionadas con la forma en que se constituye el grupo de desarrollo: quines participarn, sus

roles en cada una de las etapas del proceso y la presencia o no de conflictos de inters son aspectos

esenciales que deben ser abordados al inicio del proyecto de elaboracin y/o adaptacin de una gua.


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Objetivo

El objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan realizar una adecuada constitucindel grupo de desarrollo/adaptacin de la GPC.

Mtodos

La metodologa propuesta para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y

apreciacin crtica de trabajos internacionales que describen o reportan experiencias vinculadas a la

adaptacin de GPC (ya sea a nivel macro como meso). La identificacin, bsqueda y seleccin de trabajos

relevantes se realiz de manera sistemtica.iii

Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/smetodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la

adaptacin y desarrollo de GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el

grupo neozelands de GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-) y el National Institute of Clinical

Excellence. La metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias

internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM.

Preguntas Claves

Las preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:

Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?

Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar el

adecuado funcionamiento del grupo de trabajo?

iiiVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.


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Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del

proceso de desarrollo de la GPC?

En la actualidad se considera esencial como punto de partida para la adaptacin de GPC, la conformacin de

una estructura organizativa afn a los requerimientos del proyecto. Su eje operativo lo constituye el Equipo

Tcnico Interdisciplinario (ETI), que deber estar integrado por una equilibrada combinacin de

participantes que estn involucrados habitualmente en el uso de las GPC, en el conocimiento acabado de la

temtica de sus contenidos y que tengan habilidades y experiencia para abordar los aspectos metodolgicos

para su desarrollo/ adaptacin.

Idealmente, el ETI deber estar constituido por cuatro tipos de participantes, cuyo aporte es esencial a lo

largo de todo el proceso de desarrollo de la gua: coordinador ejecutivo, expertos temticos, expertos en

metodologa de investigacin y profesionales usuarios. El trabajo de este grupo puede ser enriquecido con el

aporte de profesionales de otras disciplinas en algunas etapas o actividades especficas del proyecto. A

diferencia de los miembros del ETI, la intervencin de estos ltimos profesionales es puntual y habitualmente

es requerida a modo de consultora. Tal sera el caso de comunicadores sociales, cuyo aporte puede ser muy

valioso a lo hora de planificar la difusin, diseminacin e implementacin de la gua una vez elaborado el

documento final, o de economistas en salud, quienes aportan su perspectiva al momento de identificar

resultados relevantes a considerar en la gua o de evaluar la costo-efectividad de una intervencin.

A continuacin se detallan las caractersticas y perfiles de cada uno de los tipos de participantes del ETI, de

manera de facilitar su seleccin.

Coordinador Ejecutivo (CE): responsable de coordinar operativamente el conjunto de actividades del

equipo. Las actividades del grupo debern estar lideradas y organizadas por el coordinador, el cual no

necesariamente deber ser experto en el tpico en cuestin, pero s contar con experiencia y capacidades

para el manejo del trabajo grupal. Tendr un conocimiento profundo del alcance de la GPC, de los pasos de

realizacin as como buen conocimiento de las habilidades de cada integrante del grupo. Para facilitar el

proceso del grupo, el CE deber pautar con los restantes integrantes las reglas operativas que permitirn un

funcionamiento ms adecuado del ETI.


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A lo largo de todo el proyecto, el CE deber: a) interactuar con miembros individuales del ETI; b) asegurarse

de que el grupo tenga la informacin relevante y los recursos requeridos; c) proporcionar a todos los

miembros la oportunidad de contribuir; d) gestionar los tiempos pautados para el cumplimiento de lasconsignas. A su vez, en las reuniones del grupo, el CE deber: a) moderar las discusiones segn la agenda;

b) mantener el debate focalizado y evitar la interrupcin por conversaciones secundarias as como la

dominancia de algunos miembros; c) animar una discusin constructiva, sin forzar acuerdos; d) facilitar el

consenso; e) resumir los puntos y las decisiones principales del debate.

Expertos temticos (ET): profesionales de salud con vasta experiencia en el tpico seleccionado para la

formulacin de la gua.

Expertos en Metodologa de la Investigacin (EMI): profesionales de la salud, con vasta experiencia en

epidemiologa e investigacin, as como en sistemas documentales y de informacin.

Profesionales Usuarios (PU): profesionales pertenecientes a especialidades para las cuales las

recomendaciones contenidas en la gua podran resultar tiles para su prctica.

