GUIA PARA VACINAÇÃO · e viajantes, bem como na vacinação contra febre amarela em trabalhadores...

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GUIA PARA A VACINAÇÃODE TRABALHADORESADULTOS SAUDÁVEIS

2006

ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO (ANAMT) DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

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GUIA PARA A VACINAÇÃODE TRABALHADORESADULTOS SAUDÁVEIS

2006

EDITORES

ARLINDO GOMES

MÉDICO DO TRABALHO

DIRETOR CIENTÍFICO DA ANAMT MESTRE EM SAÚDE COLETIVA PELO NESC/UFRJ

PAULO SOARES DE AZEVEDO

MÉDICO DO TRABALHO

MEMBRO ASSOCIADO ABMT E ANAMT

SANOFI PASTEUR LTDA

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AGRADECIMENTO

Aos que tornaram possível a realização deste trabalho nosso especial obrigado.

Amanda Pinho Farmacêutica – BioquímicaAssessora Técnica do Departamento Médico da Sanofi Pasteur

Arlindo GomesMédico do TrabalhoDiretor Científico da ANAMT

Arnaldo Saverio MazzaMédico do TrabalhoPresidente da Associação Brasileira de Medicina do Trabalho - ABMT

Jéssica PresaMédica Pediatra e neonatologistaGerente Médica da Sanofi Pasteur

Paulo Soares de AzevedoMédico do TrabalhoMembro da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

René MendesMédico do TrabalhoPresidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

Agradecimentos especiais para:

Carlos Espinal T.Diretor Médico das Nações Andinas e América Central da Aventis PasteurMembro do Comitê de Vacinas da Associação Colombiana de Infectologia, ACIN

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APRESENTAÇÃO

É com imensa satisfação que a Associação Nacional de Medicina do Trabalho – ANAMT apresenta aos médicos do trabalho, aos enfermeiros do trabalho e a todos os outros profissionais de Saúde do Trabalhador, Saúde Ocupacional, Saúde e Segurança no Trabalho – ou qualquer outra denominação – este Guia para a Vacinação de Trabalhadores Adultos Saudáveis.

A ANAMT contou, uma vez mais, com a prestimosa colaboração de nossos amigos da Sanofi Pasteur, parceiros, de longa data, em diversos empreendimentos no campo da Medicina do Trabalho/Saúde do Trabalhador. Neste Guia, juntam-se como editores e colaborador os colegas médicos do trabalho Arlindo Gomes, Paulo Soares de Azevedo, Arnaldo Savério Mazza e a Sanofi Pasteur, que dedicaram o seu melhor na concretização deste projeto.

O Guia é completo, pois após uma correta e atual Introdução, onde é demonstrada a importância da vacinação dos trabalhadores na perspectiva da Medicina do Trabalho, seguem-se conceitos gerais sobre as vacinas, os esquemas de vacinação por risco ocupacional, informações específicas sobre doenças imunopreveníveis, informações específicas sobre vacinas e toxóides, estratégias para a vacinação empresarial, noções de farmacoeconomia da vacinação empresarial, noções de farmacovigilância, as referências legais mais importantes e, finalmente, um útil glossário e a bibliografia. A obra não tem a pretensão de ser um “tratado”, e sim um “guia”, e como tal, tem sua utilidade extremamente facilitada pela objetividade. Um Guia que, de fato, guia.

A oportunidade desta edição em nosso país, atualizada às peculiaridades do Brasil, e ao atual momento epidemiológico das doenças infecto-contagiosas imunopre-veníveis, é das mais propícias. O Ministério da Saúde, ao colocar em consulta pública, juntamente com o Ministério do Trabalho e Emprego e o Ministério da Previdência Social, o documento de Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, corretamente enuncia que:

“De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores no Brasil, na atualidade, caracteriza-se pela coexistência de: - agravos que têm relação com condições de trabalho específicas, como os acidentes do trabalho típicos e as “doenças profissionais”; - doenças que têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho, denominadas “doenças

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relacionadas ao trabalho”; e, - doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores.”

Não é difícil de perceber que as doenças infecto-contagiosas imunopreveníveis permeiam estes três grupos de agravos à saúde dos trabalhadores, isto é, existem e coexistem na forma como o próprio Ministério da Saúde sistematiza estas inter-relações. Daí a importância de sua ocorrência e, mais do que isso, sua prevenção!

Corretamente esta importância é exposta na “Introdução” do presente Guia, por onde fica clara, também, não somente a compreensão dos autores e editores desta obra, mas a da própria ANAMT, posto que adotamos a visão da saúde dos trabalhadores como um todo indivisível e uno, aquilo que temos denominado de “Saúde Integral e Integrada”. A boa Medicina do Trabalho enfoca a integralidade da saúde, na perspectiva da gestão de pessoas. Cada vez mais, a “Medicina do Trabalho” deve ser vista como a “Saúde Integral e Integrada” dos adultos trabalhadores.

Com esta perspectiva, há que saudar e agradecer os que tiveram esta boa iniciativa, a qual reúne conceitos e práticas atualizados, disponibilizando-os aos médicos do trabalho em geral, e àqueles integrados à vida associativa e científica, da ANAMT, de todas as federadas da ANAMT no Brasil, contribuindo, ainda, para a disseminação das boas práticas de Saúde no Trabalho, nos países latino-americanos, para além do Brasil.

“Existem três tipos de pessoas: as que deixam acontecer, as que fazem acontecer, e as que perguntam o que aconteceu.” (Provérbio escocês). Este Guia somente está se tornando possível e real, porque juntaram-se pessoas e entidades que fazem acontecer!

Que este Guia nos guie pelo caminho certo! E que as vacinas nos protejam bem! Este é o desejo dos dirigentes da ANAMT, aqui representada por seu presidente.

Outubro de 2005

René MendesPresidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO……………………………………………………………………….07

CONCEITOS GERAIS SOBRE AS VACINASImunização ativa……………………………………………………………………..10Imunização passiva…………………………………………………………………..10Classificação das vacinas…………………………………………………………….10Administração simultânea de vacinas………………………………………………11Administração de imunoglobulinas e vacinas……………………………………...12Técnicas de aplicação das vacinas…………………………………………………..13Conservação e transporte de vacinas………………………………………………14Contra-indicações e precauções…………………………………………………….16A vacinação e a gestação / lactação………………………………………………..16A vacinação de imunocomprometidos……………………………………………..17

ESQUEMAS DE VACINAÇÃO POR RISCO OCUPACIONALVacinas de uso geral…………………………………………………………………18Vacinas de uso geral, mas com indicações específicas……………………………...19Conceitos gerais………………………………………………………………………19Vacinação do profissional da área de saúde………………………………………..21Vacinação em manipuladores de alimentos………………………………………..22Vacinação do trabalhador da agroindústria, veterinária e zootecnia, atividade petrolífera, mineira, madeireira, trabalhadores que viajam no Brasil……………25Vacinação nas forças armadas………………………………………………………28Vacinação de trabalhadores de empresas de serviços (higiene, lixos e detritos, serviços funerários)…………………………………………………………………..30Vacinação de trabalhadores de bancos e de atendimento ao público……………..31Vacinação de professores, cuidadores, funcionários e profissionais de creches e de escolas ………………………………………………………………………………..32

INFORMAÇÃO ESPECÍFICA SOBRE DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEISCaxumba……………………………………………………………………………..33Difteria………………………………………………………………………………..33Febre amarela………………………………………………………………………..34Febre tifóide………………………………………………………………………….36Hepatite A……………………………………………………………………………36Hepatite B…………………………………………………………………………….40Influenza………………………………………………………………………………41Meningite por Neisseria meningitidis………………………………………………43Pneumonia por Streptococcus pneumoniae……………………………………….44

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Raiva…………………………………………………………………………………..45Rubéola……………………………………………………………………………….47Sarampo…………………………………………………………………………….…48Tétano.………………………………………………………………………………..49Varicela..………………………………………………………………………………50

INFORMAÇÃO ESPECÍFICA SOBRE VACINAS E TOXÓIDESFebre amarela………………………………………………………………………..53Febre tifóide………………………………………………………………………….54Hepatite A……………………………………………………………………………54Hepatite B…………………………………………………………………………… 55Influenza………………………………………………………………………………56Meningite por Neisseria meningitidis………………………………………………58Pneumonia por Streptococcus pneumoniae……………………………………….59Raiva………………………………………………………………………………….60Tétano-difteria………………………………………………………………………..62Tríplice viral (sarampo, parotidite, rubéola)………………………………………...62Varicela………………………………………………………………………………..63

ESTRATÉGIAS PARA A VACINAÇÃO EMPRESARIALPerguntas-chave.…………………………………………………………………….65Atividades da vacinação empresarial……………………………………………….66Comentários………………………………………………………………………….67

FARMACOECONOMIA DA VACINAÇÃO EMPRESARIALAvaliação econômica da vacinação em trabalhadores adultos saudáveis………. 72Análise de custos…………………………………………………………………….73A vacinação contra influenza no trabalhador adulto saudável como um modelo de custo-benefício…………………………………………………………….……..74

FARMACOVIGILÂNCIA……………………………………………………………..77

SERVIÇOSDoenças de notificação compulsória no Brasil……………………………………..80

LEGISLAÇÕESAmparo legal da vacinação no Brasil……………………………………………….82Amparo legal da medicina do trabalho no Brasil…………………………………..83

GLOSSÁRIO E ABREVIAÇÕES………………………………………………………85

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………..92

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Introdução IntroduçãoO Médico do Trabalho exerce importante papel nas empresas ao atuar na proteção da saúde do trabalhador. A sua atuação não se limita à prestação de primeiros socorros e à assistência médica, mas também participa na gestão do seu negócio e nos ganhos de produtividade que a empresa obtém por ter um colaborador saudável. Para tanto, necessita de recursos técnicos com eficácia comprovada que obtenham o máximo de rentabilidade sobre o valor investido na preservação da saúde do trabalhador.

As vacinas estão entre as 10 maiores descobertas da medicina no último século e são, juntamente à água potável e aos antibióticos, os responsáveis pela redução da morbimortalidade e pelo crescimento da população.

Com o avanço das pesquisas de DNA e biogenética, novas vacinas serão desenvolvidas para fortalecer ainda mais seu lugar de destaque como facilitadoras do trabalho médico e também como fornecedoras de qualidade de vida para os trabalhadores, visto que, além de prevenir as doenças e suas complicações, bloqueiam a contaminação da comunidade.

A vacinação tem impactos positivos na saúde, na responsabilidade social das empresas e na economia, iniciando por si só, um círculo virtuoso e produtivo de qualidade de vida.

A vacina ideal será aquela que conseguir proteger o ser humano contra várias doenças em uma única aplicação a partir da idade mais precoce possível, com comprovada e elevada eficácia durante um tempo prolongado, e um risco reduzido de reações adversas. As vacinas disponíveis cumprem, em grande maioria, esses preceitos, contudo a vacinação do adulto e a vacinação dos trabalhadores por risco ocupacional são temas a desenvolver em sua ampla extensão, com a finalidade de prevenir o impacto das doenças imunopreveníveis nesses grupos vulneráveis.

A possibilidade de adoecer devido a microorganismos durante o trabalho está relacionada ao perfil epidemiológico das doenças infecciosas, com o grau de exposição e com os fatores de risco que condicionam a atividade do trabalho. Atualmente, as doenças infecciosas ocupacionais representam um custo elevado para as empresas devido ao absenteísmo, às incapacidades, ao atendimento médico, aos altos custos do

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atendimento hospitalar e à reposição de pessoal, algumas vezes sem as mesmas competências do trabalhador adoentado, entre outros motivos.

Especificamente sob o ponto de vista da Medicina do Trabalho e, em geral, dos serviços de saúde das empresas, o objetivo principal é manter o trabalhador protegido e saudável, menos suscetível a doenças evitáveis por meio de vacinação e não despender os recursos para apenas tratar trabalhadores adoentados. A manutenção da saúde deve ser o objetivo de qualquer sistema de saúde, que deve utilizar todas as armas da medicina preventiva para evitar os grandes custos derivados do atendimento da doença.

Os objetivos fundamentais da vacinação nas empresas são:

1. Prevenir doenças relacionadas diretamente às condições e a ambientes de trabalho. 2. Prevenir doenças que interferem diretamente na capacidade produtiva dos trabalhadores.3. Prevenir doenças freqüentemente encontradas na comunidade e que podem afetar o trabalhador e seu ambiente de trabalho.

A vacinação em trabalhadores adultos saudáveis demonstrou, em vários países, sob diversas condições, que é uma intervenção custo-efetiva favorável ao país que a adota como medida. Nas empresas, o mesmo tem sido demonstrado na vacinação contra a infecção pelo vírus influenza; no trabalho de prevenção da hepatite B nos profissionais da saúde; na prevenção da hepatite A nos manipuladores de alimentos e viajantes, bem como na vacinação contra febre amarela em trabalhadores com exposição ao vírus no ambiente de trabalho ou local de sua moradia.

Por esses motivos, foram estabelecidos esquemas de vacinação específicos para cada atividade profissional, que são aplicados de acordo com o risco de exposição. Ao se vacinar, procura-se reduzir a probabilidade de ocorrência de doenças imuno-preveníveis nos trabalhadores e, portanto, construir um modelo que privilegia e reforça a saúde, com a diminuição de custos diretos e indiretos gerados pela doença e suas complicações. Reduz também a possibilidade de surtos iniciados a partir de uma infecção adquirida por trabalhador, cuja patologia infecciosa poderia ter sido adquirida em seu ambiente de trabalho ou fora dele. O surgimento súbito destes surtos em uma empresa ou instituição - forças militares ou campos de petróleo, plataformas, minerações - leva à necessidade de reposição de força

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do trabalho, o que ocasiona instabilidade emocional e muita ansiedade na comunidade onde ocorre e na população geral, significando altos custos para o atendimento médico e pelo absenteísmo no trabalho.Sob o ponto de vista dos trabalhadores, o benefício consiste em reduzir a proba-bilidade de adoecer, e, assim, não causar despesas adicionais devido às medidas de suporte, à aquisição de medicamentos e à perda de remuneração. Não é raro encontrar em planos de saúde o credenciamento de clínicas de vacinações para diminuir a incidência das doenças imunopreveníveis, proporcionando mais saúde ao trabalhador; e estes passam a ter mais compromisso com a prevenção através de atitudes saudáveis e uma melhor qualidade de vida.

A sensibilização e o estabelecimento de programas de vacinação entre os empresários e trabalhadores, bem como entre aqueles que dirigem os serviços de saúde ocupacional, requerem um processo contínuo de educação médica e comunitária. Por isso, é de grande importância o GUIA PARA A VACINAÇÃO DO TRABALHADOR SAUDÁVEL NO BRASIL, que oferece uma visão global da importância da prevenção através da vacinação no ambiente de trabalho, de acordo com o risco de exposição.

Os editores agradecem à Associação Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT - pelo incentivo e apoio na elaboração do presente Guia, que será lançado na Conferência Latino-americana de Saúde no Trabalho, que engloba o Congresso Latino-Americano de Saúde Ocupacional, Seminário ANAMT da Região Sudeste e o Fórum Presença ANAMT 2005, realizados na cidade de São Paulo, entre 10 e 12 de outubro de 2005.

Por outro lado, a ANAMT também agradece à Sanofi Pasteur pela sua contribuição na publicação deste trabalho.

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Conceitos Gerais Conceitos Gerais sobre Vacinação

A imunização pode ser dividida em duas formas fundamentais e diferentes entre si:

Imunização ativa:A imunidade se desenvolve por meio do contato com um microorganismo (imunidade natural) ou depois da aplicação de uma vacina (imunidade artificial) que, ativamente, induzirá proteção específica ao agente. São necessários, aproximadamente, entre 15 e 30 dias para o início do efeito protetor. Geralmente, essa proteção é mais duradoura quando realizada com microorganismos atenuados, que se replicam no indivíduo receptor e desenvolvem uma imunidade sólida e prolongada semelhante à infecção natural.

Imunização passiva:É a administração de produtos biológicos compostos por anticorpos ou imuno-globulinas que induzirão proteção. Têm uma rápida ação protetora, porém são de curta duração (3 meses). A Imunidade passiva pode ser heteróloga, quando os anticorpos recebidos pelo receptor provêm de animais previamente imunizados por um microorganismo ou substância específica: anti-soros contra venenos de serpentes produzidos em cavalos, soro anti-rábico e soro antitetânico. Também pode ser homóloga, quando os anticorpos são obtidos a partir de doadores humanos imunizados contra o microorganismo específico: imunoglobulinas humanas imunes ou hiperimunes, soro anti-rábico de origem humana.

CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS

A vacina (isolada ou combinada) é um imunobiológico que contém um ou mais agentes que estimula(m) o organismo a desenvolver imunidade (proteção) a uma exposição futura a esse(s) agente(s). Didaticamente, as vacinas podem ser classificadas em “virais” ou “bacterianas”, de acordo com o agente que lhes deu origem (vírus ou bactéria) ou quanto à forma com que esse antígeno se apresenta: “inativada” (de vírus ou bactérias mortas, partículas derivadas de agentes infecciosos purificados e/ou, química ou geneticamente, modificados), ou “atenuada” (de bactérias ou vírus enfraquecidos).

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CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS

BACTERIANAS VIRAIS

ATENUADAS • BCG • Rotavírus (oral)• Sarampo• Caxumba• Rubéola• Varicela• Pólio oral - OPV• Febre amarela• Cólera (oral)

INATIVADAS • Difteria• Tétano• Coqueluche• Haemophilus influenzae tipo b (Hib)• Meningocócica• Pneumocócica

• Gripe• Pólio inativada - IPV • Raiva• Hepatite B• Hepatite A• Febre tifóide

Para algumas vacinas, são necessárias três doses para alcançar proteção (tétano, difteria e hepatite B), também chamado de esquema primário. Para outras, é necessária uma ou mais doses de reforço para manutenção da proteção em longo prazo (tétano, difteria e febre amarela).

ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE VACINAS

A grande maioria das vacinas pode ser administrada simultaneamente, conservando a sua eficácia e segurança, sem diminuir a resposta antigênica ou aumentar a ocorrência de reações adversas. Essa situação é particularmente importante para os viajantes que precisam, em um curto espaço de tempo, colocar em dia suas vacinas e evitar riscos pela exposição a microorganismos patógenos durante a viagem, que podem ser imunopreveníveis.

1. Vacinas atenuadas (pólio oral, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), varicela, febre amarela, rotavírus (oral), cólera (oral), BCG)

- Várias vacinas atenuadas poderão ser administradas simultaneamente sem que

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haja interferência na resposta imune a cada uma delas.- Se não forem administradas simultaneamente, será necessário um intervalo mínimo de 4 semanas entre duas vacinas atenuadas.- Em caso de administração de duas vacinas atenuadas antes do intervalo indicado, a dose da segunda vacina aplicada poderá não ser eficaz e não deverá ser considerada. Deve ser repetida no tempo indicado.- Pólio oral (OPV) pode ser administrada após qualquer outra vacina atenuada sem a necessidade de aguardar intervalo de tempo específico.- As vacinas atenuadas podem interferir na resposta ao teste tuberculínico. Esse teste poderá ser realizado no mesmo dia da aplicação da vacina ou 4-6 semanas depois.

2. Vacinas inativadas (difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningococo, pneumococo, influenza, hepatite A, febre tifóide parenteral, raiva, Haemophilus influenza tipo b)

- Podem ser aplicadas simultaneamente duas ou mais vacinas em diferentes locais anatômicos ou, então, separados por, pelo menos, 2,5cm.- Não há necessidade de serem respeitados intervalos de tempo se, primeiramente, for aplicada uma vacina atenuada e depois uma inativada, ou vice-versa, bem como entre duas vacinas inativadas.

ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E VACINAS

1. As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune a certas vacinas atenuadas, dependendo das doses de imunoglobulinas aplicadas. Não há inibição ou alteração da resposta imune no caso da vacina contra pólio oral e contra febre amarela.2. Quando se administra primeiramente uma vacina atenuada, deve haver um intervalo mínimo de duas semanas antes de aplicar a imunoglobulina. Nesse caso, não é necessário reaplicar a vacina.3. Em caso da administração da imunoglobulina e, posteriormente, em um tempo inferior ao indicado, houver a administração de uma vacina atenuada, a dose dessa vacina não será considerada para o calendário de vacinação.4. A aplicação de imunoglobulina pode ser necessária para fins de prevenção de uma doença infecciosa diferente. A administração de vacina contra sarampo, caxumba e rubéola, monovalentes ou em combinações, como a tríplice viral, deverá ser feita:

a) Pelo menos três meses depois da administração de imunoglobulina do tipo G (IgG), seja para prevenir a hepatite A, imunoglobulina hiperimune

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contra a hepatite B, ou seja para profilaxia do tétano.b) Pelo menos quatro meses depois da profilaxia contra a raiva. c) Cinco meses depois da profilaxia contra a varicela e sarampo. d) Seis meses depois de receber sangue total ou hemácias.

5. A aplicação simultânea de imunoglobulinas e vacinas não reduz a eficácia das vacinas contra a hepatite B, tétano-difteria (dT), raiva e varicela. No caso da vacina contra hepatite A, a eficácia da vacina permanece igual, porém os títulos de anticorpos protetores são menores.