Los ET, EMI y PU, en calidad de miembros del ETI, debern: a) asistir a todas las reuniones del grupo; b)

tener inters y compromiso explicito para las tareas; c) poseer buenas habilidades de la comunicacin y deltrabajo en equipo; d) tener tiempo y dedicacin para el cumplimiento de las consignas operativas que se

planteen, como por ejemplo: lectura y anlisis de eventuales publicaciones y documentos temticos que se

sugieran; lectura de las guas tcnicas (instructivos, formularios y otras herramientas para la resolucin

sistemtica de consignas) y de documentos que se produzcan en las diferentes etapas as como ejecutar las

consignas solicitadas, aportes y comentarios formales.

El ETI constituye la columna vertebral del proyecto, ya que es el responsable de la ejecucin de cada una de

sus etapas. A su vez, deber promover y facilitar la participacin de otros profesionales a lo largo delproyecto, de manera de garantizar la validez de las recomendaciones que finalmente se formulen (a modo de

ejemplo, en el anlisis de la aplicabilidad de las recomendaciones, es necesario incorporar la perspectiva de

otros grupos de inters de manera de ampliar las bases del consenso).


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Otros tipos de participantes que debern tenerse en cuenta son:

Grupos de Inters (GI): organizaciones sanitarias cuyos intereses podran estar afectados por lasrecomendaciones contenidas en la gua, incluyendo aquellas que representan a los usuarios. Dentro de este

grupo debern considerarse, por ejemplo: organizaciones profesionales (cientficas, gremiales),

organizaciones de prestadores, organizaciones financiadoras (OOSS y prepagas), organismos estatales de

gestin sanitaria (secretaras, ministerios y otras dependencias de jurisdicciones provincial y municipal),

organizaciones acadmicas, organizaciones de consumidores/ pacientes, organizaciones fabricantes y

proveedoras de insumos, equipamiento, medicamentos y dispositivos biomdicos.

Expertos Externos (EE): profesionales de la salud residentes en el pas u otros pases, que posean unavasta experiencia en el manejo asistencial y gestin de servicios sanitarios del tpico en cuestin, pero que no

hayan participado en la formulacin de las recomendaciones. Se incorporan al finalizar el proceso, como

evaluadores externos de la gua elaborada por el ETI.

Declaracin explcita de los conflictos de inters

Uno de los atributos de las GPC de alta calidad es su independencia editorial. En este sentido, la versin final

de la gua debe incluir una declaracin explcita de la existencia o no de conflictos de intereses de cada uno

de los profesionales que participaron en el desarrollo de la gua.

Todas las personas que participen como miembros del ETI deben obligatoria y formalmente declarar

(utilizando un formulario estndar) la existencia o no de conflictos de inters. Este paso debe ser realizado al

inicio del proceso.

En el anexo 2 se presenta una herramienta para la declaracin de conflictos de inters. El texto de dicha

declaracin es el resultado de una adaptacin del Anexo A del documento Development Process. Standards

for Maternal and Neonatal Care, producido por el Department of Making Pregnancy Safer, World Health

Organization (2006).


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Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los

participantes para garantizar el adecuado funcionamiento del

grupo de trabajo?

Tanto el ETI, como los GI y EE asumirn distintas responsabilidades a lo largo del proyecto. Estas

responsabilidades se corresponden con diferentes tipos de roles y funciones de cada tipo de participante en

cada una de las etapas del proceso.

Bsicamente se reconocen tres tipos de roles:

Rol Primario: Los participantes poseen un rol primario en una etapa particular del proceso cuando sutrabajo es clave para la elaboracin del producto final de dicha etapa. En otras palabras, el producto final

depende directamente del trabajo realizado por los participantes que poseen un rol primario. Por ejemplo,

en la etapa 1, de formulacin del alcance y preguntas clnicas que orientarn el desarrollo de la gua, los

ET y PU tendrn un rol primario. Sin su aporte, no es posible realizar adecuadamente esta etapa del

proceso.

Rol operativo: Los participantes asumen un rol operativo cuando su trabajo se focaliza en la organizacin

y coordinacin de los aspectos operativos de la actividad. Siguiendo con el mismo ejemplo, en la etapa de

formulacin del alcance y preguntas clnicas, los EMI tendrn un rol de tipo operativo, ya que sus

funciones se limitarn a organizar la actividad y permitir que la misma se desarrolle satisfactoriamente, por

ejemplo, organizando la agenda, tomando apuntes y sintetizando los resultados de las reuniones del

grupo.

Rol de apoyo: Los participantes asumen este rol cuando su trabajo se limita a realizar aportes que

contribuyen a mejorar la calidad del producto o ampliar su perspectiva. A modo de ejemplo, en la segunda

etapa de bsqueda y apreciacin crtica de GPC y revisiones sistemticas, los ET tendrn un rol de apoyo.

La actividad ser organizada y realizada por los EMI, pero los ET podrn realizar aportes en caso de que

fuera necesario.

Como puede apreciarse, el rol de un tipo de participante (EMI, ET o PU) vara segn el tipo de actividad a

realizar. En la figura 1 se presentan los distintos tipos de participantes y sus roles a lo largo del proceso y en

la tabla 1 se detallan las funciones de cada uno de los distintos tipos de participantes en cada una de las

etapas del proceso. iv

iv En los captulos correspondientes a cada una de las etapas, se ampla esta informacin.


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2. Definicin del Alc ance y depreguntas relevantes

3. Bsqueda, seleccin y evaluacin

crtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER



5. Evaluacin de la aplicabilidad delas recomendaciones AGER


8. Revisin Externa de de

Recomendaciones AGER

9. Reformulacin y aprobacin f inalde GPC

1. Conformacin del grupo dedesarrollo de la gua

InstitucinResponsable

Grupos deInters

Expertos

Externos

Figura 1. Roles de los distintos tipos de participantes a lo largo del proceso de adaptacin

ETEMI

PU

ET

EMI

PU

ET

EMIPU

ET

EMI

PU

ET

EMI

PU

ET

EMI

PU

ET

EMI

PU

ET

EMIPU

ET

EMI

PU

Identificacin deotros potenciales

participantes

ROL PRIMARIO ROL DE APOYO ROL OPERATIVORef:


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AGER

Etapa Tipo deParticipante

Tipo deRol

Funciones

ET Primario 1. Participar en la adopcin de recomendaciones.2. Contribuir con la adaptacin de aquellas que no resultaran totalmente

modificaciones para poder ser adecuadamente implementadas en el cPU Primario dem ET.

Adopcin y

adaptacin deRecomendaciones

AGER EMI Primario 1. Reformular la gua sobre la base de los resultados de la adopcin y ad

ET De apoyo 1. Identificar grupos de inters y/o profesionales para que participen en la2. Participar en la actividad de consenso.

PU De apoyo dem ET.

EMI Operativo 1. Organizar y coordinar la reunin de consenso.

Consenso de

Recomendaciones

AGERGI Primario 1. Participar en la actividad de consenso.

ET Primario 1. Revisar y corregir la 2da versin de la gua.PU Primario dem ET.

Reformul acin deRecomendaciones

AGER EMI Primario 1. Elaborar una nueva versin de la gua teniendo en cuenta los resultad

ET De apoyo 1. Contribuir a identificar e invitar revisores externos.

EMI Operativo 1. Coordinar el contacto y envo de material a EE.Revisin externa

de la gua

EE Primario 1. Evaluar la 2da versin de la Gua y sugerir modificaciones.

ET Primario

PU Primario

EMI Primario

1. Editar la versin final de la gua y presentarla a las autoridades de la ide su desarrollo y difusin.

Reformulacin y

aprobacin final de

GPCAutoridades Primario 1. Aprobacin de la versin final de la Gua.


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RECOMENDACIONES PARA LA CONSTITUCION DEL GRUPO DEDESARROLLO DE LA GUIA

Teniendo en cuenta los estndares internacionales para el desarrollo de GPC y las lecciones aprendidas

durante la ejecucin del proyecto de adaptacin de guas orientadas al PNA, el IIE-ANM recomienda:

Planificar cuidadosamente la forma en que se constituir el grupo de desarrollo de la GPC: la

composicin del grupo condiciona fuertemente los resultados de las etapas subsiguientes del proceso de

adaptacin.

El grupo debe estar constituido por profesionales que representen todas aquellas disciplinas cuyasactividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras razones legtimas para participar en el proceso.

El grupo de desarrollo debe contar con la figura de un lder, que no necesariamente debe ser experto en

el tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea capaz de facilitar el trabajo grupal, promover la

participacin de todos sus miembros y manejar adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgir

en el grupo por diferencia de opiniones entre dos o ms de sus miembros.

El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa Clnica, cuyo aportees esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos profesionales poseen

una especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se facilita en gran

medida.

Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y funciones a lo largo del

proceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo al inicio mismo del

proyecto.


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La definicin del Alcance yPreguntas Clnicas:

Tareas esenciales para el

desarrollo de Guas especficas

CAPITULO 2


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ResumenIntroduccin: El alcance de la Gua provee la estructura bsica para todo el proceso de desarrollo: define las

reas temticas especficas que abordar y provee un marco para el trabajo que se desarrollar. Cuanto

mayor es la especificidad de una gua y las recomendaciones que contiene, mayor ser la probabilidad de que

dichas recomendaciones se implementen de manera efectiva. Objetivo: elaborar recomendaciones que

permitan contribuir a incrementar la especificidad de la gua a travs de una definicin adecuada del alcance y

la formulacin de preguntas clnicas claras, precisas y relevantes para los pacientes y los profesionales de la

salud. Mtodos: la metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras

experiencias internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM. Estos instrumentos han

sido probados en el proceso de adaptacin de las Guas de Prctica Clnica para prevencin y tratamiento de

la Anemia Ferropnica en nios y en embarazadas, respectivamente, elaboradas en el marco del Proyecto de

Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas de Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de

Atencin en Argentina - Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina,

Buenos Aires. Preguntas Claves: Cules deben ser los contenidos del alcance de la gua? Cmo formular

las preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales de la salud? Qu

opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las preguntas clnicas

formuladas? Recomendaciones: 1) La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definirclaramente su alcance (seccin de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se

abordarn y provee un marco para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente se

pretenden responder con el documento; 2) El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua;

el planteo de la cuestin a abordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin; la

poblacin diana a la que va dirigida; los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn; las

intervenciones que se incluirn y excluirn; los beneficios sanitarios esperados y las fuentes bibliogrficas

relevantes disponibles; 3) Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas

relevantes que se encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manera sistemtica

a travs de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin y Outcome/

Resultado); 4) La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer la

pregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas con mayor

especificidad; 5) Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles

para el proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacin como la

aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.


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Captulo 2. La Definicin del Alcancey Preguntas Clnicas: Tareas

Esenciales para el Desarrollo deGuas Especficas


3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER












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Introduccin

El alcance de la Gua provee la estructura bsica para todo el proceso de desarrollo: define las reastemticas especficas que abordar y provee un marco para el trabajo que se realizar. Cuanto mayor es la

especificidad de una gua y las recomendaciones que contiene, mayor ser la probabilidad de que dichas

recomendaciones se implementen de manera efectiva.20,21 La definicin adecuada del alcance y la

formulacin de preguntas clnicas contribuyen en gran medida con la elaboracin de GPC especficas.

La Colaboracin AGREE considera que la definicin precisa del objetivo de la gua y de la poblacin blanco a

la que sta se dirige as como la inclusin de las preguntas clnicas que se pretenden responder constituyen

aspectos esenciales de la definicin del alcance de la gua.22

En el estudio de evaluacin de GPC producidas en la Argentina entre 1994 y 2004, a pesar de que el dominio

correspondiente a la definicin del alcance y objetivos fue uno de los que obtuvo puntajes ms elevados, slo

un tercio de las guas lo reportaban adecuadamente23. Este resultado destaca la importancia de mejorar y

contribuir con metodologas que faciliten esta tarea por parte de los grupos de desarrollo de las GPC en

nuestro pas.

Si lo que se pretende es lograr influir en la prctica profesional, las recomendaciones deben especificarconcretamente qu, quin, cuando y de qu manera se debe realizar la accin que se recomienda. Por esta

razn, una vez definido el alcance y los temas especficos que se abordarn, es necesario precisar

concretamente las preguntas clnicas que se intentarn resolver. La formulacin de preguntas estructuradas

permite enfocar la bsqueda de evidencia y la elaboracin de recomendaciones que sean claras, precisas y

relevantes para los pacientes y clnicos.


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ObjetivoEl objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan contribuir a incrementar la

especificidad de la gua a travs de una definicin adecuada del alcance y la formulacin de preguntas

clnicas claras, precisas y relevantes para los pacientes y los profesionales de la salud.

Mtodos




relevantes se realiz de manera sistemtica.v Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/s

metodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la





Preguntas ClavesLas preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:

Cules deben ser los contenidos del alcance de la gua?

Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales

de la salud?

Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las

preguntas clnicas formuladas?

vVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.


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Cules deben ser los contenidos del Alcance de la gua?

El alcance debe incluir una secuencia ordenada de partes consecutivas y encadenadas, aunque

sistemticamente diferenciadas, elaboradas a modo de estado del arte:

a. el objetivo general de la gua,

b. el planteo de la cuestin a abordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de

la condicin

c. la poblacin diana a la que va dirigida

d. los mbitos de atencin (atencin primaria, primer nivel)

e. los aspectos de la atencin que se abordarn (promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,rehabilitacin, etapas o formas clnicas de la enfermedad, etc.)

f. las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico, pronstico, prevencin y

tratamiento) que se incluirn y excluirn

g. los beneficios sanitarios esperados,

h. fuentes bibliogrficas relevantes disponibles previamente a la adaptacin de la GPC.

Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes

para los pacientes y profesionales de la salud?

Las preguntas clnicas constituyen en un insumo esencial para el proceso de adaptacin de las

recomendaciones identificadas en guas internacionales o nacionales de elevada calidad. Estas preguntasdeben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes que se encuadran dentro del marco

del alcance de la GPC.

Las preguntas clnicas deben referirse a las necesidades de informacin para identificar / reformular las

recomendaciones(cursos de decisin clnica).