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DAS VACINAS

Vacinas e imunobiológicos são, geralmente, aplicados por via parenteral, sendo as vias intramuscular e subcutânea as mais freqüentemente utilizadas. Para realizar uma aplicação correta, vários aspectos devem ser observados, tais como a composição, apresentação do produto, via e local de administração recomendados pelo fabricante.1. Vacinas somente devem ser aplicadas por profissionais capacitados e treinados.2. De acordo com o Manual de Normas do Ministério da Saúde, o uso de luvas não é necessário, nem recomendado, a não ser que o profissional de saúde tenha lesões abertas nas mãos ou existir risco de contato com líquidos potencialmente infecciosos provenientes de lesões do indivíduo. A higiene das mãos é um procedimento de fundamental importância que necessita ser realizado antes de cada administração e deve ser repetido ao final de cada aplicação.3. Geralmente, os esquemas de vacinação não deverão ser reiniciados em caso de atraso de doses subseqüentes. No caso da vacinação contra hepatite B, se os intervalos forem muito prolongados, sugere-se uma avaliação dos anticorpos Anti-HBs para avaliar resposta imune um mês após a última dose do esquema de vacinação, principalmente no profissional de saúde e nas pessoas de grupos de alto risco. Vale lembrar que os pertencentes a esses grupos têm sempre recomendação para verificar a soroconversão pós-vacinal.4. Ao reduzir os intervalos recomendados, a resposta imune protetora é reduzida.5. O músculo deltóide é preferível à região glútea no caso de vacinas de aplicação intramuscular. Especificamente para as vacinas contra hepatite B e raiva, a resposta imune e a eficácia são reduzidas com a aplicação em glúteos. A aplicação intravenosa não é utilizada para vacinas.6. Não é recomendada a mistura de vacinas diferentes em uma mesma seringa, salvo se recomendado pelo laboratório fabricante. Para cada vacina, sempre deverão ser utilizadas agulhas e seringas diferentes.

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7. Os pacientes imunocomprometidos ou seus contatos íntimos, em geral, não devem receber vacinas atenuadas. A vacina contra varicela pode ser uma exceção a essa norma, já que o seu uso é indicado para pacientes com certos tipos de neoplasias.

CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE VACINAS

As condições de transporte, armazenamento e manuseio são aspectos críticos na determinação da efetividade da vacinação, uma vez que as vacinas, sem exceção, são particularmente sensíveis às condições de temperatura. A inativação de uma vacina, que nem sempre é verificável pela simples inspeção, pode ocorrer por falhas no armazenamento, transporte ou manuseio no momento da aplicação. Como a determinação da viabilidade da vacina pode ser verificada somente em laboratório, o que é trabalhoso, demorado, oneroso e geralmente inviável, é im-prescindível que sejam respeitados os princípios e normas corretos de conservação das vacinas, desde a sua produção até a sua aplicação.

As vacinas devem ser conservadas nos diversos setores da cadeia de frio em temperaturas específicas que levam em conta os antígenos e os adjuvantes da sua composição. Esses elementos são fundamentais para definir se uma vacina pode ou não ser congelada. Nos locais de aplicação, como ambulatórios, postos de saúde, hospitais, clínicas privadas, as vacinas devem ser conservadas à temperatura entre +2ºC e +8ºC. Algumas vacinas podem ser conservadas em temperaturas negativas (vacina oral contra poliomielite, febre amarela, sarampo, caxumba, rubéola e varicela).

As vacinas expostas a variações de temperatura podem perder sua eficácia, sendo que algumas mudam seu aspecto e alteram suas características físico-químicas. Por essa razão, é muito importante que os profissionais de saúde que trabalham com imunizações conheçam as características das vacinas que administram e estejam familiarizados com as normas de conservação e de armazenamento delas. É fundamental consultar sempre as recomendações do fabricante. É importante ressaltar que cada exposição de uma vacina à temperatura acima da recomendada resulta em alguma perda de potência, tendo por conseqüência um efeito cumulativo na eficácia vacinal. Como regra geral, todas as vacinas devem ser armazenadas na temperatura entre +2ºC e +8ºC. Todo o pessoal responsável pela estocagem e manipulação das vacinas deve receber treinamento especial e constante supervisão para manter as condições recomendadas no uso habitual.

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As vacinas são usualmente apresentadas em seringas ou em frascos já preenchidos com uma única dose ou em frascos contendo múltiplas doses. Elas podem vir na forma líquida pronta para o uso ou liofilizada, devendo ser diluídas imediatamente antes do uso. As vantagens e desvantagens de cada apresentação dependerão de sua utilização. As vacinas com apresentação monodose, principalmente em serin-gas prontas para o uso, têm a vantagem de um menor manuseio do produto e, portanto, um menor risco de falhas.

Em saúde pública, as vacinas com apresentação em frascos de múltiplas doses são as mais freqüentemente empregadas, pelo seu menor custo e menor volume para armazenagem. No entanto, as recomendações para o manuseio das vacinas, quando em frascos de múltiplas doses, com cinco, 10 ou mais doses, devem ser cuidadosamente observadas para que não ocorram alterações de potência e inocuidade.

A boa conservação, por meio de garantia da cadeia de frio, é fundamental para o sucesso da campanha de vacinação na empresa.!

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CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES

Não há qualquer vacina que possa ser considerada 100% segura e eficaz e, por isso, em certas ocasiões, felizmente muito raras, as vacinas que estariam indicadas não devem ser administradas. Por contra-indicação entende-se uma condição da pessoa a ser vacinada que aumenta em muito o risco de um evento adverso grave, ou que faz com que o risco de complicações da vacina seja maior que o risco da doença contra a qual se deseja proteger.

Como contra-indicações verdadeiras poderíamos citar:a) Para vacinas de bactérias atenuadas ou vírus atenuados: imunodepressão e gravidez.b) Para qualquer vacina: alergia grave, de natureza anafilática, a um componente da vacina ou após uma dose anterior da mesma.

Há algumas situações em que se recomenda o adiamento da vacinação:a) Pessoas submetidas a tratamento com imunodepressores por, pelo menos, três meses ou que utilizaram corticosteróides em doses elevadas, porque há possibilidade de uma resposta inadequada à vacinação. Essa recomendação aplica-se, inclusive, para algumas vacinas inativadas, com exceção da vacina contra influenza (gripe) e pneumocóccica, já que os riscos dessas doenças neste grupo específico são maiores que uma possível redução de resposta.b) Pessoas que receberam imunoglobulinas ou sangue e derivados. Devido à possibilidade de que os anticorpos presentes nesses produtos neutralizem o vírus vacinal. Essa recomendação é válida para vacinas contra o sarampo, a caxumba, a rubéola e a varicela. c) Pessoas que apresentem doenças agudas moderadas ou graves no momento da vacinação. Embora não haja evidências de que doenças com essas características interfiram na resposta às vacinas ou aumentem a incidência de eventos adversos, recomenda-se o adiamento da vacinação, para que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou confundidos com eventuais eventos adversos das vacinas.

A VACINAÇÃO E A GESTAÇÃO/LACTAÇÃO

1. As vacinas atenuadas, como a tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola), varicela e febre tifóide oral, não devem ser aplicadas durante a gestação. A vacina contra febre

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amarela somente poderá ser administrada em caso de risco elevado de exposição, com preferência de aplicação a partir do segundo trimestre da gestação.2. Como norma geral, não se recomenda a aplicação de vacinas durante o primeiro trimestre da gestação.3. A aplicação da vacina contra rubéola ou a tríplice viral pode ser realizada no pós-parto imediato, se a parturiente não tiver imunidade para rubéola. Poderá ser feito um teste sorológico de anticorpos IgG para determinar a imunidade prévia ou simplesmente administrar a dose de tríplice viral.4. As mulheres em idade fértil que receberam a vacina tríplice viral (sarampo, parotidite e rubéola) e/ou vacina contra varicela deverão considerar a possibilidade de gestação somente após um mês da vacinação. Deverão ser interrogadas sobre o seu possível estado de gestação antes de receber estas vacinas. No caso da vacinação da gestante, não há justificativa para a interrupção da gestação, contudo essas mulheres deverão ser acompanhadas pelo seu médico durante pré-natal.6. A vacina contra hepatite B poderá ser aplicada na gestante se houver uma alta exposição e risco para adquirir hepatite B.7. A vacina contra gripe está indicada para mulheres grávidas preferencialmente no segundo ou no terceiro trimestre de gestação para evitar riscos de complicação se tiver uma infecção por influenza nesse período.8. No Brasil, é recomendada a vacina contra tétano para todas as gestantes com esquema de vacinação incompleto ou administrado há mais de cinco anos.9. A vacinação de mulheres durante a amamentação não interfere na resposta a nenhum tipo de vacina e não traz riscos ao bebê.

A VACINAÇÃO DE IMUNOCOMPROMETIDOS

O paciente imunocomprometido tem recomendações especiais para a utilização de vacinas. Como regra geral, não é recomendada a administração de vacinas atenuadas nesses pacientes, pelo possível risco de infecção disseminada pelo próprio vírus vacinal. Por outro lado, vacinas inativadas podem ser administradas, entretanto, dependendo do grau de imunocomprometimento do paciente, a resposta pode ser menor que a observada em indivíduos saudáveis. Existem recomendações específicas para cada grupo de pacientes imunocomprometidos, que podem ser vistas nos manuais do Ministério da Saúde, disponíveis no website da Secretaria de Vigilância em Saúde.

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Esquemas de VacinaçãoEsquemas de Vacinaçãopor risco ocupacional

A vacinação do adulto já é um fato corriqueiro em saúde pública e faz parte dos programas nacionais de imunização. A vacinação em saúde ocupacional apresenta algumas características especiais:

- É uma excelente oportunidade para garantir a vacinação do adulto de acordo com o calendário vacinal do adulto do Ministério de Saúde do Brasil, uma vez que a empresa ou organização facilita o acesso às vacinas.- O trabalhador, por característica de cada ocupação, tem riscos específicos, seja por uma exposição particular, seja por uma maior exposição. Atualmente, dispomos de um conjunto de vacinas que pode ser utilizado em diferentes situações. O trabalhador de saúde, não obstante, merece uma atenção especial, não só pela exposição, mas também pela necessidade de proteger o seu paciente.

As vacinas aplicadas nos trabalhadores podem ser divididas em:• Vacinas de uso geral: aquelas que são indicadas independentemente da ocupação ou exposição a riscos específicos.• Vacinas de uso geral com indicação específica: aquelas que são indicadas independentemente da ocupação ou exposição a riscos específicos, mas que são particularmente indicadas para certos grupos de pessoas.

VACINAS DE USO GERAL

O trabalhador é membro de uma determinada comunidade, onde vive com seus familiares, estando exposto aos riscos lá existentes. A empresa é uma excelente alternativa para a vacinação que visa a proteger seus funcionários contra os agravos da comunidade em que vive.Para a faixa etária usual do trabalhador, são vacinas recomendáveis (independentemente da natureza e das condições do trabalho): tétano e difteria, hepatite B e influenza. Esta última já se tornou rotina em diversas empresas, uma vez que, além das vanta-gens para a saúde do trabalhador, a vacinação anual dos funcionários de empresas ou organizações de qualquer natureza leva a uma redução das faltas por motivo de saúde no período de circulação do vírus da influenza.

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Dependendo da faixa etária, é recomendável que seja aplicada nos trabalhadores em idade fértil a vacina contra rubéola. Sempre que uma das três vacinas da chama-da tríplice viral, sarampo, caxumba e rubéola, for indicada, é recomendável utilizar a vacina combinada, mesmo quando as monovalentes ou duplas estejam disponíveis. Dependendo do contexto epidemiológico do momento e do lugar, vacinas como a contra sarampo e febre amarela podem ser recomendadas.

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA O TRABALHADOR

Para todos os adultos. Para todos os adultos com indicações médicas.

Para todos os adultos a partir de 60 anos.

VACINA / IDADE 18 - 40 anos 50 A 60 anos > 60 anos

Tétano / Difteria Dose de reforço a cada 10 anos (esquema primário 3 doses)

Gripe Uma dose anual

PneumocócicaUma dose (dose de reforço após 5 anos de acordo com avaliação médica sob o risco)

Uma dose e uma dose de reforço após 5 anos

Hepatite B Três doses (0, 1-2, 4-6 meses)

Hepatite A Duas doses (0, 6-18 meses)

Varicela Uma ou duas doses (1 mês de intervalo) dependente do fabricante

Sarampo, Caxumba e RubéolaUma doses (uma dose de reforço pode ser recomendada de acordo com o risco de exposição)

Meningocócica Uma dose

Febre Amarela Uma dose e reforço a cada 10 anos

VACINAS DE USO GERAL COM INDICAÇÃO ESPECIAL

São vacinas de uso geral, mas que, devido à natureza do trabalho, são indicadas especificamente. Por exemplo:

• Contato com o público: rubéola, varicela, sarampo, influenza, difteria e tétano.• Trabalho manual/braçal: tétano.• Contato com sangue e com secreções humanos: hepatite B.• Contato com alimentos: hepatite A e febre tifóide (para áreas endêmicas).• Contato com crianças: sarampo, rubéola, influenza, hepatite A e varicela.

CONCEITOS GERAIS

As pessoas que prestam cuidados à saúde ou trabalham em instituições para o cuidado de pacientes, como: médicos, enfermeiras, odontologistas, técnicos de laboratório, estudantes dessas profissões, pessoal voluntário, de suporte e administrativo,

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estão constantemente expostos a diferentes microorganismos. Estratégias de vacinação são essenciais para prevenir infecção por estes agentes infecciosos, assim como para a transmissão desses conceitos a outros profissionais ou a pacientes.

O Profissional de Saúde (PS) tem a responsabilidade de evitar, por meio da prevenção da transmissão de doenças imunopreveníveis, a possibilidade de causar dano aos pacientes, já que não só pode ser infectado por ele, mas também poderá ser o veículo de transmissão de diferentes doenças.

Apesar da implementação de políticas de imunização em diversos hospitais, estudos têm demonstrado baixa proporção de profissionais de saúde com imunidade contra sarampo, varicela e mesmo hepatite B. Relata-se baixa adesão a campanhas de vacinação contra influenza. Esses fatos reforçam a necessidade da instituição promover medidas efetivas para garantir altas coberturas vacinais entre os profissionais de saúde. A situação vacinal do profissional deve ser registrada na sua admissão, com pronta administração das vacinas necessárias. Isso também se aplica a médicos autônomos, a pessoal de instituições geriátricas, de creches e de laboratórios clínicos e de pesquisa.

Os programas de imunização para o pessoal da saúde deverão estar orientados e coordenados pelos Serviços de Saúde Ocupacional ou por setores afins, ligados à prevenção e à proteção contra riscos para a saúde. Estes programas deverão incluir as seguintes atividades:

- Atualizar o calendário de vacinação de todo profissional de saúde.- Revisar o relatório de vacinação dos profissionais no ingresso à instituição.- Oferecer informação apropriada sobre os riscos de exposição, bem como dos benefícios da vacinação na admissão e periodicamente.- Administrar as vacinas recomendadas de acordo com o risco.- Zelar pelo cumprimento dos programas de biossegurança, especialmente com os aspectos relacionados aos riscos biológicos.- Atender prontamente as pessoas vítimas de acidentes de trabalho e oferecer as vacinas ou imunoglobulinas necessárias para tais casos.- Estabelecer as normas de restrição ao trabalho em caso de infecções que necessitem de uma intervenção precisa para a proteção dos pacientes e dos profissionais da área da saúde expostos.- Estabelecer um sistema de registros para o acompanhamento de coberturas vacinais, impacto do programa e possíveis reações adversas à vacinação.

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VACINAÇÃO DO PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE E CUIDADORES (DE IDOSOS, PORTADORES DE DEFICIÊNCIA E DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS)

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE E CUIDADORES

VACINAS INDICAÇÕES DOSES/ESQUEMAS E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

COMENTÁRIOS

Hepatite B Todos os PS* e cuidadores. Requisito para ingresso nas faculdades das áreas da saúde e para ingresso no trabalho.

3 doses/ 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1, 2 (Reforço aos 12 meses) I.M. Região deltóide.

Alta resposta. Sugere-se controle de títulos de anticorpos após a vacinação. Proteção:títulos ≥ 10 UI/L. #

Influenza Todos os PS* e cuidadores, especialmente os que estão em contato com pacientes de alto risco.

1 dose anual.I.M. Região deltóide.

Reduz a transmissão aos pacientes e o absenteísmo no trabalho.Vacinação ideal entre março e junho.

Tríplice viral(rubéola,sarampo ecaxumba)

Indivíduos não vacinados. Insistir na vacinação contra rubéola em mulheres suscetíveis. Maior risco: pessoal de áreas ou hospitais pediátricos e de atendimento materno-infantil.

2 doses com um mês de intervalo.S.C.1 dose se foram vacinadosanteriormente.

Os PS não imunes têm riscode adquiri-la ou transmiti-la a gestantes. Não aplicá-la durante a gestação.

Varicela Pessoal da saúde e cuidadores não imunes com risco de ex-posição ao vírus varicela zoster. Controle de surtos dentro dos 3 dias de detecção de caso índice.

1-2 doses dependendo do risco de exposição .S.C.

Surtos são freqüentes em estudantes da área da saúde. Risco para gestantes não imunes.Não vacinar durante a gestação.Aguardar 30 dias após a vacina-ção para ficar grávida.

Tétano e difteria(dT)

Manter o esquema à população geral.

1 dose a cada 10 anos.I.M. Região deltóide.0, 1-2, 4-6 meses.

Apenas doses de reforço se o esquema completo.

Hepatite A Pessoal da saúde e cuidadores não imunes.

2 doses 0, 6-12 mesesI.M. Região deltóide. Quando combinada à vacina contra a hepatite B, 3 doses/ 0, 1-2, 4-6 meses.

Especialmente pessoal da saúde em contato com crianças, hepatopatas ou pacientes de alto risco.

Febre tifóide PS* e cuidadores em áreas endêmicas ou com visitas a estas áreas.

1 doseI. M. Região deltóide.

Revacinação a cada 3 anos.

Febre amarela PS* e cuidadores em áreas endêmicas ou com visitas a estas áreas.

1 dose S.C. Reforço a cada 10 anos.

Precaução especial na vacinação de imunocomprometidos e gestantes.

* PS= Profissionais de Saúde

Comentários

1) O pessoal da saúde em condições de risco especiais devem receber a vacina polis-sacarídica contra pneumococo de 23 sorotipos.

2) O pessoal de laboratório em contato com o vírus da febre amarela na produção

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de vacinas deve ter o esquema de vacinação atualizado.

3) A vacinação contra meningococo é indicada para o profissional da saúde em áreas de alto risco e durante epidemias. Utiliza-se a vacina de acordo com o sorogrupo identificado.

* A realização de sorologia para verificar se houve soroproteção para vacina contra hepatite B deve ser realizada entre um e três meses do recebimento da 3ª dose. Títulos menores que 10 mUI/mL após esse período não indicam falta de soroproteção. VACINAÇÃO EM MANIPULADORES DE ALIMENTOS

Conceitos gerais

As doenças de origem alimentar, na última década, passaram a ser uma impor-tante preocupação em saúde pública. A manipulação inadequada de alimentos em estabelecimentos comerciais, como restaurantes tradicionais ou do tipo “self-ser-vices”, “fast-foods”, “buffets”, lanchonetes, etc., ou por vendedores ambulantes em crescente número, especialmente em países em desenvolvimento e com altas taxas desemprego, pode introduzir e disseminar microorganismos ou toxinas, afe-tando milhões de consumidores, causando elevada morbidade por diarréia ou outras manifestações gastrintestinais, além de expressiva proporção de internações e até mortes.

Os manipuladores de alimentos podem ser classificados em várias categorias de acordo com o seu vínculo trabalhista e atividade:

- Trabalhadores de restaurantes, hotéis, bingos.- Trabalhadores de empresas processadoras de alimentos.- Vendedor ambulante.

O ideal seria que todos possuíssem uma credencial concedida pelos serviços de saúde sobre o seu estado de saúde para a manipulação de alimentos.

Os itens determinantes para definir a etiologia de uma doença relacionada com a ingestão de alimentos contaminados incluem:

- Período de incubação.- Duração da doença resultante.- Sintomas e manifestações clínicas mais relevantes.

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- Tipo de população na qual se desenvolve a epidemia.- Meio ambiente no qual se apresentam os casos e a epidemia.

É necessário estabelecer com rapidez a etiologia dos surtos e suas estratégias de controle apropriadas, com a finalidade de evitar e/ou controlar a disseminação de uma possível epidemia que afete extensamente a comunidade.

As doenças transmitidas por alimentos quer sejam processados manualmente, quer sejam industrializados, são consideradas uma séria ameaça para a saúde e podem ser ocasionadas por microorganismos e suas toxinas, organismos marinhos e suas toxinas, fungos e suas toxinas e agentes químicos poluentes.