En particular los puntos c hasta g debern estar bien explicitados y con absoluta cobertura del contenido

de los tpicos, ya que servirn de punto de partida para el desarrollo de las preguntas clnicas.


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Desde el punto de vista prctico, es frecuente que las preguntas surjan en cualquiera de las siguientes

situaciones de la prctica asistencial:

Cuando se desea conocer cules son las medidas preventivas o los mtodos de modificacin de hbitos

ms efectivos para reducir la incidencia de enfermedades.

Cuando se plantea conocer la explicacin de la presencia de un conjunto de sntomas y signos poco

frecuentes.

Frente a la presencia de determinadas manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Cuando se desconoce la relevancia de hallazgos en la exploracin fsica.

Frente a la necesidad de establecer un diagnstico diferencial ante un determinado cuadro clnico o de

elegir la prueba diagnstica ms adecuada en funcin de su sensibilidad, especificidad, costo, posibilidad

de realizacin, etc.

Cuando se debe decidir el tratamiento adecuado ante una situacin concreta.

Cuando se desea conocer e informar sobre pronstico y evolucin de algunas enfermedades.

La formulacin de preguntas clnicas debe realizarse de manera sistemtica (en el anexo 1 se provee un

listado de sitios Web en los que podr ampliar esta informacin).24,25,26,27 Una de los metodologas ms

frecuentemente utilizada es aquella basada en el esquema PICOR: Paciente/Problema, Intervencin,

Comparacin y Outcome/ Resultado, adems del tipo de estudio. En efecto, la mayora de las preguntas

clnicas se puede formular en trminos de una relacin simple entre el paciente o la poblacin a la que

este pertenece, una cierta "intervencin o exposicin"(a un tratamiento, a una prueba de diagnstico o a

un agente potencialmente daino) y unos o ms resultadosespecficos de inters.

Las preguntas pueden estar referidas a teraputica, pronstico, etiologa, diagnstico, costo efectividad,

aunque, generalmente se relacionan con una decisin clnica acerca de si utilizar un procedimiento

diagnstico, una maniobra preventiva o una intervencin teraputica. Cualquierafuese la categora, la

pregunta debe respetar una anatoma que responde a una lgica de construccin determinada (Tabla 1).

Para la elaboracin de las preguntas clnicas de la gua, es fundamental que cada uno de los miembros del

ETI se site en la posicin y rol del profesional de la salud que asiste directamente a los pacientes.

Las preguntas de la gua deben corresponderse con las mismas preguntas que el profesional a cargo de la

asistencia de los pacientes se formula en su prctica diaria.


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Tabla 1. Componentes de la pregunta clnica*

Paciente/Problema Intervencin Intervencin a comparar Resultado

Definicin Poblacin o el problema

al que nos referimos

Intervencin o factor de

exposicin que nos interesa

Comparacin con otra

exposicin o intervencin

(cuando corresponde)

Resultado de inters

Consejo Cmo podra describir

un grupo de pacientes

similares al que me

interesa?

Compense brevedad con

precisin

Cul es el principal aspecto/

accin o intervencin en la

que Ud. est interesado? (por

ejemplo: causa, diagnstico,

tratamiento)

Sea especfico

Cules son las otras

opciones o alternativas

que existen?

Sea especfico

Qu esperamos le

suceda al paciente?

Sea especfico

Ejemplo

para

diagnostico

En nios asintomticos,

de 6 a 12 meses de

edad

El tamizaje para anemia

ferropnica

vs. no tamizaje es til

(sensible/especfico)

para diagnstico de

anemia ferropnica?

Ejemplo

para

tratamiento

En nios de 6 a 12 meses

de edad con anemia

ferropnica

El tratamiento con sulfato

ferroso a x dosis x tiempo

vs. placebo mejora el carcter,

apetito, crecimiento

y/o desarrollo a corto

plazo?

En el Anexo 3 se describen los pasos para la elaboracin de las preguntas clnicas claras, concisas y

relevantes para los pacientes y profesionales de la salud y un ejemplo concreto que ilustra cada uno de estos

pasos.

El modelo utilizado en la Tabla 1 facilita la formulacin de preguntas. En el Anexo 4 se presenta la tabla

elaborada en el desarrollo de las GPC de anemia ferropnica en nios y embarazadas.

* Tomado y adaptado de Sackett D. Medicina Basada en la Evidencia.


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Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no

permiten el abordaje de todas las preguntas clnicas formuladas?

En ocasiones la cantidad de preguntas clnicas resulta muy elevada y es necesario realizar una seleccin que

facilite el proceso de desarrollo de la gua. Dicha priorizacin no debe realizarse de manera discrecional, y en

todos los casos deben explicitarse: a) las personas o profesionales participantes, b) los criterios utilizados

para realizar la priorizacin y seleccin de preguntas y c) la metodologa empleada.