Dentre os microorganismos, são vários os causadores de doenças e epidemias, seja pela ingestão de alimento contaminado, seja pelo contato do alimento com animais (aves infectadas) ou fezes contaminadas, como o exemplo da recente epidemia de influenza aviária. Entre eles, temos:

ORIGEM BACTERIANA ORIGEM VIRAL PARASITAS

Bacillus anthracis, cereus Hepatite A Angiostrongylus cantonensis

Brucella abortus Hepatite E Cryptosporidium

Campylobacter jejuni Rotavírus Cyclospora cayatanensis

Clostridium botulinum, botuli-

num-infants, perfringes

Influenza aviária Entamoeba histolytica

E. coli enterohemorrágico, inclu-

indo E coli 015 :H7

Giardia lamblia

E. coli enterotoxigénico Toxoplasma gondii

Listeria monocytogenes Trichinella spiralis

Salmonella sp, Salmonella Typhi Cisticercus

Shigella sp

Staphylococcus aureus

Vibrio cholerae, V.parahemolyticus,

V.vulnificus

Yersinia enterocolitica

Há vacinas preventivas apenas para os seguintes microorganismos:Bacillus anthracisE. coli enterotoxigênicoSalmonella Typhi

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Vibrio choleraeHepatite ARotavírus Influenza

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES MANIPULADORES DE ALIMENTOS


COMENTÁRIOS

Hepatite A Pessoal não imune. 2 doses 0, 6-12 meses.I.M. Região deltóide.

Vacinação de todos os manipuladores de alimentos.

Febre tifóide Especialmente em áreas de risco.

1 dose.I.M. Região deltóide.

Revacinação a cada 3 anos. Vacinação de todos os manipuladores de alimentos.

Influenza1 Pessoal de cozinhas.Em empresas e processadoras de aves. Trabalhadores em ambientes com temperaturas frias extremas (câmaras frias).


Reduz o absenteísmo no trabalho.Vacinação idealmente entre março e junho.

Tétano-difteria(dT)2

Reforço para tétano difteria.

1 dose a cada 10 anos.I.M. Região deltóide.

Em caso de se ter previamente o esquema completo.

Febre amarela3 Em áreas de risco. 1 dose S.C.Revacinação a cada 10 anos.

Somente deve ser ad-ministrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Hepatite B Pessoal exposto em zona de risco e presença do vírus Delta.

3 doses / 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1, 2 (+12) meses. I.M. Região deltóide.

Não se recomenda titulação de anticorpos nem doses de reforços.

Comentários

1) A infecção pelo vírus da influenza não se transmite pelos alimentos. Recomenda-se a vacinação como forma de proteger os trabalhadores bem como reduzir o absenteísmo no trabalho ocasionado por esta infecção respiratória. Para os que trabalham com aves, o objetivo é reduzir a possível co -infecção de vírus humanos e aviários em possíveis surtos de influenza aviária.

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2) A vacinação contra tétano e difteria é recomendada especialmente para os manipuladores de alimentos, fornecedores de carnes e empregados que desenvolvam atividades com utensílios cortantes e perfurantes.3) Recomenda-se a vacinação contra a febre amarela como uma medida importante para aqueles que trabalham em áreas ou cidades de risco.

VACINAÇÃO DO TRABALHADOR DE AGROINDÚSTRIA, VETERINÁRIA E ZOOTECNIA, ATIVIDADE PETROLÍFERA, MINEIRA, MADEIREIRA, TRABALHADORES VIAJANTES NO BRASIL

Conceitos gerais

Os riscos das doenças infecciosas que podem ser prevenidas por vacinação nesses grupos de trabalhadores estão diretamente relacionados com o perfil epidemiológico desse tipo de patologia no Brasil. Muitas dessas doenças se caracterizam por apresentar surtos ou epidemias graves, especialmente se os trabalhadores estiverem em acampamentos localizados nas áreas de risco.

A infecção pelo vírus da hepatite B tem como agravante o risco complementar de infecção pelo vírus da hepatite Delta (VHD). A superinfecção ou co-infecção desse vírus em portadores do vírus B aumenta as complicações da hepatite B, como a hepatite crônica, cirrose e câncer hepático primário, e ocasiona quadros de hepatite fulminante com alta mortalidade.

A recente epidemia de febre amarela que revelou um número importante de casos em 2003 (106 casos, 42 óbitos) e 2004 (29 casos, 8 óbitos), demonstra a enorme necessidade da vacinação das populações em risco, incluindo desde já os viajantes, e residentes, trabalhadores nas zonas de risco. Do mesmo modo, as empresas localizadas em cidades próximas às regiões de transmissão e com a presença do Aedes aegypti, vetor urbano do vírus da febre amarela, deverão vacinar os seus trabalhadores contra essa doença. Então, as medidas de controle incluem a vacinação que confere proteção próxima a 100%, administrada em dose única, com reforço a cada 10 anos, a partir dos 6 meses de idade, nas áreas endêmicas e para todas as pessoas que se deslocam para estas áreas. Com a infestação do A. aegypti em grande parte dos municípios brasileiros, foi ampliada a área em que a vacina antiamarílica é administrada na rotina do Programa Nacional de Imunizações para todos os municípios que pertencem às áreas enzoóticas e epizoóticas da infecção. O combate ao A. aegypti, por meio de ações educativas para redução dos criadouros dos mosquitos no meio ambiente (vasos, pneus, vasilhas descartáveis, etc.), constitui medida eficaz para redução do risco de urbanização do risco.

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Recentemente, foram relatados na América Latina surtos de raiva transmitida por morcegos em comunidades expostas no Brasil, no Panamá e na Costa Rica. Em setembro de 2001, foram relatados na Costa Rica dois casos de raiva associados à mordedura de morcegos. No Brasil, apenas na cidade amazônica de Portel, no estado do Pará, foram relatados 13 casos de janeiro a 8 de abril de 2004. Portanto, pessoas que trabalham em regiões similares deverão receber a vacina antes da exposição à raiva. Os veterinários, zootecnistas e manipuladores de animais, como, por exemplo, de cães, deverão receber a vacina antes da exposição contra a raiva e ter o esquema de tétano atualizado. Este também é o caso da vacina anti-rábica para os manipuladores de morcegos.

A infecção pelo vírus da hepatite A é bastante freqüente na área rural devido às deficiências no fornecimento de água potável, à inadequada disposição de esgoto e de lixo e à inadequada preservação e manipulação dos alimentos. Além disso, o vírus da hepatite A tem altas taxas de infecção na população infantil nessas regiões. Conseqüentemente, a possibilidade da vacinação dos trabalhadores nessas zonas e de seus viajantes deve ser avaliada nos programas de prevenção ocupacional desenvolvidos pelas empresas. Isso porque os grupos homogêneos de técnicos, profissionais e administrativos são os que têm maior probabilidade de não terem anticorpos séricos para a hepatite A, enquanto os operários de galerias subterrâneas, por exemplo, quase sempre sofreram exposição ao vírus na infância, tornando-se protegidos contra a hepatite A.

Lembramos que a infecção pelo vírus da hepatite A é a mais comum de todas as doenças imunopreveníveis nos viajantes, incluindo viajantes a trabalho e a lazer. Além disso, trabalhadores de área da agroindústria, veterinária, zootecnia, atividade petrolífera, mineira e madeireira, de acordo com o risco potencial identificado no Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA - da empresa, deverão receber as vacinas específicas contra o fator de risco específico.

Além das recomendações gerais de vacinação, deverão receber a vacina contra hepatite A aqueles que trabalhem no cuidado e na manipulação de primatas.

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ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE AGROINDÚSTRIA, VETERINÁRIA,ZOOTECNIA, ATIVIDADE PETROLÍFERA, MINEIRA, MADEIREIRA, TRABALHADORES

QUE VIAJAM NO BRASIL


COMENTÁRIOS

Hepatite B Pessoal exposto em zonas de risco e pre-sença do vírus Delta.

3 doses/0, 1-2, 4-6 meses ou0, 1, 2 (+12) meses.I.M. Região deltóide.

Não se recomenda a titulação de anticorpos nem doses de reforço.

Influenza Trabalhadores do campo expostos a baixas temperaturas, zonas ermas.


Reduz os suscetíveis e o absenteísmo no trabalho.Vacinação idealmente em março a junho.

Tétano-difteria(dT)

Manter os esquemas para a população em geral.

1 dose de reforço a cada 10 anos.I.M. Região deltóide.


Hepatite A Trabalhadores sem histórico de doença ou vacinação anterior. Trabalhadores com risco pelo PPRA.Visitantes em áreas endêmicas.

2 doses 0, 6 a 12 meses.I.M. Região deltóide.

Os trabalhadores rurais estão em risco elevado devido às condições sanitárias.

Febre tifóide Trabalhadores em áreas endêmicas ou com visitas a tais áreas.

1 dose.I.M. Região deltóide.


Febre amarela Trabalhadores em áreas endêmicas ou com visitas a tais áreas. Aplicação du-rante epidemias.

1 dose S.C. Reforço a cada 10 anos.

Somente deve ser administrada a gestantes e aos imunocomprometi-dos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Raiva Trabalhadores em áreas endêmicas, zoo-tecnistas, veterinários, empregados de zoológicos,laboratórios e criadouros.Viajantes em zonas de raiva devido à pre-sença de morcegos.

Pré-exposição: 3 dosesdias 0, 7 e 28. Primeiro reforço após um ano: reforços posteriores a cada 3 anos.Pós-exposição: 5 doses nos dias 0, 3, 7, 14, 28. Reforço opcional: dia 90.I.M. Região deltóide.

De acordo com a gravidade, acrescentar nos dias 0 (20 UI/Kgde peso) de imuno-globulinaanti-rábica de origem humana ou 40 UI/Kg de soro anti-rábico purificado de origem eqüina.

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VACINAÇÃO NAS FORÇAS ARMADAS

Conceitos gerais

Os programas de vacinação nas Forças Armadas são de alta prioridade devido às suas condições particulares de deslocamento, à constante mudança de regiões com características epidemiológicas próprias, residência em acampamentos, às guarnições, às difíceis condições para adequada alimentação e para o acesso à água potável enquanto em campanha. Essas condições levam à freqüência elevada de surtos de doenças infecciosas como hepatite A, varicela, influenza, pneumococo (em batalhões de alta montanha), meningococo e febre tifóide.

Essas doenças têm um forte impacto na instituição – especialmente durante os surtos - devido à falta de capacitação, aos altos custos de atendimento médico, de internação ou custos incorridos para o controle de surtos. Além disso, há o risco de integrantes das Forças Armadas tornar-se um portador temporário e disseminador de vírus para o grupo de campanha e/ou ao seu grupo familiar. Adicionalmente, com a grande mobilidade pelo território nacional poderiam mudar o perfil epidemiológico de algumas doenças imunopreveníveis em regiões de baixa incidência, nas quais podem desencadear surtos de algumas dessas doenças.

Na situação ideal, os novos membros das instituições correspondentes às Forças Armadas (Polícia, Exército, Aeronáutica, Marinha, grupos Especiais) deveriam ser imunizados durante o período de ingresso, antes de sua saída até as diversas regiões onde prestarão seus serviços.

A vigilância epidemiológica das doenças imunopreveníveis é de vital importância, a fim de detectar os surtos com antecedência, identificar o possível agente etiológico e estabelecer as medidas de controle, incluindo a vacinação.

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ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA AS FORÇAS ARMADAS


COMENTÁRIOS

Hepatite B Para todo o pessoal não imune das Forças Armadas (desde o recrutamento).

3 doses/ 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1,2 (+12) meses.I.M. Região deltóide.


Influenza Todo o pessoal das Forças Militares.


Reduz a transmissão a outros e o desenvolvi-mento de surtos.Vacinação idealmenteem março-junho.

MeningococoA+C ou B+C

Todo o pessoal em campanhas e em acampamentos designado em áreas endêmicas. Necessária no controle de surtos e em contatosde caso confirmado.

B+C: 2 doses/6-8 semanasde intervalo.A+C: Uma dose a cada 3 anos.I.M. Região deltóide.

Regiões endêmicas. Vacinação de acordo com o sorogrupode meningococo.

Tétano-difteria(dT)

Manter os esquemas para a população geral.

1 dose de reforço a cada 10 anos.I.M. Região deltóide.


Hepatite A Pessoal não imune. 2 doses / 0, 6-12 meses.I.M. Região deltóide.

Em controle de surtos pode ser utilizada a vacina com alta eficácia.

Febre tifóide Pessoal designado a áreas endêmicas.

Vacina inativada: 1 dose.I.M. Região deltóide.


Febre amarela Vacinação obrigatória de todos os integrantes das forças armadas.

1 dose S.C.1 dose de reforço a cada 10 anos.

Somente deve ser ad-ministrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Varicela Vacinação de todo o pessoal susceptível.

1 ou 2 doses (dependendo do laboratório fabricante); S.C.

Controle de surtos dentro dos 3 dias da detecção de caso índice.

Sarampo e Rubéola

Vacinação de todas as integrantes do sex o feminino em idade fértil.

1 dose S.C. Somente deve ser ad-ministrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

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VACINAÇÃO DE TRABALHADORES DE EMPRESAS DE SERVIÇOS (HIGIENE, LIXO E DETRITOS)

Conceitos gerais

As recomendações de vacinação para esse grupo heterogêneo estão relacionadas com o risco ocupacional e com o perfil epidemiológico das doenças imunopreveníveis. As empresas de serviços na coleta de lixo e detritos, incluindo o chamado “lixo hospitalar”, trabalhos com “esgotos” e outros similares necessitam primordialmente das vacinas e esquemas contra: hepatite B, hepatite A, tétano-difteria e febre tifóide (nas áreas de maior risco). Um outro grupo são os trabalhadores de galerias subterrâneas que apresentem risco biológico.A vacina contra febre amarela é recomendada para aquelas pessoas que residam nas áreas de risco ou devam se mudar para estas regiões por motivo de trabalho.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE EMPRESAS DE SERVIÇOS


COMENTÁRIOS

Hepatite B Pessoal em zonas de risco ou para a redução dos suscetíveis na populção. Pessoal em contato com detritos biológicos. Trabalhadores com Risco Biológico .

3 doses/dose adulto 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1,2 (+12) meses.I.M. Região deltóide.


Influenza Vacinação de rotina anual dos empregados.


Reduz o absenteísmo no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.

Tétano- difteria (dT)

Reforço para tétano, difteria.



Hepatite A Pessoal não imune, áreas e trabalhos de risco, detri-tos e lixos. Trabalhadores com Risco Biológico.

2 doses 0, 6-12 meses.I.M. Região deltóide.

Especialmente trabalha-dores expostos a lixos e detritos pelo seu alto risco de exposição.

Febre tifóide

Especialmente em áreas de risco, manipulação de detritos e lixos.

1 dose I.M. Revacinação a cada 3 anos.

Febre amarela

Pessoal designado a áreas endêmicas. Aplicação duranteepidemias.

1 dose S.C. 1 dose de reforço a cada 10 anos.

Somente deve ser administrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

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VACINAÇÃO DE TRABALHADORES DE BANCOS E DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO

Conceitos geraisNo setor bancário e trabalhadores com estreito contato com o público devem ter prioridade para a vacinação anual contra influenza, com a finalidade de reduzir o número de casos das complicações pelo vírus influenza, que é transmitido através das gotículas de aerodispersóides inaladas durante a respiração em recintos semi-fechados, além de reduzir os custos do absenteísmo no trabalho, as incapacidades e a manutenção do ambiente mais saudável, diminuindo a insalubridade .A vacina contra a febre amarela é recomendada para aquelas pessoas que residam nas áreas de risco ou devam se mudar para estas regiões por motivo de trabalho.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES DE BANCOS E ATENDIMENTO AO PÚBLICO


COMENTÁRIOS

Hepatite B Pessoal em zonas de risco ou para a redução dos suscetíveis na população. Pessoal em contato com detritos biológicos.

3 doses/dose adulto 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1, 2 (+12) meses.I.M. Região deltóide.

Não se recomenda a titulação de anticorpos nem doses de reforço

Influenza Vacinação de rotina anual dos empregados, especialmente em setores como o bancário e simi-lares de atendimento ao público.


Reduz a quantidade de suscetíveis e o absenteísmo no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.





Varicela Vacinação de todo o pes-soal susceptível.

1 ou 2 doses (depen-dendo do laboratório fabricante); S.C.

Controle de surtos dentro dos 3 dias da detecção de caso índice.Não deve ser administrada durante a gestação.

Sarampo, Caxumba e Rubéola

Vacinação de todo o pes-soal susceptível.

1 dose S.C. Somente deve ser administrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Febre amarela

Pessoal designado a áreasendêmicas. Aplicação durante epidemias.

1 dose S.C. Revacinação a cada 10 anos.


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VACINAÇÃO DE TRABALHADORES QUE LIDAM COM CRIANÇAS (PROFESSORES, FUNCIONÁRIOS DE CRECHES E ESCOLAS)

Conceitos gerais

Assim como os profissionais que têm contato com o público, os profissionais que lidam com crianças têm um aumento de risco de exposição a doenças. Além disso, para a maioria das doenças, as crianças são importantes fontes de disseminação na comunidade, por diversos motivos: ainda não incorporaram hábitos de higiene, são assintomáticos para várias doenças e acabam disseminando a doença por longos períodos e, por isso, com freqüência, ocorrem surtos nestes locais e possíveis complicações.

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO PARA TRABALHADORES QUE LIDAM COM CRIANÇAS


COMENTÁRIOS

Hepatite B Pessoal em zonas de risco ou para a redução dos suscetíveis na população. Pessoal em contato com detritos biológicos.

3 doses/dose adulto 0, 1-2, 4-6 meses ou 0, 1,2 (+12) meses.I.M. Região deltóide.


Influenza Vacinação de rotina anual dos empregados.


Reduz a quantidade de suscetíveis e o absenteís-mo no trabalho, custos de atendimento, e reduz as incapacidades. Vacinação ideal em março-junho.



1 dose a cada 10 anosI.M. Região deltóide.


Varicela Vacinação de todo o pes-soal susceptível.

1 ou 2 doses (depen-dendo do laboratório fabricante); S.C.

Controle de surtos dentro dos 3 dias da detecção de caso índice.Não deve ser administrada durante a gestação.

Sarampo, Caxumba e Rubéola

Vacinação de todo o pes-soal susceptível.

1 dose S.C. Somente deve ser administrada a gestantes e aos imunocomprometidos após avaliação médica dos riscos e benefícios.

Febre amarela

Pessoal designado a áreasendêmicas. Aplicação durante epidemias.

1 dose S.C. 1 dose de reforço a cada 10 anos.


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CAXUMBA

A caxumba é uma doença exantemática viral aguda, caracterizada principalmente por infecção da glândula salivar parótida, mas com capacidade de produzir infecções generalizadas. Apesar de usualmente apresentar-se como uma doença leve, podem surgir formas mais severas, como a meningite asséptica, a surdez ou a orquite. A caxumba é uma doença exclusiva do homem, distribuída mundialmente, ocorrendo principalmente nas áreas urbanas, em ambientes fechados, como, por exemplo, em orfanatos, creches, escolas e quartéis.

O vírus pode ser transmitido por urina ou saliva de seres humanos infectados e pode ser encontrado em secreções respiratórias antes mesmo de haver edema da parótida. O período de incubação é de 16 a 18 dias. O período de contagiosidade é de, aproximadamente, 12 a 22 dias. Cerca de 20% a 40% dos doentes com caxumba são subclínicos, o que faz com que o isolamento rotineiro dos comunicantes seja dificultado.

Em São Paulo, a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola - SCR) foi introduzida no calendário vacinal em 1992, aos 15 meses, juntamente com o primeiro reforço da vacina contra difteria, coqueluche e tétano (DTP) e poliomielite. Como estratégia de controle dessas doenças, foram realizadas campanhas de vacinação para todas as crianças na faixa etária de 9 meses a 10 anos de idade.

DIFTERIA

A difteria é uma doença infectocontagiosa aguda provocada pela bactéria Corynebacterium diphtheriae, que afeta o trato respiratório superior com a formação de uma membrana falsa (pseudomembrana) de coloração acinzentada que pode levar à obstrução das vias aéreas e se estender à traquéia. Pode também levar a uma infecção da pele e acometer outros órgãos devido à disseminação da toxina produzida pela bactéria. Desde a descoberta desta toxina, a difteria passou a ser uma doença passível de prevenção por imunização. Dessa forma, é uma doença rara em países desenvolvidos e naqueles que possuem boa cobertura vacinal. Entretanto, apresenta altas mortalidade e morbidade, provocadas por surtos e por epidemias em regiões onde as taxas de imunização são baixas.

Informação EspecíficaInformação Específicasobre doenças imunopreveníveis

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O bacilo da difteria é transmitido por contato interpessoal com pessoas doentes ou com portadores assintomáticos (pessoas que carregam a bactéria, mas não produzem toxina no seu organismo), sendo o homem a única fonte de infecção. A transmissão poderá ocorrer por via aérea, através da tosse, de espirros ou da fala de pessoas infectadas. O período de transmissão varia entre 2 e 4 semanas.

A difteria ocorre durante o ano todo e pode afetar pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento da sua incidência nos meses frios (outono e inverno), quando são mais comuns as infecções respiratórias, devido, principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de temperatura, ou onde a população mantém alto índice de aglomeração durante todo o ano. O número de casos de difteria notificados, no Brasil, decresce progressivamente, provavelmente, em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP. Em 1990, foram notificados 640 casos, número que caiu progressivamente até 56 casos em 1999 e para 58 casos em 2000. Em 2003, o número de casos caiu para 40.

A estratégia adotada para essa doença é o aprofundamento de seu controle por meio do fortalecimento da vigilância epidemiológica e da elevação e homogeneidade das coberturas vacinais com a vacina DTP (difteria, o tétano e a coqueluche) ou dT (também conhecida como dupla adulto), dependendo da idade.

FEBRE AMARELA

A febre amarela é uma doença infecciosa causada por um flavivírus. Transmitida por mosquitos, ocorre exclusivamente na América Central, na América do Sul e na África. Uma pessoa não transmite febre amarela diretamente para outra. Para que isso ocorra, é necessário que um vetor, neste caso o mosquito, pique uma pessoa infectada e, após o vírus ter se multiplicado, pique um outro indivíduo que ainda não teve a doença ou não tenha sido vacinado.

A transmissão da febre amarela pode ocorrer em áreas urbanas, silvestres e rurais (“intermediárias”, em fronteiras de desenvolvimento agrícola). As manifestações da febre amarela não dependem do local onde ocorre a transmissão. O vírus e a evolução clínica são idênticos. A diferença está apenas nos transmissores e no local geográfico de aquisição da infecção.

A transmissão da febre amarela em área silvestre é feita, principalmente, pelos mosqui-tos do gênero Haemagogus. O ciclo do vírus, em áreas silvestres, é mantido através da infecção de macacos e da transmissão transovariana no próprio mosquito. A infecção humana ocorre quando uma pessoa não imunizada entra em áreas de cerrado ou de

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florestas. Uma vez infectada, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infecção para o Aëdes aegypti, que, então, pode iniciar a transmissão da febre amarela em área urbana. Uma pessoa pode ser fonte de infecção para o mosquito desde o dia em que foi picada, antes mesmo de surgirem os sintomas, até o quinto dia da infecção. O Aëdes aegypti torna-se capaz de transmitir o vírus da febre amarela 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. No Brasil, a transmissão da febre amarela em áreas urbanas não ocorria desde 1942. Desde a reintrodução do Aëdes aegypti no Brasil, na década de 80, passou a existir um evidente risco do retorno da transmissão da febre amarela em áreas urbanas. Em áreas de fronteiras de desenvolvimento agrícola, pode haver uma adaptação do transmissor silvestre ao novo habitat e a conseqüente possibilidade de transmissão da febre amarela em áreas rurais (“intermediárias”).

Em áreas urbanas, o Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações, em recipientes que acumulam água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas etc.). O Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus também transmitem o dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade noturna.

O Aëdes aegypti, atualmente, está presente em cerca de 3600 municípios brasileiros. As localidades infestadas pelo Aëdes aegypti têm risco potencial de reintrodução da febre amarela (transmissão em área urbana). No ano 2003, ocorreram 62 casos de febre amarela silvestre e 23 óbitos.

O Ministério da Saúde do Brasil classifica as áreas de risco para a febre amarela como:

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Área endêmica (Verde) - são áreas que sempre apresentaram circulação viral, seja pela ocorrência de epizootias, seja pela ocorrência de casos humanos.Área de transição (Vermelha) - são áreas com evidência de circulação viral esporádica em período mais recente (ocorre entre vetores, em epizootias ou, esporadicamente, em casos humanos).Área indene de risco potencial (Amarela) - são áreas contíguas às áreas de transição, onde, apesar de não haver evidência de circulação viral, as características da hidrografia e da vegetação, dentre outros fatores, determinam que, nestes locais, hája maior probabilidade para ocorrência de epizootias e/ou casos humanos.Área indene (Azul) - são áreas sem evidências de circulação viral e não apresentam contigüidade com os locais de ocorrência de circulação viral da área de transição.

FEBRE TIFÓIDE

A febre tifóide é uma doença transmissível associada às precárias condições sanitárias, de higiene pessoal e ambiental, sendo freqüente sua ocorrência sob a forma de surtos relacionados com água e/ou com alimentos contaminados. A imunidade adquirida após a infecção ou a vacinação não é definitiva, e a vacina não apresenta efetividade para o controle de surtos.

A doença persiste de forma endêmica no Brasil, com superposição de epidemias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste. Desde a década de 1980, e especificamente na década de 1990, observa-se um declínio no coeficiente de incidência de 1,4/100 mil habitantes em 1990 para 0,5/100 mil habitantes em 2000, como também na letalidade, de 2,4% em 1990 para 1,3% em 2000. Nos anos de 2002 e 2003, registrou-se um total de casos inferior a 500 em todo o País.

A estratégia de controle da febre tifóide está dirigida, no setor saúde, para o fortalecimento das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental visando à detecção de casos precoces e à adoção de medidas que impeçam sua propagação. Nesse sentido, o Ministério da Saúde vem implantando, em todas as unidades federadas, a vigilância epidemiológica de doenças de transmissão hídrica e alimentar. Com isso, trabalha-se de forma integrada com outras doenças diarréicas as capacitações de profissionais de saúde, com utilização do Manual Integrado de Febre Tifóide.

HEPATITE A

Hepatite é uma palavra que descreve a inflamação do fígado que leva à alteração degenerativa ou necrótica dos hepatócitos. As causas principais são virais, agudas ou

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crônicas e também por toxicidade química, iatrogênica ou não. A hepatite A é uma infecção aguda causada pelo vírus da hepatite do tipo A (VHA). A transmissão é fecal-oral e ocorre ou por ingestão de água ou de alimentos contaminados, ou, ainda, por contato direto com indivíduos infectados. O quadro clínico é agudo e, geralmente, auto-limitado, raramente é fatal, mas pode cursar de forma mais grave, principalmente quando acomete adultos, com possibilidade de evolução para hepatite fulminante de alta mortalidade. Os principais sintomas são: febre, mal-estar, enjôo, anorexia, vômitos, acolia fecal (clareamento das fezes), colúria (urina escura), podendo haver ainda icterícia, mialgia, dores articulares e diarréia. Apesar de cursar geralmente de forma benigna, a hepatite A representa um grave problema de saúde pública mundial, acometendo crianças e adultos em surtos ou epidemias, principalmente em países com baixas condições sócioeconômicas.

A característica mais marcante do VHA é sua grande estabilidade, o que confere uma alta resistência aos fatores externos e torna fácil sua transmissibilidade por via fecal-oral.

ESTABILIDADE DO VHA EM EXPOSIÇÃO A AGENTES FÍSICOS

Tempo Temperatura

Inativação do VHA em fezes 20 min 121°C

Persistência do VHA em mariscos crus 19 min 80°C

Persistência do VHA em bolos ou cremes 3 dias 49°C

Persistência do VHA água mineral estéril 89 dias 20°C

Persistência do VHA nos dedos da mão 4 horas 20°C

Persistência do VHA em frutas congeladas 10 meses 30°C

Redução da infectividade do VHA 1 min Microondas

A transmissão do VHA ocorre, principalmente, por via fecal-oral de pessoa a pessoa (direta) ou através da ingestão de água ou de alimentos contaminados (indireta). Raramente, é transmitido via parenteral devido ao curto período de viremia da hepatite A. Porém, existem casos de hemofílicos que adquiriram a infecção através da transfusão de sangue. A infecção também foi observada em usuários de drogas injetáveis, mas não se sabe se a transmissão ocorreu através de agulhas contaminadas ou devido às péssimas condições de higiene destes indivíduos. A transmissão por via sexual é bastante rara, mas pode ocorrer, principalmente entre os homossexuais masculinos. Os surtos são freqüentes a partir de alimentos contaminados ou por manipulação de alimentos por indivíduos portadores do vírus. Quando esses surtos ocorrem em creches, em orfanatos e em instituições, a via mais comum de transmissão é a disseminação pes-

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soa a pessoa. A transmissão vertical (de mãe para filho) ou a transmissão por saliva nunca foram observadas. Apesar de apresentar um caráter global, ou seja, ter sido encontrada em todos os países, a hepatite A tem uma distribuição heterogênea e varia de país para país, dependendo das condições de saneamento, de educação, do nível socioeconômico e das condições de vida da população.

Do ponto de vista epidemiológico, seria possível, com base nos achados de distribuição da doença, caracterizar três tipos de padrões de infecção:

- Área de baixa endemicidade: nestas áreas, há poucos vírus circulando. Pessoas que vivem nesta região quase não têm risco de se infectarem. Há risco apenas se estas viajarem para áreas de alta circulação do vírus.

- Área de endemicidade intermediária: nestas regiões existe uma grande circulação do vírus, mas devido a melhorias das condições sanitárias e de higiene, existe um grande número de suscetíveis e, conseqüentemente, aumenta-se a chance de infecções em adolescentes (acima de 10 anos de idade) e em adultos (faixa na qual há maiores chances de complicações e de morte). As crianças são os principais candidatos à vacinação, pois, apesar de não serem o principal grupo com complicações, apresentam infecção assintomática e acabam sendo disseminadores da doença. Nestas áreas, há grande suscetibilidade a surtos, sendo estes de maior gravidade.

- Área de alta endemicidade: há grande quantidade de vírus circulando nesta área. Ocorre alta positividade da doença em crianças com baixa idade (menores de 4 anos). Surtos endêmicos são pouco comuns.

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Na América Latina, a epidemiologia da hepatite A está em fase de transição de endemicidade alta para intermediária devido à melhora das condições sanitárias desta área, especialmente na Argentina e no Brasil. No Brasil, a prevalência de hepatite A também varia de acordo com as condições socioeconômicas das populações, conforme dados publicados comparando a soropositividade de HAV entre a população com alto e a com baixo nível socioeconômico. Como essa não é uma doença de notificação compulsória ainda existem poucos dados a respeito.

Fonte: Pinho JRR, Sumita LM, Moreira RC, Souza VAUF, Saraceni CP, Oba IT, Carvalho MCS, Pannuti CS. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1998; 40(2):105-106.

A vacina contra Hepatite A é inativada e pode ser administrada em crianças acima de um ano de idade e em adultos. A vacina está indicada especialmente para os profissionais que trabalham com crianças, profissionais em contato com portadores de hepatopatias, profissões com exposição ao risco, como trabalhadores de esgoto, galerias subterrâneas, entre outros.

A Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo publicou a Portaria 2535/03, que aprovou o Regulamento Técnico para Controle Higiênico-Sanitário em Empresas de Alimentos e Bebidas. No seu parágrafo 6.2.2, escreve: - “Não é permitido o preparo de alimento por manipulador que apresente hepatite A, diarréias, infecções gastro-intestinais, vômitos, febre e infecções naso-faríngeas. Assim, a prevenção primária

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da hepatite A ganhou, entre os manipuladores de alimentos, reconhecimento e, juntamente com a vacina, foram fatores para o avanço rumo à vitória na luta contra essa doença, sem necessidade da inclusão literal do risco específico biológico, via Programa de Controle Médico em Saúde Ocupacional – PCMSO ou Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA.

HEPATITE B

Hepatite é uma palavra que descreve a inflamação do fígado que leva à alteração degenerativa ou necrótica dos hepatócitos. As causas principais são virais, agudas ou crônicas e também por toxicidade química, iatrogênica ou não. Os principais tipos de hepatite são: hepatite A (causada pelo HAV), hepatite B (causada pelo HBV), hepatite C (causada pelo HCV), hepatite D (causada pelo HDV) e hepatite E (causada pelo HEV). Os achados clínicos na fase prodrômica se caracterizam, sobretudo, por anorexia, astenia, náuseas, vômitos, febrícula, diarréia ocasional, e depois vem a fase ictérica.

A transmissão da hepatite B se dá por contato com fluidos e secreções corporais de indivíduos portadores do VHB. Comparado ao vírus HIV, o VHB é 100 vezes mais infeccioso. O período médio de incubação é de 120 dias, que corresponde ao tempo entre a entrada do vírus no organismo e o início dos sintomas. A transmissão do VHB pode ser classificada como:

- Vertical ou perinatal: ocorre de mãe para filho no momento do parto.- Familiar ou horizontal: ocorre devido à proximidade da relação entre crianças menores e os contatos domiciliares.- Sexual: ocorre por contato hétero ou homossexual (aumenta com o maior número de parceiros. Estimam-se entre 16% e 40% parceiros sexuais de pessoas infectadas com o VHB).- Parenteral: ocorre por intermédio de sangue ou de derivados contaminados.

O tratamento curativo da hepatite B é difícil, caro e de longo prazo, além do risco de evoluir com graves conseqüências, como o câncer hepático e a cirrose. Estudos constataram que cerca de 80% dos cânceres hepáticos estão associados à infecção aguda causada pelo vírus da hepatite B (VHB). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em torno de 350 milhões de portadores crônicos do VHB, os quais constituem um grupo de indivíduos aparentemente saudáveis, mas que favorecem a disseminação do vírus. A vacina contra Hepatite B atualmente utilizada é recombinante e altamente segura, além de ter eficácia acima de 95%.

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INFLUENZA (GRIPE)

A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral que se dissemina rapidamente entre as pessoas. Classicamente, apresenta-se por início abrupto de febre, mialgia (dor muscular) e tosse seca e, em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias.É causada por um dos três tipos de Orthomyxovirus classificados como influenza A, B e C. Sobretudo, os tipos A e B.

A ocorrência de epidemias e pandemias é uma característica marcante dessa doença. A gripe representa grande impacto para a sociedade, tanto em relação ao aspecto econômico pela falta ao trabalho ou às atividades escolares como pela alta morbidade e mortalidade. Existem referências de sua presença através dos milênios, por meio de epidemias de doenças respiratórias severas e, no último século, há conhecimento de muitas epidemias. Dentre, pelo menos, as cinco epidemias mais conhecidas, a mais notável foi a pandemia “espanhola” de 1918 com estimativa de 20 a 50 milhões de mortes.

Considerando os conhecimentos atuais, parece claro que tais epidemias continuarão a ocorrer, afetando todos os grupos populacionais. Das antigas infecções que afligem a humanidade, a influenza é uma das últimas que permanece com caráter pandêmico, mesmo com a melhoria das condições de vida e de saúde de uma boa parcela da humanidade. Além disso, os tratamentos disponíveis não são completamente satisfatórios e, por essa razão, a prevenção constitui uma prioridade. Em um esforço para prevenir a gripe e suas conseqüências, a vacinação constitui um meio efetivo para reduzir a mortalidade e morbidade desta doença, além de oferecer vantagens econômicas muito importantes.

A transmissão se dá através das vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, ao espirrar e ao tossir, através de pequenas gotículas de saliva. O vírus pode manter sua infectividade por até 24 horas no ambiente. Um indivíduo adulto infectado pode transmitir o vírus desde dois dias antes do início dos sintomas, até cinco dias após o contágio. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e de suínos para o homem.

A gripe apresenta sazonalidade bem definida nos países de clima temperado, ocorrendo no inverno, com duração média de seis semanas entre o início e o fim do período endêmico. A detecção de novas cepas de vírus influenza e de sua disseminação é monitorada internacionalmente por meio de uma rede de laboratórios ligados à OMS. O reconhecimento de uma nova cepa com potencial pandêmico é de importância

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fundamental, inclusive para a implementação de um plano de controle. No Brasil, o Ministério da Saúde tem hospitais-sentinelas, responsáveis pela vigilância clínica e laboratorial dos casos de gripe. No Estado de São Paulo, foi criado o GROG (Grupo Regional de Observação da Gripe) pela cessão do uso da marca da Sanofi Pasteur para a Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo.

Variação antigênica dos vírus da influenzaUma das formas através das quais os vírus escapam ao sistema imune é a da mudança ou a da variação dos antígenos de superfície, fato que freqüentemente ocorre com o vírus A e, menos freqüentemente, com o B. Com o vírus C, não foi observada forma de mudança. Essa capacidade para a mutação permite compreender porque a gripe, ou influenza, continua e continuará sendo uma doença epidêmica emergente e re-emergente impossível de ser erradicada. Esse fenômeno de mutação implica fundamentalmente os dois antígenos de superfície do vírus – hemaglutinina e neuraminidase.

Há dois tipos de mutações:- Alteração “drift”: Refere-se a mudanças menores nos antígenos de superfície, que ocorrem em forma contínua nos vírus A e B como resultado de mudanças nas seqüências de base de algumas regiões específicas do genoma RNA. Os vírus B apresentam essas mudanças mais lentamente. As novas variantes antigênicas emergem de forma contínua e podem ocasionar epidemias sazonais em diferentes regiões. Nessas variantes, baseia-se a recomendação para a preparação das vacinas anualmente.

- Alteração “shift”:Quando o genoma RNA, que codifica uma das duas glicoproteínas (H e N), é substituído por outro genoma RNA. Como resultado disso, há mudanças estruturais (antigênicas) maiores. Tais mudanças somente ocorrem nos vírus influenza A, e as cepas resultantes são as responsáveis por pandemias graves. O mecanismo de mudança antigênica é explicado mais facilmente por uma reclassificação genética. Os subtipos novos para o homem geralmente surgem da hibridação entre os vírus humanos A de influenza e de animais.A influenza aviária, que pode ocorrer em qualquer parte do mundo, é causada pelo vírus A e foi detectada na Itália há mais de 100 anos. Entre os 15 subtipos de vírus que infectam aves, os H5 e H7 são os responsáveis pelas epidemias atuais de forma altamente patogênica. As aves migratórias, especialmente patos selvagens, são os reservatórios naturais dos vírus de influenza aviária e são os mais resistentes à infecção. As aves domésticas, particularmente os frangos e os perus, são particularmente suscetíveis às epidemias, rapidamente fatais por influenza. O contato direto e indireto destas aves com as migratórias, e o intercâmbio de aves vivas nos mercados de aves são as causas mais importantes das epidemias.

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Nos Estados Unidos, foi desenvolvido um modelo para estimar os possíveis efeitos da próxima pandemia e analisar o impacto econômico da intervenção baseada na vacinação. As projeções foram as seguintes:

- Mortes estimadas: 89.000 a 207.000- Internações: 314.000 a 734.000- Consultas médicas: 18 a 42 milhões- Doenças adicionais secundárias: 20 a 47 milhões

Nos pacientes de alto risco (15% da população), haveria, aproximadamente, 84% de todas as mortes. O impacto econômico estimado seria entre $ 71,3 e $ 166,5 trilhões de dólares, sem incluir os custos sociais e a incidência sobre o comércio e a indústria.

MENINGITE POR NEISSERIA MENINGITIDIS

O termo meningite designa um quadro caracterizado por processos inflamatórios das meninges, que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos e protozoários). As meningites bacterianas e virais são as mais importantes, na perspectiva da saúde pública, pela magnitude de sua ocorrência, pelo potencial de transmissão, pela patogenicidade e relevância social. Dentre as primeiras, merecem destaque às meningites meningocócicas, as meningites por pneumococo,

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meningites por Haemophilus influenzae tipo b e a meningite tuberculosa. O quadro clínico da doença pode variar de acordo com a etiologia, mas, em geral, a doença é grave e pode evoluir para óbito.

O termo doença meningocócica é específico para a infecção causada pela bactéria Neisseria meningitidis, que tem formas clínicas que variam desde o estado de portador (cerca de 10% da população) até quadros de bacteremia (circulação da bactéria no sangue) transitória de resolução espontânea ou de septicemia fulminante, de evolução fatal em poucas horas. Essa bactéria pode ser dividida em sorogrupos. Os sorogrupos A, B, C são considerados os de maior significado e importância médica. O período de incubação varia entre um e dez dias, e a transmissibilidade persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe do doente ou do portador. Em geral, isso ocorre após 24 horas de antibioticoterapia, mas, quando o portador não é tratado, pode abrigar o meningococo por um tempo variável. Acredita-se que a baixa umidade do ar e a baixa temperatura garantam maior viabilidade do meningococo no meio ambiente, e, com aglomerações em locais fechados, possibilita-se a disseminação da infecção entre os suscetíveis. O risco de infecção nos comunicantes domiciliares, de casos primários de doença meningocócica, é 500 a 800 vezes maior que na população geral.

No Brasil, na década de 70, epidemias causadas pelos meningococos dos sorogrupos A e C atingiram taxas de incidência de até 170/100.000 habitantes em determinadas cidades do País. A doença manteve valores endêmicos até o final da década de 80, quando foram identificadas epidemias em vários pontos do país, com predomínio do meningococo sorogrupo B. A década de 90 caracterizou-se por uma diminuição proporcional da presença do sorogrupo B, e aumento progressivo da doença causada pelo meningococo sorogrupo C. O coeficiente de mortalidade da doença meningocócica no País, nessa última década, manteve-se em torno de 0,8/100.000 habitantes, o que correspondeu a uma média de 5.900 casos por ano, e a taxa de letalidade variou entre 17,2% e 20%.

PNEUMONIA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

O termo pneumonia designa um quadro caracterizado por processos inflamatórios dos pulmões, que podem estar relacionados com uma grande variedade de agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos e protozoários). Para a saúde pública, são relevantes as pneumonias infecciosas, causadas por agentes etiológicos transmissíveis por gotículas respiratórias. O quadro clínico da doença pode variar de acordo com a etiologia, mas, em geral, a doença é grave e pode evoluir para óbito. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal agente etiológico de pneumonias comunitárias, bacteremias (circulação de bactérias no sangue), otites (inflamação do ouvido) e sinusites (inflamação

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dos seios da face) e afeta crianças e adultos em todo o mundo, sendo responsável por mais de um milhão e duzentos mil óbitos por ano. A maioria dos óbitos ocorre em crianças menores de cinco anos, idosos com mais de 65 anos e nos portadores de doenças crônicas debilitantes e/ou imunossupressoras.