Personas o profesionales participantes

En la priorizacin deben participar expertos en el tpico, profesionales usuarios de la gua y expertos en

metodologa de investigacin. Los primeros aportan su perspectiva desde la experiencia y conocimiento

profundo del tpico en cuestin. Los segundos, contribuyen a valorar, en especial, criterios como frecuencia

de aparicin de la PC en la prctica diaria o el potencial impacto que dicha pregunta tendra en la

organizacin del sistema de salud y/o en la modificacin de conductas por parte de los profesionales. Los

expertos en metodologa contribuyen en la valoracin de la disponibilidad de evidencia sobre el tpico en

cuestin que podra ser utilizada como insumo del proceso de adaptacin. Esto ltimo se relaciona

directamente con la factibilidad de aplicar la metodologa de adaptacin en el desarrollo de la GPC. Todas

estas perspectivas deben ser consideradas al momento de formular los criterios de priorizacin a incluir en la

matriz.

Definicin de los criterios de priorizacin

Un criterio es una medida, directriz, principio u otra base para tomar una decisin. En los grupos de trabajo,

un criterio es una base previamente acordada para tomar una decisin de grupo. Frecuentemente, una

decisin se fundamenta en ms un criterio. En el contexto de los sistemas de salud, uno de los criterios ms

frecuentemente utilizados es el referido a la factibilidad econmica y seguridad de una intervencin. En el

caso concreto de la priorizacin y seleccin de preguntas clnicas para el desarrollo de GPC, algunos de los

criterios que podran ser utilizados son:

Preguntas ms importantes para el bienestar de la poblacin

Preguntas ms factible de responder con los recursos disponibles (tiempo, personas, etc.)

Preguntas que se presenten con ms frecuencia en la practica clnica

Preguntas para las que existe evidencia de alta calidad para efectuar una recomendacin especfica.


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Metodologa de Priorizacin

Si bien existen distintas metodologas de priorizacin, en el caso de la seleccin de preguntas clnicas, la

Matriz de criterios o de asignacin de prioridadesadaptada en experiencias recientes del IIE, constituyeuna herramienta de gran utilidad.28 Su aplicacin permite evaluar las preguntas clnicas sobre la base de un

conjunto de criterios explcitos elaborados y consensuados por el propio grupo de profesionales (en este

caso, el ETI) que participar en la priorizacin. La votacin ponderada permite que dicho grupo seleccione

uno o ms preguntas clnicas sobre la base de los criterios objetivos (En el Anexo 5 se presentan la

metodologa para el uso de esta herramienta y un ejemplo de la matriz obtenida a partir de la priorizacin de

las preguntas clnicas elaboradas en el desarrollo de las GPC para la prevencin y manejo de anemia

ferropnica en nios y embarazadas).


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RECOMENDACIONES PARA DEFINIR EL ALCANCE DE LA GUIA Y

LAS PREGUNTAS CLINICAS

Teniendo en cuenta los estndares internacionales para el desarrollo de GPC y las lecciones aprendidas

durante la ejecucin del proyecto de adaptacin de guas orientadas al PNA, el IIE-ANM recomienda:

La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definir claramente su alcance (seccin

de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se abordarn y provee un marco

para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente se pretenden responder

con el documento.

El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua, el planteo de la cuestin a

abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin, la

poblacin diana a la que va dirigida, los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn, las

intervenciones que se incluirn y excluirn, los beneficios sanitarios esperados y las fuentes

bibliogrficas relevantes disponibles.

Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes que se

encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manera sistemtica a travs

de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin y Outcome/

Resultado).

La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer la

pregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas con

mayor especificidad.

Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles para el

proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacin como la

aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.


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La adopcin y adaptacin derecomendaciones a partir de la

identificacin de evidencia de

elevada calidad

CAPITULO 3


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Resumen

Introduccin: La bsqueda, seleccin y evaluacin de la evidencia de elevada calidad es la etapa ms crticadel proceso: a partir de sus resultados se formularn las recomendaciones que respondern las preguntasclnicas formuladas por el ETI en las etapas precedentes y, a la vez, se constituirn en el insumo central paralas etapas posteriores de evaluacin de la aplicabilidad y consenso. Objetivo: El objetivo de este captulo eselaborar recomendaciones que permitan contribuir a adoptar y adaptar recomendaciones a partir de laidentificacin de evidencia relevante y de alta calidad. Mtodos: la metodologa propuesta ha sido elaboradasobre la base de la evidencia, otras experiencias internacionales y consenso del grupo de investigadores delIIE-ANM. Estos instrumentos han sido probados en el proceso de adaptacin de las Guas de Prctica Clnicapara prevencin y tratamiento de la Anemia Ferropnica en nios y en embarazadas, respectivamente,elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas dePrctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina - Ministerio de Salud y Ambiente de laNacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Preguntas Claves: Cul es la evidencia