Essa bactéria pode ser sorotipada em cerca de 90 subtipos, sendo que a distribuição destes subtipos é variável de acordo com os países. Mesmo com o sucesso da indústria farmacêutica ao criar dezenas de novos antibióticos, há subtipos de Streptococcus pneumoniae resistentes a essas drogas e que têm se disseminado rapidamente pelo mundo. Em 1996, a prevalência de subtipos resistentes à penicilina estava acima de 10% em muitos países. No Brasil, dois grandes estudos realizados em diferentes cidades mostraram que a prevalência de cepas altamente resistentes à penicilina varia entre 1,4% e 2,1%. Entretanto, aproximadamente 20% das cepas de pneumococo isoladas do sangue, líquor ou liquido pleural já apresentavam resistência intermediária à penicilina.

Assim, a disseminação de cepas resistentes a antibióticos, as perdas econômicas e sociais devidas ao uso de antibióticos, o aumento de consultas médicas, absenteísmo do trabalho e das escolas levaram à pesquisa de vacinas efetivas para a prevenção das infecções pelo Streptococcus pneumoniae.

Alguns estudos realizados em nove países diferentes, entre 1983 e 1996, revelaram que a incidência da doença invasiva por pnemococco variou entre 9 e 34 por 100 mil habitantes, com taxas de letalidade entre 8% e 28%. Em todos os estudos, verificou-se que indivíduos com 65 anos ou mais e menores de cinco anos apresentam a maior incidência de taxa de letalidade. Nos países em desenvolvimento, como, por exemplo, o Brasil, as taxas de letalidade associadas à pneumonia com bacteremia e meningite por pneumococo são superiores a 30%.

RAIVA

A raiva é uma encefalite viral (infecção do cérebro causada por um vírus) grave transmitida por mamíferos que são os únicos animais suscetíveis ao vírus. Nos países desenvolvidos, onde a doença na população canina é controlada, os morcegos e animais silvestres são os principais transmissores da doença. Nos países não desenvolvidos, o cão continua sendo o principal responsável pela transmissão, mas não podemos desconsiderar a transmissão que ocorre através de gatos, morcegos, raposas, etc. em nosso país. No Brasil, atualmente, o morcego é o principal transmissor da doença.É uma zoonose de grande importância na saúde pública por apresentar letalidade de 100%. É uma doença passível de ser eliminada no ciclo urbano pela existência e pela

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disponibilidade de medidas eficientes de prevenção tanto em relação ao homem quanto à fonte de infecção. As principais fontes de infecção no ciclo urbano são cão e gato. No Brasil, o morcego hematófago é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre.

A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e pela lambedura de mucosas.

A pele intacta é uma barreira importante, mas as mucosas são permeáveis ao vírus mesmo quando intactas. O vírus também pode ser transmitido pelo contato indireto da saliva do animal infectado, através de objetos contaminados, com ferimentos preexistentes na pele ou pela lambedura de ferimentos.

A transmissão inter-humana é descrita na literatura científica, que registra a ocorrência de oito casos de transmissão de raiva por transplante de córnea cujos doadores morreram devido à raiva; há um relato de transmissão de raiva inter-humano através da saliva. O período de transmissibilidade nos cães e nos gatos, isto é, o período de eliminação de vírus pela saliva se dá de dois a cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre cinco a sete dias após a apresentação dos sintomas, por isso a recomendação de observação por 10 dias. Já o período de incubação no cão é de 10 a 60 dias.

Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.

No homem, é extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no adulto. Em crianças, existe uma tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto. O período de incubação está ligado à:• localização e à gravidade da mordedura, da arranhadura, da lambedura ou do con-tato com a saliva de animais infectados;• proximidade de troncos nervosos e áreas do corpo com densidade em terminaçõesnervosas;• concentração de partículas virais inoculadas;• proximidade do sistema nervoso central.

Apesar de ser conhecida desde a antigüidade, continua sendo um problema de saúde pública dos países em desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de transmissão animal doméstico/homem. A raiva apresenta-se em todos os continentes, com exceção da Oceania.

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A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: o urbano, que ocorre principalmente entre cães e gatos e é de grande importância nos países do terceiro mundo, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas.

Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, eqüinos e outros. A distribuição da raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas.

No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. A região Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos registrados de 1986 a 2001, seguida das regiões Norte, com 20,85%; Sudeste, com 10,80%; Centro-Oeste, com 9,40% e Sul, com 0,15%. Desde 1987, não há registro de casos nos estados do Sul, sendo o último caso do Paraná, cuja fonte de infecção foi um morcego hematófago. No período de 1991 a 2001, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 80,52% dos casos humanos de raiva, os morcegos por 10,13%, outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos, eqüinos, caititus, gambás, suínos e caprinos) por 4,94%. Casos cuja fonte de infecção é desconhecida representaram 4,41%. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos últimos cinco anos vem diminuindo de forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990 a 0,01/100.000 habitantes, atualmente. A taxa de letalidade da raiva é de 100%.

Atualmente, no Brasil, mais de 300 mil pessoas recebem a profilaxia anti-rábica pós-exposição, isto é, depois da ocorrência de um acidente com um animal de risco de contaminação pelo vírus da raiva. O controle da doença em cães, em gatos e em outros animais domésticos é a melhor conduta para a prevenção da raiva humana. Em alguns países, também são desenvolvidos projetos sofisticados de controle da doença em ani-mais silvestres.

RUBÉOLA

É uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, altamente contagiosa, que acomete, principalmente, crianças. Geralmente, tem curso benigno, porém é importante, do ponto de vista epidemiológico, pelo risco de infecção em gestantes e ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) e suas complicações, tais como: abortos (perda fetal com menos de 20 semanas de gestação), natimortos (nascimento do feto morto), surdez, cegueira, retardo mental e cardiopatias congênitas (doenças do coração desde o nascimento). A SRC acarreta custo social ao País, conseqüente da ocorrência de óbitos e necessidade de acompanhamento de casos.A rubéola ocorre através de contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas.

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A infecção ocorre por disseminação de gotículas ou através de contato direto com os pacientes. A transmissão indireta, mesmo sendo pouco freqüente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue ou urina. O período de incubação é de 14 a 21 dias, e dura, em média, 18 dias. O período de transmissibilidade da doença inicia-se cerca de cinco dias antes do exantema e estende-se até sete dias após.

A implantação do plano de eliminação do sarampo em âmbito nacional, em 1992, impôs a vigilância ativa de doenças febris exantemáticas, e no período de 1993 a 1996, constatou-se que cerca de 50% dos casos descartados de sarampo foram diagnos-ticados como rubéola. Desses diagnósticos, 70% a 80% desses diagnósticos tiveram confirmação por critério laboratorial. Então, a partir de 1993, a vacina tríplice viral foi incluída no esquema básico de vacinação preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), com o objetivo de eliminar o sarampo, a rubéola e a caxumba. Em 2002, ocorreram 443 casos de rubéola no Brasil, o que corresponde a um decréscimo superior a 90%, quando comparado à incidência de 1997.

SARAMPO

O sarampo é uma doença infecciosa aguda muito comum na infância, de natureza viral, grave, transmissível e extremamente contagiosa. O aparecimento de manchas de Koplik (manchas brancas na mucosa oral) é patognomônico, ou seja, que somente é observado no sarampo. As complicações por infecções secundárias contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianças desnutridas, menores de um ano de idade. O sarampo já foi uma das principais causas de mortalidade infantil no Brasil e em todo o mundo. Atualmente, está controlado no Brasil, devido às altas coberturas vacinais.

O vírus é transmitido diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, ao espirrar, ao falar ou ao respirar. Essa forma de transmissão é responsável pela elevada contagio sidade da doença. Tem sido descrito, também, o contágio por dispersão de gotículas com partículas virais no ar em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clínicas.

O período de incubação da doença é de oito a treze dias, desde a data de exposição até o início da febre, e, cerca de 14 dias até o início do exantema. Já o período de transmis-sibilidade se estende desde pouco antes do início do período prodômico (sintomas inespecíficos da doença) até o quarto dia de exantema, podendo, entretanto, ser mais longo em pacientes imunocomprometidos. O vírus vacinal não é transmissível.No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória (obrigatório comunicar as

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autoridades de saúde todos os casos de sarampo) desde 1968. Até 1991, o País enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em média. O maior número de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeficiente de incidência de 97,7 por 100 mil habitantes. Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminação do sarampo para o ano 2000. Em 1997, após um período de quatro anos de controle, o País experimentou o ressurgimento do sarampo, com 53.664 casos e predominância em adulto jovem. Por isso, em 1999, para alcançar a meta de erradicação, implementou-se o Plano de Ação Suplementar de Emergência contra o Sarampo. Nesse mesmo ano, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados - 378 (42%) por laboratório. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 36 (0,4%) foram confirmados, 30 (83%) por laboratório e 92% dos casos descartados classificaram-se baseados em testes laboratoriais. O último surto ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. O último caso confirmado de sarampo no Brasil ocorreu em março de 2002 e foi importado do Japão. Em maio de 2005, um esportista de 36 anos, morador de Florianópolis (SC), viajou para países da Europa e participou de um evento internacional nas Ilhas Maldivas, no continente asiático, onde provavelmente adquiriu o sarampo. O esportista retornou ao Brasil no dia 14 de junho, já com sintomas da doença. No período de 15 a 17 de junho, ele passou pelos estados da Bahia, Distrito Federal e São Paulo, antes de retornar a Florianópolis. A identificação viral realizada pela Fiocruz, laboratório de referência nacional, identificou o vírus selvagem do sarampo de genótipo D5. Este vírus tem circulado em países como o Japão, Tailândia e Camboja, tendo sido detectado anteriormente nos Estados Unidos, relacionado a casos importados para este país em 2003. A partir deste caso primário, cinco casos secundários envolvidos na mesma cadeia de transmissão foram detectados, três dos quais foram infectados pelo esportista e transmitiram a doença a mais duas pessoas. Todos os casos apresentaram clínica fortemente sugestiva de sarampo. Em cinco casos, foi realizada a prova sorológica de infecção aguda (IgM) para sarampo, que resultou positiva. Nenhum paciente havia sido vacinado contra o sarampo.

TÉTANO

Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de toxinas produzidas pelo Clostridium tetani no sistema nervoso central que provoca um estado de hiperexcitabilidade. Dentre suas formas clínicas, a neonatal é a que apresenta os mais altos índices de mortalidade e letalidade, chegando a atingir o primeiro lugar como causa de óbito em recém-nascidos em algumas comunidades subdesenvolvidas. O tétano acidental pode ocorrer em todas as faixas etárias a partir de lesões de pele infectadas pelo C. tetani.

Os sintomas que podem ser vistos são: hipertonia dos músculos, causando trismo e riso

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sardônico; rigidez da nuca; disfagia, hiperextensão de membros; abdome em tábua, opistótono e insuficiência respiratória. Portanto, o tétano ainda que possa ser prevenido por imunização, é um dos mais importantes problemas de saúde pública no chamado terceiro mundo.

A exposição ocupacional ao tétano se dá por acidente de trabalho em atividades, principalmente, da construção civil, da agricultura, da mineração, da saneamento e da coleta de lixo ou, como acidente de trajeto, da indústria em geral. O período de incubação em média é de 10 dias, variando entre 24 horas e 30 dias. Alguns casos chegam a meses, e o quadro clínico é inversamente proporcional ao tempo de incubação, ou seja, quanto menor for o período de incubação, mais graves serão as manifestações clínicas. A infecção se dá através de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer natureza, desde que tenham a introdução dos esporos do C. tetani. Não é uma doença contagiosa, portanto não existe transmissão direta (de um indivíduo para outro). O diagnóstico é eminentemente clínico, pois os esfregaços e cultivos são, em geral, de resultados insatisfatórios.

No Brasil, o tétano acidental teve sua ocorrência reduzida de 2.226 casos em 1982 para 333 em 2003. Também houve um deslocamento da faixa etária mais acometida, com cerca de 50% dos casos entre pessoas idosas. Por conta dessa característica, o Ministério da Saúde, com o objetivo de fortalecer a estratégia de controle dessa doença, introduziu a vacinação antitetânica com vacina dupla adulto (dT) na campanha de vacinação do idoso. As mortes pelo tétano acidental também acompanham a tendência declinante: de 713 ocorrências anuais registradas em 1982 para 15 em 2003. No Brasil, Tétano e Acidente do Trabalho são lesões de notificação compulsória. Assim, seus protocolos e condutas já são normalizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

VARICELA

A varicela, doença comumente chamada de catapora, é causada pela primoinfecção (primeira infecção) do vírus varicela-zoster (VZV). O vírus varicela-zoster pode causar duas doenças clinicamente distintas. Todo indivíduo susceptível na primeira exposição terá, clinicamente, um quadro de varicela, que consiste em um exantema maculopápulo-vesicular generalizado (lesões de pele que são características da varicela), febre e mal- estar, e é extremamente contagioso.

Depois da primoinfecção, o vírus pode permanecer latente por longos períodos, e sua reativação resulta no aparecimento de uma erupção cutânea localizada, unilateral mais comum em adultos, reconhecida clinicamente como herpes-zoster.

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Ambas as doenças costumam ter um curso benigno em crianças, mas podem apresentar complicações, como infecções secundárias de pele, pneumonia e complicações neurológicas. Formas graves com disseminação sistêmica ocorrem principalmente nos adolescentes, nos adultos e nos imunocomprometidos.

A infecção pode ser transmitida desde dois dias antes do início do exantema (manchas puntiformes na pele) até o momento em que todas as lesões estejam em fase de crosta (camada superficial e dura que se forma sobre uma ferida, “casquinha”).

A aquisição do vírus VZV se faz através do contato direto com as lesões de pele ou com gotículas que contenham vírus, produzidas quando o doente fala, tosse ou espirra. O aparecimento de sintomas se dá entre 14 e 21 dias após o contágio (período de incubação). Já, em crianças imunocomprometidas, esse tempo pode ser mais curto, contrapondo-se a períodos de até 28 dias em indivíduos que tenham recebido imunoglobulina específica. As lesões de pele aparecem em surtos resultantes da multiplicação viral cíclica dentro das células. Quatro dias após o início do exantema, os títulos de anticorpos circulantes aumentam, a viremia é interrompida e os sintomas, então, começam a diminuir. O exantema evolui de máculas (mancha avermelhada da pele), pápulas (pequena lesão elevada e sólida), vesículas (pequena lesão elevada com conteúdo líquido claro) e crostas num curto intervalo de tempo, em geral, entre 12 e 24 horas.

A varicela é uma doença altamente transmissível, com uma taxa de ataque secundário (porcentagem de infecção após contato com uma pessoa doente) em contatos domiciliares superior a 90%. Tem distribuição universal e as faixas etárias predominantes são pré-escolares e escolares. A varicela acomete igualmente ambos os sexos e ocorre de forma endêmica (grande circulação do vírus na comunidade) entre os indivíduos suscetíveis durante determinados períodos sazonais, principalmente no final do inverno e início da primavera, e, em regiões de clima mais quente, a varicela apresenta maior gravidade. As epidemias também ocorrem quando o número de suscetíveis aumenta muito e os surtos tornam-se comuns em creches, em hospitais infantis, em pré-escolas e em outras instituições similares.

A intensidade e a severidade do exantema são muito variáveis na varicela. Em geral, um número maior de lesões e maior gravidade ocorrem em adolescentes, em adultos e em casos secundários de contatos domiciliares, provavelmente refletindo contatos mais íntimos e prolongados.

Indivíduos infectados que apresentam varicela devem permanecer no domicílio até que todas as lesões estejam em fase de crosta, o que ocorre, em média, do 7º ao 10º dia de exantema. Os contatos de crianças infectadas devem ser observados durante todo o período de incubação do vírus.

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No Brasil, apesar de não ser obrigatório notificar os casos de varicela, os dados apontam que, até os cinco anos de idade, cerca de 50 % das crianças ainda não tiveram varicela, como mostra o gráfico abaixo. No ano de 2003, foram notificados no Estado de São Paulo 58.972 casos de varicela: 53% (31.760 casos) em menores de quatro anos, entre os quais foram constatados 47 óbitos de um total de 60 (78,3%).

Os cuidados básicos de higiene devem ser mantidos, e, especialmente as unhas devem estar bem aparadas e limpas para evitar contaminação na ferida. Crianças que apresentem febre a partir do quarto dia de doença, febre maior que 39ºC no terceiro dia, retorno da febre após período sem febre e dor intensa devem ser avaliadas imediatamente por um médico.

Se a mulher contrair varicela quando estiver grávida, pode ocorrer a síndrome da varicela congênita. Nesse caso, é possível que a criança apresente baixo peso, cicatrizes cutâneas, alterações oculares, diminuição do tamanho dos membros (hipoplasia de membros), diminuição do córtex cerebral (atrofia cortical) e retardo mental. Esse acometimento ocorre em menos de 2% das crianças cuja mãe apresentou varicela na gestação.

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Informação EspecíficaInformação Específicasobre Vacinas e Toxóides

FEBRE AMARELA

A vacina injetável contra a febre amarela pode ser armazenada e transportada entre +2ºC e +8ºC. A eficácia da vacina é superior a 90% e a proteção persiste por até 10 anos.

Indicações e comentários1. Devido às recentes epidemias de febre amarela no Brasil, na Colômbia, na Bolívia e no Peru, recomenda-se a vacinação das pessoas residentes nas áreas endêmicas e de transição para febre amarela. O Ministério da Saúde recomenda a vacinação desde a infância, a partir dos nove meses.2. A vacinação dos viajantes deve ser feita com 10-15 dias de antecedência à viagem para áreas endêmicas.3. Pessoal de laboratório exposto ao vírus da febre amarela deve estar vacinado.

Reações adversasEntre 2% e 5% dos vacinados apresentam dor de cabeça, mialgia e febre 5-10 dias após a vacinação. Reações alérgicas leves são ocasionalmente causadas por reação à gelatina e às proteínas do ovo.Pessoas maiores de 60 anos podem apresentar a síndrome viscerotrópica ou disfunção multiorgânica sistêmica febril, caracterizada por dor de cabeça, febre, hipotensão, disfunção respiratória, enzimas hepáticas elevadas, bilirrubinas aumentadas, linfocitopenia, trombocitopenia, disfunção renal. Estimativa de cinco casos para 1.000.000 de doses administradas.

Contra-indicações e precauçõesPessoas imunocomprometidas.Crianças menores de seis meses e maiores de 60 anos de idade, devido ao risco de encefalite pós-vacinal ou de síndrome viscerotrópica.Gestantes. Contudo, a vacinação em gestantes não é motivo de interrupção da gestação.Pessoas com alergia anafilática às proteínas do ovo.

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FEBRE TIFÓIDE

A vacina injetável é composta por polissacarídeo capsular Vi purificado da Salmonella typhi. A imunidade aparece em 2-3 semanas após a sua aplicação. A proteção se estende até três anos. Deve ser aplicada a partir dos cinco anos de idade. A proteção global é de 60% a 70%.

Indicações e comentáriosA vacinação é indicada para:1. Pessoas residentes em áreas endêmicas.2. Pessoas que viajam para regiões endêmicas, manipuladores de alimentos, profis-sional de saúde permanente ou temporário em regiões de alta prevalência.3. Pessoal militar.

Reações adversasDor e induração ocasionais no local de aplicação. Febre moderada entre 1% e 5% dos vacinados.

Contra-indicaçõesA vacina injetável é contra-indicada em pessoas com hipersensibilidade aos seus componentes, na gestação e em crianças menores de cinco anos.

HEPATITE A

A vacina contra hepatite A é composta por vírus inativados com formaldeído e adsorvida com hidróxido de alumínio. A proteção da vacina contra hepatite A se estende por mais de 10 anos. Após a primeira dose, a proteção de 95%-100% é atingida entre duas e quatro semanas. Requer-se uma segunda dose aos 6-12 meses após a primovacinação, com a finalidade de conferir uma imunidade prolongada de, pelo menos, 20 a 25 anos.

Indicações e comentários1. Deverão receber a vacinação contra hepatite A crianças maiores de 12 meses que vivam em países com endemicidades alta e intermediária.2. Manipuladores de alimentos deveriam estar vacinados antes da admissão na empresa ou assim que admitidos.3. Indivíduos que trabalham com primatas e com pessoas não imunes ao vírus da hepatite A que trabalham em creches, além de usuários de drogas ilegais e homens que praticam sexo com outros homens.4. A vacina contra hepatite A deve ser utilizada no controle de surtos ou de epidemias. Sua eficácia já foi demonstrada com a aplicação de apenas uma dose.