relevante para la adaptacin de GPC? Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada dedicha evidencia? Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para elproceso de adaptacin? Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de lasGPC y RS seleccionadas? Recomendaciones: 1) Considerar como evidencia relevante para el proceso deadaptacin las RS y las GPC producidas en otros pases, y, en especial, por organismos con reconocidatrayectoria en la produccin de guas (como por ejemplo, el NICE o SIGN); 2) La bsqueda de este tipo dedocumentos debe realizarse de manera sistemtica, organizada en 3 componentes principales: bsqueda enbases de datos bibliogrficas, bsqueda en registros o compiladores de GPC nacionales o internacionales ybsqueda en organismos elaboradores; secundariamente se puede complementar con la bsqueda enbuscadores genricos de Internet; 3) Si bien la bsqueda en componentes incrementa la sensibilidad delproceso, tambin puede generar duplicacin de documentos, por lo que se requiere una etapa deconsolidacin de resultados a partir de los documentos identificados con los 3 componentes; 4) La seleccin

de GPC y/o RS a partir de los resultados de estas bsquedas debe realizarse sobre la base de criterios deinclusin y exclusin claros, explcitos y definidos a priori; 5) El listado final de las GPC y RS seleccionadasdebe ser revisado de manera independiente por dos observadores, de manera de reducir la subjetividad quesupone la seleccin de documentos por parte de un nico revisor; 6) Slo las GPC y RS pertinentes y decalidad deben ser incluidos en las etapas siguientes del proceso de adaptacin; 7) Se recomienda elaborar latabla de Guas y RS de forma tal que facilite la identificacin de la evidencia que responde a las preguntasclnicas formuladas; 8) Podrn ser adoptadas aquellas recomendaciones contenidas en guas internacionalesque responden de forma clara a la pregunta clnica; no existe inconsistencias con las recomendacionescontenidas en otras guas; se trata de recomendaciones de grado alto (equivalente a A o B segn laclasificacin de SIGN); existe baja probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente larecomendacin y, finalmente, la recomendacin se considera, en una primer instancia, aplicable en elcontexto local; 9) Aquellas preguntas clnicas que no pueden ser respondidas a travs de la adopcin de

recomendaciones, debern ser sometidas a un proceso de adaptacin mediante elaboracin parcial, siemprey cuando: exista alguna recomendacin que al menos responda la pregunta parcialmente o la pregunta puedaser respondida a partir de los resultados de alguna revisin sistemtica; 10) Aquellas preguntas clnicas queno puedan ser respondidas a partir de la adopcin y/o adaptacin de recomendaciones y evidencia provistapor RS, debern ser sometidas a un proceso de elaboracin de novo.


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Captulo 3. Adopcin y Adaptacinde Recomendaciones a partir de la

Identificacin de Evidencia deElevada Calidad


3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER







9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC de anemia





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Introduccin

La bsqueda, seleccin y evaluacin de la evidencia de elevada calidad es la etapa ms crtica del proceso: a

partir de sus resultados se formularn las recomendaciones que respondern las preguntas clnicas

formuladas por el ETI en las etapas precedentes y, a la vez, se constituirn en el insumo central para las

etapas posteriores de evaluacin de la aplicabilidad y consenso.

En esta etapa del proceso de adaptacin de guas, la bsqueda se orienta a identificar evidencia de alta

calidad producida internacionalmente sobre los beneficios y daos potenciales asociados a una intervencin

determinada. A diferencia de los procesos de elaboracin de novo, en los que la evidencia de alta calidad se

extiende habitualmente a estudios primarios, como ensayos clnicos controlados e incluso, estudios

observacionales, en la adaptacin de guas la evidencia se obtiene a partir de guas internacionales y

revisiones sis temticas de elevada calidad metodolg ica.

Los aspectos fundamentales de esta etapa se vinculan con la claridad, objetividad y transparencia del proceso

de seleccin de la evidencia y formulacin de recomendaciones. La bsqueda, identificacin y apreciacin

crtica de las guas y RS debe realizarse a travs de mtodos sistemticos, de manera de garantizar la validez

de la evidencia seleccionada para el proceso de adaptacin y por tanto, de las recomendaciones que se

incluirn en la gua. Estos pasos definen el rigor metodolgico con el que se desarrolla la gua, aspecto crtico

de su calidad.