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5. A vacinação está recomendada para os viajantes a áreas endêmicas para hepatite A.6. Do mesmo modo, deverão receber a vacina contra hepatite A todos os pacientes com doença hepática crônica não imunizados, devido à elevada freqüência de insuficiência hepática aguda pelo vírus da hepatite A neste grupo.7. A vacina contra hepatite A poderá ser administrada simultaneamente em diferentes locais com outras vacinas ou com imunoglobulinas. Nesse último caso, o título final de anticorpos pode ser menor que quando se administra a vacina isoladamente, o que não afetará os níveis de proteção.8. Em geral, a análise de anticorpos pré-vacinais não é recomendada. Caso seja solicitada, deve-se lembrar de que o marcador para medir o contato prévio com o vírus e a imunidade é o IgG. Para diagnóstico de infecção aguda, solicita-se o IgM.

Reações adversasÉ uma das vacinas bem toleradas. Produz pouca dor e rubor no local de aplicação.

Contra-indicaçõesHistórico de hipersensibilidade ao alumínio ou a outros componentes da formulação.

HEPATITE B

A vacina contra hepatite B utilizada atualmente é a vacina recombinante. Ela é uma vacina inativada obtida pela recombinação genética dos genes do antígeno de superfície do vírus da hepatite B em um outro microorganismo, geralmente leveduras. É altamente eficaz (>95%) e segura. O esquema clássico de vacinação são três doses, com intervalo mínimo de um mês entre a primeira e a segunda dose, e quatro meses entre a segunda e a terceira dose. Geralmente, o esquema seguido é a aplicação nos dias 0, 30 e 180 dias.

Indicações e comentários1. Em caso de uma exposição com alto risco para o vírus da hepatite B em pessoas não vacinadas, poderão ser realizados os esquemas acelerados, com doses nos: 0, 7, 21 dias e 6-12 meses após esquema primário ou 0, 14, 28 dias e 6-12 meses após esquema primário. Sugere-se a quantificação de anticorpos especialmente para o profissional de saúde.2. Pessoas com marcadores sorológicos de infecção prévia ou estado de portador não necessitam imunizar-se contra a hepatite B.3. Pacientes em hemodiálise ou com outras imunodeficiências requerem o dobro das doses por aplicação e medições contínuas dos títulos protetores.4. Os esquemas de vacinação contra hepatite B permitem o intercâmbio de vacinas recombinantes de diversos fabricantes.5. Atualmente, os reforços não estão indicados, mesmo para pessoas com baixos

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títulos de anti-HBsAg, com exceção do pessoal da área de saúde com alta exposição e das pessoas em diálise renal. Os níveis de anticorpos protetores devem ser >10 UI/L.6. Dose de reforço não é recomendação de rotina hoje em dia.

Reações adversasA vacina contra hepatite B é, atualmente, uma das vacinas mais seguras. Menos de 2% dos indivíduos imunizados apresentam reações locais de rubor e dor e entre 5% e 20% podem ter febre e mal-estar leve que desaparece entre 24 e 48 horas.

Recentemente, surgiu a discussão sobre a associação da vacina com o desenvolvimento da esclerose múltipla e o autismo em crianças. Todos os estudos demonstraram que, até o momento, não há evidência de uma relação entre a vacinação e o surgimento dessas patologias. Não existe uma maior incidência dessas doenças em pessoas vacinadas contra hepatite B, quando comparadas à incidência na população geral.

Contra-indicaçõesAnafilaxia aos componentes da levedura ou a doses anteriores da vacina.

INFLUENZA (GRIPE)

A vacina contra influenza (gripe) é obtida a partir de vírus altamente purificados com crescimento em ovos e inativados por formaldeído ou propiolactona.Comumente, as novas formulações anuais são compostas de dois vírus do tipo A e um do tipo B, que representam os vírus em circulação.As vacinas disponíveis no Brasil contêm:- Vacinas fracionadas: possuem antígenos virais internos e externos.- Vacinas com subunidades de antígenos de superfície: possuem apenas antígenos externos.Os idosos ou indivíduos com doenças crônicas podem desenvolver baixos títulos de anticorpos pós-vacinais e serem suscetíveis à infecção pelo vírus da influenza. Contudo, a vacina objetiva prevenir nessas pessoas as complicações secundárias e reduzir o risco de hospitalizações e morte.

A vacina tem uma eficácia entre 70% e 90% em pessoas saudáveis menores de 65 anos de idade. Em pessoas maiores não residentes em lares geriátricos ou em instituições similares, a eficácia é de até 70% para a prevenção da hospitalização por pneumonia pela influenza. Finalmente, em indivíduos maiores de 65 anos residentes em instituições geriátricas, a vacina tem a sua maior eficácia ao prevenir a doença grave, como as complicações secundárias e a morte. A eficácia para prevenir a hospitalização dessa população é de 50% a 60% e, na prevenção da mortalidade, 80%.

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A vacinação contra influenza tem uma favorável e elevada relação custo-benefício, nas empresas que vacinam seus empregados, ao reduzir a quantidade de pessoas suscetíveis, as incapacidades e perdas no trabalho pelo absenteísmo, e o atendimento médico e hospitalar.

Indicações e comentáriosRecomendações para o uso da vacina contra influenza:1. Adultos ≥ 50 anos de idade (No Brasil, o Ministério da Saúde somente disponibiliza vacinas para pessoas a partir de 60 anos).2. Residentes em lares geriátricos ou outras instituições para pacientes com doenças crônicas. Pessoas que prestam cuidados nessas instituições.3. Pessoas maiores de seis meses de idade com doença cardiovascular ou pulmonar crônica, asma, doenças metabólicas crônicas, diabetes, doença renal e hepática crônicas, hemoglobinopatias, imunodeprimidos e imunodeficientes.4. Mulheres no segundo ou terceiro trimestre de gestação durante as epidemias ou temporadas de influenza.5. Indivíduos entre os seis meses e 18 anos de idade sob tratamento com ácido acetilsalicílico por longos períodos.6. Profissional de saúde.7. Em trabalhadores de Instituições e Empresas visando a diminuir o número de casos e as complicações por infecções de vias aéreas superiores causadas pelos vírus influenza – IVAS preservando um ambiente de trabalho mais saudável durante os períodos de circulação do vírus da influenza com reflexos na diminuição dos índices de absenteísmo.8. Pessoas em contato com pacientes de alto risco para Influenza.9. Indivíduos que viajam para países com circulação do vírus da influenza.10. Crianças saudáveis entre seis e 23 meses, devido ao alto risco de hospitalizações relacionadas com a influenza e os contatos próximos das crianças entre 0 e 23 meses de idade.

PosologiaAs crianças entre seis meses e três anos deverão receber uma ou duas* doses de 0, 25 mL, com um mês de intervalo. As crianças entre 3-8 anos deverão receber uma ou duas* doses de 0,50 mL, com um mês de intervalo. A crianças e adolescentes com nove anos de idade ou mais deverão receber uma dose de 0,50 mL.* duas doses apenas na primeira vacinação contra influenza.

Reações adversasAs reações adversas mais freqüentes da vacinação contra influenza é a inflamação no local de aplicação. Febre, mal-estar, mialgia podem surgir nas pessoas na primeira vacinação, principalmente em crianças. Reações anafiláticas, angioedema, asma

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podem ocorrer raramente associadas a uma hipersensibilidade aos traços de proteínas do ovo.

Contra-indicaçõesAnafilaxia ao ovo.Doença febril aguda.Evitar a vacinação em pessoas que desenvolveram a síndrome de Guillan Barré nas seis semanas seguintes à vacinação prévia.Doença neurológica em atividade.

MENINGITE POR NEISSERIA MENINGITIDIS

As vacinas contra meningococo se baseiam em sua composição de: polissacarídicos bivalentes e tetravalentes, proteínas de membrana externa e polissacarídeos, e, re-centemente, vacinas conjugadas. No Brasil, as vacinas bivalentes polissacarídicas A e C, de proteínas externas B + polissacarídeos C (produzida em Cuba) e a monova-lente conjugada contra o sorotipo C.O quadro seguinte resume as características das vacinas contra meningite por Neisseria meningitidis disponíveis:

Vacinas Faixa etária Dose Eficácia

Bivalente polis-sacarídeos A e C

> de 2 anos 1 dose I.M. ou S.C. Reforço c/ 3-5 anos

85% - 95%

Membrana ex-terna B + polis-sacarídeo C

Brasil: > 3 meses 2 doses I.M. 6-8 semanas de inter-valo

Cuba: 83% Brasil: > 3 anos: 71% (variando entre 34% e 87%)

C conjugada > 2 meses Para adultos 1 dose

Acima de 95%

As vacinas contra meningococo são preservadas entre +2ºC e +8ºC, protegidas da luz e não devem ser congeladas.

Reações adversasSão pouco freqüentes com a vacina bivalente A-C e estão relacionadas com: dor, eritema e induração local. Reações sistêmicas ocasionais poderão ser observadas com calafrios, febre, irritabilidade. Com a vacina B e C, as reações locais aumentam pelo duplo conteúdo de hidróxido de alumínio. As reações sistêmicas incluem irritabilidade, febre, púrpura, urticária e síndrome de hipotonia em baixas proporções.

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As indicações da vacinação contra meningococo são:- Populações em risco de epidemias, de acordo com o sorogrupo identificado e as faixas etárias afetadas.- Contatos íntimos de casos confirmados.- Viajantes a zonas endêmicas.- Pessoal das Forças Armadas em áreas de risco.- Indivíduos com deficiências nas frações do complemento.- Pessoas submetidas à esplenectomia ou às asplênicas funcionais.- Doença de Hodgkin e outras doenças hematológicas.- Profissionais de saúde em áreas endêmicas e durante surtos.- Pessoal de laboratório clínico ou de pesquisa exposto ao meningococo.

PNEUMONIA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Estima-se que o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) cause entre 15% e 30% das pneumonias comunitárias. A composição da vacina inclui 23 sorotipos de polis-sacarídeos capsulares. Em indivíduos saudáveis, a vacina induz a soroconversão em mais de 80% dos vacinados. Em pessoas imunossuprimidas e esplenectomizadas, os anticorpos diminuem em 3-5 anos.

Indicações e comentáriosA vacinação contra pneumonia por Streptococcus pneumoniae está indicada para os seguintes grupos:1. Adultos maiores de 60 anos de idade.2. Maiores de dois anos de idade com as seguintes condições de saúde: doença cardiovascular ou pulmonar crônica, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, enfisema e cardiomiopatia; diabetes mellitus; doença crônica hepática; alcoolismo; fístulas liquóricas e, em geral, todas as patologias crônicas de base que reduzam a imunidade do indivíduo.3. Maiores de dois anos de idade com disfunção esplênica ou asplenia, doenças malignas hematológicas, mieloma múltiplo, insuficiência renal, indivíduos transplan-tados, imunossuprimidos e imunodeficientes, incluindo a infecção por HIV.4. Em pacientes programados para esplenectomia ou terapia imunossupressora, administrar a vacina com duas semanas de antecedência, se possível.5. Todas as pessoas residentes em lares geriátricos e outras instituições de cuidados prolongados deverão ter a sua vacinação documentada.6. Profissional que trabalhe em ambientes frios.

Reações adversasAs reações adversas mais freqüentemente apresentadas são: inflamação, induração e edema leve no local da aplicação. Em menos de 1%, observam-se reações locais intensas.

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Contra-indicaçõesA segunda dose não deve ser administrada em pessoas que tenham apresentado forte reação de hipersensibilidade à primeira dose.Existem poucos dados sobre a segurança da vacina contra pneumococo durante a gestação.

RAIVA

A raiva é uma doença que acomete qualquer mamífero. A transmissão se dá por mordidas, lambeduras de pele lesionada ou com mucosas. Existem relatos de transmissão aérea em cavernas com alta concentração de morcegos infectados e transplante de órgãos de doadores infectados. A vacina é preparada com o vírus rábico inativado, purificado e liofilizado. No Brasil, atualmente, só há disponibilidade de vacina cultivada em células. A substituição da antiga Fuenzalida e Palácios foi devido ao melhor padrão de segurança das vacinas de cultivo celular. O esquema de vacinação pode ser dividido em pré-exposição ou pós-exposição.

Indicações e comentários1. Preventiva ou pré-exposição:Considerando a segurança das vacinas produzidas em cultivos celulares, a vacinação é recomendada como medida preventiva, recomendando-se para todas as pessoas expostas ao risco da raiva e em particular:- Aqueles que vivem em áreas de alta endemicidade em animais e, em particular, para as crianças, que estão mais em contato com cães e não estão alerta perante um contato suspeito.- Profissionais que, freqüentemente, entram em contato com animais: veterinários, empregados de frigoríficos, taxidermistas, guardas de parques e empregados de zoológicos, carteiros, entre outros.- Profissionais que manipulam o vírus rábico em laboratórios.- Espeleólogos ou indivíduos que praticam ecoturismo. - Viajantes para áreas endêmicas.

2. Posologia para pré-exposição:Compreende três injeções intramusculares, nos dias 0, 7 e 28, seguidas por um reforço um ano mais tarde e reforços posteriores a cada três anos. A importância da vacina deve-se ao fato de a lesão, às vezes, ser imperceptível, para evitar uso de imunoglobulinas, que, às vezes, é de difícil aquisição.

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3. Pós-exposição:Deve ser feita imediatamente após qualquer contato suspeito, qualquer mordida ou arranhadura, por menores que sejam, e após qualquer lambedura nas mucosas ou pele lesionada.

4. Posologia da pós-exposição:Implica cinco injeções nos dias 0, 3, 7, 14 e 28, com um reforço opcional 90 dias mais tarde.

Reações adversasReações locais benignas: eritema e leve induração no local da injeção.Raramente, reações febris.

Contra-indicações e precauçõesEm razão da evolução fatal da infecção pelo vírus da raiva, não há contra-indicações para a vacinação contra raiva. No caso da vacinação preventiva ou de reforço nos indivíduos com alto risco de contaminação, é preferível postergar a vacinação em caso de estado febril ou de gestação.

Nos casos de lesões graves, deverão ser administradas imunoglobulinas humanas anti-rábicas ou soro anti-rábico purificado de origem animal.

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TÉTANO-DIFTERIA

A vacina contra tétano e difteria, constituída pela combinação de toxóides tetânico e diftérico (dT), é recomendada para adultos. Esses toxóides são inativados por tratamento com formaldeído das toxinas do Clostridium tetani e Corynebacterium diphteriae adsorvidos em hidróxido de alumínio. A eficácia para prevenir as duas doenças é próxima de 100%.

Indicações e comentários1. Os trabalhadores devem ser avaliados quanto ao estado vacinal antes de serem admitidos na empresa. Se houver registro de vacinação completa contra tétano e difteria, somente deve ser administrado reforço a cada 10 anos. Caso o esquema vacinal esteja incompleto ou não haja registro, é necessário completar ou iniciar o esquema de vacinação e realizar reforço a cada 10 anos. É importante lembrar que, no caso de adolescentes que estejam ingressando no mercado de trabalho, uma dose de vacina contra difteria e tétano é recomendada entre 11 e 19 anos e um reforço a cada 10 anos. 2. No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a vacinação contra tétano para gestantes para evitar casos de tétano neonatal.

Reações adversasInduração e eritema local são as duas reações mais comuns na combinação da dT. Com certa freqüência, observa-se uma reação de tipo Arthus após 2-8 horas da sua aplicação, principalmente por administração de maior número de doses que o re-comendado em curto período de tempo, porém é limitada na maioria das vezes. O indivíduo que tenha apresentado este tipo de reação não deverá receber dT, a não ser em seus períodos de reforços a cada 10 anos.

Contra-indicaçõesReações neurológicas ou hipersensibilidade grave a uma dose anterior.

TRÍPLICE VIRAL (SARAMPO, CAXUMBA, RUBÉOLA)

A vacina tríplice viral contém vírus atenuados de sarampo, caxumba e rubéola, que induzem soroconversão de 98% após a primovacinação.

Indicações e comentários1. Prefere-se a aplicação da vacina combinada tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola) à utilização das vacinas monovalentes.2. Pessoas, principalmente mulheres em idade fértil, sem documentação escrita ou

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soropositividade contra rubéola deverão receber a vacina.3. Todo o profissional de saúde, especialmente aqueles com risco de exposição a pa-cientes com rubéola e aqueles que tiverem contato com pacientes gestantes, deverá receber, pelo menos, uma dose.4. Pessoas infectadas pelo HIV sem quadro de imunossupressão grave.5. Viajantes não-vacinados ao exterior.6. Estudantes que ingressem no ensino universitário.7. Profissional de saúde em risco de sarampo sem documentação escrita de vacinação prévia ou soropositividade para sarampo.

Reações adversasAlém das reações locais, o evento mais importante é a febre, que pode apresentar-se entre os dias 4 e 12 após a vacinação, principalmente devido ao vírus vacinal do sarampo. Foi observada erupção cutânea em 5% dos vacinados.O vírus vacinal da caxumba, em raras ocasiões, pode também levar à erupção cutânea a, prurido, a púrpura de evolução leve e transitória.Artralgias e artrites transitórias são associadas ao vírus da rubéola, principalmente em mulheres suscetíveis.

Contra-indicaçõesTerapia imunossupressora ou imunodeficiências, incluindo indivíduos HIV-positivos com quadro de grave imunossupressão.Reação anafilática à neomicina.Gestação.Ter recebido hemoderivados ou imunoglobulinas entre três e 11 meses antes da vacinação.Poderá reduzir a reação à tuberculina, que deve, então, ser realizada no mesmo dia da vacinação ou 4-6 semanas após a aplicação da vacina.

VARICELA

A vacina contra varicela é composta por vírus atenuados produzidos por replicação em células diplóides humanas. A cepa OKA é base das vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, embora existam vacinas com cepas diferentes. Após a primeira dose, alcança-se uma proteção de 95% em crianças saudáveis.

Indicações e comentáriosSão indicações para a vacinação:1. Maiores de um ano de idade, sem histórico anterior de varicela ou evidência sorológica de imunidade.

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2. Todos os Profissionais de Saúde suscetíveis.3. Contatos familiares suscetíveis de pacientes imunocomprometidos.4. Pessoas suscetíveis em risco de exposição: mulheres não-gestantes em idade fértil. 5. Pessoas que trabalham ou residam em locais de possível transmissão de varicela: professores de colégios, empregados de creches, estudantes de colégios internos e empregados em instituições correcionais, pessoal militar e da polícia. Viajantes internacionais.6. O seu uso para o controle de surtos e epidemias está indicado até 72 horas após exposição ao vírus varicela zoster, com eficácia de até 90%, e, no máximo, cinco dias depois de iniciado o surto. A sua aplicação em dias posteriores não garante um adequado controle do surto.

Reações adversasOs vacinados podem apresentar rubor e inflamação no local de aplicação. Cerca de 5% podem desenvolver uma doença leve, com poucas vesículas, semelhante à varicela, nas quatro semanas seguintes à vacinação.Em raras ocasiões, poderá ocorrer zoster leve, indicando que as vacinas também geram latência e podem desenvolver reativação posteriormente.

Contra-indicações e precauções:Anafilaxia à neomicina.Tuberculose ativa não tratada.Terapia imunossupressora ou imunodeficiências, incluindo HIV.Histórico familiar de imunodeficiência congênita ou hereditária em primeiro grau de consangüinidade, a menos que a competência imunológica do indivíduo tenha sido re-estabelecida.A administração de imunoglobulinas ou hemoderivados nos cinco meses anteriores ou três semanas posteriores à vacinação, pode reduzir a eficácia da vacina.Gestação. As mulheres devem evitar a gestação até quatro semanas após a vaci-nação.Pessoas em terapia prolongada com esteróides sistêmicos (adultos: >20 mg/dia; cri-anças: >1 mg/dia).Devido ao possível risco de síndrome de Reye, não se deve administrar salicilatos até 6 semanas após a aplicação da vacina.

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PERGUNTAS-CHAVE

POR QUÊ? PARA QUEM?

Reduzir riscos. Pessoas em risco.

Controle de surtos. Indivíduos expostos.

Reduzir o absenteísmo. Economia líquida por saúde ou doença.

Por serviços de maior risco e exposição.

Obter o bem-estar. Inclusão de familiares.

Ser um dos melhores benefícios à saúde do trabalhador.

População geral.

Melhorar a imagem da empresa frente aos clientes.

Inclusão de trabalhadores de empresas contratadas.

A organização dos programas de vacinação nas empresas deve responder a uma ordem de prioridades e a uma logística que permitam o melhor rendimento do investimento na prevenção das doenças imunopreveníveis que ofereçam risco para os trabalhadores. Por esses motivos, sugerimos estas PERGUNTAS-CHAVE que devem ser sempre consideradas com a finalidade de realizar um programa de prevenção de longo prazo e não apenas uma campanha a mais de vacinação que não terá nenhum impacto real na população objeto da intervenção.

Como organizar um programa de vacinação na empresa?- Criar um programa.- Incorporar a Campanha de Vacinação já estabelecida.- Consulta anual.- Iniciar programa de vacinação na admissão do novo funcionário.- Aproveitar uma das campanhas de prevenção já existentes (por exemplo,

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, Semana da Saúde, Programa de Qualidade de Vida, Programa com Responsabilidade Social).

Quem irá desenvolver?- A empresa, se possuir um departamento médico estruturado com profissionais

habilitados para realização de vacinas.- Clínica de Vacinação especializada.

EstratégiaEstratégiapara a vacinação nas empresas

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Ao definir os objetivos, as variáveis do programa de vacinação e identificar os seus diversos cenários, facilita-se o desenvolvimento da estratégia e a medição dos benefícios da intervenção, os quais devem estar previamente definidos em seus indicadores e resultados esperados.

No diagrama seguinte, representam-se os perfis fundamentais e as definições essenciais que compõem o programa de vacinação, de acordo com os parâmetros e interesses da empresa:

ATIVIDADES DA VACINAÇÃO NAS EMPRESAS

PERFIL DE RISCOExposição Doenças

ProcedimentosEsquema de vacinação

POPULAÇÃO -ALVOGeral

Por fatores de risco Por setores

Condições e ambientes de trabalho

VACINAÇÃORede de frio

Informação aos vacinadosAmbiente para vacinação

Técnica de aplicaçãoRegistro

COMUNICAÇÃOPanfletosFolhetosAnúnciosCartazes E-mail

WebsiteIntranet

Palestras (principalmente em encontros dos trabalhadores)

RELATÓRIOS Farmacovigilância

Coberturas:1. Totais

2. Por dose 3. Por esquemas

4. Por risco Farmacoeconomia: benefícios e

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Comentários1. O planejamento da estratégia começa na identificação do problema, na descrição sóciodemográfica da população, na identificação do grupo-alvo do programa, na definição da probabilidade e na magnitude de exposição ao fator de risco que se deseja controlar e determinar os indicadores da questão (casos da doença, consultas e internações, custos da doença, absenteísmo). Diante do fenômeno da flexibilização no trabalho, o vínculo de trabalhadores expostos pode ser diverso, incluindo o vínculo direto, por contratos de prestação de serviços, terceirização, por parcerias temporárias, entre outros. A empresa deve definir se o programa dará cobertura a todos os trabalhadores, independentemente do seu vínculo, ou apenas àqueles ligados diretamente à empresa.

2. Fica claro que, independente do tipo de vínculo, a exposição no trabalho de diferentes trabalhadores é igual e a potencialidade das conseqüências negativas também é a mesma. Porém, a forma como deverão ser assumidos os investimentos, a responsabilidade administrativa para a implementação da estratégia e as fontes de informação podem ter várias origens.

3. Os recursos necessários para o desenvolvimento do programa podem ter várias fontes de financiamento. Um novo conceito é elaborado pelo grupo de terceiros pagadores (Third-party payers: TPPs). O conceito é baseado nas empresas que contribuem, pelo menos, com 50% do custo das vacinas para os seus empregados diretos. Estas empresas, tornam-se, então, TPPs e aumentarão as coberturas de vacinação mediante seus programas em longo prazo. A vacinação isolada de um indivíduo não tem impacto verdadeiro nos indicadores das doenças, por isso, a importância do desenvolvimento de campanhas de vacinação maciças.

4. Os registros das pessoas incorporadas no programa constituem a evidência substancial e deles depende o sucesso da intervenção e do impacto esperado. Adicionalmente, representam a memória institucional do programa e têm um incalculável valor para as pessoas vacinadas em sua história na empresa e no comportamento futuro de sua saúde. Os dados devem incluir a identificação do trabalhador, sua idade, endereço residencial, local específico de trabalho, cargo exato, entre outros. Devem-se registrar as possíveis condições de saúde que requeiram uma especial atenção em relação às precauções ou àz contra-indicações da vacinação, ou que, precisamente pela sua condição de saúde, sejam necessárias à aplicação de vacinas que reduzam o risco de adoecer, de internação e de morte, como é o caso dos pacientes com diabetes e a infecção pelo vírus da influenza e pelo pneumococo.

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5. A Lei Nº 6.514, de 22 de dezembro de 1977 e a Portaria 3.214 de 08 de junho de 1978, do Ministério do Trabalho e Emprego - MTE - alteram o Capítulo V do Título II da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT -, relativo à Segurança e Medicina do Trabalho. A Norma Regulamentadora Nº 7, do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO - articulada às demais Normas, em especial, à Norma Regulamentadora Nº 9, do Programa de Prevenção de riscos Ambientais - PPRA - , são as que estabelecem a obrigatoriedade da elaboração e im-plementação, por parte dos empregadores e instituições que admitam trab-alhadores como empregados de ações de saúde, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto de seus trabalhadores e livres de ônus. Os parâmetros e diretrizes do PCMSO podem ser ampliados mediante negociação coletiva de trabalho. As diretrizes do PCMSO são integrantes ao conjunto mais amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde porque privilegiam o conceito instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre saúde e tra-balho. Na vacinação, a Portaria 597 do Gabinete do Ministro da Saúde, de 8 de abril de 2004, elabora o calendário de vacinação do adulto no âmbito do Sistema Único de Saúde e se integra a esse amplo conjunto de amparo à saúde do trab-alhador. As resoluções e instruções normativas, como, por exemplo, a Instrução Normativa Nº 2, de 24 de setembro de 2002, da Agência de Vigilância Sanitária - Anvisa -, do Ministério da Saúde, sobre os Centros de Referência de Imunobi-ológicos Especiais - CRIEs - também são parte desse conjunto maior de apoio à saúde do trabalhador. Cabe ao médico do trabalho a visão de criar a harmonia no seu local de trabalho, onde houver a segmentação entre os diversos regulamentos, para permitir as condições de uma campanha de sucesso. Se a sua empresa já trabalha no quadrante (PDCA) de Gestão de processos com melhoria contínua, por certo, os colaboradores já estão acostumados a: assinar os recibos por ocasião do recebimento dos equipamentos de proteção individual ou dos resultados de exames médicos - como o das audiometrias, planejar o programa de prevenção de doenças imunopreveníveis para os trabalhadores e, sempre que possível, ampliar para seus familiares. A vacinação deve ser devidamente registrada em prontuário médico e em caderneta de vacinação a ser fornecida ao trabalhador. Também, preconizamos que exista a assinatura dele (semelhante às assinaturas por ocasião das consultas médicas do plano de saúde) em uma planilha, por ocasião do Gesto Vacinal, porque vai indicar a aceitação da vacinação como uma medida de promoção de saúde. Preferivelmente, deve-se alocar a vacinação do trabalhador dentro da cobertura do plano médico contratado através do credenciamento das clínicas de vacinações, e, assim, estender-se-ia a vacinação aos familiares. Lembramos que aumentar a eficácia da prevenção é responsabilidade social, dentro

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da visão de uma medicina com equidade. O preenchimento de formulários de inscrição para a campanha de vacinação, em papel ou eletronicamente, também constitui mais uma evidência da concretização de uma medicina do trabalho com qualidade.

6. O bom estado dos produtos biológicos, o seu uso e descarte adequados são condutas essenciais para a vacinação e garantia de segurança para a comunidade que receberá uma ou várias vacinas no programa nas empresas. A revisão exaustiva das vacinas deverá incluir: a data de vencimento, integridade das etiquetas, das seringas preenchidas ou dos frascos-ampola, confirmar se são vacinas em doses individuais ou múltiplas, examinar a cadeia de frio em que foram transportadas para o local da vacinação e a estrutura da rede de frio para a campanha de vacinação. O registro dos imunobiológicos deverá incluir, ainda, o tipo de produto biológico, marca e laboratório produtor e o número do lote. A identificação do vacinador e a sua assinatura deverão acompanhar os registros ao finalizar a campanha de vacinação.

A boa conservação, por meio de garantia da cadeia de frio, é fundamental para o sucesso da campanha de vacinação na empresa.

7. As pessoas vacinadas deverão ser instruídas sobre os possíveis eventos adversos das vacinas e sobre onde procurar assistência médica em caso de alguma consulta por um evento adverso, independentemente do seu grau. Os eventos adversos deverão ser notificados às autoridades competentes e/ou dos fabricantes.

8. O material de vacinação - seringas, algodão, anti-séptico, lenços descartáveis e tudo que for manipulado durante a sessão de vacinação -, deverá ser tratado e descartado de acordo com as normas de biossegurança estabelecidas para procedimentos específicos de vacinação pelo Ministério da Saúde e Ministério do Meio Ambiente (Resoluções do CONAMA). O pessoal que colaborar na campanha de vacinação não deverá manipular nem material nem os insumos biológicos se não conhecerem essas normas. O vacinador deverá descartar os materiais utilizados nos recipientes e depósitos especificamente indicados para estas atividades. O pessoal a ser vacinado deverá estar próximo de uma fonte de água potável para a adequada higiene e limpeza do vacinador antes de cada vacinação (limpeza com água e sabão, secagem com toalhas de papel) ou utilizar álcool gel. Para o melhor uso dessas técnicas, recomenda-se que o responsável pela aplicação da vacina não seja o mesmo que faça os registros ou que manipule as carteiras de vacinação, nem seja quem receba dinheiro, em caso de pagamentos diretos pelo trabalhador. Sempre, em todo posto de vacinação

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deverão ser respeitadas e acatadas as normas de manipulação e descarte de material contaminado - agulhas e material cortante ou perfurante - que deverá ser feito em caixas de papelão padronizadas na cor amarela, identificadas por símbolo específico preconizado pelo Conselho Nacional do Meio Ambiente, CONAMA, e colocado em sacos marcados como material contaminado, com as cores requeridas para esse fim e transportado, obedecendo a todas as normas de biossegurança para o descarte final, que, sendo resíduo hospitalar contaminado perfurante, deve ser incinerado. Todo esse procedimento deve ser amparado em contrato que contenha norma exclusiva para o meio ambiente.

9. O posto de vacinação deverá contar com o espaço e com as condições mínimas para o adequado controle da manipulação dos materiais, ter espaço para a vacinação das pessoas e possibilidade de privacidade para os registros dos vacinados e expedição das respectivas carteiras. Deve cumprir as premissas das Resoluções do Ministério da Saúde, para tamanho de área construída, materiais, equipamentos e recursos, tudo em de acordo com a regulação da Secretaria Estadual de Saúde e em harmonia operacional com a Vigilância Sanitária Municipal.

10. O componente de difusão ou comunicação institucional é essencial para o sucesso do programa. Uma vez definida a aplicação da medida de intervenção, é necessário traçar uma forma adequada de informar, promover e educar os trabalhadores sobre o programa de vacinação: seus benefícios para o indivíduo, para a empresa, para a comunidade onde está inserida, os possíveis eventos adversos e as suas contra-indicações e as precauções especiais. A estratégia de comunicação é muito importante e dela depende, em grande parte, a aceitação e participação dos trabalhadores em um programa de imunização. Deverá ser definida a informação que será transmitida para evitar mensagens difusas, confusas ou ambíguas. Deverá ter uma base ou fundamento científico, ser redigida de forma simples e sem utilização de terminologia que não seja compreendida pela população de trabalhadores em geral, como, por exemplo, o uso de siglas de uso médico que não agrada nem a Juiz e nem a Trabalhador porque não as compreendem. Faz parte dos bons manuais de redação por segurança enumerarem-se os parágrafos escritos. A cultura prevencionista sempre se acompanha de dados sobre o que se quer difundir. As informações técnicas devem ser validadas por referências bibliográficas de trabalhos publicados, indexados, estudos randomizados ou de metaanálise. Além disso, deverá responder às perguntas mais comuns e desvirtuar mitos ou crenças que condicionem a conduta e atitude do trabalhador com relação à vacinação.

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11. Os registros adequados permitirão ao funcionário responsável construir os indicadores de avaliação e os indicadores de satisfação do programa. As coberturas vacinais terão uma relação direta no impacto da intervenção.

Os indicadores de coberturas mais importantes são:- Coberturas totais por indivíduos vacinados com esquemas completos.- Coberturas parciais de população por dose.- Produtos biológicos totais aplicados na população-alvo.- Coberturas por risco de exposição.- Coberturas por faixa etária e por grupos de risco.- Coberturas por áreas de trabalho.- Coberturas por risco de exposição.

Os indicadores de satisfação podem ser:- Qualificação de cumprimento e serviço.- Grau de aceitação pelos empregados.- Continuidade do programa.- Introdução de outros programas.- Credibilidade agregada.

Indicadores de impacto:- Redução do absenteísmo e rentabilidade sob o ponto de vista financeiro.- Redução de incapacidades.- Diminuição de consultas médicas.- Diminuição do uso de medicamentos.- Redução de custos de atendimento médico.- Redução de casos.- Controle do risco.- Controle de surtos.

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FarmacoeconomiaFarmacoeconomiada vacinação na empresa

AVALIAÇÃO ECONÔMICA DA VACINAÇÃO EM TRABALHADORES ADULTOS SAUDÁVEIS

Toda medida de intervenção em saúde deve ser avaliada pelos seus resultados, medindo os níveis de redução de uma doença e suas conseqüências clínicas, humanitárias e econômicas, bem como a diminuição de efeitos graves ou incapacitantes dessa doença e o seu impacto econômico.

Os estudos de FARMACOECONOMIA enquadram-se no conceito global da SOCIOECONOMIA, que pretende identificar, medir e comparar os custos dos programas e intervenções em saúde. A SOCIOECONOMIA tem disciplinas que contribuem com o seu desenvolvimento, tais como: Economia da Saúde, Epidemiologia Clínica, Sociometria e Terapêutica.

Nas subdivisões da SOCIOECONOMIA, sobressaem a FARMACOECONOMIA e a AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA, entre outras. Os estudos econômicos avaliam o balanço entre os investimentos e os resultados esperados, e são realizados com a finalidade de responder a algumas das seguintes perguntas:

1. Que intervenção médica deve ser realizada?2. Quais os efeitos de uma intervenção específica sobre a qualidade de vida dos indivíduos?3. Qual das intervenções é custo-efetivo ou tem melhor custo-benefício?4. Quais os custos relativos e os benefícios de várias intervenções?

Os estudos econômicos utilizam diferentes metodologias para medir o impacto das intervenções. O Custo-Análise (CA), definido como a quantificação dos custos associados com uma intervenção, é a base para estudos econômicos. Com essa base, diferenciam-se vários tipos de estudos, de acordo com os objetivos da análise econômica. Os mais utilizados são:

1. CUSTO-BENEFÍCIO (CB): medem os custos da intervenção ($) versus os benefícios econômicos ($). Os critérios de análise são estritamente monetários. Comumente os resultados são apresentados como, por exemplo, a proporção entre os benefícios da intervenção divididos pelos custos do programa (proporção B:C). Se a proporção for >1, a intervenção é considerada custo-efetiva.

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2. CUSTO-EFICÁCIA (CE): as análises de CE medem os custos monetários da intervenção versus as conseqüências da estratégia em unidades não monetárias ou unidades naturais.

Os resultados são expressos nos termos dos custos requeridos para a obtenção de um impacto particular na saúde - morbidade, mortalidade, internações, anos de vida potencial (AVP), anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ), anos de vida ajustados por incapacidade (AVAI). O resultado é expresso como taxa de custo/efetividade e são úteis quando se requer avaliar decisões de como utilizar os recursos disponíveis de um orçamento estabelecido, servindo, por exemplo, de critério para priorizar projetos.

ANÁLISE DE CUSTOS

O fator primário no processo de decisões é o custo ou a unidade de preço de um tratamento ou um serviço. Os tipos de custos podem ser agrupados nos seguintes conceitos:1. Custos médicos diretos: custos de recursos associados com o tratamento médico.2. Custos diretos não-médicos: despesas pagas por itens não relacionados diretamente com o tratamento médico.3. Custos indiretos: associados à redução ou à perda de produtividade ou de receita devido à morbidade ou mortalidade prematura.

CUSTOS MÉDICOS DIRETOS

CUSTOS DIRETOS NÃO-MÉDICOS CUSTOS INDIRETOS

Medicamentos Transportes em consultas médicas e hospitalares.

Perda de receita ($).

Laboratório clínico Viagens e hospedagens para familiares que residam em outros locais.

Perda de receitas ($) familiares por redução de produtividade devido ao cuidado hospitalar ou domiciliar.

Imagens diagnósticas Utilização de enfermeiras ou outros profissionais de saúde para cuidades domiciliares.

Perda de receitas em função do pagamento a outros empregados ou para a sociedade.

Consultas médicas,terapias especiais.

Estigma social por seqüelas e problemas de socialização.

Absenteísmo laboral e perda do emprego.

Internações, incluindo hospedagem

Seqüelas temporárias ou permanentes.

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Nos custos diretos não-médicos, quando um paciente tem dificuldades para o pagamento dos serviços no domicílio ou para a compra dos medicamentos, o tratamento poderá reduzir a sua eficácia e, em caso de uma segunda internação, poderão se prolongar os dias de permanência de internação.

Nos casos de despesas altas com transporte, o paciente pode perder suas consultas médicas e não ter uma avaliação médica, cuja conseqüência será a deterioração de sua condição de saúde já debilitada e um aumento no custo do tratamento pela entidade prestadora de saúde. Essas considerações são de suma importância nas decisões finais de uma intervenção preventiva ou de tratamento médico.

Da mesma forma como são calculados os custos decorrentes da doença, são determinados os custos da intervenção preventiva como, por exemplo, o desenvolvimento de um programa de vacinação. Nesse caso, o desenvolvimento do programa de vacinação é fundamental.

Apresentamos alguns indicadores relacionados com este ponto:

INDICADORES CÁLCULO MONETÁRIO

Custos diretos

• Vacinas e materiais • Serviço de aplicação de vacina• Divulgação da Campanha

• Preço de compra da vacina • Custo de contrato de serviço da aplicação (Clínica)• Custo do material de divulgação (Cartazes / Panfletos)

Custos indiretos

• Tempo médio perdido por empregado durante a vacinação• Tempo médio de trabalho perdido por causa de eventos adversos.

• Tempo utilizado para tomar vacina (20 min).

• Tempo perdido pelo evento x custo do tra-balho por hora.

A VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA NO TRABALHADOR ADULTO SAUDÁVEL COMO UM MODELO DE CUSTO-BENEFÍCIO

Numerosos estudos demonstraram claramente o custo-benefício da vacinação contra gripe em programas empresariais.

Os custos atribuíveis à influenza incluem:- Os custos diretos associados ao atendimento médico - honorários, medicamentos

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e internação - que representam uma fração dos custos e correspondem, aproximadamente, de 20% a 30% do custo total.

- Os custos indiretos gerados pelo absenteísmo e a perda da produtividade, que equivalem a 70% a 80% do custo total.

No total, o custo econômico médio da influenza nos E.U.A., no ano de 1986, excedeu 1 bilhão de dólares. Estima-se hoje que os custos anuais estejam entre 3 e 5 bilhões de dólares.

Estudos realizados por Nichol KL, nos Estados Unidos, demonstraram que houve uma diminuição de 25% dos episódios de influenza em 849 empregados vacinados, o que representa uma diminuição de 43% nos dias de trabalho perdidos e de 44% no número de consultas médicas.

Os estudos em trabalhadores adultos saudáveis relataram que a vacinação pode reduzir os custos do absenteísmo no trabalho, melhorar a produtividade e o rendimento dos empregados. Nicholl KL e colaboradores demonstraram também, em um modelo econômico de custo-benefício, que a vacinação contra influenza reduziu em 12,3 dias o absenteísmo no trabalho por infecções respiratórias compatíveis com Influenza, em até 2,6 internações para cada 100.000 vacinados, em 2,5 visitas médicas para cada 100.000 vacinados: uma economia anual de US$ 13,66 por pessoa vacinada.

Na Colômbia, Morales, A. e colaboradores realizaram um estudo de custo-benefício e uma análise prospectiva sobre o retorno do investimento correspondente à vacinação contra influenza em uma entidade bancária. Os resultados demonstraram uma economia de custos por empregado vacinado de US$ 59 a US$ 118. O retorno do investimento anual foi estimado em US$ 150.000 no cenário mais conservador. As taxas de incidência de doença semelhante à Influenza (ILI) foram de 15,09% nos vacinados e 47,16% nos não-vacinados. A taxa de eficácia do programa foi de 68%, com base na taxa de incidência.

Dados de um estudo brasileiro realizado em uma companhias aéreas mostraram que o grupo vacinado contra gripe, em relação ao grupo que recebeu placebo, apresentava 39,5% menos episódios de doença gripal e 26% menos dias perdidos de trabalho. A vacinação contra gripe, portanto, é segura em tripulações aéreas e pode gerar benefícios ao reduzir o absenteísmo.O Vaxincorp é um modelo matemático, desenvolvido pela sanofi pasteur, que

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avalia o benefício do programa de vacinação, em termos de diminuição dos custos decorrentes da gripe, frente aos custos de vacinação e custos de absenteísmo.

Este modelo foi utilizado para calcular o custo benefício de programa de vacinação em alguns setores econômicos do país, utillizando-se os dados médios (salários, benefícios, receita) de cada setor:

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Ao longo dos anos, as vacinas demonstram a sua eficácia e a erradicação de muitas doenças graças à sua contribuição. As vacinas, em geral, são seguras e eficazes, porém não podemos utilizar os termos “completamente seguras” e “totalmente eficazes”. Devemos considerar que o objetivo geral de uma vacina é alcançar o maior grau de proteção, com a menor taxa de eventos adversos - eventos que resultam pouco impacto se comparados ao benefício que produz o imunobiológico ao prevenir uma doença específica.

De acordo com a definição de P. Duclos, a “vacinovigilância” consiste na “detecção precoce e nas resposta apropriada aos eventos adversos associados às vacinas, com a finalidade de diminuir o impacto negativo sobre os programas de imunização e a saúde dos indivíduos”. Essa definição significa que devemos recompilar e analisar todos os dados relevantes sobre os eventos adversos associados às vacinas para obter perfis de segurança dos produtos utilizados, além de informar os resultados das análises às autoridades de saúde e aos profissionais da saúde.