En el estudio realizado por la Academia Nacional de Medicina en el ao 2005 sobre la calidad de GPC

producidas en la Argentina, ste fue uno de los dominios que evidenci deficiencias ms importantes: en 92%

de las 101 guas evaluadas, los puntajes para este dominio fueron muy bajos y en 8%, bajos. Ninguna gua

obtuvo puntajes altos o muy altos, lo que pone en evidencia las deficiencias importantes en el reporte de la

metodologa empleada para la bsqueda, apreciacin y sntesis de la evidencia.29 La mayora de las guas

evaluadas se basaban en la opinin de expertos y, si bien existe evidencia por detrs de la opinin de

expertos, sta ltima es ms que eso: combina la objetividad de las observaciones o la evidencia dura sobre

la cual el experto basa su juicio, con la subjetividad ligada a la interpretacin de dicha evidencia y la

elaboracin de las conclusiones.30 No es posible diferenciar en este tipo de guas el peso relativo que poseen,

al momento de formular las recomendaciones, la evidencia proveniente de estudios clnicos y

epidemiolgicos, por un lado, y las creencias, valores y opiniones del experto por el otro.


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Los organismos internacionales y programas nacionales recomiendan fuertemente la elaboracin de guas

basadas en evidencia, la cual debe ser identificada, seleccionada y crticamente evaluada. Slo de esta

manera es posible garantizar la validez de las recomendaciones.

Una de las barreras ms frecuentemente citadas por distintos profesionales de salud residentes en pases en

desarrollo es la diferencia de contextos con los pases en los que se elaboraron las guas o las mismas

revisiones sistemticas, situacin que limita la aplicabilidad de dicha evidencia al contexto local. Dos

conceptos importantes merecen ser destacados con relacin a esta idea.

En primer lugar, la evidencia aportada por guas y revisiones sistemticas, en numerosas ocasiones tambin

incluye informacin proveniente de estudios realizados en pases en desarrollo.

En segundo lugar, debe diferenciarse este tipo de evidencia, de aquella utilizada para evaluar la aplicabilidad

de las recomendaciones, habitualmente definida como evidencia local (ver Captulo 4). Esta ltima incluye

informacin vinculada a las necesidades de la poblacin (prevalencia, estado o riesgo basal), valores, costos

y disponibilidad de recursos. La evidencia local puede ser aportada, por ejemplo, por estudios de prevalencia

o investigaciones cualitativas, y contribuye a evaluar la aplicabilidad de una recomendacin determinada en el

contexto local. La eficacia de una intervencin puede ser ampliamente demostrada en revisiones sistemticas

y fuertemente recomendada por guas internacionales; sin embargo, la falta de recursos o barrerasorganizacionales limitan su aplicabilidad en el contexto local. Si bien, en estas circunstancias, el ETI puede

decidir reformular una recomendacin originalmente elaborada sobre la base de la evidencia contenida en

guas internacionales y RS de alta calidad, este tipo de modificaciones deben ser excepcionales y

debidamente fundamentadas explicitando la evidencia local que justifica dicha modificacin. Por tanto, antes

de decidir sobre la aplicabilidad de una recomendacin, es necesario determinar la efectividad y seguridad de

la intervencin o de la prctica a la que aquella se refiere. Las recomendaciones basadas en evidencia de alta

calidad y grado de recomendacin as como las revisiones sistemticas constituyen la evidencia de mayor

calidad para valorar este aspecto.


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Objetivo

El objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan contribuir a adoptar y adaptarrecomendaciones a partir de la identificacin de evidencia relevante y de alta calidad.

Mtodos




relevantes se realiz de manera sistemtica.vi

Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/smetodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la





Preguntas Claves

Las preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:

Cul es la evidencia relevante para la adaptacin de GPC?

Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada de dicha evidencia?

Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para el proceso de

adaptacin?

Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de las GPC y RS

seleccionadas?

viVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.


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Cul es la evidencia relevante para el proceso de adaptacin?

A nivel macro, la adaptacin de guas implica validar y evaluar la aplicabilidad de recomendaciones

contenidas en guas producidas a nivel internacional en el contexto de nuestro pas.vii Por tanto, el recurso de

informacin ms relevante para todo el proceso son las GPC sobre el tpico seleccionado. Las

recomendaciones contenidas en estos documentos, y en especial, aquellas basadas en evidencia de alta

calidad y elevado grado de recomendacin recomendaciones AGER- constituyen la evidencia ms valorada

para el proceso de adaptacin.

Otra fuente de informacin sumamente relevante la constituyen las Revisiones Sistemticas sobre el tpico en

cuestin: estas no slo permiten evaluar el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en

guas internacionales, sino que tambin contienen evidencia de alta calidad que podran contribuir a

responder a una o ms de las preguntas clnicas planteadas. Este aporte es especialmente relevante cuando

no se encuentran recomendaciones en guas internacionales que respondan las preguntas clnicas

formuladas por el ETI. En este caso, a travs de un proceso de elab

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