Para que um sistema de “vacinovigilância” cumpra o seu objetivo, é requisito básico que seus atores principais (indivíduos vacinados e profissionais da área da saúde) estejam conscientes de sua responsabilidade em relatar qualquer evento adverso apresentado pela utilização de um imunobiológico ao fabricante e/ou às autoridades de saúde.

FarmocovigilânciaFarmocovigilância

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Considerando a importância exigida atualmente pela “vacinovigilância”, é prudente definir alguns termos:

- Evento adverso pós-vacinal (EAV): qualquer episódio clínico que se apresente após o uso de algum produto biológico e que não necessariamente tenha uma relação causal com a vacina ou com o processo de vacinação.

- Reação adversa pós-vacinal (RAV): reações prejudiciais e não intencionais que ocorrem após o uso de uma vacina na dose normalmente utilizada em humanos para profilaxia ou tratamento de uma doença.

- Eventos adversos graves (EAG): qualquer evento que possa constituir uma ameaça para a vida, internação, incapacidades temporárias ou permanentes, anomalias congênitas e outros, conforme o critério médico.

- Gravidade: refere-se à intensidade da reação. Poderá ser descrita com os adjetivos: leve, moderada ou grave.

- Mau uso: uso de um produto medicinal na forma diferente da recomendada pelo fabricante na bula ou resumo das características do produto.

- Superdosagem: administração de um medicamento em uma dose superior à recomendada na bula ou resumo das características do produto.

- “Cluster”: conjunto de casos (> 5) de eventos adversos relatados após a administração da mesma vacina, do mesmo lote, área e da mesma fonte (exemplo, mesma clínica), durante um período de tempo curto (ao mesmo tempo ou em um tempo menor a um mês).

- Falha vacinal: desenvolvimento da infecção, biologicamente confirmada, em um indivíduo que supostamente está protegido, após completar as vacinações reco-mendadas pelo fabricante para sua faixa etária.

Os eventos adversos induzidos pelas vacinas podem ser do tipo local (local de administração) ou sistêmico.

Aos sistemas de “vacinovigilância” deverão ser relatados os eventos adversos, a má utilização, as superdosagens, as vacinações durante a gestação e as falhas vacinais, entre outros.

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O funcionamento destes sistemas é possível, unicamente, graças aos profissionais da área da saúde que cumprem com o papel primordial de relatar os eventos adversos possivelmente associados com as vacinas. Tais relatos devem cumprir quatro elementos de informação básica que permitem aos peritos esclarecer o ocorrido:

Paciente:

Nome do paciente: são informadas apenas as iniciais para manter a privacidade do paciente, contudo, permitem contabilizar a repetição de reações em um mesmo paciente.

Sexo: permite detectar alguma associação.

Idade: podem ser identificados grupos de risco.

Evolução clínica: para acompanhamento do paciente.

Produto: número de lote, fabricante, tipo de vacina, data da administração e data de vencimento do produto biológico.

Dosagem, local e via de administração: podem-se associar com a causa do evento.

Administração simultânea: determinar os medicamentos ou produtos biológicos administrados no tempo.

Evento Adverso: tipo de reação: descrição detalhada da reação, local ou sistêmica, gravidade, etc.

Evolução clínica: início e final do evento: será feito o cálculo cronológico para estabelecer a reação temporária.

Fonte: dados do médico responsável pelo tratamento: Nome, instituição e telefone de contato para complementação das informações a esse respeito.

Se for possível, o médico deve mencionar informações adicionais a respeito do evento adverso, o que será de muita utilidade para os médicos analistas do caso.

De acordo com a definição anterior, tanto os eventos adversos graves como os não-graves deverão ser relatados aos serviços de “Vacinovigilância” imediatamente (dentro dos dois dias) após seu início.

Os relatos de Farmacovigilância têm por objetivo maximizar os benefícios e minimizar o risco da vacinação, para obter um adequado perfil de segurança dos produtos biológicos e uma cobertura maior de população e, assim, evitar a desinformação ou impacto negativo sobre os programas de imunização.

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SERVIÇO

DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Segundo a Portaria Nº 33, de 14 de julho de 2005, são de notificação compulsória em todo o território nacional as seguintes doenças:

BotulismoCarbúnculo ou AntrazCóleraCoquelucheDengueDifteriaDoença de Creutzfeldt-JacobDoença de Chagas (casos agudos)Doença Meningocócica e Outras MeningitesEsquistossomose (em área não-endêmica)Eventos Adversos Pós-vacinação

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Febre AmarelaFebre do Nilo OcidentalFebre MaculosaFebre TifóideHanseníaseHantavirosesHepatites ViraisInfecção pelo Vírus da Imunodeficiência Adquirida Humana (HIV) em gestantes e em crianças expostas ao risco de transmissão verticalLeishmaniose Tegumentar AmericanaLeishmaniose VisceralLeptospiroseMaláriaMeningite por Haemophilus influenzaePestePoliomieliteParalisia Flácida AgudaRaiva HumanaRubéolaSarampoSífilis CongênitaSífilis em GestanteSíndrome da Rubéola CongênitaSíndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids)Síndrome Febril Íctero-hemorrágica AgudaSíndrome Respiratória Aguda GraveTétanoTularemiaTuberculoseVaríola

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LEGISLAÇÕES

AMPARO LEGAL DA VACINAÇÃO NO BRASIL

Lei Federal Nº 6.259, de 30 de outubro de 1975:Decreto que mostra que o Ministério da Saúde coordenará as ações relacionadas com o controle das doenças transmissíveis, orientando sua execução inclusive quanto à vigilância epidemiológica, à aplicação da notificação compulsória, ao programa de imunizações e ao atendimento de agravos coletivos à saúde, bem como os decorrentes de calamidade pública.

Decreto Nº 78.231, de 12 de agosto de 1976:Regulamenta que: “As ações de vigilância epidemiológica e a notificação compulsória de doenças, o Programa Nacional de Imunizações e as variações de caráter obrigatório serão organizados e disciplinados, em todo o território nacional, pelo disposto na Lei número 6.259, de 30 de outubro de 1975, neste regulamento e demais normas complementares estabelecidas pelo Ministério da Saúde”.

RESOLUÇÃO COFEN Nº 302/2005:Baixa normas para ANOTAÇÃO da Responsabilidade Técnica de Enfermeiro(a), em virtude de Chefia de Serviço de Enfermagem, nos estabelecimentos das insti-tuições e empresas públicas, privadas e filantrópicas onde é realizada assistência à Saúde.

Instrução Normativa Nº1 – 19 de agosto de 2004 – Secretaria Vigilância sanitária Ministério da Saúde:Regulamenta a Portaria GM/MS nº. 1.172/04, no que se refere às ações de gestão dos imunobiológicos providos pela Secretaria de Vigilância em Saúde aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para fins de controle de doenças imunopre-veníveis.

Portaria Nº 1.172, de 15 de junho de 2004:Regulamenta a NOB SUS 01/96 nº. que se refere às competências da União, Es-tados, Municípios e Distrito Federal, na área de Vigilância em Saúde, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. V - Definição das atividades e parâmetros que integram a Programação Pactuada Integrada da área de Vigilância em Saúde -PPIVS;VI - normatização técnica;VII - assessoria técnica a Estados e a municípios;VIII - provimento dos seguintes insumos estratégicos:

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a) imunobiológicos; b) inseticidas;c) meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento epidemiológico (kits diagnóstico); ed) equipamentos de proteção individual - EPI compostos de máscaras respiratórias de pressão positiva/negativa com filtros de proteção adequados para investigação de surtos e agravos inusitados à saúde.

Resolução - RDC Nº 307, de 14 de novembro de 2002 - D.O.U de 18/11/2002:Altera a Resolução - RDC no 50, de 21 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

Portaria Conjunta Anvisa/Funasa Nº 01, de 02 de agosto de 2000, do Ministério da Saúde:Estabelece as exigências para o funcionamento de estabelecimentos privados de vacinação, seu licenciamento, fiscalização e controle, e dá outras providências.Artigo 5, item II – realizar as atividades de vacinação, obedecendo as normas técnicas da Fundação Nacional de Saúde.

Portaria GM/MS Nº 597 de 08 de abril de 2004:Institui em todo o território nacional os calendários de vacinação para crianças, adolescentes e adultos. Ministério da Saúde, Brasil.

Resolução - RDC Nº 306, de 7 de dezembro de 2004:Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de ser-viços de saúde.

AMPARO LEGAL DA MEDICINA DO TRABALHO NO BRASIL

Constituição Federal, capítulo II, artigo 6 e 7, incisos XXII, XXVII e XXXIII, que dispõe especificamente sobre a saúde e segurança dos trabalhadores.Lei nº. 6.514, de 22 de dezembro de 1977, na Consolidação das Leis do Trabalho – CLT– Capítulo V – Segurança e Medicina do Trabalho.

Lei nº. 3268, de 30 de setembro de 1957, estabelece o Conselho Regional de Medicina como autarquia federal.

Decreto 3.048 de 6 de maio de 1999, 178 da Independência e 111 da República, que aprova o Regulamento da Previdência Social, da outras providências, inclusive

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listas A e B, dos riscos e Doenças relacionadas ao trabalho classificadas por grupo de CID 10.

Convenção 148 da Organização Internacional do Trabalho – OIT – sobre a proteção dos trabalhadores sobre riscos profissionais.

Convenção 151 da Organização Internacional do Trabalho – OIT, da qual o Brasil é signatário.

49a. Assembléia Geral da Organização Mundial de Saúde, de 26/08/1996 onde foram discutidas as estratégias para a prevenção e diminuição dos riscos e das Doenças profissionais.

Portaria 3.214, de 8 de junho de 1978, aprovou as Normas Regulamentadoras – NR do Ministério do Trabalho e Emprego.

Portaria 2048 GM – Agência de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde sobre os atendimentos de urgência e emergência incluindo ambulatório de empresas.

Resolução 50 de 2002 da Agência de Vigilância Sanitária que dispõe sobre regulamento técnico para estabelecimentos de saúde, inclusive ambulatórios de empresa.

Resolução n. 1488 Conselho Federal de Medicina, de 11 de fevereiro de 1998.

Resolução n. 76 Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo de 2 de julho de 1996.

Resolução n.114 Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro 1997.

NR 32 – em andamento no Ministério do Trabalho e Emprego a Norma Regulamentadora, ainda não publicada. Essa norma regulamentadora tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores em serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral. Regulamenta as vacinas que devem ser providas pelas empresas, que sem-pre devem seguir as recomendações do Ministério da Saúde e Programa Nacional de Imunizações, bem como, assegurar que os trabalhadores sejam informados sobre vantagens, eventos adversos e possíveis riscos.

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GLOSSÁRIO E ABREVIAÇÕES

Adjuvante – Componente de algumas vacinas, utilizado com a finalidade de potencializar a indução da resposta imunológica. O adjuvante permite que o imunógeno utilizado na vacina tenha uma liberação mais lenta, estimulando de forma mais efetiva o sistema imune. Em humanos, até o presente momento, os principais adjuvantes utilizados são os sais de alumínio.

AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida.

Alergia – É uma resposta imunológica anormal e exacerbada, completamente diferente da ação farmacológica da droga e que tem como mecanismo uma reação antígeno-anticorpo. Esse fenômeno pode se produzir com a primeira dose, mesmo que pequena, mas é mais freqüente com reexposição. A cada reexposição, sua intensidade aumenta.

Alteração antigênica - Pequenas alterações nos antígenos. Acredita-se que as alterações antigênicas são produzidas por modificações genéticas, quando um vírus infecta um hospedeiro simultaneamente com outro vírus e os dois compartilham seus materiais genéticos.

Anafilaxia – Reação sistêmica exacerbada de hipersensibilidade do tipo I, gerada pela resposta imune a um antígeno.

Anticorpo – Proteína específica produzida por um organismo em resposta à presença de um antígeno que penetrou no corpo.

Antígeno (Ag) – Substância estranha a um organismo, que, tendo penetrado no interior desse organismo, estimula-o na produção de anticorpos específicos.

Auto-anticorpo – Moléculas que têm afinidade com um dos próprios tecidos ou células.

Auto-antígeno – Moléculas do organismo que são reconhecidas como estranhas e desencadeiam uma resposta imune específica.

Auto-imunidade – Condição em que se criam anticorpos contra o próprio organismo.

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BCG – Bacilo de Calmette-Guérin.

Contra-indicações - Uma droga ou vacina está contra-indicada se existir algum fator que mostre que seu uso é perigoso. Se houver contra-indicação, os riscos da aplicação são maiores que os benefícios da terapia.

Correlato de Proteção - Resposta imunológica (células ou anticorpos) que cor-responde a um alto grau de proteção gerado pela vacina. Para algumas doenças, ainda não se sabe que tipo ou nível de resposta imunológica indica proteção con-tra uma nova infecção.

Custos diretos - Parte dos custos totais de uma doença, que inclui enfermaria, hospitalização, métodos diagnósticos e medicamentos.

Custos indiretos - Parte dos custos totais de uma doença que inclui os custos de perda ou redução da produtividade, como, por exemplo, pelo absenteísmo.

Doença auto-imune – Ocorre quando reações auto-imunes resultam na destruição de tecido patológico. Geralmente, são organismos específicos ou não-específicos.

Dose - É a quantidade de princípio ativo que se deve administrar a um ser vivo para produzir um efeito determinado. A dose pode variar em diferentes pacientes dependendo da idade, patologia, peso, etc.

dT – Vacina contra difteria e tétano adulto.

EAV – Evento adverso pós-vacinal.

ELISA – Enzimoimunoanálise (EIA).

Endemicidade - Taxa de incidência da doença em uma população.

Epidemia - O surgimento repentino de uma infecção que se dissemina de forma rápida e que afeta muitas pessoas. Atualmente, a forma mais freqüente de epi-demia é produzida pelos vírus, que sofrem mutação e afetam os indivíduos que possuem poucas defesas contra a nova variante, por não terem sido exposto a ela anteriormente.

FDA – Administração de Medicamentos e Alimentos (EUA).

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GMT – Título Geométrico Médio.

HA – Hepatite A.

HB – Hepatite B.

HBcAg – Antígeno “core” do vírus da hepatite B.

HBeAg – Antígeno “e” do vírus da hepatite B.

HBsAg – Antígeno de superfície do vírus da hepatite B.

Hipersensibilidade – Resposta imune exacerbada, cujo resultado final não é pro-teção e, sim, lesão. A hipersensibilidade pode ser: imediata (ocorrendo em minutos a horas, envolvendo predominantemente uma resposta do tipo humoral – anti-corpo) ou tardia (ocorrendo após um período de 24 horas, envolvendo predomi-nantemente uma resposta do tipo celular - células T e macrófagos).

HIV – Vírus da imunodeficiência humana.

Ig – Imunoglobulina.

IgA – Imunoglobulina A.

IgE – Imunoglobulina E.

IgG – Imunoglobulina G.

IgM – Imunoglobulina M.

IM – Intramuscular.

Imunidade Ativa - Imunidade que se desenvolve através de um contato com um microorganismo ou vacina.

Imunidade natural - Resposta imune ativa desenvolvida após o contato com um microrganismo.

Imunidade passiva – Resposta imune provocada por produtos biológicos tipo an-ticorpos ou imunoglobulinas. Proteção rápida e de curta duração.

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Imunidade passiva heteróloga - Imunidade passiva de anticorpos procedentes de animais diferentes e previamente imunizados.

Imunidade passiva homóloga - Imunidade passiva de anticorpos procedentes de animais semelhantes e previamente imunizados.

Imunogenicidade - Propriedade de um dado antígeno de ser reconhecido pelo sistema imune e de induzir uma resposta imunológica específica (produção de anticorpos, estimulação de células T, etc.).

Interação Medicamentosa - Quando tomados concomitantemente, os fármacos podem interagir com várias conseqüências: efeito aditivo ou sinergismo (poten-cializar sua ação), perda de efeito, influência sobre o outro alterando sua absorção, distribuição e excreção. Podem ocorrer eventos adversos, decorrentes desta inte-ração. Algumas medicações não podem ser associadas.

IV – Intravenoso.

mcg – Microgramas.

mL – Mililitros.

MMR – Vacina Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola).

Morbidade - Número de casos de uma doença surgido em uma população em um determinado período de tempo.

Mortalidade - Número de mortes surgido em uma população em um determinado período de tempo devido a uma doença.

Mutação – Qualquer alteração que ocorra no material genético de uma célula ou microorganismo que possa ou não levar a danos.

OMS – Organização Mundial da Saúde.

OPAS - Organização Panamericana de Saúde.

OPS – Organização Panamericana de Saúde.

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PAI – Programa Ampliado de Imunização.

Pandemia - Uma epidemia que se estende tanto, que são infectadas pessoas em vários continentes.

Patogenicidade - Capacidade de um dado microorganismo causar doença (alguns autores utilizam o termo como sinônimo de virulência).

PCR – Reação de Cadeia da Polimerase.

Período de incubação - O intervalo de tempo entre o momento em que se adquire uma infecção e quando aparecem os primeiros sintomas.

PNI – Programa Nacional de Imunizações.

Posologia - É o número de doses administradas necessárias a um indivíduo por unidade de tempo (dia, semana, etc.) para garantir a eficácia do tratamento ou a prevenção.

Precaução - Sempre que haja evidências razoáveis de riscos associados a uma medicação ou vacina, deve-se descrever tanto os riscos conhecidos como os po-tenciais, servindo assim de advertência aos pacientes. O paciente pode receber o medicamento após o médico avaliar os riscos e benefícios do produto.

RAV – Reação Adversa Pós-vacinal.

RNA – Ácido Ribonucléico.

SC – Subcutânea.

SCR - Vacina Tríplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola).

SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.

TMG – Título Geométrico Médio.

UI – Unidades Internacionais.

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Vacina - Substâncias derivadas de microorganismos (antígenos), que têm como finalidade estimular o organismo a produzir defesa (anticorpos, por exemplo). E, então, quando o indivíduo entrar em contato com aquele microorganismo contido na vacina, ele estará protegido e não desenvolverá doença.

Vacina acelular – Vacina bacteriana que apresenta apenas alguns componentes celulares purificados ao invés de bactérias “inteiras” (presença de todos os com-ponentes bacterianos); são desenvolvidas objetivando apresentar melhor tolera-bilidade (ex. DTP acelular).

Vacina associada – Quando dois ou mais agentes imunizantes são administrados concomitantemente, cada qual em injeção independente.

Vacina atenuada – Vacina que contém microorganismos que tiveram sua virulên-cia diminuída por diferentes processos (cultivo por passagens seriadas num recep-tor não adaptado, mutações, etc.), mas que têm sua viabilidade, sendo, portanto, capazes de se multiplicar no indivíduo receptor. Embora o termo vivo não se apli-que corretamente a vírus, por motivos didáticos, nos textos que discorrem sobre vacinas atenuadas, utilizamos de forma generalizada a notação (vivo), a fim de simplificar a compreensão.

Vacina conjugada – Vacina que contém um antígeno polissacarídico, ligado por um processo químico (conjugação) a uma proteína carreadora, cuja finalidade é melhorar sua imunogenicidade, como, por exemplo, para crianças menores (ex. vacina contra Hib).

Vacina inativada – Vacina de microorganismo ou toxinas que tiveram sua virulên-cia/toxicidade abolida por diferentes processos (físicos: calor, raios ultravioletas; ou químicos: formaldeído, glutaraldeído, etc.) e não possuem a capacidade de replicar-se no indivíduo receptor.

Vacina monovalente – Vacina contra um único agente (ex. vacina antitetânica, vacina contra sarampo).

Vacina polivalente – Vacina contra mais de um agente (ex. vacina tríplice bac-teriana – DTP: contra difteria, tétano e coqueluche; vacina tríplice viral: contra sarampo, caxumba e rubéola; vacina 23 valente: contra 23 diferentes sorotipos do pneumococo).

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Vacina recombinante – Vacina produzida por engenharia genética, cujo gene do microorganismo responsável pela produção do antígeno a ser utilizado para produção vacina é isolado e clonado por tecnologia de biologia molecular. Esse gene é posteriormente introduzido num microorganismo (normalmente Saccha-romyces cerevisiae), o qual passa a produzir e secretar em larga escala o produto protéico do gene clonado, que é, então, purificado e utilizado na produção da vacina.

Vacinação combinada – Quando dois ou mais agentes imunizantes são misturados em uma única preparação e administrada numa única injeção.

VHA – Vírus da Hepatite A.

VHB – Vírus da Hepatite B.

VHC – Vírus da Hepatite C.

VHD – Vírus da Hepatite D.

VO – Via Oral.

VPI – Vacina contra Poliomielite Inativada.

VPIe – Vacina contra Poliomielite Inativada de Potência Aumentada.

VPO – Vacina contra Poliomielite Oral.

VVZ – Vírus Varicela-zoster.

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NOTA DO EDITOR

A obra não tem a pretensão de ser um “tratado” e sim um “guia”, e, como tal, tem sua utilidade extremamente facilitada pela objetividade.

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